ndice de contenido

Captulo I: Introduccin2

Captulo II: Marco Terico8

1.1. La nocin de ambiente educacional8

1.2. El ambiente educacional desde la educacin mdica15

1.3. El ambiente educacional como un concepto problemtico 18

1.4 La incidencia del ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje21

1.5 Descripcin del modelo de enseanza-aprendizaje de postgrado en medicina ambulatoria en la UC29

1.6 Implementacin de los programas de postgrado en medicina en la UC..............................................38

1.7 El sello de calidad de la Pontificia Universidad Catlica de Chile..................................................41

1.8 Aspectos del ambiente educacional relevantes para la formacin de postgrado

en medicina 44

1.9. Sumario 56

Captulo III: Presentacin del estudio58

1. Objetivo general:58

2. Objetivos especficos:58

3. Pregunta de investigacin y preguntas directrices58

4. Metodologa de trabajo59

4.1 Diseo59

4.2 Participantes60

4.3 Procedimiento.............................................................................................................................................................62

4.4 Anlisis...........................................................................................................................................................................64

CAPTULO IV: Resultados67

1. Resultados Objetivo N1: 68

2. Resultados objetivo N2: 92

3 Sntesis de los resultados......................................................................................................................................112

CAPTULO V: Discusin114

CAPTULO VI: Conclusiones124

REFERENCIAS130

Anexos138

Anexo 1: Consentimiento informado entrevistas grupales focales148

Anexo 2: Convencin de Trascripcin140

Anexo 3: Transcripcin entrevista grupal focal medicina interna y medicina familiar

del adulto148

Anexo 4: Transcripcin entrevista grupal focal psiquiatra165

Anexo 5: Transcripcin entrevista grupal focal pediatra y medicina familiar del nio178

Anexo 6: Transcripcin entrevista grupal focal ciruga general197

TC "Captulo I: Introduccin" \l 1 Captulo I: Introduccin XE "Captulo I\: Introduccin"

El trabajo que se presenta a continuacin corresponde a un seminario de ttulo para acceder al grado de psiclogo. sta tesis se inserta dentro del proyecto FONDECYT N 1100436 llevado a cabo por un equipo de investigacin del rea de educacin mdica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (PUC).

El presente informe da cuenta de una investigacin cuyo propsito consisti en comprender el ambiente educacional de los programas de postgrado en medicina ambulatoria desde la perspectiva de los residentes de la PUC. En ella participaron mdicos en formacin de 6 especialidades mdicas: medicina interna, medicina familiar del adulto, medicina familiar del nio, pediatra, psiquiatra y ciruga general.

La formacin de postgrado en medicina ambulatoria ha tendido a enfocar sus programas de estudio a partir de un modelo de educacin basado en competencias, donde los residentes deben aprender a realizar una serie de funciones y tareas a travs de la prctica mdica e insertos en la realidad laboral (Nez y Rojas, 2003).

En este contexto, el Consejo de Acreditacin de Educacin Mdica (ACGME, 2000) ha definido un conjunto de competencias que debieran promover estos programas de especializacin, entre las que se encuentran: el manejo clnico de los pacientes, la aplicacin del conocimiento mdico, la capacidad para aprender de la prctica clnica y mejorarla, el profesionalismo, el desarrollo de habilidades interpersonales y de comunicacin y la capacidad para manejarse dentro de los sistemas de salud de los pacientes y de utilizar apropiadamente los recursos. Estas habilidades y destrezas debieran ser adquiridas por los residentes de manera progresiva, a travs de su desempeo asistencial y de las oportunidades de aprendizaje que les ofrece el ambiente educacional de los centros de salud.

De esta manera, como sugiere Gonczi (1996) la adquisicin de dichas habilidades para la formacin ambulatoria no se lleva a cabo solamente en clases formales, sino en el ejercicio del rol profesional, donde la responsabilidad de formacin recae principalmente en el estudiante, quien debe utilizar sus experiencias en los consultorios y policlnicos como propsitos de aprendizaje. Para Hoyl y Milad (2007) el residente debe adems sacar provecho de las discusiones informales que entabla con docentes y pares profesionales durante su prctica clnica, donde el modelaje de habilidades y actitudes resulta fundamental para el aprendizaje.

Diversas investigaciones en el rea de la educacin mdica (Primparyon, Roff, McAleer, Poonchai y Pemba, 2000; Genn, 2001; Cavanaugh, 1997), sugieren que los programas de formacin de medicina se caracterizan por su dependencia del ambiente educacional. Esto, porque las metodologas del aprendizaje auto-dirigido y la formacin basada en competencias exigen a las instituciones brindar espacios adecuados para que los alumnos desarrollen sus propios objetivos de aprendizaje y seleccionen autnomamente los recursos del entorno que potencian la adquisicin de habilidades.

En ese sentido, la calidad de la formacin de postgrado en medicina ambulatoria est sujeta a un currculum flexible que, como plantean Gonzlez y Snchez (2003), debe promover un equilibrio entre los objetivos profesionales y pedaggicos de la formacin, procurando que las condiciones del ambiente educacional sean congruentes con los propsitos de aprendizaje. Pues, como sealan Marchesi y Martn (2000), el modelo basado en competencias slo tiene sentido dentro de un ambiente educativo que sintoniza con las metas de aprendizaje y que facilita a los estudiantes el acceso a la informacin y a los conocimientos requeridos.

Sin embargo, la implementacin de este modelo de enseanza encierra una tensin, en tanto requiere que las instituciones de salud asociadas a las facultades de medicina sean capaces de conjugar su funcin asistencial con su labor formativa y, al mismo tiempo, supone a los residentes de las especialidades mdicas ambulatorias enlazar su rol profesional con su papel de aprendiz.

De este modo, y en referencia a lo planteado por Valdivieso (2007), tanto los residentes como los centros de salud se ven enfrentados a propsitos que parecieran ser contradictorios, respondiendo por un lado a objetivos asistenciales orientados a la productividad del servicio, y por otro, a objetivos educacionales que exigen un tiempo y dedicacin que obstaculiza la eficiencia en la atencin. En este contexto es posible pensar que la formacin que entregan a los residentes los programas de especializacin se ve entorpecida, ya que su orientacin predominante hacia labores asistenciales dificulta la generacin de un escenario propicio para la docencia (Valdivieso, 2007).

Esta idea es apoyada por Skeff, Bowen e Irvy (1997), quienes mencionan que la enseanza clnica en ambientes ambulatorios se ha visto amenazada por la presin de los centros mdicos a aumentar su productividad, lo que suele llevar a los programas de formacin a disminuir las horas para la docencia. Este hecho ha tendido a reforzar la falsa creencia de que los residentes al realizar un trabajo asistencial en centros de salud no requeriran mayor tiempo dedicado a la enseanza.

Esto resulta problemtico si se considera que la formacin de los residentes depende de las condiciones en que realizan su entrenamiento mdico en los centros de salud, donde es fundamental que exista una organizacin capaz de estructurar y sostener sus procesos de enseanza-aprendizaje.

Considerando las complejidades inherentes a este contexto educacional y los desafos que este modelo acarrea en la formacin de los residentes, surge la inquietud de estudiar el ambiente educacional de la formacin de postgrado en medicina ambulatoria. Esto, con el fin de identificar las tensiones y presiones que viven los estudiantes en su rol de residentes y las carencias formativas que experimentan frente a la responsabilidad de hacerse cargo de la atencin mdica de sus pacientes, de indagar en la calidad de las relaciones interpersonales que establecen con profesores, compaeros y miembros de los equipos de salud, de revisar el cumplimiento de los planes curriculares y pesquisar posibles dificultades de organizacin de estos. Al mismo tiempo, es importante conocer los aspectos que inciden positivamente en la formacin de los estudiantes, que contribuyen a su bienestar y al logro de sus metas de aprendizaje, adems de los factores deficitarios de los programas que podran ser mejorados, tomando en cuenta la apreciacin de los propios residentes.

En este marco, el objetivo general de esta investigacin consiste en comprender el ambiente educacional de postgrado en medicina ambulatoria y su relacin con los procesos de formacin, desde la perspectiva de los residentes de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Estudiar el ambiente educacional de la formacin de postgrado en medicina ambulatoria y considerar las apreciaciones que tienen los residentes sobre l -quienes a diario adquieren contenidos y practican destrezas en los policlnicos y consultorios- permite una toma de conciencia sobre la organizacin educativa y en particular, sobre el funcionamiento de los programas de especialidad que ofrece la PUC. Las opiniones de los residentes sobre las condiciones en que se desarrollan sus procesos de enseanza-aprendizaje reflejan el nivel de logro de los objetivos institucionales, el grado de satisfaccin que tienen los estudiantes con respecto a los planes educativos y sus expectativas de superacin. Dan cuenta de la forma en que experimentan las instancias de aprendizaje que los programas les ofrecen, de los aspectos del entorno que los ayudan a aprender y aquellos que obstaculizan su formacin.

Esta investigacin es concordante con una de las tareas de la Psicologa Educacional que, como propone Gilly (1981), consiste en estudiar y analizar los problemas que surgen de las situaciones educativas mismas, indagando en las interacciones y las condiciones necesarias para la consecucin de objetivos pedaggicos en los centros educativos (Gilly, 1981).

Este estudio descriptivo aportar un interesante y valioso material que dar cuenta de las condiciones que caracterizan al ambiente educacional de los programas de medicina ambulatoria. Esta informacin permitir disear, en conjunto con el equipo de investigacin FONDECYT, estrategias de cambio que permitan subsanar los dficit de los planes y programas, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de la formacin de las especialidades mdicas de la Pontificia Universidad Catlica. De este modo y considerando los resultados de la presente investigacin, se realizarn una serie de intervenciones en las residencias mdicas orientadas a remediar las deficiencias y optimizar la formacin de los programas de especialidad.

Al mismo tiempo, esta investigacin presenta una discusin conceptual sobre la nocin de ambiente educacional, vinculndolo a los procesos de enseanza-aprendizaje en medicina ambulatoria, lnea de investigacin a la que contribuir mediante un estudio cualitativo, siendo un aporte para el estudio de los procesos formativos en educacin superior.

Finalmente, y considerando el contexto de la investigacin en el cual se inserta esta tesis, el trabajo de codificacin de las entrevistas grupales focales de los residentes de las especialidades mdicas se situ como un primer paso para la construccin de los tems de un instrumento de medicin de ambiente educacional (ACLEEM) creado en el marco del proyecto FONDECYT, el cual permitir realizar un diagnstico cuantitativo sobre las reas fuertes y debilidades de los programas de formacin de postgrado en consultorios.

En este estudio se utiliz metodologa cualitativa, con un alcance descriptivo, teniendo un carcter transversal, que consider la realizacin de 4 entrevistas grupales focales compuestas por residentes de 6 especialidades mdicas: medicina interna, medicina familiar del adulto, medicina familiar del nio, pediatra, ciruga general y psiquiatra, cada una de las cuales cont con 7 participantes en promedio. La informacin en un primer momento fue analizada de acuerdo al mtodo de la Teora Fundada (Strauss y Corbin, 2002) mediante una codificacin abierta, donde se fragmentaron, examinaron, compararon, conceptualizaron y categorizaron los datos obtenidos en las entrevistas. Para garantizar la sistematicidad del proceso se utiliz el software Atlas.ti, herramienta computacional para anlisis cualitativo.

Posteriormente se realiz una codificacin axial donde se integraron las categoras centrales obtenidas, creando nuevas relaciones entre conceptos para describir el fenmeno, dando cuenta del contexto, las condiciones intervinientes, los antecedentes, las condiciones mantenedoras y las consecuencias del mismo (Strauss y Corbin, 2002). Los resultados se organizaron en torno a los dos objetivos especficos del estudio y fueron presentados incorporando citas textuales extradas de las entrevistas grupales focales.

En un primer captulo se plantea el problema de investigacin que orient este estudio; luego, en el segundo captulo, se desarrolla el marco terico donde se presenta una revisin conceptual de la nocin de ambiente educacional desde la mirada de la psicologa y la educacin mdica y se dan a conocer algunas dificultades de la nocin de ambiente educacional. Se discute sobre la incidencia del ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje, describindose adems el modelo de enseanza-aprendizaje de postgrado en medicina ambulatoria y la manera como es implementado en la Pontificia Universidad Catlica. Finalmente se presentan cifras que avalan el sello de calidad de la universidad y se destacan algunos aspectos del ambiente educacional que son relevantes para la formacin de postgrado en medicina segn los hallazgos de la literatura.

En el tercer captulo se presentan los objetivos y preguntas directrices que guiaron esta investigacin y se describe la metodologa empleada a partir de un enfoque cualitativo, dando cuenta de las decisiones tomadas tanto a nivel de muestreo como de anlisis durante este proceso.

En el cuarto captulo se muestran los resultados obtenidos luego del anlisis con el mtodo de la Teora Fundada (Strauss y Corbin, 2002) de acuerdo a los objetivos propuestos. Finalmente en el quinto captulo se desarrolla la discusin, donde se analizan los resultados a la luz del marco referencial, para finalizar en el captulo sexto con una conclusin, donde se proponen futuras lneas de investigacin, se dan a conocer las fortalezas y limitaciones del estudio y se plantean recomendaciones para el mejoramiento de los programas de postgrado en medicina ambulatoria.

Algunas palabras claves que se abordan en este seminario de ttulo son: ambiente educacional, formacin de postgrado en medicina ambulatoria, residentes, aprendizaje basado en competencias.

TC "Captulo II: Marco Terico" \l 1

TC "Captulo II: Marco Terico" \l 1 Captulo II: Marco Terico TC "1.1 La nocin de ambiente educacional" \l 3 TC "1.1. La nocin de ambiente educacional" \l 2

TC "1.1 La nocin de ambiente educacional" \l 2 1.1. La nocin de ambiente educacional

La definicin de ambiente, segn Raichvarg (1994), data de principios del s.XX, acuada por los gegrafos que consideraban que la palabra medio era insuficiente para dar cuenta de la accin que ejercan los seres humanos sobre su entorno. Segn Duarte (2003), el ambiente fue definido como un constructo que emerge de la interaccin que establece el hombre con su entorno natural, referido tanto a factores internos (biolgicos y qumicos) y externos (fsicos y psicosociales) que favorecen o dificultan la interaccin social.

Soemantri, Herrera y Riquelme (2010) en una revisin terica sobre el concepto de ambiente educacional, sealan que desde la dcada de los 30 se comenzaron a desarrollar investigaciones en la temtica del ambiente educacional, proceso que se vio acelerado por el trabajo de Pace y Stern (1958). Ellos estudiaron aspectos relacionados con la atmsfera en las salas de clases de escuelas (primarias y secundarias) y universidades, utilizando mtodos de investigacin cualitativa tales como entrevistas u observacin directa al interior de las salas, con la intencin de capturar las interacciones entre profesores y alumnos en relacin al entorno fsico (Soemantri, 2010).

Por su parte, Nilsen y Kirk (1974, en Cornejo y Redondo, 2001) sugieren que fue el psiclogo polaco Kurt Lewin quien en la dcada de los 30 le otorg al concepto de ambiente un significado psicosocial, haciendo uso de l en su modelo interaccionista para referirse a las organizaciones humanas. El modelo interaccionista estudia las asociaciones complejas que se producen entre los sujetos y la atmsfera en que se desenvuelven, entendiendo que la conducta del sujeto forma parte de un proceso de constante interaccin y retroalimentacin con su medio, enfatizando en el significado psicolgico que los individuos le atribuyen al entorno, perspectiva que le otorga importancia a la percepcin subjetiva que tienen las personas sobre su ambiente o espacio vital.

Particularmente, en el plano de la educacin, Duffy y Cunningham (1997, en Mononen-Aaltonen, 1998) sealan que el concepto de ambiente educacional o ambiente de aprendizaje ha entrado al discurso educativo de la mano de las teoras constructivistas. Para Hellgren (1993, en Mononen-Aaltonen, 1998) stas ltimas han repensado los enfoques pedaggicos tradicionales considerando al aprendizaje como un proceso activo de construccin del conocimiento, donde es fundamental la interaccin que establece el alumno con el entorno y no nicamente la interaccin que crea con el profesor.

En una indagacin sobre la presencia del concepto de ambiente educacional en investigaciones en educacin, Mononen-Aaltonen (1998) seala que una mirada constructivista del ambiente educacional es la propuesta por el psiclogo estadounidense Urie Bronfenbrenner (1979), quien comprende al ambiente educacional como un sistema compuesto por elementos interdependientes que se encuentran en una permanente interaccin. En su modelo ecolgico el autor sostiene que el ambiente tiene vital importancia en el desarrollo del sujeto, pues se producira constantemente una acomodacin mutua entre el ser humano, como un ente activo y dinmico, y los entornos que lo rodean, que tienen propiedades cambiantes. De esta manera, el sujeto se desarrollara en una interaccin recproca, donde el ambiente repercute en el ser humano as como ste mismo afecta al ambiente, en un proceso de acomodacin continua.

Cabe destacar que la nocin de ambiente que subyace a la teora de Bronfenbrenner (1979) es compleja, en cuanto considera que el ambiente est compuesto por un conjunto de estructuras seriadas en diferentes niveles, donde cada nivel contiene en s a otro. Se propone entonces la existencia de un microsistema que configura el nivel ms inmediato en el que se desarrolla el sujeto, el mesosistema que comprende la interrelacin entre dos o ms entornos en los que el ser humano participa activamente, el exosistema, conformado por contextos ms amplios que no incluyen a la persona en tanto sujeto activo y finalmente el macrosistema, compuesto por la cultura y la subcultura donde se desenvuelve el sujeto y el resto de los individuos de la sociedad.

Para Choque Larrauri (2009) la mirada del ambiente educacional como un ecosistema se caracteriza por ser integral y multifactorial, donde los procesos de enseanza-aprendizaje dependeran de la interaccin que establece el sujeto con diversos actores y entornos. En ese sentido Mononen-Aaltonen (1998) plantea que una tarea de los investigadores en educacin consistira en describir los sistemas en los cuales se desenvuelve el alumno y que componen su ambiente educacional, indagando en los aspectos que influyen en el desarrollo y aprendizaje de los estudiantes.

Otro autor que estudia al ambiente educacional desde una mirada constructivista es Wilson (1995), quien se refiere a ste como un lugar o comunidad donde se desarrollan los procesos de aprendizaje, que permite a los estudiantes trabajar juntos y apoyarse mutuamente utilizando una variedad de herramientas y recursos de informacin para la consecucin de sus metas de aprendizaje. Desde esta perspectiva, el ambiente educacional es concebido como un lugar que requerira de un aprendiz y un encuadre o espacio donde el estudiante se desarrollara recolectando e interpretando la informacin del medio e interactuando con otras personas.

Para Wilson (1995), el ambiente educacional contara con una funcin de control y supervisin que coordinara a los elementos que lo componen, estableciendo tareas, proporcionando orientacin y regulando los procesos de enseanza-aprendizaje. Este rol sera asumido habitualmente por los docentes, pero en los ambientes constructivistas seran los estudiantes quienes asumen gran parte de esa responsabilidad. De esta manera, un ambiente educacional propicio consistira en un lugar donde se promueve y apoya el aprendizaje, lo que implica un grado de iniciativa y decisin por parte de los alumnos, dando espacio para que estos exploren y orienten sus metas de aprendizaje, poniendo a su disposicin una serie de recursos como libros, implementos, materiales audiovisuales, herramientas de bsqueda de informacin, adems de la supervisin y colaboracin de los docentes.

En la literatura referente al ambiente educacional, comnmente se ha hecho alusin a dos definiciones del trmino que son fenomenolgicamente distintas: una que considera a la atmsfera de las instituciones educativas como una nocin objetiva y susceptible a mediciones y otra que la percibe como un concepto subjetivo, que slo puede ser aprehendido a travs de la valoracin que hacen los sujetos de l.

En cuanto a la primera descripcin del concepto, algunos autores lo definen en funcin de una serie de caractersticas objetivas y concretas que forman parte del entorno de aprendizaje de una institucin educativa. Es lo que plantean Husn y Postlethwaite (1994) cuando aluden al ambiente educacional como a una serie de elementos fsico-sensoriales, tales como la luz, el color, el sonido, el espacio o el mobiliario, que forman parte del entorno donde el estudiante lleva a cabo su formacin. Este contexto debe estar diseado para facilitar la instruccin y la adquisicin de competencias y conocimientos, ayudando a los estudiantes a formarse con un mnimo de tensin y un mximo de eficiencia y eficacia.

Asimismo, Moreno, Chan, Prez, Ortiz y Viesca (1998), en una publicacin sobre los ambientes de aprendizaje a distancia, conciben al ambiente educacional como un rea conformada por cinco elementos que se encuentran en relacin: el espacio, los estudiantes, los docentes, los contenidos educativos y los medios de los que se dispone para la enseanza, todos ellos aspectos tangibles y cuantificables. Estas visiones, segn vila y Bosco (2001), comprenden al ambiente educacional como un espacio cuyas condiciones permiten que el sujeto se apropie de nuevos conocimientos y experiencias, facilitando la adquisicin de aprendizajes y contenidos, y el desarrollo de procesos de anlisis y reflexin. Dichos espacios no slo corresponden al entorno tradicional de los centros educativos, sino tambin a los ambientes que propician las nuevas tecnologas, incluyendo las plataformas virtuales.

Sin embargo, segn Moreno et al. (1998), en el trascurso de los aos la definicin de ambiente educacional se ha ido ampliando hasta considerar no slo los espacios fsicos y los medios que rodean las dinmicas de aprendizaje, sino tambin elementos psicoeducativos, que forman parte del diseo instruccional, y las relaciones que se producen entre los participantes de las instancias educativas.

Es el caso de Duarte (2003), quien brinda una mirada an ms compleja del ambiente educacional, que no se restringe a las condiciones necesarias para la implementacin del currculum, o las relaciones interpersonales que se entablan entre docentes y alumnos, contemplando tambin las dinmicas que constituyen los procesos educativos y que involucran actitudes condiciones socioafectivas, y mltiples relaciones con el entorno en que se enmarca una propuesta educativa. Distingue entre los elementos que componen el ambiente educacional, tanto a la organizacin como al uso de los espacios, las interacciones que mantienen las personas con los objetos y las relaciones interpersonales, las jerarquas de roles y las actividades que se llevan a cabo en un centro educativo.

Otra mirada amplia del trmino es la que sugiere Salinas (1995) quien enfatiza en el vnculo que existe entre el ambiente y la calidad de los procesos educativos, y menciona algunos de los aspectos del entorno que son de importancia en las dinmicas de enseanza-aprendizaje. Estos son: el acceso amplio a recursos de aprendizaje (ya sean recursos de informacin, bases informticas, docentes expertos en el contenido por aprender y otros sistemas de comunicacin); el control activo de la informacin, que permita al alumno manipularla, teniendo un espacio para usar sus conocimientos y poner en prctica sus destrezas; el acceso a grupos de aprendizaje colaborativo que posibiliten al alumno vincularse con otros y compartir contenidos y la oportunidad de acceder a experiencias donde pueda plasmar lo aprendido mediante la resolucin de problemas.

Si bien estas visiones conciben al ambiente educacional como un trmino relativo a las dinmicas que rodean los procesos de enseanza-aprendizaje, como una atmsfera que permite al sujeto entablar relaciones colaborativas y acceder a recursos que enriquecen su formacin, dan cuenta del ambiente como un escenario externo a los individuos y cuya existencia no depende directamente de quienes lo vivencian. En otras palabras, se entiende al ambiente educacional como una entidad por s misma y que no est sujeta a la valoracin que hacen los miembros de la organizacin sobre l.

En contraposicin a este enfoque, Machado da Silva, Fonseca y Fernandes (1999) se refieren al ambiente como una construccin que realizan los miembros de una determinada institucin en un proceso de interaccin, donde se ponen en juego las percepciones, opiniones, creencias y apreciaciones que estos tienen con respecto a la organizacin.

De manera similar Tamayo y Gondim (1996) enfatizan en un enfoque organizacional del ambiente, y sealan que son las percepciones de los miembros de una organizacin y los valores que le otorgan a ella los que generan y sostienen al ambiente. En ese sentido, el ambiente educacional sera explicable y asible por medio de la percepcin de sus participantes, gracias a la cual pueden crear una representacin mental de su centro de formacin, como un modelo subjetivo e interno compuesto por un conjunto de experiencias y significados que les permiten pensar, actuar y elaborar explicaciones acerca del funcionamiento de la organizacin.

Este mismo enfoque lo sostienen Diniz de S y Lemoine (2000), quienes sealan que el ambiente de aprendizaje dependera de un proceso de socializacin y un sistema de valores que los actores elaboran en torno a la organizacin, a travs de su experiencia subjetiva y personal, y de las vivencias compartidas con otros en el contexto de su formacin.

Esta mirada sobre el ambiente educacional que enfatiza en la valoracin subjetiva de los miembros de una institucin, es comparable con el estudiado concepto de clima y ms precisamente con el clima social escolar. Como proponen Cornejo y Redondo (2001) estas nociones si bien se han enfocado a la atmsfera de la formacin escolar, aluden a la interaccin de los sujetos con sus centros educativos y al significado que le atribuyen a las prcticas que en ellos se desarrollan. En este sentido sera posible extrapolar los hallazgos de estos estudios a la realidad de la educacin superior, y ms precisamente a la formacin de postgrado.

Es importante sealar que diversas investigaciones tanto del rea de la educacin mdica (Genn, 2001; Roff y McAleer, 2001; Rothman y Ayoade, 1970) como de la Psicologa Educacional (Cere, 1993; Biggs, 2006; Cohen, 2006; Duarte, 2003; Fullan y Hargreaves, 1992; Becerra, 2001) han utilizado de manera indistinta los conceptos clima y ambiente, como trminos referidos a la atmsfera que rodea los procesos de aprendizaje que tienen un significado comn. Como plantean Cornejo y Redondo (2001) en las ltimas dcadas el estudio del ambiente educacional y el clima social escolar ha respondido a un inters, tanto del campo de la educacin como de la psicologa educacional, por comprender las influencias que ejerce el entorno social que rodea los procesos formativos en la calidad educativa y los logros de aprendizaje. Estos se han centrado en la relacin existente entre las caractersticas de los centros educativos (a nivel organizacional y de aula) y los resultados institucionales, en cuanto al xito acadmico que alcanzan sus estudiantes, la sensacin de bienestar personal que experimentan sus miembros y la eficiencia en la gestin, entre otros.

Cere (1993) emplea una nocin de clima social escolar que se condice con las ltimas definiciones propuestas sobre ambiente educacional. Seala que este un trmino que alude al conjunto de caractersticas psicosociales de los centros educativos, determinadas por factores estructurales, personales y funcionales de la institucin que, al integrarse en un proceso dinmico especfico, le confieren a dicho centro un estilo particular, lo que condiciona, a su vez los procesos educativos que en l ocurren.

La visin que plantea Cere (1993) es complementada por Cornejo y Redondo (2001), quienes resaltan que los miembros de la comunidad le atribuyen un significado personal a las caractersticas psicosociales de las instituciones educativas. Estas propiedades constituyen el contexto en que se forjan las relaciones interpersonales al interior de la institucin y las caractersticas mismas de estas relaciones. Dicho de otro modo, lo que define el clima social o el ambiente de una determinada institucin es la valoracin que hacen los propios actores de la comunidad sobre las interacciones y vnculos afectivos, pedaggicos, profesionales- que establecen en el entorno acadmico y del marco en que estas interacciones se desarrollan.

Este mismo planteamiento es explicado de manera ms sencilla por Arn y Milicic (2002) quienes comprenden al clima social escolar como la percepcin que tienen los miembros de una institucin educativa sobre el contexto en que desarrollan sus actividades habituales, considerando la experiencia que adquiere el propio individuo en dicha interaccin.

A partir de lo anterior y considerando la visin de Cornejo y Redondo (2001) sobre el estudio del ambiente educacional, si se desea estudiar la atmsfera en que se desarrollan los procesos educativos, es necesario recurrir a las apreciaciones que hacen los participantes de la institucin, ya sean los estudiantes, docentes o directivos y, en el caso de la realidad escolar, apoderados y otros miembros de la comunidad. Reafirmando lo propuesto por estos autores, si bien el ambiente o clima social impacta a todos los actores de una institucin, generando percepciones compartidas entre los miembros de la organizacin, usualmente existen valoraciones contrapuestas y una diversidad de creencias y opiniones que se van construyendo en base a las experiencias interpersonales y a las situaciones afrontadas tanto en el centro educativo como a travs de la historia persona, razn por la cual es crucial rescatar la opinin de sus participantes para comprender un determinado el ambiente educacional (Cornejo y Redondo, 2001).

En sntesis

Desde los aos 30 se han desarrollado investigaciones sobre ambiente educacional. En sus inicios este concepto fue referido a la atmsfera que se generaba tanto en las escuelas como de las universidades por las interacciones que se establecan entre profesores y alumnos en el aula, como espacio fsico. Posteriormente, esta nocin fue abordada desde las teoras constructivistas que relevan la importancia de los entornos de aprendizaje para la construccin activa del conocimiento.

Algunos autores hacen alusin al ambiente educacional como un entorno de aprendizaje compuesto por elementos concretos y tangibles, como el espacio, los estudiantes, los docentes, los contenidos educativos y los medios de los que se dispone para la enseanza. Otros lo entienden como un componente del proceso educativo que involucra las actitudes de los estudiantes y docentes y las condiciones socioafectivas que se suscitan en los contextos educativos.

En la literatura adems se identifican dos tipos de definiciones sobre el ambiente educacional: una que lo considera como una nocin objetiva y medible, que funciona como una entidad en s misma, externa a los individuos, y otra subjetiva, desde la cual el ambiente slo es aprehensible a travs de las apreciaciones y creencias de los miembros de una institucin educativa. Esta ltima mirada es sostenida tanto por autores que estudian al ambiente desde un enfoque organizacional, como por investigadores en el rea del clima social escolar, quienes refieren que el ambiente de un centro educativo o una organizacin es construido a partir de las valoraciones de los propios actores sobre las interacciones y vnculos afectivos, pedaggicos, profesionales- que se establecen en l.

TC "1.2. El ambiente educacional desde la educacin mdica" \l 2

TC "1.2 El ambiente educacional desde la educacin mdica" \l 2 1.2. El ambiente educacional desde la educacin mdica

En el terreno de la educacin mdica se ha utilizado el trmino de ambiente educacional para designar el entorno en que ocurren los procesos de enseanza-aprendizaje, tanto a nivel de pregrado como de postgrado, y cmo ste contexto es percibido por sus estudiantes, directivos, docentes y supervisores.

El ambiente educacional, ha sido muy estudiado en el rea de la educacin mdica considerando, desde Wojtczak (2003), que el rol de esta disciplina consiste en indagar y velar porque los procesos de enseanza, aprendizaje y formacin de los alumnos se desarrollen de manera ptima, para lograr una integracin progresiva de los conocimientos, experiencias, habilidades, actitudes, responsabilidades y valores requeridos para el ejercicio de la medicina.

Como menciona Onetto (2003), el constructo de ambiente educacional permite contar con un indicador para medir la calidad de vida al interior de dichas instituciones, bajo el supuesto de que los procesos de enseanza-aprendizaje que se llevan a cabo en ellas necesitan desarrollarse sobre un cierto umbral de bienestar psicolgico, tico y emocional de sus miembros (Mena y Valds, 2008).

Esta relevancia es presentada por autores provenientes del rea de la medicina como Primparyon, et al. (2000), Genn (2001) y Cavanaugh (1997), quienes son enfticos en sealar que la educacin que se imparte a los futuros mdicos, y en particular a los especialistas en formacin, tiene como determinante esencial al ambiente educacional, cuyo impacto ha sido reconocido y aceptado por su influencia en la satisfaccin y xito de los estudiantes. Esto bajo el supuesto de que los intercambios psicosociales que tiene el estudiante en su centro educativo deben proveerle de las oportunidades de aprendizaje necesarias para su formacin. Ms an en el caso de la formacin de postgrado en medicina, donde el uso de metodologas como el aprendizaje auto-dirigido y la formacin basada en competencias requiere del suministro de espacios adecuados para los alumnos, que desde Domnguez, Garca, Villaizn (2010) les permitan desarrollar sus propios objetivos de aprendizaje, seleccionar de la manera ms autnoma posible sus recursos para aprender, avanzar a su propio ritmo y evaluar por si mismos los progresos alcanzados

En una revisin sistemtica de la literatura realizada por Soemantri et al. (2010), se encontraron 178 investigaciones referentes al ambiente educacional, hallndose principalmente estudios sobre la validacin y aplicacin de instrumentos de medicin de ambiente educacional, no obstante los esfuerzos por comprender tericamente esta nocin han sido ms bien vagos.

Algunos autores como Pace y Stern (1958) proponen que el ambiente educacional est conformado por un conjunto de presiones, tensiones, prcticas polticas, recompensas y valores que se despliegan en el entorno de aprendizaje. Genn y Harden (1986), por su parte, han sugerido que si bien este concepto alude a una realidad inmaterial, los efectos que tiene el ambiente educacional en la formacin de sus estudiantes o residentes en el caso de postgrado- son sustanciales e influyentes.

Para Soemantri et al. (2010) los estudios sobre ambiente educacional han tendido a usar indistintamente las nociones de clima y ambiente, pero siempre apuntando a la manera en que la atmsfera que rodea el aprendizaje es percibida por los mdicos en formacin, apreciacin que para Genn (2001) incide de manera directa en el comportamiento y el rendimiento de los estudiantes.

Aunque las definiciones de ambiente educacional que ha propuesto esta disciplina no han sido acuciosas ni precisas, la educacin mdica ha buscado investigarlo a travs de instrumentos psicomtricos, encuestas dirigidas a los estudiantes de medicina para identificar las reas dbiles y fortalezas de los entornos de aprendizaje de los programas de estudio (Soemantri et al., 2010). Para Mayya y Roff (2004) stas intentan rescatar la percepcin que tienen los propios estudiantes sobre las condiciones en que se desarrolla su formacin, siendo las apreciaciones de los estudiantes sobre el ambiente una base til para modificar y mejorar la calidad de la enseanza que se imparte en los centros educativos.

En cuanto a los instrumentos de medicin de ambiente educacional en educacin mdica, una de las primeras encuestas fue creada por Hutchins (1961) quien dise el ndice de Ambiente en Escuelas de Medicina (Medical School Environment Index MSEI), basndose en el trabajo de Pace y Stern (1958). Posteriormente se crearon varias encuestas de ambiente educacional, sin embargo la mayora de ellas quedaron obsoletas luego de los profundos cambios conceptuales experimentados en la educacin mdica a partir de la dcada del 80, que promovieron un aprendizaje activo, una educacin centrada en el estudiante, el desarrollo de un currculo flexible y la implementacin de la docencia ambulatoria. Cambio conceptuales que fueron definidos por la Federacin Mundial de Educacin Mdica en la declaracin de Edimburgo en 1988 (WFME, 1993).

Con posterioridad a estas modificaciones curriculares se cre la encuesta de medicin de ambiente educacional de Dundee (Dundee Ready Education Environment Measure - DREEM), desarrollada por Roff, McAleer, Harden, Al-Qahtani, Uddin, Deza, Groenen y Primparyon (1997), la cual ha sido validada en varios pases, contando con traducciones a diferentes idiomas incluido el espaol. La encuesta DREEM es vlida y confiable en la medicin del ambiente educacional de pregrado, en particular en las fases iniciales del currculo, con la enseanza de las ciencias bsicas y cursos pre-clnicos. Sin embargo, no se recomienda su uso en postgrado, donde el aprendizaje de la prctica clnica es cada vez ms importante y los aspectos relacionados con la atmsfera en sala de clase pasan a ser irrelevantes (Roff, 2005).

Luego, se han creado una serie de otros instrumentos para la medicin del clima educacional hospitalario de postgrado: el PHEEM (Postgraduate Hospital Education Environment Measure) (Rotem, Godwin & Du, 1995), el OREEM (Operating Room Educational Environment Measure) (Kanashiro, McAleer y Roff, 2006) y el STEEM (Surgical Theatre Educational Environment Measure) (Nagraj, Wall y Jones, 2006). Todos estos instrumentos son vlidos y confiables dentro de la formacin de postgrado en medicina hospitalaria, sin embargo, hasta la fecha no se han creado instrumentos similares que sean aplicables a la formacin de postgrado en medicina ambulatoria.

En sntesis

En educacin mdica, la nocin de ambiente educacional ha sido referida al entorno en que se desarrollan los procesos de enseanza-aprendizaje en la formacin de pregrado y postgrado. En este campo el ambiente educacional es un indicador que permite medir la calidad de vida al interior de las instituciones educativas, lo que es reconocido por diversos autores que plantean que el ambiente educacional tiene un gran impacto en la satisfaccin y el xito de los estudiantes en su formacin.

En el caso de la formacin de los residentes de medicina, donde el aprendizaje es autodirigido y basado en competencias, las interacciones que tiene el estudiante en el contexto educativo debieran brindarle las oportunidades de aprendizaje necesarias para su formacin, permitindole seleccionar y desarrollar de manera autnoma sus objetivos de aprendizaje y sus recursos para aprender, pudiendo avanzar y evaluar por s mismo los progresos alcanzados.

En educacin mdica el concepto de ambiente educacional ha sido escasamente definido pero ampliamente evaluado por una serie de instrumentos de medicin construidos para tal propsito, como el PHEEM (Rotem et al., 1995), OREEM (Kanashiro, et.al, 2006) y STEEM (Nagraj, et.al., 2006). Dentro de las definiciones que se han hecho del trmino, Pace y Stern (1958), pioneros en la investigacin sobre ambiente educacional, definen este concepto como un conjunto de presiones, tensiones, prcticas polticas, recompensas y valores que se despliegan en el entorno de aprendizaje. Genn y Harden (1986), por su parte, lo entienden como una realidad inmaterial que tiene efectos sustanciales y notorios en la formacin de los estudiantes.

TC "1.3 El ambiente educacional como un concepto problemtico " \l 3

TC "1.3. El ambiente educacional como un concepto problemtico " \l 2 1.3. El ambiente educacional como un concepto problemtico

Asencio y Fernndez (1991) sealan que el concepto de ambiente, a pesar de contar con un gran volumen de investigaciones, se ha visto afectado por una imprecisin semntica que ha dificultado su definicin, debido a su carcter multidimensional y globalizador. Lo mismo es destacado por Bris (1999), quien menciona que el concepto de ambiente encierra una deficiencia clave para ser estudiado, pues la falta de una teora cientfica sobre el ambiente educacional que d cuenta de su estructura, sus dimensiones subyacentes y la relacin entre las variables que lo componen, ha llevado a que no exista consenso sobre los factores que debieran ser evaluados en su medicin.

Del mismo modo, Mononen-Aaltonen (1998) describe que no hay un acuerdo mutuo entre los investigadores sobre qu se entiende por ambiente de aprendizaje, por lo cual este trmino sera visto como vago y difuso. Esta ambigedad reside en que la concepcin del ambiente educacional vara en relacin a las dimensiones que son consideradas importantes en la composicin del clima, lo que lleva a que las conclusiones de las investigaciones en torno a l dependan tanto de la perspectiva terica del investigador que lo estudia, como de los instrumentos de medicin empleados para tal propsito (Anderson, 1982).

A esta complejidad se suma que el concepto de ambiente educacional ha sido utilizado por algunos autores como un sinnimo de clima educacional (Biggs, 2006; Cohen, Duarte, 2003; Genn, 2001; Fullan y Hargreaves, 1992; Becerra, 2001). Sin embargo, la literatura existente sobre clima educacional profundiza fundamentalmente en el clima social escolar, objeto de estudio que se refiere al contexto social y emocional que se desarrolla en las escuelas, haciendo nfasis en aquellas condiciones interpersonales que propician o desfavorecen los procesos de aprendizaje y de crecimiento personal de los nios y adolescentes (Arn y Milicic, 2002; Cornejo y Redondo, 2001). As tambin, las investigaciones agregan otras especificaciones al concepto de clima, refirindose al clima de aula o clima de convivencia (Mena y Valds, 2008).

En ese marco, algunas definiciones de clima social, por su amplitud, pueden ser aplicables a la realidad de los estudiantes de educacin superior, al ser equivalentes en la forma en que se comprende al ambiente educacional, lo que ha permitido ampliar la base de investigaciones empricas en el campo. Sin embargo otras, al focalizarse nicamente en las circunstancias de la educacin escolar, resultan ajenas e inapropiadas para referirse a la atmsfera de la formacin de postgrado.

Para Tagiuri y Litwin (1968, en Mena y Valds, 2008) otro aspecto que ha dificultado la distincin y comprensin del ambiente educacional es la cercana que existe con las nociones de clima organizacional y clima institucional que surgen de los estudios del rea laboral a partir de la dcada de los 60, ya que en ocasiones estos trminos han tendido a homologarse. Es el caso de autores como Neumann (1980), Bowen y Kilman (1975) y Halpin (1966) quienes consideran atingente hablar de clima organizacional u organizativo al referirse a los centros educativos, indicando que estos ltimos en su composicin son organizaciones (Martnez, 2006). Sin embargo, desde la mirada de Cassasus (2000) no sera pertinente emplear este trmino para al referirse a las instituciones educativas, ya que a diferencia de la mayora de las organizaciones, la finalidad de las instituciones educativas se encuentra en ella misma, en su misin de formar a los estudiantes que participan activamente como miembros de dicha colectividad, no consiste en prestar un servicio a otros, ni generar ganancias econmicas a travs del trabajo.

En el caso particular de los programas de postgrado en medicina ambulatoria que comprenden tanto actividades asistenciales como formativas (UC, 2010 a), el concepto de clima organizacional podra parecer apropiado para dar cuenta de las percepciones que tienen los residentes en cuanto a las condiciones que rodean su desempeo profesional. No obstante, la atencin a pacientes en consultorios y policlnicos es un ejercicio de entrenamiento que se enmarca dentro de los objetivos formativos de estos planes de estudio, resultando ms abarcador y acertado, en ese contexto, hablar de ambiente educacional.

An as, considerando las dificultades de definicin que presenta el concepto de ambiente educacional, y reparando en lo difusas y abstractas que resultan algunas de sus descripciones, hacer uso de este trmino es fundamental para este seminario de ttulo, pues tomando en cuenta la visin de Tamayo y Gondim (1996), permite evidenciar cmo perciben sus prcticas y actividades acadmicas los propios residentes de los programas de medicina, qu significados le otorgan a las oportunidades que el contexto ambulatorio les entrega y qu apreciaciones tienen sobre las relaciones interpersonales y los dispositivos de aprendizaje de dicho ambiente.

De esta manera y tomando en cuenta los elementos centrales de las definiciones sugeridas anteriormente, cuando en este estudio se haga mencin al ambiente educacional, se estar aludiendo, como menciona Roth (1999) al conjunto de percepciones, atribuciones y valoraciones que tienen los individuos - y especficamente los residentes - sobre los centros educativos en que se forman, en cuanto a las dinmicas en que participan y las interacciones que experimentan en el entorno. En este sentido, se consideran las significaciones personales, las valoraciones subjetivas y adems las compartidas en conjunto por los estudiantes (Diniz de S y Lemoine, 2000) en relacin a elementos curriculares, de gestin y organizacin (Duarte, 2003) y en cuando a las interacciones sociales y vnculos socioafectivos, pedaggicos y profesionales que entablan en su entorno acadmico (Cere, 1993).

Teniendo en cuenta la definicin propuesta, la intencin de esta tesis pesquisar las percepciones de los propios residentes sobre el ambiente educacional de postgrado en medicina y su relacin con los procesos de formacin ambulatoria. Esta informacin aporta una dimensin y conocimiento al cual es impensable acceder de otra forma que no sea considerando la apreciacin de los estudiantes, pues precisamente son ellos quienes han atravesado el proceso completo de la formacin mdica y los que participan activamente en las instancias de aprendizaje que les ofrece la PUC como institucin.

Como recalca Kane (1992) los estudiantes son una parte fundamental dentro los procesos educativos y sobre todo en la formacin de postgrado en medicina, donde la responsabilidad de desarrollar las competencias requeridas para su desempeo profesional reside en gran parte en el provecho que puedan obtener de las instancias educativas en las que participan y de la resolucin de problemas en su prctica clnica. Tal como menciona Riquelme (2007), los residentes, da a da, en sus interacciones y actividades van tomando contacto con el entorno en que se despliegan sus procesos de enseanza-aprendizaje, ya sea al participar en una clase terica o al relacionarse con el equipo de salud en el trabajo asistencial. En este proceso van implcitamente evaluando, criticando y valorando su entorno de aprendizaje, percibiendo de acuerdo a sus experiencias ciertas fortalezas que inciden positivamente en su formacin y los factores deficitarios que tienen un efecto perjudicial en la misma.

En sntesis

La definicin del concepto de ambiente se ha visto afectada por una imprecisin semntica, al ser ste un trmino multidimensional y global. Lo mismo ha ocurrido en el campo de la educacin donde, debido a una falta de consenso, se ha visto a la nocin de ambiente educacional como una nocin vaga y difusa, que vara segn de la perspectiva terica y los instrumentos de medicin utilizados por el investigador.

El concepto de ambiente educacional ha sido utilizado por algunos autores como sinnimo de clima educacional o clima social escolar, en referencia a las condiciones socioemocionales que facilitan o dificultan el aprendizaje y crecimiento personal de los nios y adolescentes en las escuelas. Sin embargo, en algunos casos estas definiciones resultan ajenas al contexto de la educacin de postgrado.

Por otro lado, el concepto de ambiente educacional se ha usado como sinnimo de clima organizacional y clima institucional nociones empleadas en el rea de la psicologa laboral. No obstante algunos autores critican su utilizacin para referirse a las instituciones educativas.

En este seminario de ttulo al hablar de ambiente educacional se har referencia al conjunto de percepciones, atribuciones y valoraciones que tienen los individuos (residentes) sobre sus centros educativos, en relacin a elementos curriculares, de gestin y organizacin, y en cuanto a las interacciones sociales, pedaggicas y profesionales que establecen en su entorno acadmico.

TC "1.4 La incidencia del ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje" \l 2 1.4. TC " La incidencia del ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje" \l 3 La incidencia del ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje

El impacto que tiene el ambiente educacional en la calidad de los procesos de enseanza-aprendizaje es sustancial. As lo reconocen los diversos estudios del rea de la Educacin y la Psicologa que indagan en los entornos de aprendizaje y las condiciones socio-afectivas, pedaggicas y profesionales vinculadas a los centros educativos, indicado que el ambiente educacional es uno de los factores de mayor incidencia sobre los niveles de aprendizaje de los estudiantes, resultando un aspecto clave para introducir mejoras en los programas educativos (Mena y Valds, 2008).

Para Mena y Valds (2008) esto se debe a que el aprendizaje no es un proceso aislado del ambiente en que se desarrolla, sino como explica Onetto (2003), se construye en espacios intersubjetivos donde se producen las relaciones interpersonales que se establecen en el contexto educativo. As se entiende al proceso de enseanza-aprendizaje como un proceso relacional que, para ser efectivo, debe desarrollarse bajo ciertos parmetros ticos, emocionales y que aseguren el bienestar psicolgico de sus aprendices.

Como plantean Villa y Villar (1992) el proceso de aprendizaje no estara sujeto solamente a las caractersticas intrapersonales del alumno o a las habilidades del docente, ni tampoco a los contenidos a ensear; estara influenciado tambin por un conjunto de interacciones del ambiente; por las transacciones que mantienen los agentes participantes (profesor, alumno, pares) y la forma en que se establece la comunicacin entre ellos; por el modo en se implementan los contenidos y se vehiculiza el conocimiento, adems de cmo se abordan lgica y psicolgicamente los mtodos de enseanza, etc.

Para Bris (2000) el ambiente de las instituciones educativas es capaz de generar una repercusin inmediata tanto en los procesos como en los resultados educacionales, afectando directamente la calidad del propio sistema. Por su parte Romero y Hernndez (1997) consideran que la atmsfera que rodea a los procesos de enseanza-aprendizaje forma parte inherente de la calidad de los mismos, donde no todos los ambientes educativos permitiran alcanzar la excelencia acadmica, requirindose de condiciones ambientales particulares para alcanzar tales fines. En ese sentido, como sugieren Mena y Valds (2008) en una revisin terica sobre el clima social escolar, el ambiente o clima de aprendizaje nunca es neutro, pues tiene un efecto persistente y significativo, favoreciendo u obstaculizando el logro de los objetivos institucionales.

Para Arn y Milicic (2002), los ambientes positivos son capaces no slo de favorecer el aprendizaje de quienes participan en ellos, sino tambin de aportar a su desarrollo personal. Quienes integran estos entornos gozan de una sensacin de bienestar general, ya que el ambiente les transmite confianza en sus habilidades y destrezas, les hace apreciar los contenidos que se aprenden, las metodologas y dispositivos a travs de los cuales se ensea y los incita a establecer relaciones colaborativas entre pares y docentes. Como resultado de ello, los estudiantes se sienten protegidos, acompaados, seguros y valorados, identificndose con la institucin en la que participan (Bris, 2000).

Por el contrario, los ambientes o climas negativos actan obstaculizando el desarrollo de los miembros de la comunidad, provocando desmotivacin por el aprendizaje y falta de compromiso con la institucin, frustrando las expectativas de logro de las metas trazadas y opacando la visin a futuro de la organizacin (Raczynski y Muoz, 2005). En los aprendices estas caractersticas se traducen en desgano, estrs, depresin, agotamiento y falta de inters frente a los objetivos acadmicos, factores que interrumpen y entorpecen su rendimiento (Arn y Milicic, 2000).

El efecto que tienen los climas negativos sobre los procesos de enseanza-aprendizaje es fuerte y -como llaman Arn y Milicic (2000)- txico, pues tienen la capacidad de amplificar los aspectos perjudiciales, invisibilizando los elementos positivos, haciendo las interacciones cada vez ms estresantes, y agotando los recursos para sortear las dificultades y resolver de manera constructiva los conflictos. Para Ascorra, Arias & Graff (2003) estos climas contagian a los estudiantes de una sensacin de apata por la institucin, que gradualmente va socavando la confianza, alimentando su temor a la equivocacin, a ser juzgados o vctimas de injusticias.

Tal es la influencia que ejerce el ambiente educacional en los procesos de enseanza-aprendizaje que Anderson (1982) seal que el estudio del clima de los centros educativos poda ser considerado como la medida ms representativa de la eficacia de una institucin.

Por otra parte, una serie de investigaciones ligadas al clima de las escuelas (Casassus, 2000; Gmez y Pulido, 1989; Walberg, 1969; Anderson y Walberg, 1974; Villa y Villar, 1992, en Cornejo y Redondo, 2001) establecen una correlacin directa entre un clima escolar positivo y variables acadmicas como el rendimiento, la adquisicin de destrezas cognitivas, la efectividad en el aprendizaje y el desarrollo de una disposicin positiva hacia el estudio.

Los mismos postulados son planteados por diversos autores en el mbito de la educacin mdica (Primparyon et al., 2000; Genn 2001; Cavanaugh, 1997) quienes afirman que la calidad de la formacin en medicina tendra como determinante esencial al ambiente educacional, reconociendo su impacto e influencia en la satisfaccin y el rendimiento de los estudiantes. Esto teniendo en cuenta que el ambiente educativo se compone de una serie de influencias inmateriales como son los juegos de poder, las presiones y tensiones, las recompensas, los afectos y valores, elementos que no son inocuos, ya que actan sobre los sujetos, influyendo en su comportamiento y por ende, en su rendimiento (Pace y Stern, 1958).

Segn Soematri et al. (2010), para autores como Hutchins (1961) Rothman y Ayoade (1970) y Genn (2001) el ambiente no slo tiene la capacidad de presionar los comportamientos de sus miembros, sino sus propias percepciones acerca de dicho entorno, apreciaciones que son determinantes en su comportamiento, y en sus logros en el aprendizaje.

Al mismo tiempo, como plantean Garca y Domnech (1997) el ambiente educacional tiene un impacto significativo en la motivacin de los estudiantes frente a sus procesos de aprendizaje. Lo mismo propone Alonso Tapia (2005) al sealar que la motivacin es uno de los principales elementos que condiciona el aprendizaje de las personas, destacando que el ambiente educacional es central para que los alumnos se interesen y se esfuercen por adquirir conocimientos y perfeccionarse. Esto, entendiendo que la motivacin corresponde a un conjunto de procesos implicados en la activacin, direccin y persistencia de la conducta de las personas, que en el contexto escolar no depende slo de variables personales o internas de los estudiantes como las percepciones, expectativas, representaciones sobre si mismos y de las metas que desea alcanzar, sino tambin de variables externas que proceden del contexto en que estos se desenvuelven (Beltrn, 1993).

De acuerdo a la teora motivacional de Pintrich (1990) el ambiente educacional acta sobre los tres elementos fundamentales de la motivacin: el componente de valor, asociado al autoconcepto; el componente de expectativa, vinculado a las metas de aprendizaje y el componente afectivo, ligado a las emociones (Garca y Domnech, 1997).

El primer componente se vinculara a la nocin del autoconcepto, entendida como el resultado de un proceso de anlisis, valoracin e integracin de la informacin proveniente de la propia experiencia y, al mismo tiempo, del feedback de los otros significativos, que en el contexto de aprendizaje son los profesores, los compaeros y los padres. ste elemento sera determinante en los resultados acadmicos de los estudiantes, en cuanto cumple la funcin de regular la conducta de los individuos a travs de un proceso de autoevaluacin y autoconciencia.

En este marco, es posible hacer referencia a la teora de la auto-eficacia de Bandura (1977) que establece una relacin particular entre el autoconcepto y el xito acadmico. El autor hace alusin a la autoeficacia como un trmino ms especfico que el autoconcepto, el cual alude al juicio personal sobre la capacidad para organizar y ejecutar acciones conducentes al logro de objetivos, en este caso, acadmicos. Desde esta perspectiva el sujeto es capaz de anticipar el resultado de su conducta a partir de las creencias y valoraciones que hace de sus competencias y capacidades, y por lo tanto, de generar expectativas de logro o de fracaso que repercuten en su motivacin y consecuentemente en su rendimiento. En ese sentido, como seala Bandura (1987), el rendimiento de los estudiantes no estriba tanto en su capacidad real, como en la capacidad que creen poseer para alcanzar una meta, ya que las creencias de eficacia influyen sobre el nivel de esfuerzo, de persistencia y de seleccin de las actividades a realizar, donde aquellos estudiantes que cuentan con un alto sentido de eficacia para llevar a cabo las tareas educativas suelen participar con mayor disposicin, invertir mayores esfuerzos y ser ms persistentes en ello, que aquellos que dudan de sus capacidades frente a las dificultades.

Es importante mencionar que, si bien las creencias de auto-eficacia dependen de una serie de mecanismos cognitivos y motivacionales que se desarrollan individualmente en el sujeto, las valoraciones que hacen las personas acerca de su eficacia personal se influyen fuertemente por los contextos educativos en que participan. De esta manera, incide en gran medida el modelado y la evaluacin comparativa, donde tanto los xitos y los fracasos de otros (Bandura y Jourden, 1991) como el feedback que reciben los mismos por su desempeo, impactan en gran medida su percepcin de autoeficacia. As, cuando los jvenes reciben feedback que los califica como competentes, los estudiantes aumentan su creencia de auto-eficacia (Zimmerman, 1995).

Es preciso sealar que las interacciones sociales que los estudiantes mantienen en su contexto formativo tienen gran impacto en el desarrollo de su autoconcepto, y particularmente en la sensacin de autoeficacia, donde la informacin que el aprendiz va obteniendo en su desempeo diario lo condiciona para desarrollar, mantener o modificar su visin sobre sus propias capacidades y por consiguiente de su motivacin y rendimiento acadmico (Garca y Musitu, 1993). En este marco, la relacin que el profesor mantiene con el alumno resulta ser muy influyente para el aprendizaje, donde las crticas continuas frente a los fracasos y dificultades, la ridiculizacin y los mensajes negativos repercuten negativamente en su iniciativa y en su impulso de autonoma. Por el contrario, si el docente procura estrechar una relacin basada en el respeto con el estudiante, atendiendo a sus inquietudes y alentndolo ante el fracaso, lo estimula a incrementar sus esfuerzos y a confiar en sus capacidades. Al mismo tiempo, el papel que juegan los compaeros resulta muy importante porque pueden construir en sus relaciones un espacio de seguridad y proteccin que favorezca el aprendizaje de cada uno de los estudiantes (Garca y Domench, 1997).

Para Pintrich (1990) un segundo componente de la motivacin en el cual ejerce su influencia el ambiente educacional dice relacin con el valor que acarrea para el estudiante el aprendizaje, considerando las metas que persigue el alumno con su desempeo acadmico. Segn Gonzlez Cabanach (1996) estas metas se pueden situar en dos polos que van desde una orientacin extrnseca o externa, a una intrnseca, que proviene del mismo sujeto, los que desde la perspectiva de Elliot y Dweck (1988) son denominados como metas centradas en el rendimiento o metas de aprendizaje, respectivamente.

Entre las metas extrnsecas o centradas en el rendimiento se encuentra la obtencin de notas, la aprobacin de los profesores o compaeros, o la evitacin de las valoraciones negativas. En contraposicin, las metas intrnsecas se ligan a un deseo de saber, la curiosidad, la preferencia por el desafo, y el inters por aprender (Garca y Domnech, 1997). Sin embargo, desde la perspectiva de Dweck y Eliott (1983) el rendimiento que puede alcanzar el alumno depende ms de su capacidad percibida que de su orientacin a la meta, donde las actividades acadmicas cobran para el estudiante un significado particular que contribuye a la consecucin de sus propsitos educacionales. No obstante, no todas las metas educacionales tienen la misma predominancia para los alumnos, y su importancia vara tanto en funcin de la orientacin personal como de las situaciones que les corresponde enfrentar durante su vida acadmica.

Los significados que los alumnos establecen en relacin a sus procesos de enseanza-aprendizaje pueden ser muy diversos. Dweck y Eliott (1983) plantean que el significado bsico que debiera tener el aprendizaje para los estudiantes es que ste logra incrementar la capacidad de las personas, hacindolas ms competentes y permitindoles que disfruten al ponerlas en prctica. Deci y Ryan (1985) proponen que cuando los estudiantes tienen esta percepcin se activa en ellos su motivacin intrnseca, que les permite concentrarse en su trabajo, superando el aburrimiento y la ansiedad.

En ese sentido, como seala Pekrun (1992), es la motivacin intrnseca, la que permite el disfrute del aprendizaje en el individuo. sta procede del propio sujeto, estando bajo su control y teniendo la facultad de autoreforzarse. Al mismo tiempo impulsa al individuo a interesarse por el conocimiento, a buscar informacin espontneamente y a pedir ayuda cuando lo requiere (Jagacinsky, 1992) plantendose el proceso de aprendizaje como el logro de un proyecto personal, hecho que para Alonso Tapia (2005) suele acarrear resultados acadmicos positivos en los estudiantes.

Por otra parte, el entorno acadmico puede contribuir haciendo que el estudiante le otorgue al aprendizaje un carcter instrumental, como un conocimiento til y con sentido, que lo ayude para resolver problemas y facilitar nuevos aprendizajes y el acceso a ciertos puestos de trabajo. Cuando los alumnos perciben al aprendizaje como una herramienta til para la consecucin de sus objetivos su inters por la formacin tiende a aumentar significativamente (Alonso y Tapia, 2005).

Adems de favorecer la motivacin intrnseca por el aprendizaje de los estudiantes, el ambiente educacional puede actuar directamente proporcionando incentivos externos (Garca y Domnech, 1997) o una motivacin extrnseca a los aprendices, entendida como un estmulo que procede desde afuera (Pekrun, 1992). Como sugiere Cyrs (1995) el ambiente educacional tiene la capacidad de provocar un cambio en el aprendiz, incidiendo directamente en sus componentes personales. Es por ello que las instituciones educativas, ms que intentar motivar a los alumnos, deben procurar la creacin de un ambiente de aprendizaje en cuya interaccin se despierte el inters de los estudiantes.

Finalmente, un tercer elemento que incide en la motivacin y el rendimiento de los aprendices, y en que influye de manera importante el ambiente educacional, es el componente afectivo, donde tienen lugar las emociones (Pintrich, 1990). Las emociones que experimentan los estudiantes en relacin a las tareas que deben desarrollar estn determinadas fundamentalmente por las caractersticas propias de la tarea, el contenido de la misma y la estrategia metodolgica diseada por los docentes para su realizacin (Garca y Domnech, 1997).

Para Garca y Domnech (1997).influye en la motivacin y el logro de aprendizaje de los alumnos que estos perciban un sentido y utilidad en las actividades que se les proponen. Si bien ello depende de factores personales del aprendiz, como sus actitudes, expectativas y experiencias, resulta fundamental la manera cmo se le presenta al estudiante la situacin de aprendizaje y lo atractiva, organizada e interesante que le resulta. Para que el estudiante se implique activamente y con confianza en su proceso de aprendizaje es importante que exista una distancia ptima entre lo que el alumno sabe y el nuevo contenido de aprendizaje. Cuando esta distancia es excesiva, el estudiante se desmotiva, sintiendo que cuenta con pocos recursos para poder asimilarlo, exigencia que le genera ansiedad frente a la realizacin de la tarea. Asimismo, cuando la distancia es mnima, puede producirse un efecto de desmotivacin y aburrimiento, ya que la informacin que recibe no le presenta nuevos retos cognitivos.

Si bien se sabe que el ambiente educacional y las interacciones que en l ocurren suscitan en los estudiantes una serie de emociones positivas y negativas que tienen incidencia en su motivacin y rendimiento, sucede que la relacin entre las emociones y los resultados de ejecucin no es simple ni directa, ya que los afectos pueden estar mediatizados por diferentes mecanismos involucrando efectos acumulativos y contrapuestos que hacen difcil predecir los efectos en su desempeo. As, mientras los efectos de las emociones positivas suelen ser favorables en la mayora de las ocasiones, las emociones negativas como la ansiedad y la insatisfaccin pueden producir efectos ambivalentes en el rendimiento de los estudiantes (Garca y Domnech, 1997).

Finalmente y como plantea Alonso Tapia (2005), la motivacin dice relacin con el significado que los estudiantes le atribuyen a la situacin de aprendizaje, considerando que todas las actividades acadmicas acarrean en los alumnos una serie de apreciaciones. Esto ya que las instancias pedaggicas no se realizan de manera impersonal, sino en un contexto social, donde las relaciones que establece el alumno con sus profesores y compaeros pueden afectar tanto la autopercepcin del sujeto como estudiante como los afectos que experimenta en relacin al aprendizaje. De esta manera, el propio entorno de aprendizaje contribuye a que el estudiante le otorgue determinados significados a lo que se aprende, que pueden favorecer u obstaculizar su proceso formativo.

En sntesis

El ambiente educacional tiene un impacto sustancial en la calidad de los procesos de enseanza-aprendizaje, repercutiendo tanto en los procesos como en los resultados educacionales. Esto, debido a que el aprendizaje no es un proceso aislado del ambiente en que se desarrolla, sino que es construido en espacios intersubjetivos, donde se producen las relaciones interpersonales en el contexto educativo. As, se entiende al proceso de enseanza-aprendizaje como un proceso relacional que, para ser efectivo, necesita desarrollarse bajo ciertos parmetros ticos, emocionales y que aseguren el bienestar psicolgico de sus aprendices.

El aprendizaje nunca es neutro, pues es capaz de facilitar u obstaculizar la consecucin de los objetivos de las instituciones educativas. En ese marco existen climas o ambientes positivos, que favorecen el aprendizaje y aportan al bienestar y al desarrollo personal de quienes participan de ellos, les transmiten confianza en sus capacidades, aprecio por la enseanza y los incitan a establecer relaciones colaborativas entre pares y docentes. Por el contrario, existen tambin ambientes negativos que dificultan el desarrollo de los miembros de la comunidad, generan desmotivacin por el aprendizaje, desgano, estrs y falta de compromiso con la institucin educativa, lo que frustra las expectativas de logro de los estudiantes y entorpece el rendimiento acadmico.

El ambiente de los centros educativos influye de manera significativa en la motivacin de los estudiantes frente a sus procesos de aprendizaje, actuando, segn Pintrich (1990) sobre sus tres componentes: el componente de valor, vinculado al autoconcepto, el componente de expectativa, ligado a las metas de aprendizaje y el componente afectivo, asociado a las emociones que se suscitan al aprender.

TC "1.5 Descripcin del modelo de enseanza-aprendizaje de postgrado en medicina ambulatoria en la UC" \l 2 1.5. Descripcin del modelo de enseanza-aprendizaje de postgrado en medicina ambulatoria en la UC

Antes de comenzar con la descripcin de las metodologas de aprendizaje empleadas en la formacin de postgrado en medicina ambulatoria, es importante hacer mencin al creciente fortalecimiento de la atencin ambulatoria de salud, tendencia que resulta posible observar tanto en los pases desarrollados como en la realidad del sistema de salud de nuestro pas. En la actualidad, los centros de salud han experimentado una reorientacin que enfatiza en el manejo ambulatorio, incorporando a ste la atencin y control de patologas comunes, y las tareas de prevencin y realizacin de exmenes, intentando concentrar en los hospitales nicamente a las enfermedades de alta complejidad (Facultad de Medicina UC, 2010 a).

Como seala Goic (2003) en el caso de Chile, en el ao 2002 la Academia de Chilena de Medicina realiz un encuentro donde participaron representantes de diversas escuelas del pas, en que se acord incrementar en forma significativa la docencia clnica con pacientes ambulatorios, disponiendo no slo del tiempo curricular necesario, sino tambin de espacios que garanticen el bienestar de los alumnos y un cuerpo docente experimentado y dedicado especialmente a este tipo de enseanza

Esto ha acarreado modificaciones en la formacin que se imparte en las facultades de medicina, y particularmente en sus mallas curriculares, que se han visto plasmadas por un fuerte contenido del mbito ambulatorio, ya sea a nivel de conocimientos, cursos y pasadas rotativas en las especialidades mdicas (Facultad de Medicina UC, 2010 a).

Cabe destacar que, la formacin de postgrado en medicina, se refiere a la educacin que se imparte en las especialidades y subespecialidades a quienes ya han obtenido el ttulo de mdico-cirujano una vez completada la formacin bsica o de pregrado, con el objetivo de recibir tanto los conocimientos tericos como las competencias clnicas necesarias para adquirir dicha experticia. Estos programas dictados por las universidades, comits de especialidad y sociedades mdicas, suelen funcionar a travs de contratos con centros de salud y se desarrollan a partir de una estructura de aprendizaje, en la cual los mdicos jvenes se deben enfrentar de manera prctica y concreta a diversas situaciones clnicas, bajo la supervisin de colegas con ms experiencia que asumen la responsabilidad de su instruccin (WFME, 2004). Esto teniendo en cuenta que esta formacin corresponde a una educacin para adultos, la cual, segn Ricarte-Diez y Martnez-Carretero (2008) no se basa en una transmisin de conocimientos como ocurre en pregrado, sino en el asentamiento de estos contenidos y la adquisicin de habilidades a travs de la resolucin de problemas que se presentan en la atencin a pacientes.

Como menciona Karle (2004), en las ltimas dcadas se ha iniciado una profunda revisin de los paradigmas de educacin mdica, donde las estrategias de aprendizaje y la estructura de los planes formativos se ha trasladado desde las clases tradicionales hacia los mtodos basados en la experiencia; de las estrategias basadas en el profesor, a las centradas en el estudiante; de un currculum rgido, a uno flexible y de un nfasis en el contenido a un foco en el aprendizaje y la competencia profesional.

Estas modificaciones han sido consideradas en los programas de formacin de postgrado en medicina de la PUC, lo que ha llevado a que actualmente las distintas especialidades mdicas desarrollen su proceso de enseanza-aprendizaje basado en competencias (Wright, Sirhan y Moreno, 2008), centrado en el aprendiz (Reyes y Moreno, 2007) y que fomentan la autonoma de los residentes con un estilo de docencia tutorial mediante supervisin (UC, 2010 a).

El currculum basado en competencias es entendido por Catalana, Avolio y Sladogna (2004) como el diseo de un programa de estudios que se elabora a partir de la descripcin del perfil de profesional que se quiere formar de acuerdo al desempeo que se espera de sus egresados, tomando en cuenta los problemas a los que debern enfrentarse en su rea ocupacional. Lo anterior, con el propsito de asegurar la pertinencia de la oferta formativa en relacin a los desafos que presenta el empleo, considerando que el trabajador debe ser capaz de prever y resolver los problemas, tomar decisiones e involucrarse en la planificacin y el control de sus prcticas.

El concepto de competencia se ha sido definido como un saber hacer, aludiendo a un hacer que requiere de cierto conocimiento (terico, prctico, o ambos), afectividad, compromiso, colaboracin y responsabilidad que se manifiesta en el desempeo de un sujeto (Posada, 2001). Se refiere a la capacidad de desarrollar en forma adecuada una funcin o tarea, implicando la conjugacin de una serie de contenidos, habilidades y actitudes que se integran para conseguir una prctica exitosa de acuerdo a criterios de calidad preestablecidos (Nez y Rojas, 2003).

Segn Santibez (2008), para llevar a cabo una formacin basada en competencias se debe propiciar a los residentes espacios que promuevan y aseguren el compromiso con su trabajo, permitindoles poner en evidencia sus aprendizajes. Para ello no basta que tengan contacto con el desempeo de expertos o que stos les transmitan la informacin requerida, necesitan ejercitar sus habilidades a travs de una experiencia vivencial que integre las dimensiones crtica, racional, funcional y valrica para su desarrollo profesional.

A nivel general, el Consejo de Acreditacin de Educacin Mdica de Postgrado americano (ACGME, 2000, en Hoyl y Milad, 2007) ha definido seis competencias que todo programa de postgrado en medicina debiera desarrollar, las cuales se encuentran enraizadas en los programas de formacin de la UC. Entre ellas est la capacidad para manejar en forma adecuada a los pacientes que, como sealan Hoyl y Milad (2007), implica brindar un cuidado mdico humanitario, eficaz y confiable para tratar los problemas de salud y promover estilos de vida saludables; aplicar los saberes mdicos perfeccionando constantemente el conocimiento en las ciencias biomdicas, clnicas y sociales y usarlo criteriosamente en su desempeo clnico, adems de ir aprendiendo da a da de la prctica clnica y mejorndola, adoptando una actitud autocrtica y proactiva. Por otra parte, los residentes deben ejercitar habilidades interpersonales y de comunicacin efectiva, tanto a nivel verbal como escrito, reflejndose esto en todos los mbitos de su trabajo, ya sea en el manejo de la ficha clnica como en la interaccin con los pacientes y sus familiares, sus pares y resto del equipo de salud con que comparten. Deben actuar con profesionalismo, comprometindose firmemente con sus tareas y responsabilidades, cuidando la confidencialidad, adhiriendo a principios ticos y demostrando sensibilidad frente a las diferencias culturales de los pacientes.

Finalmente, una sexta competencia segn la ACGME (2000) consiste en actuar a conciencia y manejarse de manera ptima al interior de los sistemas de salud, haciendo buen uso de los recursos existentes. En ese marco los residentes deben estar atentos a los cambios en la estructura de los sistemas salud (pblicos y privados) aplicndolos segn corresponda, adems de lograr una prctica al menor costo para el paciente sin comprometer la calidad de la atencin (Hoyl y Milad, 2007).

Es importante sealar que, para que los residentes puedan desarrollar estas destrezas de manera adecuada, deben conjugarse otras condiciones formativas que faciliten alcanzar tales resultados. Como plantean Domnguez et al. (2010) la formacin de especialistas mdicos al ser dependiente del contexto, necesita desplegarse en un ambiente flexible y verstil, que pueda adecuarse a las demandas educativas emergentes de los estudiantes, favoreciendo su desarrollo integral a travs de una docencia constante. Para Reyes y Moreno (2007) el foco de esta docencia no debe residir en la mera entrega de informacin por parte de un acadmico con mayor experiencia, sino en el logro de resultados de los residentes, ayudndolos, como sugieren Domnguez et al. (2010), a resolver situaciones, a poner en prctica los recursos que la atencin de salud requiere, y a reflexionar sobre el modo de afrontar las complejidades de la atencin y las dificultades que surgen en el proceso de aprendizaje. Lo anterior, entendiendo que la nocin de aprendizaje que est detrs de la formacin basada en competencias se refiere a la adquisicin de un conocimiento combinatorio, como resultado de una interaccin del sujeto con el mundo, y del sujeto con la prctica, lo que desde la perspectiva de Le Boterf (2001) puede definirse como un saber hacer o saber operar incluso ante condiciones azarosas y cambiantes y frente a situaciones complejas.

Esta mirada puede vincularse a la que plantea Ausubel (1983) en relacin al aprendizaje, quien seala que en dicho proceso intervienen 4 elementos fundamentales: las actitudes, predisposicin afectiva y motivacional frente al aprendizaje; las aptitudes intelectivas, habilidades cognitivas que determinan el potencial de aprendizaje del estudiante; las aptitudes procedimentales, capacidad de actuar y hacer mediante un conjunto de tcnicas, mtodos, procesos y estrategias; y los contenidos, estructura conceptual susceptible a ser aprendida por los estudiantes, cuya organizacin y coherencia es fundamental para el logro de aprendizajes. Estos 4 factores se corresponden con la formacin en el ser, pensar, hacer y saber respectivamente.

Con la convergencia de estas cuatro dimensiones se producen los llamados aprendizajes significativos, en los cuales el sujeto reconfigura la informacin nueva con la experiencia obtenida, siendo capaz de integrar grandes cantidades de conocimiento con sentido (Ausubel, 1983). Para Salas Zapata (2005) es la integracin entre el conocimiento y el sentido lo que permite el desarrollo de la competencia en el sujeto.

Al mismo tiempo, se ha entendido al aprendizaje basado en competencias como un saber hacer en contexto, es decir, un conjunto de acciones que el estudiante realiza en un encuadre particular, cumpliendo con las exigencias especficas del mismo (Pardo, 1999) y que requieren de un compromiso y disposicin a generar un desempeo de calidad, haciendo uso del raciocinio, de una fundamentacin conceptual y de una comprensin de las acciones que se ejecutan (Tobn, Rial, Carretero y Garca, 2006).

Segn Baeza (2006) otros elementos a considerar dentro de la formacin basada en competencias son que sta necesita una alternancia entre la teora y la prctica, y debe funcionar respetando ritmos personalizados de avance de los alumnos. Este hecho supone flexibilizar los diseos curriculares, atendiendo a la secuencia de adquisicin de aprendizajes y de insercin al mundo laboral, haciendo al estudiante avanzar desde instancias de observacin hasta en estadios ms avanzados- el desempeo y solucin de problemas que surgen en los contextos reales de trabajo. En ese sentido es importante que se disponga de un sistema en que los alumnos sean capaces de transitar por niveles de complejidad crecientes, en cuanto a los desafos y tareas que competen a su responsabilidad.

Para Baeza (2006), es fundamental que en el currculum por competencias exista una secuencia de aprendizaje que enfatice en un comienzo en la teora y contine con la prctica, avanzando desde el conocer al aplicar y del saber al hacer, obtenindose como resultado, en la experiencia, una sntesis de ambos momentos. En ese sentido, sugiere cautelar permanentemente la vinculacin existente entre la universidad con el medio laboral, es decir, de los propsitos acadmicos y centrados en el aprendizaje con el desempeo profesional, supervisando la manera en que se articula la teora con la prctica en dichos programas, para evitar caer en riesgos o excesos que generen un desbalance (Baeza, 2006).

En postgrado en medicina ambulatoria se lleva a cabo tambin un modelo de aprendizaje centrado en el estudiante que, como plantean Amin y Hoon (2003), adjudica a los residentes un rol activo y protagnico y que los hace responsables de su proceso. En l los docentes actan como facilitadores de la formacin, brindando motivacin y orientacin, intentando maximizar y evaluar sus aprendizajes. En ese sentido, el aprendizaje de la especialidad depende de un proceso colaborativo y de responsabilidad compartida entre el docente y el alumno, que exige la creacin de un ambiente de aprendizaje seguro y estructurado, que transmita a los futuros especialistas confianza en sus capacidades y que ayude a estimular su motivacin intrnseca. Que favorezca al mismo tiempo el uso del pensamiento crtico y la creatividad, permitiendo el desarrollo de habilidades de anlisis, sntesis, evaluacin, y aplicacin del conocimiento para enfrentar los problemas que emergen en la prctica mdica (Reyes y Moreno, 2007).

Sin embargo, como plantea Goi (2005), para que los residentes sean capaces de dirigir su propia formacin, los docentes y supervisores deben promover una transicin de regulacin del aprendizaje, que los lleve en un primer momento a contar con mayor gua, control y supervisin, para gradualmente alcanzar una mayor autonoma, en la medida que van adquiriendo experiencia y experticia.

En ese contexto cobra importancia la docencia tutorial, donde el aprendizaje de especialistas en postgrado se produce mediante la prctica supervisada por un tutor experto y una asuncin de responsabilidad creciente, que hace que el residente vaya adquiriendo destrezas mediante una autonoma gradual en su trabajo. Este supervisor, debe acompaar al estudiante fomentando una bsqueda activa de informacin de calidad, que sea pertinente para la toma de decisiones clnicas y para combatir las situaciones de duda o incertidumbre. En ese sentido, debe contar con habilidades comunicacionales que fomenten la confianza en el residente, prestando atencin a sus necesidades en concordancia con su ritmo de aprendizaje, y debe ejercitar sus habilidades docentes, retroalimentndolo en su trabajo y ayudndolo a reflexionar sobre su proceso formativo y su prctica asistencial (Goi, 2005).

Como destacan Domnguez et al. (2010), la actitud que adopta este docente con los especialistas en formacin es fundamental, siendo importante la transmisin de respeto y preocupacin hacia el residente, ayudando a que estos tengan una disposicin positiva hacia el aprendizaje y una cercana que les permita consultar con tranquilidad sus inquietudes. Pues bien, el docente no interviene nicamente transmitiendo ideas de forma verbal, sino tambin de manera implcita, actuando como modelo de comportamiento para los residentes, tanto en el trato que sostiene con los pacientes como con los dems profesionales del equipo de salud (Domnguez et al. 2010)

Por su parte, en cuanto a la evaluacin de los procesos formativos de medicina, Valdivieso (2007) seala que sta debiera medir las competencias que el alumno va alcanzando, teniendo en cuenta los objetivos explicitados en los programas curriculares con los que se rige su formacin. A su juicio, la evaluacin debe estar siempre al servicio del aprendizaje, cuyos criterios permitan medir la capacidad de enfrentar y resolver situaciones mdicas que ocurren en el mundo real, intentando optimizar la adquisicin de competencias en el residente y estimulando su inters por los desafos que emergen en su prctica ambulatoria.

Para Wright, et al. (2008) esto implica que los procesos de evaluacin de los residentes tienen como finalidad contrastar el desempeo del residente segn estndares de desempeo predefinidos, teniendo en cuenta un patrn de comparacin que permita saber si se han alcanzado las competencias requeridas, que corresponden a los objetivos definidos previamente. As, se espera que la calificacin que obtenga el especialista en formacin sea una comparacin de su desempeo con las competencias establecidas en el programa, y no una evaluacin en relacin al logro de sus pares. Ello, teniendo en cuenta que la adquisicin de competencias debe ser alcanzada a travs una prctica constante de los residentes, que permita su perfeccionamiento gradual, mientras van recibiendo la retroalimentacin adecuada por parte de un supervisor o mdico ms experimentado en tal materia (Wright, et al. 2008).

Considerando que la formacin de postgrado en medicina se enfoca hacia la adquisicin de competencias, los sistemas de evaluacin, como sugieren Bell y Kozakowski (2006) debieran orientarse a responder a las siguientes preguntas El residente est al da en sus conocimientos? Es capaz de aplicarlos en el manejo de sus pacientes? Se comunica con los dems de una manera efectiva? Manifiesta conductas y valores propios del profesionalismo mdico? Comprende las complejidades de los sistemas de salud mediante sus decisiones y acciones? Y finalmente Es capaz de evaluar su propia actividad, identificar aspectos del aprendizaje que debiera mejorar y de aplicar nuevos conocimientos?

En la formacin de postgrado en medicina en la UC, se hace nfasis en la realizacin de dos tipos de evaluaciones distintas, las sumativas y las formativas. Las primeras, se realizan al final de las rotaciones y permiten verificar el desempeo individual del residente, asignndole una determinada calificacin que sirve de estmulo de motivacin y refleja si ste est preparado para ser promovido al siguiente nivel (Valdivieso, 2007). Como seala Coll (1991) esta evaluacin slo tiene sentido al trmino del proceso de enseanza/aprendizaje, pues su propsito es determinar lo que el estudiante ha aprendido realmente, de acuerdo a lo que se pretenda que aprendiera.

Por su parte, las segundas se caracterizan por estar al servicio del aprendizaje y por realizarse durante el proceso de educativo, sirviendo como refuerzo instruccional y permitiendo un diagnstico sobre los dficit de aprendizaje que presenta el residente, ayudndole afianzar sus fortalezas y perfeccionar sus aspectos ms dbiles (Valdivieso, 2007). Las evaluaciones formativas tienen lugar en el desarrollo del proceso educativo mismo a travs de un seguimiento y observacin sistemtica del aprendizaje del alumno, donde el juicio evaluativo no concierne tant