Amibas de Vida Libre - Recursos en Parasitología - Unam (Checked)

7/23/2019 Amibas de Vida Libre - Recursos en Parasitologa - Unam (Checked)

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Dra. Teresa Uribarren BerruetaDepartamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, [email protected]

ntroduccin.Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas deluelo", protozoos no patgenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los bilogoselulares. En 1958, Culbertson demostr el potencial patgeno deAcanthamoebaspp., y en 1965

Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)

ausado porNaegleria fowlerien Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identific, demanera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentadartificialmente (1962 - 1965).

En 1972 se hizo evidente queAcanthamoeba spp., produca enfermedad en el humano; variosgenotipos deAcanthamoeba(entre ellos, algunas especies conocidas, tales comoA. castellani, A.ulbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosaen sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentementeanas.Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvaray cols, en1990, fueeconocida como agente etiolgico de encefalitis granulomatosa en pacientesnmunocomprometidos y ms recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en losxtremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origenatinoamericano y en pacientes recipientes de transplantes.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL),Naegleria fowleri, especies deAcanthamoebayBalamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad,ausantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito

y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).Balamuthia mandrillarisyAcanthamoebaspp. tambin pueden causar infecciones granulomatosasdiseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.

Sappiniapedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se report como agente etiolgico enun caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. (Walochnik et al.,2010).

Desde hace algunos aos, se ha observado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias yvirus patgenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Caractersticas.

Morfologia.

Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto(vegetativa) y quiste(resistencia), con ncleo vesicular,nucleolo prominente, vacuolas contrctil y digestivas, mitocondrias, retculo endoplsmico. Losquistes deNaegleriayAcanthamoebatienen 2 capas, con poros. EnBalamuthia mandrillarisse

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dentifican 3 capas, sin poros.Se ha detallado, de manera muy reciente, la forma, superficie, con medidas en tres dimensiones, enspcimenes vivos, de quistes y trofozotos deA. castellanii yB. mandrillaris, mediante estudios de

microscopa atmica, lo cual ofrecer abundante informacin sobre la biologa molecular de estosorganismos, tales como la visualizacin de la transformacin qustica y los cambios estructuralesmplicados, entre ellos. Esta herramienta ser de gran utilidad, asimismo, en el estudio de otros

protistas. (Aqeel et al., 2014).

aegleria fowleri.Naegleriaspp. es un gnero de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en lalase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos deN. fowleri, que se distinguen mediante

pruebas de secuenciacin de DNA. (De Jonckheere JF. 2011).Naegleriaspp. se alimentan de

bacterias y son organismos ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condicionesdesarrollan flagelos. Los trofozotos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro yndoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil, mitocondrias pleomrficas,

grnulos, un ncleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 !m y emiteneudpodos anteriores de movimiento rpido de extremo romo (lobpodos). Su reproduccin es por

promitosis (membrana celular intacta).Los trofozotos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelacin seealiza en laboratorio en agua destilada, solucin salina diluida o medio de Page (2 flagelos -unque es posible identificar un nmero mayor).

El quiste, forma que adoptaNaegleriapara sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa,operculada (poros con tapones mucosos), es esfrico, con granulaciones escasas, ncleo y mide 8 -

2 !m.

N fowleri. Trofozotos en LCR. CDC

canthamoebaspp. Los trofozotos son pleomrficos, tienen una vacuola contrctil, polaridadntero-posterior, seudpodos con apariencia de espinas (acantpodos), ncleo tambin con nucleolo

grande, central y su tamao oscila entre 15 - 50 !m, de acuerdo a la especie. Videos de aAmoeba clip 3 (con luz polarizada y contraste de fase). Amibas con acantpodos. YouTube.Acanthamoebaen cultivo, con gelosa yE. coli. YouTube.

Los quistes son esfricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con protenas y lpidos) y lanterna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El

ncleo tiene caractersticas semejantes a las de los trofozotos. Miden 10 - 25 !m.Se ha observado recientemente queAcanthamoebaspp., puede sufrir una rpida diferenciacin,particularmente ante propilenglicol y soluciones oftlmicas que lo contienen, transformndose enunas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refrctiles",cuerpos redondos", no mtiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisicin de queratitis

mibiana. Estos seudoquistes presentan una nica capa, y revierten a la forma de trofozoto cuandoas condiciones ambientes son ms favorables. (Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012;Kliescikova et al. 2011). La microscopa de fuerza atmica se ha convertido en una herramienta degran utilidad en el estudio de amibas de vida librein vivo. (Aqeel et al. 2014).
http://www.youtube.com/watch?v=wWOFq5rd0eEhttp://www.youtube.com/watch?v=iRQTY_9Yekc


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Acanthamoebasp. Quiste.CDC/ Dr. George R. Healy

Acanthamoebasp. Trofozoito.Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Acanthamoeba polyphaga. Trofozoito. CDC/C. Armbruster; M, Williams, Janice Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozotos y quistes encontrados en cortes histopatolgicos sonimilares a los deAcanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 ncleos y ms de

un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (rin de mono, fibroblastospulmonares humanos, clulas endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia deNaegleriay

canthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferenciaconsiderar. Los trofozotos miden 15 - 60 !m. El tamao de los quistes es 10 30 !m, con una

pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada erregular, con protrusiones.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoto en tejido cerebral.DPDx/CDC.

Ciclos biolgicos.

Ciclos biolgicos de: Naegleria fowleri, Balamuthiamandrillaris,Acanthamoebaspp. De: DPDx/CDC.Traducidos al espaol.

Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria esNaegleria fowleri.Este cuadro afecta a sobre todo a nios, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos,generalmente con el antecedente de natacin o juego en fuentes de agua dulce calentadas de maneranatural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalacin de agua durante el lavadoacial en zonas donde las tuberas o los contenedores se encuentran expuestos a una temperaturambiental alta, contaminados, as como la posibilidad de infeccin por inhalacin de polvo).

Tambin se ha reportado la enfermedad despus de irrigacin nasal con agua contaminada endultos (Yoder et al. 2012).

A pesar de queNaegleriaes un hallazgo comn en cuerpos de agua dulce, calentada por mediosrtificiales o por el sol, y de la alta exposicin de millones de personas, MEAP se considera unanfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, enlima templado. (Kemble et al. 2012).

aegleria fowlerise encuentra en el agua en nmero variable. En algunos pases se ha estipulado unnmero permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de aguaecreacional. (De Jonckheere JF. 2012).

Factores patognicos:. fowleripenetra va nasal "placa cribiforme"neuroepitelio olfatorio "espacio subaracnoideo
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"parnquima cerebral.Tamao del inculo y virulencia de la cepa.Mecanismos de contacto.Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas.Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC.Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa desmielinizacin, lisis celular.Protena formadora de poros lisis celular.Protena citoptica apoptosis. Experimental.Actualmente se cuenta con el genoma mitocondrial completo deN. fowleri, y un segmento de 60

kb del genoma nuclear. El genoma ofrece candidatos nuevos en el rea de la patogenesis y camposde investigacin para tratamientos efectivos. (Herman et al., 2013).

Cuadro clnico:Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das despus de la exposicin, aunque se haneportado perodos de incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con

una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 das posteriores a la aparicin demanifestaciones clnicas:Cefalea bifrontal, bitemporalFiebre elevadaNusea, vmitoCambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes)Datos de irritacin menngeaConfusinConvulsionesParlisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral

Progreso rpido hacia el comaMuerte: hipertensin intracraneal!herniacin cerebral!paro cardiopulmonar

Histopatologa:Los hallazgos patolgicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta quepuede abarcar hasta mdula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de losbulbos olfatorios. Se identifican trofozotos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, enxudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o

necrosis miocrdica asociada.

N. fowleri. Trofozotosen cerebro.SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./GS Visvesvara.

Diagnstico:La enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de meningitis bacteriana en nios yovenes con antecedentes de actividades acuticas.

Antecedentes, edad, cuadro clnico.Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles, eritrocitos, leucocitosis,umento deprotenas y glucosaFlagelacin de trofozotos en agua destilada, solucin salina o MPAS.Biopsia y tincin (Tricrmica).Cultivo en agar no nutritivo con capa deE. colia 37 C, en Pages amoeba saline (MPAS) con oinE. coli, en monocapas. celulares, en medios qumicos.Inmunofluorescencia directa.IFI con anticuerpos monoclonales.PCR. Estandarizado hace aos en laboratorios de referencia en EEUU. (Visvesvara GS, CDC).

Tratamiento:El tratamiento es agresivo, con frmacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayora de los casos; se


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han utilizado combinaciones de: anfotericina B(intravenosa, intratecal) al cual es sensible estamiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. Uno de los reportes de

Mxico hace mencin de un nio de 10 aos, tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol yifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005).

La azitromicina ha resultado efectiva in vitro(cultivo celular) e in vivo(modelo en ratn). (DaRocha-Azevedo, et al. 2009).

Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones.Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crnica sonAcanthamoebaspp. yBalamuthia mandrillaris.

El gneroAcanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentesgenotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y seugiri que fuera denominado complejoA. castellanii(Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.)

Es una amiba de vida libre particularmente ubicua, ha sido aislada de crnea, cavidades nasal y deenos,oidos, gargante, faringe, pulmones, lesiones de piel, heces humanas. Tambin tienemportancia en veterinaria, puesto que se ha encontrado en animales enfermos o muertos (vacas,

perros, cerdos, conejos, pichones, ovejas, reptiles, peces, pavos, tucnes, caballos y primates nohumanos). (Carlesso et al., 2014).

La infeccin es de presentacin insidiosa (semanas, meses). Vas de entrada de los trofozotos:iel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminacin a partir de lesiones en piel y aparatoespiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sera hematgena; en caso dengreso nasal, la presentacin del cuadro sera ms rpida. Tambin se han reportado casoselacionados con sinusitis, rinitis, infeccin de lcera pptica y glndulas adrenales, transplantes.

La infeccin del SNC asociada aAcanthamoebainvolucra en la mayor parte de los casos a personasnmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crnicas, debilitantes,

diabetes, lupus sistmico, cncer, desnutricin y alcoholismo, TB, otras. Tambin influye el empleoxcesivo de esteroides y antibiticos.

Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos sricosontraAcanthamoeba, lo cual implica una exposicin frecuente.

Factores patognicos:Se considera que la patogenicidad deAcanthamoebase debe tanto a caractersticas inherentes a esteorganismo, como a la correlacin de factores, entre ellos: adhesin, fagocitosis, actividadproteoltica y el efecto mecnico durante el proceso de invasin, as como la condicin delhospedero. (Omaa-Medina et al., 2013). As pues, deben considerarse tanto los posibles factorespatognicos del parsito como la respuesta del hospedero. (Khan. 2007; Siddiqui R, et al., 2011).

Las clulas inmunes presentes en cerebro sugieren un desequilibrio en los niveles de citocinas, conobreproduccin de citocinas proinflamatorias o la deficiencia de factores de proteccin del

hospedero mediados por molculas antiinflamatorias.Adhesin a clulas de la barrera hematoencenflica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana

de la coroides) mediante la protena de unin de la manosa (BMP) expresada en el trofozoto.Las serin-proteasas deAcanthamoeba alteran la integridad de la barrera hematoenceflica:

degradan las uniones estrechas, incluyendo la zonal ocluddens1 y la ocludina. Otras proteasaspresentes en el parsito no estn involucradas en este mecanismo.

Induccin de apoptosis (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007).Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentacin o amebostomas.Se ha caracterizado una protena formadora de poros, acantoporina. (Michalek et al., 2013).canthamoeba yBalamuthiapueden albergarLegionella pneumophila, Coxiella burnetii,

Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes yycobacterium avium, mimivirus y deben ser considerados como reservorios potenciales.

Hallazgos in vitroy en especmenes clnicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007;Visvesvara et al., 2008).

Cuadro clnico:Los principales datos clnicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral,bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia,fasia, rigidez de cuello (signos de irritacin menngea), letargo, nusea, vmito, parlisis de

nervios craneales, elevacin en la presin intracraneal, convulsiones y muerte.

Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunolgica o fisiolgicamente, sepresentan lesiones cutneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasindel SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de das/semanas.


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A. polyphaga. Trofozoto. Glndula adrenal. Enfermedaddiseminada. CDC/Dr. Visvesvara

Diagnstico:Antecedentesdel paciente.Biopsia, autopsia: identificacin, pre o postmortem, de trofozotos y quistes en tejidos; tambin sehan identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patolgico caracterstico consiste en lesioneshemorrgicas, necrticas, multifocales y una reaccin granulomatosa. Los granulomas pueden estarusentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.

Es necesario el examen histolgico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.Cultivoen agar no nutritivo conE. coli oE. aerogenes, cultivo axnico, celular.Se considera un "estndar de oro" la IFIy la PCR(deteccin de DNA del organismo en tejidos,LCR), estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha-Azevedoetal., 2009).magenologa: RMN yTACse emplean para visualizar la localizacin y extensin de las lesiones

"masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).Deben contemplarse los factores asociados a EAG debida aB. mandrillaris: La exposicin a sueloso agua dulce estancada, una mayor frecuencia en edad pediatrica y el ser de origen latinoamericanohispnico, en literatura sajona), independientemente del estado inmune.

Se adquiere usualmente a travs de la exposicin de la mucosa (nasal, respiratoria, oral - enmodelos murinos) o por piel ulcerada a partir de quistes o trofozotos en el medio ambiente. Seonsidera que ingresa al sistema nervioso central por va hematgena o por migracin a travs del

neuroepitelio olfatorio. Se ha observado despus de un curso insidioso de origen cutneo (sobreodo en rostro en los casos identificados en Per). El periodo de transicin de la forma cutnea a lancefalitis oscila entre 30 das a 2 aos, con un promedio 5 - 8 meses (Bravo & Seas, 2012). Lasesiones cutneas, nicas o mltiples, pueden aparecer en rostro, tronco, miembros.

Es importante enfatizar que se ha identificadotanto en pacientes inmunocomprometidos conncefalitis como en sujetos inmunocompetentes, despus del establecimiento de una infeccin

primaria en piel, pulmones, hgado. Tambin es necesario considerar queBalamuthiapuede infectar

perros, ovejas, caballos y primates no humanos. (Cabello-Vlchez et al., 2014; Lobo et al., 2013;Diaz. 2011; Visvesvara et al. 2007; Schuster et al. 2004); existen reportes fatales en caucsicos ysiticos, aunque en mucho menor proporcin (Stidd et al., 2012). Asimismo, se ha reportado EAGn grupos de pacientes sometidos a transplantes (MMWR. Sept 17, 2010 / 59(36);1182).

Es necesario realizar diagnstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana,uberculomas, neurocisticercosis, tumores y otras patologas que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD

Tratamiento:El tratamiento de EAG ocasionada porAcanthamoebaoBalamuthiaimplica la utilizacin deombinaciones antimicrobianas: azlicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol,traconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, yulfadiazina.

Por lo que respecta a los casos de EAG debida aB. mandrillaris, se han reportado apenas 10


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pacientes que han sobrevivido ante diferentes tratamientos, algunos de ellos con secuelas.Krasaelap et al., 2013; Lorenzo-Morales et al., 2013).

El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis porB. mandrillarisreportados por Deetz, et al.,ncluy pentamidina, flucitosina (5-fluorocitosina), fluconazol, un antibitico macrlidoazitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. Curtis, et al., (2010) tambin reporta el tratamientoficaz de un paciente peditrico con estos frmacos. En Per se utiliz recientemente un rgimenonsistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, para el tratamiento de una paciente conxtensas lesiones cutneas y encefalitis. (Martnez et al., 2010, Lorenzo-Morales et al., 2013).

En Australia, una paciente de 80 aos de edad, fue tratada exitosamente con itraconazol,luocitosina, sulfadiazina, anfotericina liposomal y pentamidina. (Botterill et al. 2011).

Se tiene el antecedente de un militar, inmunocompetente, tratado de manera satisfactoria, con

voriconazol, miltefosine y cido valprico. (Webster et al. 2012).Algunos antimicrobianos con potencial teraputico in vitro, son: amlodipina, apomorfina,

demetoxicurcumina, haloperidol, loperamida, proclorperazina, prociclidina, y resveratrol. (Kalsoomt al. 2014).

Queratitis amibianaHallazgos recientes implican al genotipo T4 -principalmenteA. castellanii en ~ 94% de los casosomo agente etiolgico de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005; Bootont al. 2009).

La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/olmacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante

deportes acuticos y a traumatismos corneales.Cabe mencionar la observacin reciente de la transformacin de trofozotos en "seudoquistes" ocuerpos refrctiles" ante ciertas condiciones ambientales, particularmente la presencia de

propilenglicol o soluciones oftlmicas que lo contienen, lo cual significa un riesgo para personasque utilizan lentes de contacto. Se estudian otras posibles repercusiones de estas estructuras.Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al. , 2012; Kliescikova et al. 2011).

El dao corneal se atribuye, segn hallazgos recientes, de forma preponderante, a la penetracin deas amibas a travs de las uniones celulares, fagocitosis, actividad de proteasas, particularmente enl proceso de separacin de las clulas, fagocitosis, el efecto mecnico de las mismas amibas.Omaa-Marina, et al. 2013).

Cuadro clnico.Lesiones unilaterales casi siempre.Dolor, fotofobia, lagrimeoSensacin de cuerpo extraoConjuntivitisVisin borrosaSi no se detecta tempranamente, se presentan infiltracin del estroma en 360(infiltrados anulares)

on PMN, trofozotos y quistes, lceras. Tambin se reportan perforaciones, cataratas, presinntroacular elevada, esclerosis nodular anterior.Prdida de la visin

Acanthamoebasp. Raspado de crnea.DPDx/CDC.

Acanthamoebasp. Raspadode crnea. CDC.

Acanthamoebasp. Biopsia de crnea. CDC.

Diagnstico temprano.Es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos yntomas, an antes de que aparezcan lceras. Se emplean:Raspado de epitelio, para su observacin en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrmica,

PAS, Calcofluor white, este ltimo permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozotos.De acuerdo a un estudio reciente, las tinciones de mayor utilidad para visualizar los quistes, fueron:incin de yodo (92 %), seguida de eosina (84 %), tincin de Gimenez (76 %), azul metileno (72

%), calcoflor blanco (64 %), tricrmica modificada (56 %), y en menor proporcin, Giemsa (44


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%). (El-Sayed & Hikal. 2014).En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.Cultivo.Microscopa confocal in vivo, es un examen no invasivo, que ofrece la visualizacin inmediata de

os quistes deAcanthamoebay la inflamacin de los nervios en el estroma. En Reino Unido,Francia. (Cateau et al., 2014).

IFI, ELISA.Tcnicas recientes incluyen, con excelentes resultados, PCR. (Khairnar et al. 2011).

Diagnstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologas con muchos signos y sntomas enomn, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado dendrtico caracterstico,

species de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas anmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entricos, colonizacin de organismos de lamicrobiota epidrmica normal).Recurran a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S.Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imgenes muy ilustrativaspara conocer las caractersticas distintivas de cada patologa ocular dentro del diagnsticodiferencial. Pueden leer con mayor detalle sobre las tcnicas de evaluacin corneal en Cornealssessment technologies: Current status.

Tratamiento:La utilizacin de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa. Se han utilizado:setionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina,setionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol,

miconazol, itraconazol, otros.Se consideran de eleccin: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene.(Visvesvaraet al. 2008).

La aplicacin inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al da,durante meses.El tratamiento quirrgico contempla opciones tales como debridacin extensa, crioterapia (pocoutilizada, destruye trofozoitos), queratoplasta teraputica (en situaciones muy especficas). (Dart etl., 2009). Si el tratamiento falla, la pentamidina IV puede ser una opcin prequirrgica parancrementar la oportunidad de la cura microbiolgica con la queratoplasta penetrante.

La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Ante un cuadro inflamatoriopersistente (escleritis anterior, dolor severo, lceras, inflamacin de crnea y cmara anterior), se haugerido el empleo de terapia tpica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h,uando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida.

El pronstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atencin mdica y del inicioemprano del tratamiento. (Dart et al., 2009).

Otros organismos.Sappinia pedataproduce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se reportun caso en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. La va de entrada fue, aparentemente,l tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondi al tratamiento propuesto. Cabea posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patgenas.

Epidemiologa.Se han reportado casos de enfermedades por amibas de vida libre con distribucin mundial,principalmente en EUA (en estados del sur, como Florida y Texas), Reino Unido, Australia, NuevaZelanda y Checoeslovaquia; en menor proporcin en India, Africa, Per y Mxico. Es importanteener en cuenta que estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han aislado en todasas altitudes y climas.aegleriaes termoflica, se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, yAcanthamoebaentre 25

35 grados C, por lo que se localizan tanto en climas tropicales y subtropicales, durante todo elo, como en zonas geogrficas templadas, donde proliferan en los meses de verano.

Se han detectado amibas de vida libre en redes pblicas de agua, albercas, estanques, lagos, ros,guas termales, lodos, suelos desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desechondustrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades dentales, de dilisis, fisioterapia, yire acondicionado, asi como en materia fecal de diversos animales. Algunas especies puedenncontrarse en aguas saladas. Adicionalmente,NaegleriayAcanthamoebahan sido aisladas enracto respiratorio de sujetos con y sin datos de infeccin en vas respiratorias.

Sin embargo, cabe hacer notar que en la mayor parte de los casos reportados en Amrica, lanfeccin se adquiri en fuentes de agua calentadas de forma natural (De Jonckheere JF. 2011).

El nicho identificado deB. mandrillarises el suelo; se aisl por primera vez de tierra de maceta en
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039625714001155http://dro.hs.columbia.edu/ced1.htm


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a casa habitacin de un paciente de EAG y posteriormente en polvo de una regin urbana (Schustert al., 2003; Dunnebacke et al., 2004; Niyyati et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). En unstudio mucho ms reciente, Lares-Jimenez et al., reportan, por primera ocasin, el hallazgo deB.

mandrillarisen lagunas de agua dulce en el Norte de Mxico; la confirmacin de su presencia enmbientes acuticos ampla la ubicuidad de este organismo. (Lares-Jimenez et al., 2014).

Un estudio epidemiolgico reciente llevado a cabo en el sur de EEUU, sugiere que la exposicin asta amiba es mucho ms frecuente de lo que se contemplaba, independientemente de edad, sexo ytnicidad; en la mayor parte de los casos la exposicin no implica enfermedad clnica, lo queignifica un riesgo detectado recientemente en casos de transplante de rganos, ya que no existe una

prueba de tamizaje para este patgeno en los centros de donacin. (Jackson et al., 2014).

Datos a nivel mundial.Naegleria fowleri~235 casos de meningoencefalitis (De Jonckheere JF. 2011). Tan solo enEEUU se reportaron 118 casos (1965 - 2010). (Budge et al., 2013).

Acanthamoebaspp. ~150 casos de encefalitis granulomatosa (84 en EEUU, 50 HIV+). Debidoa problemas de identificacin, es muy probable que la infeccin se encuentre subdiagnosticada.(Trabelsi et al., 2012).

Acanthamoebaspp. como agente causante de queratitis amibiana ~10 000 casos a nivel mundial,80% asociado a empleo inadeacuado de lentes contacto. Sin embargo, en otras publicaciones semencionan cifras diferentes:~5 000 casos tan solo en EEUU. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara et al., 2007).En el Reino Unido 15 veces + que en EEUU. (Investigative Ophthalmology and Visual Science.2004; 45:165-169.)

Balamuthia mandrillaris~200 casos. Tambin se considera una subestimacin. (Matin. 2008;

Schuster et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). Los casos identificados en Mxico son: 4en DF; 4 de Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de Mxico y 1 de Puebla. Tambin hayimportantes reportes de otras reas geogrficas en Amrica Latina: Per, Venezuela, Brasil,Argentina. Destaca el reporte de alrededor de 50 casos en Per, ms del 50 % debidos aB.mandrillaris, con lesiones asociadas en piel, sobre todo a nivel de rostro. (Schuster &Visvesvara. 2004; Gotuzzo et al., 2006). Alrededor del 55% de los casos corresponden apacientes menores a 15 aos de edad y con ascendencia latinoamericana el 45% de ellos.

Sappinia pedata- Un caso de encefalitis por S. diploidea (Schuster et al. 2005), ahora Sappiniapedata(Qvarnstrom et al. 2009)

Mxico: ~5 casos de queratitis amibiana, ~35 de MEAP porN. fowleri, ~3 casos deEAG/Acanthamoeba spp., ~12 casos de EAG/Balamuthia mandrillaris. (Lares-Villa F. 2001;Lemus et al., 2007).

Es importante insistir en que las patologas causadas por amibas de vida libre se consideranubregistradas, por lo que es probable que el nmero de casos sea mayor. La mayor proporcin sediagnostica en pases de clima templado, con mejores recursos diagnsticos y sensibilidad sobreste tipo de infecciones.

El Manual para la vigilancia epidemiolgica de la meningitis por amibas de vida libre, fue emitidopor la Direccin General de Epidemiologa, SSA, en 1993. Se puede encontrar informacindicional en la Norma Oficial Mexicana NOM-245-SSA1-2010, sobre "Requisitos sanitarios yalidad del agua que deben cumplir las albercas" (2010).

En 1987 se llev a cabo un estudio atmosfrico en la Ciudad de Mxico con el objeto de aislarmibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre ellas algunas cepas patgenas deaegleriasp.,A. castellanii., A. polyphaga y A. culbertsoni.

El reporte de casos humanos de MEAP ha sido irregular; resalta la asociacin entre el nadoecreativo en canales de irrigacin (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes que fallecieron (Lares Villa F.993) y uno ms, tratado con xito (Vargas-Zepeda. 2003), lo cual destaca la importancia de

mantener programas constantes de vigilancia y educacin en la salud a la poblacin general sobreos factores de riesgo y los patgenos. Asimismo, es fundamental que los mdicos conozcan lanfermedad.

Factores de riesgo para infecciones de amibas de vida libre:Balamuthia,Acanthamoeba,Naegleria.

Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes acuticos queratitis porAcanthamoeba. Inmunocompromiso y contacto con equipo mdico, dental, humidificadores, equipos de aire acondicionado, agua,tierra contaminados EAG porBalamuthiayAcanthamoeba. Tambin sujetos inmunocompetentes, principalmente nios y jovenes EAG porBalamuthia mandrillaris. Nado recreativo en agua dulce clida,, irrigacin nasal con agua contaminada MEAP porNaegleria fowleri ennios y jovenes.
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Ejercicio de Hot Potatoes. Juega con tus conocimientos. Crucigrama AVL. Permite la ejecucindel script para que puedas ingresar tus respuestas.

ltima revisin 19 mayo 2015
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