ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV CardiologíaComplejo Hospitalario Universitario A Coruña

N Eng J Med 2008; 358:1547-59

ONONGOING GOING TTELMISARTAN ELMISARTAN AALONE LONE AND IN COMBINATION WITH AND IN COMBINATION WITH RRAMIPRIL AMIPRIL GGLOBAL LOBAL EENDPOINT NDPOINT

TTRIALRIAL

Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciegoy multicéntrico (733 centros en 40 países)

25.620 pacientes

• Edad 55 años

• Riesgo elevado de desarrollar un episodio de ECV, con antecedentes de:

– Arteriopatía coronaria– Arteriopatía oclusiva periférica– Episodio cerebrovascular – Diabetes con afectación de los órganos diana

• Intolerancia a los IECA (sólo TRANSCEND)

INCLUSIÓN

• ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:– IAM previo (>2 días antes, no complicado)– Angina estable o inestable (>30 días antes, con evidencia

documentada de enfermedad multivaso)– ACTP multivaso (>30 días antes)– CABG multivaso (>4 años antes, o con angina recurrente)

• ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA– Cirugía de bypass o angioplastia en miembros previa– Amputación de miembro o pie previa– Claudicación intermitente (índice tobillo:brazo ≤0.8 en al menos un

lado)– Estenosis arterial periférica significativa (>50%) documentada

mediante angiografía o métodos no invasivos.

• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR– Ictus previo– AIT >7 días pero < 1 años antes

DEFINICIONES

• Uso de medicación:– Imposibilidad de suspender IECA o ARA2– Hipersensibilidad o intolerancia a IECA o ARA2

• Enfermedad cardiovascular – Insuficiencia cardiaca congestiva sintomática – HTA no controlada bajo tratamiento (p. ej. PA > 160/100 mmHg) – Hemorragia subaracnoidea – Estenosis valvular u obstrucción del tracto de salida hemodinámicamente

significativas – Otros: Pericarditis constrictiva, cardiopatía congénita compleja, síncopes de causa

desconocida, cirugía cardiaca o ACTP programadas en 3 meses, trasplante de corazón

• Nefropatía significativa – Aclaramiento de creatinina < 0,6 ml/s (< 36 ml/min) o

creatinina sérica > 265 μmol/l (> 3,0 mg/dl) – Estenosis significativa documentada de las arterias renales – Hiperpotasemia: potasio> 5,5 mmol/l – Proteinuria (sólo para TRANSCEND)

• Disfunción hepática – ALAT o ASAT > 4 x límite superior del rango normal (LSN), criterios adicionales para la

insuficiencia hepática, bilirrubina total > 20 μmol/l, trastornos obstructivos biliares

• Enfermedades no cardiacas – Hiperaldosteronismo primario– Intolerancia hereditaria a la fructosa– Enf graves con reducción de la esperanza de vida o interferencia con el estudio

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

n = 8542Telmisartán80 mg/día +placebo

n = 8576Ramipril

10 mg/día +placebo

Aleatorización (n = 25620)

n = 8502Telmisartán80 mg/día +

Ramipril10mg/día

Seguimiento a las 6 semanas

Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años

56 m

eses

SelecciónFASE PRUEBATOLERANCIA Y ADHERENCIA

(3-4 sem)1.- Ramipril 2.5mg/d (3d)2.- Ramipril 2.5mg/d +

Telmisartán 40 mg/día (7d)3.- Ramipril 5mg/d +

Telmisartan 40mg/d (11-18d)

• OBJETIVO PRIMARIO COMPUESTO:– Mortalidad cardiovascular – Infarto de miocardio no mortal– Ictus no mortal – Hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva

• OBJETIVOS SECUNDARIOS:– Insuficiencia cardiaca congestiva de nuevo diagnóstico – Revascularización cardiovascular quirúrgica – Diabetes de nuevo diagnóstico – Deterioro cognitivo/demencia – Nueva aparición de fibrilación auricular – Nefropatía

• OTROS OBJETIVOS:– Muerte no cardiovascular, mortalidad total – Angina de pecho inestable, de nueva aparición– Ataque isquémico transitorio– Complicaciones microvasculares de la diabetes

(tratamiento láser de la retinopatía diabética)– Neoplasia maligna no mortal

HOPE

OBJETIVOS

120.7 mg/dl

1.06 mg/dl

193.3 mg/dl

CARACTERÍSTICAS BASALES

CARACTERÍSTICAS BASALES

CARACTERÍSTICAS BASALES

OBJETIVOS

OBJETIVOS

Ramipril Telmisartan

Combinación

Sistólica -6.0 -6.9 -8.4

Diastólica

-4.6 -5.2 -6.0

REDUCCIÓN PAS

TELMISARTAN vs RAMIPRIL

COMBINACIÓN vs RAMIPRIL

CAUSAS ABANDONO TTO

• En paciente con enfermedad vascular o DM de alto riesgo sin IC, Telmisartán es una alternativa a Ramipril igualmente efectiva– Con menor probabilidad de causar

angioedema.

• La elección de Telmisartán o Ramipril dependerá de las preferencias del médico y el paciente.

• No existe ninguna ventaja adicional de la combinación de Telmisartán y Ramipril en esta población, y sí se ha descrito una mayor incidencia de efectos adversos.

CONCLUSIONES