amputado

RESUMEN

La protetizacin de la extremidad inferior consiste encolocar una prtesis (miembro artificial) a unamputado con la finalidad de restablecer su imagencorporal y posibilitar la marcha sin ayuda de otrosmedios.La coordinacin de un equipo es esencial para lograrbuenos resultados. El equipo protsico debe constar de:cirujano ortopdico vascular, protsico, fisioteraputa ypsiclogo.El incremento del gasto sanitario ha dado lugar a unapreocupacin cada vez mayor por la financiacinsanitaria. En este momento existe un debate queintenta obtener el resultado de una ecuacin oequilibrio de difcil respuesta, entre el desarrollotecnolgico, la demanda de servicios y los recursosdisponibles y de cuyos resultados dependerprobablemente el futuro de los sistemas pblicos desalud en la Unin Europea.El objetivo que persigue este trabajo es el de dara conocer un protocolo, un ndice a seguir, dondehemos realizado un desarrollo genrico del mismo.

ABSTRACT

Fitting a prosthesis to the lower limb consist of fiting aprosthesis (an artificial limb)to an amputee wih the aimof restoring bis physical image and to enable bim to walkwithout the aid of other means or at the most.The coordination of a team is essential in order to obtaingoods results. The prosthetic team consist of: orthopaedicor vascular surgeon, prothesis manufacturer,physiotherapist, psychologist.The increase in the bealth care expenses has given rise toan increasing concern ahout the finance of the healt careservices.At this moment in time, there is a debate that istrying to ohtain the result from an equation or thebalance that is difficult to answer between technologicaldevelopments, the demand for services and the resourcesavailable and the future of the public services, in theEuropeam Community.The purpose o this paper was to describ a protocol inwich these points are developed in general terms.50 amputees were evaluated using the Assesment ofamputee activity or Day test at the conclusion ofrehabilitation in order to determine if there were

Artculo

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Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2003;6(1):7-21

C. Moreno Lorenzo1

M.J. Fernndez Fernndez1

A. Iglesias Alonso2

J.F. Garca Marcos1

R. Guisado Barrilao1

Tratamiento protsicoy funcional en amputadosde miembro inferior

Prosthesic and functionaltreatment in lower limbamputees

Correspondencia:Carmen Moreno LorenzoCtra. de Jan 80. EdificioSacromonte, pta. D-3. C18013 Granada

1 reas de Fisioterapia yEnfermera. Departamento deEnfermera. Escuela Universitariade Ciencias de Salud. Universidadde Granada.

2 Area de Fisioterapia.Departamento de Enfermera yFisioterapia. Escuela Universitariade Ciencias de la Salud.Universidad de Cdiz.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIN

La amputacin es una intervencin destructiva, queextirpa, pero no cura, pero puede convertirse en cons-tructiva cuando suprime la enfermedad y restituye la ca-pacidad y la funcionalidad1. En la actualidad, el nmerode amputados en el mundo occidental, se est convir-tiendo en un problema de salud importante por su in-cremento. Los nuevos mtodos de tratamiento de las pa-tologas traumticas y tumorales de los miembros, hanreducido la necesidad de amputar; sin embargo, se vieneobservando, que ciertas afecciones2 cuentan ahora, conalrededor del 90 % de las amputaciones de los miem-bros inferiores.

Se piensa, que las amputaciones en estas ltimas d-cadas, son producto de un aumento considerable de lasexpectativas de vida de la poblacin en general, ya queel mayor porcentaje de amputaciones de miembro in-ferior, son debidas a la diabetes mellitus y enfermedadvascular perifrica3. Este tipo de pacientes, son en lamayora de los casos, personas de una edad superior a

los 60 aos, que presentan otros problemas geritricosque debern tenerse en cuenta durante su tratamiento.

Por el contrario, las amputaciones debidas a tumoresmalignos recaen principalmente en adolescentes, sien-do las amputaciones traumticas por accidentes de trfi-co o laboral, las de ms frecuente presentacin en jve-nes4 o adultos de edad media. No obstante, cualquieraque fuere la causa de la amputacin o la naturaleza de lascomplicaciones asociadas, la reeducacin de un amputa-do, implica esfuerzos estrictamente integrados por par-te del paciente y su familia5, del personal del hospital,los servicios de la comunidad,el servicio del equipo deadaptacin del miembro protsico y los servicios socia-les, si es que se quiere obtener un efecto ptimo.

Es importante observar, que la reeducacin en pacien-tes ancianos e isqumicos, puede plantear problemascomplejos y muy distintos a los asociados con la ampu-tacin de miembros en pacientes jvenes, necesitandomodificar y adaptar el mtodo reeducativo y ortopdico,por lo que puede ser de dudosa eficacia en trminos ge-nerales, estandarizar la prescripcin protsica6,7 y el tra-

C. Moreno LorenzoM.J. Fernndez FernndezA. Iglesias AlonsoJ.F. Garca MarcosR. Guisado Barrilao

Tratamiento protsico y funcional en amputados de miembroinferior

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Se han evaluado 50 pacientes amputados medianteel Assesment of amputee activity o test de Day, alfinalizar el proceso de rehabilitacin, con el objeto deconocer si existen diferencias en la funcin entre dosniveles de amputacin. Se han relacionado con lasvariables: edad, etiologa y nivel, para finalmentecomparar los resultados obtenidos desde el punto devista de la llamada autonoma personal. La eleccin deltipo de encaje(cuadrangular, CAT-CAM, KBM etc)del tipo de articulacin de rodilla y del tipo de pie debede hacerse con extrema atencin con el fin de obtenerel mejor resultado posible.Se concluye afirmando que en la valoracin de losresultados funcionales de la protetizacin del miembroinferior se hace necesario medir la autonoma personal,pues se ha demostrado que este concepto es muyimportante.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Amputado; Prtesis; Mun.

differences in functionality between bellow-knee andabove-knee amputees.Are related tom the following variable: age, etiology andlevel. The achieved results have been compared accordingto the personal autonomies. The choice of socket type(quadrilateral, CAT-CAM, KBM, etc) knee articulation,and foot should be made with extreme care in order toobtain the best possibl result.We conclude that is needed to assess the personalautonomy in order to evaluate the functional results,because this concept is more significant.

KEY WORDS

Physiotherapy; Amputee; Prosthesis; Stump.


tamiento fisioteraputico. Las personas son distintas ylos muones tambien lo son. Este aspecto, es especial-mente importante en un momento, en que el incremen-to del gasto sanitario, ha dado lugar a una preocupa-cin cada vez mayor por la financiacin sanitaria. Eneste momento existe un debate, que intenta obtener elresultado de una ecuacin o equilibrio de difcil res-puesta, entre el desarrollo tecnolgico, la demanda deservicios y los recursos disponibles y de cuyo resultadodepender probablemente el futuro de los sistemas p-blicos de salud en la Unin Europea.

Parece cada da ms clara la necesidad, de definir mejorla cartera de servicios que deben prestarse a los usuarios,qu procedimientos deben emplearse y cuales son las tec-nologas ms eficientes, todo ello dentro del contexto dela mayor dosis de eficiencia, pero conservando la equidady universalidad del acceso a los servicios de salud, al me-nos como estn definidos en la Unin Europea.

En lo referente a la tcnica ortopdica, parece habersedesarrollado ya la cartera de prestaciones ortoprotsicas8,con diferentes aplicaciones en las distintas comunidadesautnomas. Esto puede sugerir distintos comentarios:

En primer lugar, que los administradores polticos na-cionales y autonmicos dicen que los recursos disponiblesson limitados, especialmente en un contexto de conten-cin del gasto, decrecimiento moderado del PIB, con unescaso incremento del presupuesto dedicado a la sanidad.

En segundo lugar, la utilizacin de los servicios sani-tarios, en este caso de la tcnica ortopdica protsica,que ya se hace de manera diferente en los distintos cen-tros, reas y comunidades autonmas, puede aumentarms su variabilidad en tcnicas y procedimientos de laprctica clnica, entre las diferentes reas geogrficas9.Esta tremenda variabilidad interautonmica, no solonos habla de una escasa relacin con la evidencia cient-fica, sino tambien de un uso inadecuado de los recursosortopdicos protsicos, bien por exceso o por defecto.

En tercer lugar, es importante considerar el senti-miento colectivo del equipo reeducador del amputado,que puede quedarse estancado si no accede a los avancestecnolgicos propuestos por las distintas casas comerciales.

Por ltimo, habra que reflexionar y pensar que elprotagonista de la historia porque es l quien tiene el pro-

blema, es el amputado y como tal, exige la mejor prte-sis y las mejores tcnicas de reeducacin.

Por tanto, es a esta exigencia, a la que el equipo reeduca-dor tiene que responder. Para ello, es necesario contar conmedidas objetivas de valoracin, que permitan monitori-zar el proceso10 para hacer una valoracin clnica del esta-do funcional previo al tratamiento, un seguimiento delmismo y la verificacin de los objetivos o metas prefijadas.

La evaluacin mediante escalas de valoracin funcio-nal, permite la comparacin de resultados y establecer laeficacia de los distintos tratamientos realizados. En estesentido, se ha observado en los ltimos tiempos, un inte-rs creciente por los instrumentos de valoracin11-13, sibien han sido moderados los artculos, que versan sobrela repercusin en la funcin despues de una amputacin.

Nosotros pensamos, que para objetivar la evolucinfuncional de un amputado de extremidad inferior, ascomo para plantear estrategias teraputicas, uno de los testque mejor se adapta y posiblemente, uno de los pocos va-lidados hata el momento, es el Assessment of AmputeeActivity14,15, denominado tambien test de Day, por sereste su autor. Esta escala, proporciona una medida de laactividad alcanzada por el paciente con su prtesis. Se tra-ta de un cuestionario, donde el paciente puede elegir en-tre mltiples respuestas, con puntuaciones positivas y ne-gativas que sumadas proporcionan una puntuacin totalpuntuacin de actividad. Incluye los siguientes aspectos:frecuencia de uso de la prtesis, capacidad para ponerse yquitarse la prtesis, destreza para subir escaleras, uso de or-tesis, desenvoltura en el trabajo, habilidades domsticas,nivel funcional del uso protsico y actividad social.

El objetivo de este trabajo fue establecer criterios cl-nicos-fisioteraputicos capaces de ser aplicados de formasistemtica y en lo posible metdica que abarcasen la ex-ploracin del amputado y su adaptacin lo ms perfec-ta posible a la prtesis construida para l.

MATERIAL Y MTODO

La muestra fue recogida, en el Servicio de Rehabilita-cin del Hospital Universitario Virgen de las Nievesde Granada. El estudio de la misma, se realiz en el pe-rodo comprendido entre el 1 de enero de 1992 y el31 de diciembre de 1997.



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La seleccin de los pacientes, se hizo en base a los si-guientes criterios de inclusin y exclusin:

a) Criterios de inclusin: Nivel de amputacin tibial y femoral. Etiologa vascular y/o traumtica. Edad: 20 < x < 75 aos.b) Criterios de exclusin: Procesos tumorales. Procesos infecciosos. Dobles amputaciones. Amputaciones mltiples. Defectos fsicos (invidentes). lteraciones graves en la irrigacin de la extremidad sana.

En base a estos criterios, se obtuvo un tamao mues-tral de 50 pacientes de los cuales, 35 (70 %) fueron fe-morales y el resto 15 (30 %) fueron pacientes amputa-dos a nivel tibial.

En relacin a la etiologa, del total de pacientes ampu-tados de fmur, 25 (71 %) lo fueron por causa vascular,mientras que 10 (29 %) lo fueron por etiologa traum-tica. En los amputados de tibia, 10 (66,6 %) lo fueronpor causa vascular y el resto 5 (33,4 %) lo fueron portraumatismos.

En referencia a la edad de amputacin, encontramosuna media de 33 aos para los amputados traumticoscon un rango de 20-45aos. En el caso de los amputa-dos vasculares, la media de edad fue de 61,2 aos con unrango de 41-75.

Los pacientes fueron enviados al Servicio de Rehabili-tacin del Hospital Universitario Virgen de las Nievesde Granada, para su correspondiente tratamiento fisiote-raputico y ortopdico al mes de haber sido amputa-dos, si bien en el caso de los amputados traumticos, suremisin se produjo inmediatamente a la amputacin.

Todos los pacientes siguieron un programa especficode reeducacin, con sus diferentes etapas o fases16-18:

Fase posquirrgica precoz preprotsica

La fase de postoperatorio inmediato. Se aplicaron cuida-dos posturales para evitar rigideces en actitudes vicio-sas, principalmente en flexin de rodillas y caderas. Asimismo, se aplic fisioterapia respiratoria con modera-

cin de la fase espiratoria, al objeto de no movilizar po-sibles trombos de la circulacin de retorno. En esta fasese inici tambien la aplicacin del vendaje del muntipo compresin normal segn prescripcin mdica ytolerancia del paciente.

En simultaneidad con la fase de encamamiento delpaciente, se inici la potenciacin de miembros superio-res mediante tcnicas de cinesiterapia activa libre y resis-tida segn tolerancia, as como iniciacin de puesta encarga en sedestacin y bipedestacin monopodal, parafacilitar su independencia funcional mediante las corres-pondientes ayudas tcnicas (vg. bastones).

Fase de postoperatorio mediato. El tratamiento fisioter-pico se realiz en la Sala de Fisioterapia. Previo a la ini-ciacin del tratamiento preprotsico propiamente dicho,se procedi a realizar un exploracin general del pacien-te y ms especfica del mun. La exploracin incluydatos del paciente (edad, profesin, contexto social y an-tecedentes mdicos relacionados entre otros), y balancedel estado general que si bien en el caso del amputadotraumtico fue bueno, en el caso del paciente arterticofue mas bien precario por lo que se procedi como acti-vidad rutinaria, a la toma de pulsos (femoral, poplteo,pedio y tibial posterior) en miembros conservados.

La exploracin ms especfica se realiz en el mun,valorando:

A la inspeccin. Estado de la piel, coloracin y estadode la cicatriz.

A la palpacin. Principalmente tono muscular ytemperatura.

A la exploracin instrumental:

Longitud del mun: (con cinta mtrica); Femoral:desde la raz del mun hasta el vrtice; Tibial: desde lainterlnea articular hasta el vrtice.

Permetro del mun: Femoral a nivel del trocntermayor; a nivel del vrtice. Tibial: a nivel suprarrotulia-no; a nivel de la interlnea articular; a nivel subrrotuliano;a nivel del vrtice.

Balance articular de articulaciones suprayacentes. Balance muscular, principalmente: Nivel femoral

(flexores, extensores, abductores y adductores, de cade-ra as como cuadrado lumbar); Nivel tibial (flexores yextensores de rodilla).



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As mismo, se realiz el balance articular y muscular anivel de miembros superiores y tronco, al objeto de co-nocer la habilidad del paciente en el manejo de las ayu-das tcnicas y la independencia del paciente en las trans-ferencias.

El tratamiento fisioteraputico se comenz con loscuidados del mun.

Vendaje del mun para su modelaje, iniciando el mis-mo con vueltas longitudinales en sentido prximo-dis-tal, continuando con vueltas circulares tambien en sen-tido prximo distal y finalizando con vueltas en espicaen sentido distoproximal y con compresin decrecien-te, terminando con una vuelta de fijacin a nivel de cres-tas ilacas. El tipo de venda aplicada fu de compresinfuerte (alta elasticidad). La presin del vendaje, fue de-terminada por el grado de distensin con el que el fisio-teraputa aplic la venda y el solapamiento de las vueltasrealizadas sobre el mun con la misma, estando con-dicionada a la tolerancia del paciente. En previsin deposibles fenmenos alrgicos e hiperhidrsicos del mu-n, se aplic una calceta de algodn previo al vendaje.

Seguidamente, se realiz la desensibilizacin del mu-n, mediante tcnicas de masoterapia percutoria ma-nual (fig. 1) o instrumental, insistiendo en los bordes ci-catriciales y tambien en los posibles puntos de apoyo dela futura prtesis, para aumentar su resistencia a la carga.Tambien se aument la resistencia de la piel, a los posi-bles rozamientos de la prtesis, mediante fricciones dealcohol tnico al 5 %.

Simultneamente, se inici la cinesiterapia del mu-n, tanto en el sentido de la propiocepcin como dela tonificacin. El primero, combin los movimientosde los msculos del mun con el movimiento del res-to del cuerpo, reeducndose el sentido propioceptivo16:

Extensin del mun con empuje anterior de la pelvis(fig. 2). El paciente en posicin de decbito supino; elmun lo apoy sobre un pequeo banco de 15 cm dealtura o en sacos de arena. El miembro contralateral lomantuvo flexionado sobre el pecho, para corregir la lor-dosis. Seguidamente, se pidi al paciente, que apoyase elmun sobre el banquito haciendo a la vez una propul-sin de la hemipelvis simulando la situacin de puesta encarga con inicio de la base de balanceo de la pierna sana.

En los muones muy cortos en vez de usar una banque-ta se aplic un rollo de toalla de 12 cm de dimetro.

Adduccin del mun y empuje medial de la pelvis(fig. 3). El paciente en decbito lateral del lado delmiembro sano que se encontraba en flexin. Se le pidial paciente que apoyase el mun sobre la banqueta a lavez que realiz una propulsin de la hemipelvis en sen-tido medial.

Abduccin del mun y propulsin en sentido contra-lateral. El miembro sano flexionado. Se le pidi al pa-ciente que apoyase el mun sobre una banqueta o sacoa la vez que propulsase la pelvis en sentido contralate-ral. Todos estos ejercicios los realiz el paciente en pro-gresin, aumentando la altura del apoyo, o el brazo depalanca. En todo momento, el fisioteraputa controllas posibles compensaciones, que el paciente intent rea-lizar con su pierna sana.



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Fig. 1. Tcnicas de desensibilizacin por masoterapia percutoria.




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Fig. 2. Tcnicas propioceptivapara extensin de cadera.

Fig. 3. Tcnicas propioceptivaspara adductores.


Ejercicio de parachutista. Paciente en sedestacin,miembros inferiores en mxima abduccin y en extensinde rodillas. El fisioterapeuta se situ en el plano frontal pos-terior respecto del paciente, si bien ms prximo del ladodel mun. El paciente con miembros superiores en ex-tensin de codo y flexin de hombro aproximada de 90.

El fisioteraputa realiz sobre el paciente pequeos em-pujes en todas direcciones, sin permitir que el pacientecayera. Con este ejercicio se pretendi, que el pacienteutilizara tanto el miembro sano como el amputado, y ob-tener as el equilibrio dinmico necesario, para mante-ner la posicin de sentado. La progresin del ejercicio serealiz por parte del fisioteraputa con empujes cada vezms intenso; pidiendo al paciente que cerrara los ojospara anular la orientacin visual en el espacio y por lti-mo pidiendole al paciente que cruzara los brazos sobreel pecho para disminuir la base de sustentacin.

Estos ejercicios se aplicaron tanto en amputacionesfemorales como tibiales; as mismo aplic un ejercicioespecfico en estos ltimos. En este caso el paciente seencontraba de rodilla sobre la colchoneta, con exten-sin de caderas. Los miembros superiores se encontra-ban en extensin de codo y flexin de hombro de 90.El fisioteraputa se situ en un plano frontal posteriorrespecto al paciente, si bien ms prximo del lado am-putado. Desde esta posicin, realiz empujes en distintasdirecciones, para desequilibrar al paciente que a su vez,mediante diversas contracciones de la musculatura desus miembros inferiores, intent evitar la caida. Median-te este ejercicio, el paciente aprendi a hacer partcipe asu mun, en las situaciones de desequilibrio. La pro-gresin del ejercicio se realiz, pidiendole al paciente querealizara un balanceo sobre sus rodillas en sentido ante-roposterior, manteniendo sus miembros superiores, conlas manos apoyadas sobre la cara anterior del muslo. Laaplicacin de este ejercicio, ayud al desarrollo de loscuadriceps y reforz la participacin del mun.

Fase protsica (prtesis provisional)

En relacin al tratamiento ortopdico, el tipo de encajeaplicado a los amputados tibiales fue del tipo KondylenBettung Mnster (KBM) (fig. 4) con apoyo infrarrotulia-no, contraapoyo poplteo, reforzado por apoyos en zonas

supracondlea lateral y medial, teniendo como sistema desuspensin una rodillera especial (fig. 5). Las prtesis de-finitivas fueron con encaje laminado en resina y en rela-cin a la estructura intermedia, en 10 de las prtesis fu detipo endoesqueltico, y exoesqueltico en el resto.

Durante la fase de prtesis provisional, se coloc pilngraduable. En el caso de los amputados femorales, eltipo de encaje fue tipo CAT-CAM en seis casos y cua-drangulares en el resto. En todos ellos, los encajes fueronde contacto total y sistemas de suspensin por succin.Las prtesis definitivas, fueron con encaje laminado enresina y estructura intermedia de tipo endoesqueltico.

La rodilla utilizada, fu con tiro de bloqueo (fig. 6) en elcaso de 19 pacientes y con rodilla de flexin libre en el res-to. El pie aplicado, fu de tipo dinmico en todos los casos.

Una vez colocada la prtesis provisional, se inici lapuesta en carga en bipedestacin y equilibrio esttico



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Fig. 4. Protesis tibial KBM.


(fig. 7). Seguidamente, se inici el proceso de transfe-rencia de carga latero-medial y antero-posterior ascomo el balanceo en esttica. Posteriormente, una vezsuperada esta fase se inici la fase dinmica de la marchadentro y fuera de paralelas, estableciendo (figs. 8-10)una progresin desde el manejo de dos bastones, un solobastn (fig. 11) o el uso del mismo circunstancialmente.En previsin de los posibles obstculos que el pacientepudiera encontrarse en su entorno, se le ense a subir ybajar escaleras (fig. 12) y rampas y a andar por terrenoirregular.

Fase protsica (prtesis definitiva)

Durante la fase de prtesis definitiva, una vez revesti-da esta esteticamente, el paciente repiti algunas de lassecuencias realizadas con la prtesis provisional al obje-to de comprobar el ajuste y manejo de la misma.

RESULTADOS

Para la valoracin de los resultados, se ha seguido la es-cala Day (anexos 1 y 2), en la cual, la puntuacin referi-da a la actividad total que realiza el paciente, puede en-contrarse con un rango de (70) a (+ 50). En estesentido, se considera una actividad muy alta, toda pun-tuacin mayor de 30; una actividad alta, aquella que tu-viese una puntuacin comprendida entre (+ 10 y + 20);una actividad media, entre (9) y (+ 9); una actividadrestringida, entre (40) y (10) y por ltimo una pun-tuacin menor de (40), correspondera a inactividad.

Siguiendo estos criterios, se obtuvo una actividad muyalta en 7 pacientes, los cuales tenan una edad menorde 35 aos y amputacin de etiologa traumtica a ni-vel tibial en 5 casos y femoral en el resto.

Con actividad alta, fueron valorados 12 pacientes, delos cuales 8 fueron amputados tibiales de etiologa vascu-



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Fig. 6. Prtesis femoral con tiro de bloqueo.Fig. 5. Prtesis tibial con sistema de suspensin.


lar y el resto fueron femorales de etiologa traumtica. Elrango de edad presentado por estos pacientes, estuvocomprendido entre (30-45) aos.

Una actividad media, la obtuvieron 20 pacientes, delos cuales 4 fueron amputados de etiologa traumticade nivel femoral y el resto, 16 pacientes, fueron amputa-dos de etiologa vascular, 2 de nivel tibial y el resto fe-moral. El rango de edad de estos pacientes, estuvo com-prendida entre los (3762) aos.

Una actividad restringida, la obtuvieron 8 pacientes am-putados de etiologa vascular, y nivel femoral, cuyo rangode edad estuvo comprendido entre los (6369) aos.

Algunos pacientes de los que presentaban procesoscardiovasculares asociados, fallecieron durante el trata-miento. Estos pacientes en nmero de 3, fueron ampu-tados de etiologa vascular, nivel femoral y edad superiora 70 aos.

DISCUSIN

En nuestra serie, la edad media del amputado, inde-pendientemente de su etiologa vascular o traumtica,fu inferior en los tibiales con respecto a los femorales.Razones contrastadas de deterioro vascular por la edad,obligan a amputaciones ms altas en los mayores17.

Respecto al nivel de amputacin, hemos observadouna influencia directa en la respuesta funcional coinci-diendo con unas series18 y discrepando de otras19. Hemosencontrado mayor puntuacin en amputados tibiales so-bre todo en los traumticos, datos coincidentes con otrosautores20 aunque factores de edad, etiolgicos (el vascularest ms deteriorado) de motivacin (son ms jvenes) yde facilidad de acceso a la vivienda lo explicaran.

Pensamos que la atrofia que se produce en el glteomayor de los amputados femorales, est en relacin con



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Fig. 8. Amputado femoral durante la marcha en paralelas(proyeccin frontal anterior).

Fig. 7. Amputado femoral en carga esttica.


la escasa utilizacin de la extensin del muslo que sue-len realizar estos pacientes al utilizar de forma rutina-ria los bastones compensando con los mismos la rota-cin plvica y los cambios posicionales del centro degravedad. Nos encontramos pues con solicitacionesmusculares menores21 y consecuentemente, con unadisminucin del trofismo de este msculo. Esto es es-pecialmente importante, durante la subida de escalerasy rampas, lo que provoca que muchos amputados fe-morales, no puedan ejecutarlo22,23 y que otros sufrancaidas al intentarlo.

Estudios previos24,25, indican que la fuerza que puederealizar el paciente con la prtesis en flexin y extensinde la rodilla, se correlaciona con la longitud y velocidaddel paso, de tal forma, que los que tienen una muscula-tura ms desarrollada, tienen mejor deambulacin. Por

tanto, en las amputaciones altas, la biomecnica de lazona se ve mermada en gran medida tanto cualitativacomo cuantitativamente y especialmente en los mscu-los flexores y extensores de cadera26,27.

En el caso de los amputados tibiales, la posible atrofiadel glteos mayor y mediano, se producira por una dis-minucin de la demanda cintica como estabilizadoresanterolaterales de la rodilla ya que en el caso de las pr-tesis con encaje KBM, son las orejuelas laterales del mis-mo, las que realizan esta funcin28,29.

A la vista de los resultados, podemos afirmar, que laedad y etiologa, son factores determinantes, a la hora deevaluar la autonoma personal y fsica de los pacientescon amputacin de miembro inferior con prtesis. Deigual manera, la funcin muscular obtenida, es esencialpara el resultado funcional.



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Fig. 10. Amputado femoral. Inicio de la fase balanceo, dentro deparalelas (proyeccin sagital).

Fig. 9. Amputado femoral. Final de la fase balanceo, dentro deparalelas (proyeccin sagital).


Por ltimo concluimos reseando la escasez de publica-ciones sobre sistemas o escalas de valoracin funcional delamputado con prtesis de miembro inferior. Adems elconcepto de funcin y por tanto de xito en el manejo dela misma no es unnime para todos los autores11,15, lo queocasiona que los datos obtenidos en los distintos estudios,no sean comparables y por tanto difciles de interpretar ycorrelacionar los resultados aportados por los mismos.

Es por tanto labor difcil cuando no imposible, la extra-polacin de todos ellos de un grupo poblacional estudiadoa otro, creyendo que la disparidad existente en lo que a cri-terios de inclusin se refiere, la causante de esta situacin.

Como conclusiones diremos que:

El xito funcional de una prtetizacin de miembroinferior, depende del nivel de amputacin, edad y etio-

loga, as como de la presencia o no de una serie de fac-tores generales que pueden o no complicar el proceso.

La evolucin de los materiales y la diversificacinde los sistemas tcnicos, ofrecen soluciones para la ma-yora de los problemas protsicos. Sin embargo, la prin-cipal dificultad, radica en identificar y calcular las nece-sidades reales de cada paciente al que se le debe adaptaruna prtesis, con objeto de elegir la ms acorde a sus ne-cesidades.

No obstante, aunque desde el punto de vista ortop-dico todo amputado puede ser dotado de una prtesis,en la prctica no siempre se consigue un resultado fun-cional satisfactorio que la justifique. Ello, provoca labsqueda de otras alternativas como las ayudas tcnicasde bastones o sillas de ruedas. Es decir, no hay prtesispara amputados sino amputados y prtesis.



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Fig. 11. Amputado femoral. Marcha con un solo bastn(proyeccin frontal anterior).

Fig. 12. Amputado femoral. Subida de escaleras (proyeccinfrontal posterior).




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BIBLIOGRAFA




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Anexo 1. Escala de Day11

Actividad del amputado Nombre _______________________________________ N. H. _________________Sexo _____ Estado _____________ Edad ____ Profesin _________________________Causa de la amputacin _________________________________ Nivel _____________Fecha de la amputacin ________________ Fecha de la valoracin ________________

Puedes? Cmo vives? Dnde? Al piso de arriba?Ponerte la prtesis S No Solo En una casa Puedes subir S No Quitarte la prtesis S No Con tu esposa En un bongalow Subes S No Das de la semana que usas Con familiares/amigos En un piso con ascensor Tramo de escaleras _____

la prtesis ______________ de la misma generacin En una institucin Con familiares/amigos

de una generacin ms joven

Uso prtesis Empleo-Horas/semana Cunto tiempo ests?Horas/das 14 + Sentado _______________________________________

6-10 De pie ________________________________________ 3-6 Caminando ___________________________________ < 3 Trasportando carga ____________________________

Uso de ayudas Trayecto Usas escaleras en el trabajo? Cors + Distancia Bicicleta No Muletas caminando Coche Algo Uso de ayudas Trasporte pblico Demasiado

BASTONES Qu haces con tu tiempo libre?Dentro de casa: 2 bastones

1 bastn Ninguno

Fuera de casa: 2 bastones 1 bastn Ninguno

Cunto caminas regularmente? Empleas la silla de ruedas? Cuntas personas conviven en casaDENTRO DE CASA FUERA DE CASA DENTRO DE CASA FUERA DE CASA Adultos Nios > 75 % > 3 millas Nunca Nunca Trabajando No trabajando 6-16 < 5 Ancianos 50-75 % 1-3 millas En algn En algn

momento momento Haces tu propia...? 25-50 % 1/2-1 millas A menudo A menudo Toda Alguna Ninguna 10-25 % 1/4-1/2 millas Siempre Siempre Compra Apenas nada Apenas nada Cocina

Limpieza Lavado de ropa

PUNTUACIN

Tomado de Garca et al (Rehabilitacin, 1998.)




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Anexo 2. Puntuacin de la actividad del amputado en la escala de Day11

Puntuacin Actividad Nombre ________________ N. H. C. __________________ Puntuacin Insertar actividad amputado Edad ____ Fecha de amputacin __________ puntuacin finalamputado Causa _____ Fecha de la valoracin __________

Nivel _________

1 Puedes t Vives En Piso superior EscalerasS = 0 S No Ponrtelo Solo Casa Puedes ir? 3Cada no = 3 S No Quitrtelo Con tu esposa Bungalow S No No puede = 6Si no cada da Miembro puesto Con parientes/ Piso con ascensor Puede pero no lo hace

calcula cuntas (da/semana) amigo de la misma Vas? Viviendo en casa = 4horas al da Miembro puesto generacin S No Viviendo en piso = 2

(das/semana) Con parientes/ Institucin Escaleras/da Puede y lo hace = 0+ 2 14 + amigo de Peldaos n./da 2 = 0+ 0 11-14 una generacin Usas escaleras + 1 por cada adiconal 3 6-10 ms joven en el trabajo? hasta un lmite de + 46 3-6 No + 09 < 3 A veces + 0

Demasiado + 2

EMPLEO horas/semana TIEMPO COMPLETO DE TRABAJO = + 40 1/4 1/2 1/4 1 Factor plus

Debe sumar al tiempo completo 4Sentado ____________________ + 0De pie _____________________ + 4 por 1/4 o + 5 si de pie delante de la mquinaCunto? Caminando __________ + 6 por 1/4Trasportando una carga _________ + 8 por 1/4

2 AYUDAS Ayudas usadas Qu haces con tu tiempo libre?12 Prtesis6 Muletas

Bastones-DENTRO2 2 bastones0 1 bastn

B/K A/K H/D+ 0 + 1 + 2 Ninguno

Bastones-FUERA1 + 0 0 2 bastones0 + 1 + 2 1 bastn1 + 2 + 4 Ninguno

(Contina)




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Anexo 2. Puntuacin de la actividad del amputado en la escala de Day11 (continuacin)

Trayectos+ Distancia Bicicleta Caminando Coche Trasporte pblico

Adultos Nios Personas en casa Personas en casa + 2 5Trabajando Otro 5-6 < 5 Ancianos Composicin del hogar

Adultos trabajando + 3por cada uno que trabaja + 2

Nios 5-16 + 3Puntuacin total por cada uno < 5 + 4

n/p = imposible Haces tu propia: Ancianos/discapacitados* = improbable Compra + 4 por cada uno**1 milla = 1,66 km Cocina Todo Algo NadaB/K = bajo rodilla Lavado de ropa + 1 0 2A/K = encima rodilla Tienes ayuda en casa? + 0 1 1H/D = hemipelvectoma Quin? + 1 0 1

Cunto? + 0 0 1Desplazamiento habitual dentro Desplazamiento habitual fuera Ayuda varia desde 1 a 4

> 75 50-75 25/50 10-25 Cualquier > 3 1-3 1/2-1 1/4-1/2 50 m-1/4 Cualquier Silla de Nunca % % % % resistencia 6 **millas millas millas millas millas resistencia ruedas 7 A veces A menudo

Siempre n/p 8 12 16 *24 *30 A veces

*0 *0 8 12 *16 *24 Nunca A menudo

+0 6 + 3 4 8 *12 *20

n/p n/p n/p 18+ 09 + 3 + 0 4 *08 *12 n/p *9 12 15

3 *6 09 12+ 12 + 9 + 3 0 *04 *08

Tomado de Garca et al (Rehabilitacin, 1998) (14).


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