Locos por la vida La trayectoria de la reforma psiquiátrica en Brasil

Paulo Amarante

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EDICIONES MADRES DE PLAZA DE MAYO

Locos por la vida:

La trayectoria de la

reforma psiquiátrica en Brasil

Paulo Amarante

Locos por la vida:

La trayectoria de la

reforma psiquiátrica en Brasil

Paulo Amarante

Colección Archi -Piélagos

Ediciones Madres de Plaza de Mayo

Amarante, Paulo Locos por la vida: La trayectoria de la reforma psiquiátrica en Brasil / Paulo Amarante; con prólogo de: Gregorio Kazi - la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Asoc. Madres de Plaza de Mayo, 2006. 160 p. ; 21x15 cm. (Archi-Piélagos dirigida por Gregorio Kazi)

Traducido por: Eduardo Mutazzi

ISBN 987-1231-28-8

1. Psicología. I. Gregorio Kazi, prolog. II. Mutazzi, Eduardo, trad. III. Título CDD 150

Fecha de catalogación: 03/11/2006

Colección Archi-Piélagos

Locos por la vida: La trayectoria de la reforma psiquiátrica en Brasil

Paulo Amarante

Diagramación y tapa: Karina Downie Ilustración de Tapa: variación sobre "Crepúsculo" de Wilfredo Lam

Ia Edición Argentina de 1000 ejemplares, noviembre de 2006. Impreso en Imprenta de las Madres Impreso en Argentina

Ediciones Madres de Plaza de Mayo H.Yrigoyen 1432(1089) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina Tel.: 4383-4188 / Mail: editorial@madres.org Web: www.madres.org

Hecho el depósito Ley 11.723

Prólogo

Por Gregorio Kazi

El Doctor Paulo Amarante resulta una referencia ineludible cuando se trabaja críticamente el entrecruzamiento de los campos de la Salud Mental y los Derechos Humanos. Su fecunda trayectoria ética, política y académica, sos­tenida desde los inicios de la lucha del movimiento de trabajadores de salud mental de Brasil, es relanzada en el libro "Locos por la Vida" que se edita por primera vez en la Argentina. El autor tanto por sus prácticas como por su rigu­rosa producción conceptual ha contribuido decisivamente en el nacimiento, desarrollo y conquistas del Movimiento Nacional de Lucha Antimanicomial de Brasil siendo su participación activa, solidaria y generosa un analizador de lo más potente e instituyente de tal creación colectiva.

Debe señalarse que bajo ningún punto de vista es deseable reducir las dilu­cidaciones de este trabajo a la existencia absurda de la institución manico-mial en tanto espacio delimitado de vigilancia, castigo, y control social bajo el supuesto objetivo de "cura y rehabilitación" asilar. Tampoco eludir tal dimensión perversa cuya perduración reconoce la dimensión vinculada a los saberes, discursos y prácticas disciplinarias que legitiman y reproducen "cien­tíficamente" las ideologías y prácticas políticas hegemónicas de fatalización del ser social en nombre de la "vida y el progreso social".

Antes bien, el programa práctico conceptual que Amarante traza dinámica­mente es una invitación que resuena intensamente: comprender el devenir histórico social complejo que produce el manicomio, sus procedimentos, dis­positivos, mecanismos, territorializaciones en tanto espacio singular de efec­tuación de la cultura manicomial que trasciende los muros siniestros de los hospitales psiquiátricos. Las torturas, vejámenes, humillaciones, explotacio­nes, violencias, jerarquías opresoras que constituyen las relaciones e "interac­ciones" en los manicomios adquieren su complejidad distintiva en las modu­laciones, relanzamientos e imposiciones de la "lógica" que rige las relaciones e intercambios generales de la sociedad en la que vivimos.

En este sentido el autor busca elucidar el interjuego complejo entre multipli­cidad de planos que son mayormente escindidos en nombre de la "neutrali­dad valorativa" de las academias y la "racionalidad" de los "discursos políti­cos" (hegemónicos): los regímenes de producción económico culturales, las

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formas "normalizadas de relación", las formas jurídicas que "regulan" las existencias remitidas masivamente a su plano individual, las institucionalida-des de reproducción social, la pontificación de los conocimientos que encla­van, desde las Torres de Marfil, la racionalidad despótica, única, irrefutable, e incuestionable del vasallaje "normal" en cuerpos, conciencias homogeniza-dos. Homogeneidad conquistada a través de los más variados re-cursos de aniquilación de los diversidades y los distintos en nombre de las "conviven­cias pacíficas" y que reconoce en los encierros manicomiales una de sus más aberrantes expresiones: excluir, abolir identidades colectivo singulares, mora­lizar los desvíos, pedagogizar a los "inadaptados", desgarrar a los impúdicos sublevados que "desequilibran", "perturban" la "armonía social" ("sociedad" que celebra el imperio de la propiedad privada, los monopolios de los medios de producción, la fetichización del capital/mercancía y la cosificación "sofisti­cada" de los seres humanos, etc), torturar a los "insanos" que se han aparta­do de la "inocuidad comportamental" de los buenos ciudadanos que compi­ten fratricidamente en la búsqueda de exitosos "ascensos" en las pirámides sociales (pirámides, que no eran, en otras culturas, sino tumbas fastuosas de faraones-emperadores o espacios rituales de sacrificio a los "dioses"). A su vez: ¿Qué clínicas son las que diseminan la lógica manicomial y cuáles son las búsquedas de construcción de clínicas que trasciendan e incluso se opongan radicalmente a modos de relación terapéutica que someten para "curar"?

Por último, suponer que este libro es una cartografía maravillosa de la expe­riencia brasilera en las dimensiones antedichas es absolutamente justo aun­que insuficiente. Amarante dialoga, en su festejo de las poli-ratios, aspiran­do la reinvención de las rebeldías que, por ser tales, no admiten extrapola­ciones mecanicistas.

Es dable reconocer que la acumulación de experiencias, su sistematización y socialización posibilitan no sólo atribuirle el valor histórico, social, político y académico a una obra que funciona como un dispositivo de enunciación colectiva en el contexto en que se produce y con el que se encuentra en rela­ción dialéctica. Convoca también y decisivamente a la posibilidad de pensar nuestras prácticas, recorridos, horizontes, sus conexiones y diferencias con las realizadas por otros, tanto como el desafío de comenzar a materializar los contactos locales entre experiencias que hagan latir las Utopías Activas donde y cuando las libertades de pensamientos creativos fluyen de las prác­ticas que no renuncian a las Vidas Colectivas Dignas, Bellas, Creativas.

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Nota Introductoria

Por Paulo Amarante

Este trabajo es el resultado de una investigación desarrollada en el Núcleo de Estudios Políticos-Sociales en Salud Mental (Nupes/Daps), de la Escuela Nacional de Salud Pública (Ensp/Fundación Oswaldo Cruz). La que se inti­tuló "Análisis de los determinantes y Estrategias de la Políticas de Salud Mental en Brasil: el Proyecto de la Reforma Psiquiátrica (1970-1990)" y fue realizada en el periodo de 1989 a 1993.

El principal objetivo de este trabajo es delinear los escenarios, identificar los temas, los actores y las fuentes de investigación, en el sentido de brindar sub­sidios a todos aquellos que se dedican al estudio de la historia reciente de las experiencias brasileras y, no tanto, de proponer una interpretación definitiva de los mismos. La primera parte está dedicada a los antecedentes teóricos de la reforma psiquiátrica en Brasil, es decir, la recuperación de las principales corrientes, tendencias y experiencias internacionales que influenciaron en la constitución del proyecto brasilero. Para ello, son utilizadas las fuentes origi­nales, pero, principalmente, las fuentes producidas por autores nacionales, con el objetivo de extraer de ellos la forma y el contexto con los cuales son utilizadas las referencias internacionales.

La segunda, más específica, se refiere al objeto primero de la investigación, donde se procura recuperar la constitución teórica y práctica del proceso bra­silero, yendo de los primeros años de la década del '70 hasta 1990, cuando se delinea un nuevo momento en ese proceso. Se pueden encontrar, aquí, algunas referencias de los principales escenarios, coyunturas y acontecimien­tos de la trayectoria de políticas públicas en salud mental en el país, así como se puede tener acceso a algunos de esos documentos.

En la tercera parte, se ensayan algunas de las posibilidades, a partir de algu­nos elementos históricos y metodológicos, para pensar el proyecto de la reforma psiquiátrica en Brasil, analizándolo a partir de escenarios, temas y actores.

Esperamos que éste trabajo sea útil para aquellos que se dedican a la inves­tigación, a la enseñanza y a la asistencia, empeñándose en la transformación de las instituciones, de las prácticas y de las políticas de salud mental.

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Prefacio

Por Ernesto Venturini (*)

La condición psiquiátrica de Brasil hasta hace unos años era muy dramáti­ca. El juicio expresado por la Coordinación de Salud Mental del Ministerio de Salud era negativo: un cuadro de ineficiência, baja calidad y violación de los derechos humanos.

A partir de la Conferencia Regional para la Re-estructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, realizada en Caracas, en el año 1990, se ini­cia un extraordinario proceso que envuelve todo el continente.

Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revela que Brasil es el país donde se está realizando el más importante "paso al frente" de ese cuadro de cambios.

En menos de tres años, el número de hospitales psiquiátricos fue reducido en 8%, y el de camas en dichos hospitales, en 6%. Fueron creados 2156 camas para atención psiquiátrica en hospitales generales, y 3500 cupos en hospita­les-día, núcleos y centros de atención psicosocial. El costo de las internacio­nes hospitalarias bajó y mejoraron las condiciones de funcionamiento.

Con el privilegio de participar de los trabajos de preparación y de realización de la II Conferencia Nacional de Salud Mental, no tuve dudas en cuanto a los resultados. Esa conferencia representó, de hecho, una de las más extraor­dinaria movilizaciones de energía y potencias realizadas sobre temáticas de cúneo sanitario.

El proceso formaba parte del entusiasmo por la reconstrucción democrática que atravesó el país desde fines de los v80 pero se refería también a la influencia por el pensamiento y la práctica de Franco Basaglia, desde los últi­mos años de la década del v 70 y al empeño militante del movimiento de la Lucha Antimanicomial.

El Libro de Paulo Amarante y colaboradores nos permite re-visitar alguno de esos extraordinarios momentos, más allá de entender las interconexiones de los mismos.

Pero veamos en detalle las transformaciones y los puntos críticos de ese pro­ceso.

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A partir de los años "60, se ha constituido en Brasil una verdadera y autén­tica industria para el enfrentamiento de la locura. Eso provocó poder de corrupción y perversión en el circuito de la asistencia psiquiátrica: los hospi­tales psiquiátricos conveniados incentivaron la cronicidad de las enfermeda­des con el objetivo del lucro. Los costos globales de la psiquiatría alcanzaron niveles desproporciónales y ha crecido aún más en detrimento de otras nece­sidades sanitarias preeminentes del país.

Igualmente dramática era la situación de los profesionales: sujetos a cambios en el poder político, condicionados por su ideología, constreñidos por los bajos salarios y una dimensión del trabajo part time, sus responsabilidades y sus implicaciones activas en los servicios eran muy reducidas.

Esa condición de impasse, sus costos elevados, y la indignación provocada por el ultraje de los derechos más elementales de los internados generaron un movimiento de protesta que se consolidó en torno del deseo existente e el país, por sí mismo complejo, de ciudadanía y de justicia social.

Las experiencias piloto descriptas en este libro son directamente decurrentes de esa conciencia y están coligadas a aquel vasto movimiento alternativo a la psiquiatría tradicional que a fines de los v 60, atravesó los Estados Unidos y algunos países de Europa y que encontró talvez su realización más comple­ta en Italia y en España.

Actualmente, algunas de las iniciativas ya "históricas" de muchos estados y ciudades brasileras pueden ser consideradas experiencias consolidadas. Mantienen intacto el poder de una práctica rica y entusiasmante y desenvuel­ven una función atractiva y multiplicadora por medio de otros contextos.

Y, de hecho, con el peso de las grandes dificultades estructurales, muchos hospitales psiquiátricos están siendo transformados al mismo tiempo en que surgen hospitales de día, Caps y Naps en los contextos más diversos en todas las regiones del país. Lo que sucede en esas regiones es el nacimiento de experiencias innovadoras en el interior del país; nuevas pero extraordinaria­mente ricas y complejas.

Existe, aún, una preocupación: si el retorno del pasado ya se demuestra imposible todavía no es claro el punto de llegada del proceso como un todo.

Como ejemplo, existe el riesgo que el hospital psiquiátrico, más o menos modernizado y con número reducido de camas, continúe desenvolviendo su "insustituible" papel de "salvaguarda" para el control de la "peligrosidad" y de la "cronicidad" psiquiátrica.

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También está el riesgo que la ausencia de afirmación del nuevo modelo de los servicios engendre el sentimiento de incerteza en los operadores. Se sabe que tal sentimiento puede disuadir la atención en torno de la propia realidad, lo que por su lado puede estimular el consumo de ideologías. En el merca­do existen hoy modelos psicoterapéuticos y rehabilitativos, así como instan­cias epidemiológicas y gerenciales, que aunque representen situaciones diversificadas, son, todavía, contaminados por el modelo ideológico de la vieja psiquiatría que los generó.

La Organización Mundial de la Salud aspira, de hecho, a un modelo de ser­vicios de salud mental integrado, volcado para la prevención y centrado en la participación activa de la comunidad. Las propuestas tecnológicas en cuestión supervalorizan la importancia del modelo organizativo y expresan indicadores de éxito todavía vinculados a los conceptos tradicionales de salud y de enfermedad.

Para evitar esos riesgos, se impone la necesidad de realizar, en un tiempo breve, algunas intervenciones objetivas y otras subjetivo-intrínsecas al proce­so en acción.

Entre las primeras, las normas legislativas tienen, evidentemente, papel fun­damental. Hasta el presente fueron aprobadas en cuatro estados (Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Ceará y Pernambuco) nuevas legislaciones de la reestructuración de la legislación psiquiátrica. Es necesario que esas leyes sean inmediatamente aplicadas y que demuestren resultados positivos para los demás estados.

Pero, sobretodo, es necesario constituir una sólida red alternativa a la inter­nación en el hospital psiquiátrico, importante y eficiente control público de la puerta de entrada del circuito y la posibilidad de atención a pacientes en situaciones graves.

Los Naps y los Caps, constituyen ciertamente la respuesta más avanzada y creativa. Todavía, la implementación de camas en hospitales generales -alter­nativas para las camas en hospitales psiquiátricos- me parece el objetivo más realista y significativo, que debería ser perseguido con determinación en los próximos años.

Otro elemento "objetivo", que afirmará la suerte del proceso en desarrollo, es la municipalización de las acciones de salud. La descentralización del poder y la transferencia de la responsabilidad a los municipios constituyen, para la OMS, estrategias fundamentales para la obtención de salud por parte de la de la población más necesitada y expuesta. La municipalización, de hecho,

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reduce los riesgos de fragmentación de los servicios, ofrece la necesidad de comprensión de las necesidades y de las áreas de riesgo de la una población, constituyendo la condición óptima para estimular la participación activa de la comunidad.

Los elementos "extrínseco-objetivos" acompañan el proceso en su creci­miento, pero, a mi modo de ver, son elementos "subjetivo-intrínsecos" que definen la propiedad del proceso. Son los que van al centro de la cuestión, que tocan el aspecto del paradigma tradicional de la psiquiatría y conducen a la producción social de la salud.

Expresión de ese proceso es la presencia activa de los usuarios, de los fami­liares y de la comunidad.

La insistencia en la necesidad de participación de usuarios y familiares en los servicios de salud mental constituye, generalmente, casi un estereotipo.

Los anglosajones afirman la absoluta necesidad de involucrar en el proyecto terapéutico los stockholder (usuarios, familiares, vecinos) que tienen el poder de provocar la situación de la crisis.

La reforma sanitaria propuesta por el presidente de EUA, prevé la evaluación anual de los agentes dispensadores de prestación y atribuye al voto de los usuarios un valor determinante. Pienso, aún, que los familiares y los usuarios deben desenvolver un papel más activo que la simple representación formal, volcada a la defensa de las necesidades de una "categoría". El concepto de "ciudadanía", por ejemplo, así prepotentemente afirmado en las instancias innovadoras de Brasil, se coloca, así, en un nivel más profundo: rompe con la especificidad psiquiátrica y lleva el mundo de la salud mental a aquel más complejo de la sociedad civil.

El riesgo actual es que esta tensión permanezca circunscripta a una instancia ética y no alcance el paradigma de la psiquiatría tradicional, fundado en un pensamiento simplificante y reduccionista, fundamentalmente abstracto e ideológico, que se traduce en instancias de racionalización y normalización.

La mirada de Simón Bacamarte, en O Alienista, de Machado de Assis, expre­sa bien ese paradigma. Mirada del observador puro y riguroso que, como la Medeia de la mitología, petrifica el objeto de su mirada. Eso representa una objetividad y un orden fundado en la distancia y en la eliminación quirúrgi­ca de la diversidad.

En realidad, están hoy en crisis el orden y las certezas del mundo positivista que generaron el paradigma psiquiátrico tradicional. No se trata apenas de

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crisis de las nosografías clasificatorias; es más, la crisis de la noción de setting o de transferí, o de sistemas y relaciones.

La física moderna, partir de la teoría de la relatividad de Albert Einstein, abandonó las certezas lineales de Newton: el universo se constituyó, desde el inicio, en la organización turbulenta, en la inestabilidad, en el desvío, en la improbabilidad.

La evolución no es más una idea simple, un proyecto ascendente, sino que es al mismo tiempo, degradación y construcción, dispersión y concentración.

La crisis de las ciencias exactas, matemáticas, se refleja en las ciencias del hombre y de a sociedad.

El observador es reintegrado en la observación, y lo observado huye al con­cepto del objeto. Su diversidad se torna valor, el conflicto es deseado como potencialidad innovadora, y el desorden es el presupuesto del acto terapéu­tico. La dimensión unidireccional del paradigma psiquiátrico (simbolizado por el espejo unidireccional de la terapia familiar) es colocado en crisis. A la alteridad es contrapuesta la integración, y eso presupone que el observador se levante de su cátedra y se permita atravesar por la mirada del observado y, aún, por la mirada de tantos otros- la familia, la comunidad.

"De cerca, nadie es normal". ¡Es verdad! Pero se puede decir también "de cerca, nadie es anormal". Volverse terapéuticos y terapeutizantes es, a mi modo de ver, la característica intrínseca del proceso alternativo. Vale decir, en otras palabras, que la característica fundamental es poder superar el concep­to de cura con ese de experiencia compleja, de entrelazamiento de "sistemas de sistemas". Esa realidad ya existe: muchas experiencias están empeñadas en esos principios aquí en Brasil y en muchos otros países.

Diariamente, en mi lugar de trabajo, en una ciudad de Italia, veo desenro­llarse bajo mis ojos ese extraordinario proceso creativo, que hace de los usuarios y de la comunidad protagonistas de un proceso terapéutico que traspone lo específico y alcanza los temas fundamentales de la vida.

Deseo que las políticas de Salud Mental se orienten en esa dirección y pien­so que el camino del cual Paulo Amarante continua a ser testimonio y pro­tagonista ya pueda contener algunos de esos resultados.

(*) Director de Salud Mental de ¡mola - Italia

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CAPITULO I

RE-VISITANDO LOS PARADIGMAS

DEL SABER PSIQUIÁTRICO:

TEJIENDO EL RECORRIDO DEL

MOVIMIENTO DE REFORMA

PSIQUIÁTRICA

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i- Introducción

El ejercicio de reconstitución del recorrido de la reforma psiquiátrica se pre­senta conectado tanto a la posibilidad de revisión de los principales referen­tes teóricos que influencian y/o posibilitan la emergencia de ese movimiento, como a la re-actualización de una mirada histórico-crítica sobre los paradig­mas fundadores del saber/práctica psiquiátrico.

En tal sentido, nos interesa presentar al lector una visión, al mismo tiempo, panorámica y específica, desde el nacimiento de la psiquiatría hasta las pro­puestas de reformulación y críticas al modelo psiquiátrico. En este momento, es nuestro objetivo buscar delinear los marcos fundamentales, tanto del modelo psiquiátrico clásico como de las principales corrientes de reformas psiquiátricas, en el sentido de apuntar a establecer las relaciones históricas y metodológicas entre ambas y el movimiento de reforma psiquiátrica en Brasil. Para eso, mapeamos los principales conceptos que generaron y, aún generan, las condiciones de posibilidad teórica de la psiquiatría y sus refor­mas.

Por elección metodológica realizamos una lectura transversal de la bibliogra­fía nacional e internacional producida sobre los temas con el objetivo de bus­car captar la dinámica del proceso de absorción/transformación de los para­digmas psiquiátricos en nuestro país.

Metodologicamente, seguimos la orientación propuesta por Birman y Costa (Birman & Costa)1, que formulan la hipótesis que en la psiquiatría clásica se viene desarrollando una crisis tanto teórica como práctica, detonada princi­palmente, por la ocurrencia de una mudanza2 radical en su objeto, que deja de ser el tratamiento de la enfermedad mental para ser la promoción de la salud mental. En el contexto de esa crisis, ciertamente, es que surgen las nue­vas experiencias, las nuevas psiquiatrías.

Para estos autores existen dos grandes períodos en los cuales son redimen­sionados los campos teóricos-asistenciales de la psiquiatría. El primero está marcado por un proceso de crítica a la estructura asilar, responsable por los altos índices de cronificación. La cuestión central, en ese periodo, todavía se encuentra en referencia a la creencia de que el manicomio es una "institu­ción de cura" y que se vuelve urgente rescatar ese carácter positivo de la ins­titución mediante la reforma interna de la organización psiquiátrica. "Esta crítica abarca un largo recorrido, generándose en el interior del hospicio hasta alcanzar su periferia: se inicia con los movimientos de las Comunidades Terapéuticas (Inglaterra, EUA) y de Psicoterapia Institucional

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(Francia), alcanzando su extremo con la instalación de las Terapia de Familia" (Birman & Costa, 1994, 44).

El segundo periodo está marcado por la extensión de la psiquiatría al espa­cio público, organizándolo con el objetivo de prevenir y promover la "salud mental". Este segundo momento está representado por las experiencias de psiquiatría de sector (Francia) y psiquiatría comunitaria o preventiva (EUA).

Los autores puntualizan que esa periodización es presentada en tanto estra­tegias diversas para alcanzar el mismo fin: "...a pesar que la periodización destaca dos movimientos diversos, proponiendo fines diferentes, realizándo­se en espacios también diferentes, esta diversidad es una consecuencia de superficie, tratándose de tácticas diversas que crean dos formas teóríco-con-ceptuales aparentemente dispares, pero que sin embargo, se identifican en un plano de fondo y en sus condiciones concretas de posibilidad. La misma estructura que hace efectiva una Psiquiatría Institucional es, también, la que hace posible una Psiquiatría Comunitaria. Una y otra lo que persiguen es lo mismo: la promoción de la Salud Mental, siendo ésta inferida como un pro­ceso de adaptación social" (idem, ibidem).

La hipótesis de los autores es que, tanto en un periodo como en el otro, así como en una estructura como en las demás, la importancia dada por la psi­quiatría tradicional a la terapéutica de las enfermedades otorga lugar a un proyecto mucho más amplio y ambicioso, que es promover la salud mental no sólo en un solo individuo sino en la comunidad en general. O, visto de otra forma, la terapéutica deja de ser individual para ser colectiva, deja de ser asistencial para ser preventiva. De una u otra forma, lo cierto es que la psiquiatría pasa a construir un nuevo proyecto, un proyecto inminentemen­te social, que tiene consecuencias políticas e ideológicas muy importantes.

Mientras que esos dos momentos se limitan a meras reformas del modelo psi­quiátrico -en la medida que creen en la institución psiquiátrica como locus de tratamiento y en la psiquiatría como saber competente- con el fin de hacerlo retornar al objetivo del cual se "desviara", la antipsiquiatría y la psi­quiatría en la tradición basagliana operan una ruptura. Ruptura referente a una mirada crítica vuelta hacia los meandros constitutivos del saber/práctica psiquiátricos: el campo de la epistemología y de la fenomenología. De esa manera buscan realizar la deconstrucción del aparato psiquiátrico, entendido aquí como el conjunto de relaciones entre instituciones/prácticas/saberes que se legitiman como científicos a partir de la delimitación de objetos y concep­tos aprisionadores y reductores de la complejidad de los fenómenos. Basaglia

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actualiza con sus experiencias un nivel teórico/práctico fundador de un nuevo momento, de un movimiento inicialmente político, referido a cuestio­nes del derecho y de la ciudadanía de los pacientes para a operacionaliza-ción de categorías y estructuras asistenciales referidas a una "psiquiatría reformada" (Rotelli, 1990).

2- Antecedentes Teóricos de la Reforma

2.a El Surgimiento de la Institución Psiquiátrica y el Nacimiento de la Psiquiatría

El estudio del modelo psiquiátrico clásico, como saber y práctica, es aborda­do en la obra de diversos autores. Entre ellos, se destaca Michel Foucault con su Historia de la Locura en la Edad Clásica que representa un verdadero marco, una revolución en las historias tanto de la psiquiatría como de la locu­ra. Así, tenemos en Historia de la Locura una obra fundamental para el estu­dio del nacimiento de la psiquiatría y de las prácticas médicas de interven­ción sobre la locura. Otra obra a ser destacada es Manicomios prisiones y conventos de Goffman (Goffman, 1974)3, que desmenuza la naturaleza y la micrososciología de las instituciones psiquiátricas, definidas en el centro de. lo que el autor denomina como "instituciones totales".

A Foucault le interesa historizar en forma crítica las condiciones que posibili­tan la constitución de un saber sobre la locura, su sumisión a la razón por medio de la conjunción de la práctica social de internación, figura visible del loco y el discurso producido a partir de la percepción vuelta interpretación. La representación de la locura en la Edad Clásica adviene como existencia nómade por intermedio de la "Nave de los Locos o de los Insensatos": "Los locos tenían entonces una existencia fácilmente errante. Las ciudades los corrían de sus muros, se los dejaba que corriesen por los campos distantes cuando no eran confinados a un grupo de mercaderes peregrinos. Esa cos­tumbre era frecuente, particularmente en Alemania (...) durante la primera mitad del siglo XV" (Foucault, 1978,09). La percepción social de la locura en la Edad Medía se encuentra con la idea de alteridad pura, el hombre más verdadero e integral, experiencia originaria. El camino arqueológico de Foucault nos permite acompañar !a división entre razón y locura por ia ver­dad. Según Roberto Machado, "...toda la argumentación del libro se organi­za para dar cuenta de la situación de la locura en la modernidad. Y en la modernidad locura dice respecto fundamentalmente a la psiquiatría" (Machado, 1982, 57).

i?

Acompañamos así, el pasaje de una visión trágica de la locura hacia una visión crítica. La primera posibilita que la locura, inscripta en el universo de diferen­cia simbólica, se permita un lugar social reconocido en el universo de la ver­dad, mientras que la visión crítica organiza un lugar de encarcelamiento, muer­te y exclusión para el loco. Dicho movimiento está marcado por la constitución de la medicina mental como campo de saber teórico/práctico. A partir del siglo XIX, se da la producción de una percepción dirigida por la mirada científica sobre el fenómeno de la locura y su transformación en objeto de conocimien­to: la enfermedad mental. En el dispositivo de medicalización y terapeutiza-ción, la marca histórica de constitución de la práctica médica psiquiátrica. Para Birman, "esa transformación crucial en el lugar simbólico de la locura en la cul­tura occidental remodelo los ejes antropológicos de su existencia histórica, pues dislocó la relación crucial existente en el Renacimiento entre las figuras de la locura y de la verdad" (Birmanm, 1992, 76).

Durante la época clásica, el hospicio tiene la función eminente de "hospeda­je". Los hospitales generales y santas casas de misericordia representan el espacio de recogimiento de todo clase de marginales: leprosos, prostitutas, ladrones, locos, vagabundos, todos aquellos que simbolizan amenaza a la ley y al orden social. El encierro no posee, durante este periodo, connotación de medicalización, de naturaleza patológica. La mirada sobre la locura no es, por lo tanto, diferenciadora de las otras categorías marginales, pero el crite­rio que marca la exclusión está referido a la figura de la desrazón4. La preo­cupación con los criterios médicos-científicos -expresión del saber médico-no pertenece todavía a ese periodo. La frontera con la que se trabaja se encuentra referida a la ausencia, o no, de razón y no a criterios de orden patológico. La percepción ética organiza el mundo a partir de eso que el Iluminismo instaura: el primado de la razón, el desencatamiento del mundo según Max Weber (Weber, 1982, 165-166), su desacralización. El gran encie­rro no es correlativo del hospital moderno medicalizado y gobernado por el médico. Las condiciones de emergencia de saber e institución médica se rela­cionan a las condiciones económicas, políticas sociales que la modernidad inaugura. El trabajo como moneda simbólica resignifica la pobreza: la retira del campo místico donde es valorizada y la inaugura como negatividad, des­orden moral y obstáculo al nuevo orden social. De ese modo, según Roberto Machado (Machado, 1982), el gran encierro se establece en el cruce de ese contexto, marcado por la ética del trabajo, antídoto contra la pobreza.

Durante la Edad Media, la percepción social de la locura representada por la ética de la internación no se cruza con la elaboración de conocimiento sobre la

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locura. La internación en la Edad Clásica está basada en una práctica de "pro­tección" y guarda, como un jardín de las especies, a diferencia del siglo XVIII, marcado por la convergencia entre percepción, deducción y conocimiento, ganando la internación medida médicas y terapéuticas. Durante la segunda mitad del siglo XVIII, la desrazón va, gradualmente, perdiendo espacio y el alie­nado ocupa, entonces, el lugar como criterio de distinción del loco frente al orden social. Ese recorrido práctico/discursivo tiene en la institución de la enfer­medad mental el objeto fundador del saber y la práctica psiquiátrica.

El objeto de estudio de Foucault en Historia de la Locura es precisamente la red de relaciones entre prácticas, saberes y discursos que vienen a fundar la psiquiatría. Los dispositivos disciplinarios de la práctica médica psiquiátrica permiten el ocultamiento de la experiencia trágica y cósmica de la locura por medio de una conciencia crítica. La obra apunta para la desnaturalización y deconstrucción del camino aprisionador de la modernidad sobre la locura, sea cual fuere, aquel que sometió la experiencia radicalmente singular de enloquecer a clasificaciones terapéuticas dichas científicas. Submisión de la singularidad a la norma de la razón y de la verdad del mirar psiquiátrico, red de biopoderes y disciplinas que conforman el control social del loco.

La caracterización del loco como personaje representante del riesgo y peli­grosidad social inaugura la institucionalización de la locura por la medicina y el ordenamiento del espacio hospitalario por esa categoría profesional. Robert Castel, en El Orden Psiquiátrico: la edad de oro del alienismo, refie­re al saber/práctica psiquiátricos emergentes un lugar de articulación y sínte­sis de las dimensiones de "...clasificación del espacio institucional, arreglo nosográfico de las enfermedades mentales, imposición de una relación espe­cífica entre médico y enfermo, el tratamiento moral" (Castel, 1978, 81).

El entrecruzamiento de la medicina y la justicia caracteriza el proceso de la institución de la enfermedad mental por medio del mecanismo descripto por Denise Dias Barros, basada en Michel Foucault: "La noción de peligrosidad social asociada al concepto de enfermedad mental, formulado por la medi­cina, propició una superposición entre castigo y tratamiento, una casi identi­dad del gesto que castiga y aquel que trata" (Barros, 1994, 34). La relación tutelar con el loco se vuelve uno de los pilares constitutivos de las prácticas manicomiales y cartografía territorios de segregación, muerte y ausencia de verdad.

También Castel, siguiendo la tradición fucoltiana, explora y analiza el trayec­to de la práctica social de la internación en El Orden Psiquiátrico y señala sus

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actualizaciones por los movimientos de las reformas psiquiátricas en su obra La Gestión de los Riesgos. En el primer libro, busca demarcar el periodo anterior al siglo XVIII como territorio de las exigencias de política social y moralidad pública, cuando el complejo hospitalario se actualiza como una mezcla de casa de corrección, caridad, hospedaje, espacio de poblaciones heterogéneas. Como hospital general la norma médica aún no se encuentra instalada, e imperan apenas las marcas de un imaginario de depósito de los inadaptados a la convivencia social. El hospital general no es, en su origen, una institución médica, pero se ocupa de un orden social de exclusión/asis­tencia/filantropía para los desafortunados y abandonados por la suerte divi­na y material. Foucault, en El Nacimiento de la Clínica (1977), describe la transformación del hospital (etimológicamente hospedaje, hotel, hostal) en una institución medicalizada por la acción sistemática y dominante de la dis­ciplina, de la organización y del escudriñamiento médico. El hospital se vuel­ve, en palabras de Foucault, el a priori de la medicina.

La figura del médico clínico, surgida a partir de 1793, tiene en Pinel su prin­cipal y primera expresión. La "tecnología pineliana", según Castel (Castel, 1978), establece la enfermedad como problema de orden moral e inaugura un tratamiento adjetivado de la misma forma. Ordenando el espacio a par­tir de las diversas "especies" de alienados existentes, Pinel postula el aisla­miento como fundamental a fin de ejecutar reglamentos de policía interna y observar la sucesión de síntomas para describirlos. Organizando de esa forma el espacio asilar, la división objetiva la locura y le da unidad, desen­mascarándola al evaluar sus dimensiones médicas exactas, liberando las víc­timas y denunciando sospechosos. Según Castel, "la enfermedad se desdo­bla por reagrupamiento-diversificación de sus síntomas, inscribiendo en el espacio hospitalario tantas subdivisiones como lo son los grandes síndromes comportamentales que presenta (...) Se funda una ciencia a partir del momento en que una población de insanos es clasificada: esos reclusos son efectivamente enfermos, pues desfilan síntomas que sólo resta observar" (idem, 83). Castel caracteriza, en otro momento, la racionalidad de esa medi­cina mental inaugural como meramente clasificatoria. A la cual no le intere­sa la sede de la enfermedad en el organismo sino simplemente prestar aten­ción para señales y síntomas, con el fin de agruparlos según su orden natu­ral, a partir de las manifestaciones aparentes de la enfermedad. "Por lo tanto, racionalidad puramente fenomenológica, que se agota en construir nosogra­fías" (idem, 103-108). De esa manera, el gesto de Pinel, al liberar a los locos de las cadenas, no posibilita su inscripción en un espacio de libertad, sino,

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por el contrario, funda la ciencia que los clasifica y los sujeta como objetos de saberes/discursos/prácticas actualizados en la institución de la enfermedad mental.

El hospital del siglo XVlll debería crear condiciones para que la verdad del mal explotase, volviéndose locus de manifestación de la verdadera enferme­dad. En ese contexto se inauguran prácticas centradas en el baluarte asilar, estructurando la relación entre medicina y hospitalización, fundada en la tec­nología hospitalaria y en un poder institucional con un nuevo mandato social: la asistencia y tutela.

A partir de la segunda mitad del siglo XIX, la psiquiatría, así como otros sabe­res del campo social, pasa a ser un imperativo de ordenación de los sujetos. En ese contexto, la psiquiatría seguirá la orientación de las demás ciencias naturales, asumiendo un matiz eminentemente positivista. Un modelo cen­trado en la medicina biológica, que se limita a observar y describir los distur­bios nerviosos, dando intención a un conocimiento objetivo del hombre. Según Galende, "naturalmente al haber tomado el modelo de la medicina biológica como referencia, la psiquiatría incorporó también su modelo de causalidad, llevando a los psiquiatras a interminables debates sobre organo­génesis versus psicogénesis, enfermedad de origen endógeno versus exoge-neidad, innato versus adquirido" (Galende, 1983, 56)

Es interesante constatar que el modelo clásico de la psiquiatría fue tan ampliamente difundido que influencia la práctica psiquiátrica hasta nuestros días -a pesar de haber surgido varios modelos; lo que tal vez sugiere la con­firmación de que su validación social está dada mucho más en los efectos de exclusión que opera que en la posibilidad de actualizarse como modelo pre­tendidamente explicativo en el campo de la experimentación y tratamiento de las enfermedades mentales.

La psiquiatría, pautándose en determinados modelos clínicos, busca afirmar­se como proceso de conocimiento científico, en su pretensión de neutralidad y descubridora de la esencia de los disturbios mediante relaciones de causa­lidad. Ese territorio -matizado por los cánones científicos- pretende garanti­zar credibilidad de ciencia a la medicina psiquiátrica emergente. El análisis histórico de este proceso y la identificación de sus efectos permiten percibir como las pretendidas neutralidad y objetividad de los juegos de verdades de la ciencia buscan encubrir valores y poderes en el escenario cotidiano de los actores sociales.

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La obra de Pinel, estructurada en una tecnología de saber e intervención sobre la locura y el hospital - cuyos pilares están representados por la cons­titución de la primera nosografía, por la organización del espacio asilar y por la imposición de una relación terapéutica (el tratamiento moral)- representa el primer y más importante paso histórico para la medicalización del hospi­tal, transformándolo en institución médica (y no más social y filantrópica), y también para la apropiación de la locura por el discurso y práctica médica. A partir de la asunción por Pinel de la dirección de una institución pública de beneficencia, ese recorrido marca la primera reforma de la institución hospi­talaria con la fundación de la psiquiatría y del hospital psiquiátrico.

El acto de Pinel es, desde el primer momento, al constituir un espacio espe­cífico para la locura y para el desarrollo del saber psiquiátrico, loado y criti­cado. Las primeras críticas se dirigen al carácter cerrado y autoritario de la institución y terminan por consolidar un primer momento de reforma a la tra­dición pineliana: el de las colonias de alienados. Ese modelo tiene por obje­tivo reformular el carácter cerrado del asilo pineliano, trabajando en régimen de puertas abiertas, de no restricción (no restraint) o más libertad.

Para el proyecto de la colonias de alienados, siendo que la enfermedad men­tal justifica la internación de los sujetos, urge que el tratamiento rescate la razón por medio de la recuperación de la libertad o, como prefiere Juliano Moreira, la ilusión de libertad5. Es de allí que el modelo reformista de Pinel tendrá la pretensión de solucionar el impás planteado: ¿cómo es posible den­tro del nuevo orden basado en libertad, igualdad y fraternidad volver admi­sible una institución absolutista? Las colonias, entonces, actualizan el com­promiso de la psiquiatría emergente con la realidad del contexto socio-histó­rico de la modernidad. En la práctica, el modelo de las colonias sirve para ampliar la importancia social y política de la psiquiatría y neutralizar parte de las críticas hechas al hospicio tradicional. En el transcurso de los años, las colonias, pese a su principio de libertad y de reforma de la institución asilar clásica, no se diferencian de los asilos pinelianos.

3- Las Reformas o la Psiquiatría Reformada

El período de pos-guerra se vuelve escenario para el proyecto de reforma psiquiátrica contemporánea, actualizando críticas y reformas de la institución asilar. Pinel ya había acentuado el hecho de la existencia de contradicciones entre la práctica psiquiátrica, que las instituciones del gran encierro apunta­ban, y el proyecto terapéutico/asistencial original de la medicina mental. Su

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acto de "liberación" de los locos redimensiono prácticas y fundó un saber/práctica que aspiraba al reconocimiento y territorio de competencia sobre un determinado objeto, la enfermedad mental. Así, fundó un monopo­lio de competencia de acuerdo con la realidad socio-histórica vigente. De este modo, las reformas posteriores a la reforma de Pinel procuran cuestio­nar el papel y la naturaleza de la institución asilar, del saber psiquiátrico y surgen después de la Segunda Guerra, cuando nuevas cuestiones son colo­cadas en el escenario mundial:

Utilizamos la expresión "psiquiatría reformada", propuesta por Franco Rotelli (Rotelli, 1990, 17-59) para revisar los movimientos reformistas de la psiquia­tría en la contemporaneidad.

De acuerdo con la periodización establecida por Birman y Costa (Birman & Costa, 1994) con respecto de las psiquiatrías reformadas, organizamos los próximos items, señalando el siguiente orden: la psicoterapia institucional y las comunidades terapéuticas, representando las reformas restrictas al ámbi­to asilar; la psiquiatría de sector y la psiquiatría preventiva, representando un nivel de superación de las reformas referidas al espacio asilar; por último, la antipsiquiatría y las experiencias surgidas a partir de Franco Basaglia, como instauradoras de rupturas con los movimientos anteriores, poniendo en cues­tión el propio dispositivo médico-psiquiátrico, las instituciones y dispositivos terapéuticos asociados.

3-1 Comunidad Terapéutica y Psicoterapia Institucional:

la Pedagogía de la Sociabilidad

En 1946, T.H. Main denomina comunidad terapéutica al trabajo que venía desarrollando en compañía de Bion y Reichman, en el Monthield Hospital en Birmingham. Recién en 1959, en Inglaterra, Maxwel Jones consagra el término y lo delimita como una serie de experiencias en un hospital psiquiá­trico inspiradas en los trabajos de Simon, Sullivan, Menninger, Bion y Reichman. De esa manera, el término comunidad terapéutica viene a carac­terizar un proceso de reformas institucionales predominantemente restrictas al hospital psiquiátrico y marcadas por la adopción de medidas administrati­vas democráticas, participativas y colectivas, objetivando la transformación de la dinámica institucional asilar.

Ubicada socio-historicamente en el periodo de posguerra, la experiencia de la comunidad terapéutica llama la atención de la sociedad hacia la depri-

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mente condición de los institucionalizados en hospitales psiquiátricos, con la mala comparación en recuerdo de los campos de concentración con que la Europa democrática no toleraba convivir más. En ese contexto, toda especie de violencia y no respeto a los derechos humanos es repudiada y reprimida por el tejido social. Para Birman y Costa (Op. Cit., 1994, 46), "no era posi­ble más asistir pasivamente al deteriorante espectáculo asilar: no era más posible aceptar una situación en que un conjunto de hombres, pasibles de actividades, pudiesen estar espantosamente arruinados en los hospicios".

Teniendo delante los daños psicológicos, físicos y sociales causados por la guerra en un enorme contingente de hombres jóvenes, resulta urgente repa­rar tales absurdos. Al mismo tiempo, delante del proyecto de reconstrucción nacional, factores de orden económico-sociales hacen imprescindible la recu­peración de la mano de obra invalidada por la guerra. La reforma de los espacios asilares, entonces, se actualiza como un imperativo social y econó­mico ante el enorme desperdicio de la fuerza de trabajo.

El asilo psiquiátrico se sitúa en un cuadro de extrema precariedad: sin cum­plir la función de recuperación de los enfermos mentales paradojalmente pasa ser responsabilizado por el agravamiento de las enfermedades.

Ese cuadro da lugar para el surgimiento de una serie de propuestas de refor­mulación del espacio asilar, hasta entonces desconocidas o desprovistas de credibilidad. Una de esas propuestas es la "terapéutica activa" o terapia ocu­pacional, fundada por Hermann Simon en la década de 1920: la necesidad de mano de obra para la construcción de un hospital hace que Simon tome algunos pacientes considerados cronificados observando los efectos benéfi­cos de esa iniciativa. Para él, "el trabajo del enfermo mental no sólo se reve­ló provechoso sino que también el ambiente del establecimiento fue transfor­mado en su totalidad pudiendo respirar una atmósfera de orden y tranquili­dad que hasta entonces no era habitual" (apud Birman & Costa, 1994, 47). Esa es la primera y más fundamental experiencia, no sólo para el surgimien­to de la comunidad terapéutica sino también para la psicoterapia institucio­nal francesa. Para Birman (Birman, 1992, 84) "la praxiterapia de los años veinte, establecida por Simon, retomo el mito de que el trabajo sería la forma básica para la transformación de los enfermos mentales porque mediante el trabajo se establecería un sujeto marcado por la sociabilidad de la produc­ción" .

Otro orden de propuestas re-descubiertas en ese periodo es consecuente de la experiencia de Sullivan, que introduce una serie de arreglos en el espacio

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asilar de la institución asilar, así como en la dinámica de su funcionamiento. "En efecto, Sullivan, desde 1929-30, en su servicio para pacientes psicóticos, transforma su enfoque terapéutico, no más volcado hacia el tratamiento indi­vidual sino hacia la integración de los pacientes en sistemas grupales, siendo mantenido el servicio según la perspectiva del inter-relacionamiento entre grupos" (Birman y Costa, 1994, 48)

La década de 1940 tiene en la experiencia de Menninger otra gran contribu­ción para el tratamiento de pacientes mentales en grupos pequeños, donde sus problemas y soluciones son compartidos y debatidos, facilitando así su resocialización (idem, ibidem)

Maxwel Jones se convierte en el autor y operador práctico más importante de la comunidad terapéutica. Al organizar, en los primeros momentos de su experiencia, los internos en grupos de discusión, grupos operativos y grupos de actividades, objetiva el envolvimiento del sujeto con su propia terapia y con la de los demás; así como hace de la "función terapéutica" una tarea no sólo de los técnicos sino también de ios propios internos, de los familiares y de la comunidad. La realización de reuniones diarias y de asambleas gene­rales, por ejemplo, se tiene por criterio dar cuenta de las actividades, parti­cipar de la administración del hospital, gerenciar la terapéutica, dinamizar la institución y la vida de las personas. La carencia de mano de obra, tanto téc­nica especializada como auxiliar, plantea la urgencia de agotar todas las posi­bilidades existentes, sin las cuales el hospital no podría cumplir su tarea.

Según Jones (Jones, 1972), la idea de comunidad terapéutica se pauta en la tentativa de "tratar con grupos de pacientes como si fuesen un único orga­nismo psicológico". Más que eso, por medio de la concepción de comunidad, se busca desarticular la estructura hospitalaria considerada segregativa y cro-nificante: el hospital debe estar constituido de personas, enfermos y emplea­dos que ejecuten de modo igualitario las tareas pertinentes al funcionamien­to de la institución. Una comunidad es vista como terapéutica porque es entendida como conteniendo en si misma principios que llevan a una acti­tud común, no limitándose solamente al poder jerárquico de la institución.

Jones trabaja con el término "aprendizaje en vivo" en el cual "la oportuni­dad de analizar el comportamiento en situaciones reales del hospital repre­senta una de las mayores ventajas en la comunidad terapéutica. El paciente es colocado en posición donde pueda, con el auxilio de otros, aprender nue­vos medios de superar las dificultades y relacionarse positivamente con per­sonas que lo pueden auxiliar. En ese sentido, una comunidad terapéutica

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representa un ejercicio en vivo que proporciona oportunidades para las situaciones de "aprendizaje en vivo" (idem, 23). De esa manera se puede tra­bajar con el paciente juntamente con el grupo en el momento en que un con­flicto emerge, en la práctica, como la posibilidad de enriquecerse delante de algún problema. La comunicación y el intercambio de experiencias se hacen necesarios entre el hospital y la comunidad. Para Jones, "otra tendencia se liga al perfeccionamiento de las comunicaciones entre el hospital y la comu­nidad externa, de modo que se haga posible una mayor cooperación y com­prensión entre equipo, pacientes, parientes y establecimientos externos" (idem, 88). La estructura del trabajo incluye mayor contacto por parte del equipo técnico con los problemas en el propio escenario de la comunidad en que el sujeto vive.

La reforma sanitaria inglesa está marcada por el trabajo que Jones inaugu­ra, y ese trabajo marca una nueva relación entre el hospital psiquiátrico y la sociedad, demostrando la posibilidad de que algunos enfermos mentales sean tratados fuera del manicomio. La estructura social de una comunidad terapéutica es definida así: "Toda la comunidad constituida de equipo, pacientes y sus parientes;está envuelta en diferentes grados en el tratamien­to y en la administración. Hasta qué punto esto es practicable o deseable, naturalmente, depende de muchas cosas como, por ejemplo, de la actitud del líder o de otro miembro del equipo, de los tipos de pacientes y de las sancio­nes establecidas por la autoridad superior. El énfasis en la comunicación libre entre equipo y grupos de pacientes y en las actitudes permisivas que pro­mueven la expresión de sentimientos implica en una organización social democrática, igualitaria y no en una organización de tipo jerárquica tradicio­nal." Y más adelante continúa "una característica esencial en la organización de una comunidad terapéutica es la reunión diaria de la comunidad. Por reu­nión diaria entendemos una reunión de todo el personal, pacientes y equipo de una unidad o sección particular" (idem, 89-91).

La comunidad terapéutica instituye el examen y la discusión frecuentes como instrumento de análisis de los roles del equipo y de los pacientes y de su interrelación. Esa práctica, que ahora se establece, apunta a aumentar la eficacia de los roles y agudizar la percepción comunitaria haciéndolos obje­to de atención constante. "El poderoso y único líder de equipo va siendo gra­dualmente substituido por un grupo de líderes que representan diversas dis­ciplinas profesionales. Estos, en vista del diálogo entre ellos mismos y con su 'departamento' comienzan a funcionar como un equipo. Esta mudanza del poder y autoridad, en el sentido de una estructura social más horizontal que

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vertical, favorece mayor identificación del equipo con la institución y sus objetivos, de suerte que viene a reflexionar las ideas de un número mucho mayor de personas que apenas la cúpula administrativa" (idem, 22-23).

Los tipos de actitudes que contribuyen para una cultura terapéutica son, resumidamente, el énfasis en la rehabilitación activa, contra la "custodia" y la "segregación": la "democratización", en contraste con la viejas jerarquías y formalidades en la diferenciación de status; la "permisividad", como prefe­rencia a las costumbres ideales limitadas de lo que se debe decir o hacer; y el "comunalismo", en oposición al énfasis en el papel terapéutico especiali­zado y original del médico.

Para Basaglia, que administró una comunidad terapéutica en el Hospital de Gorizia, "la creación de un complejo hospitalario gerenciado comunitaria­mente y establecido sobre premisas que tiendan a la destrucción del princi­pio de la autoridad nos coloca, mientras tanto, en una situación que se aleja poco a poco del plano de la realidad sobre el cual vive la sociedad actual. Es por eso que ese estado de tensiones sólo puede ser mantenido a través de la toma de posición que va más allá de su papel y que se concretice en una acción de desmantelamiento de la jerarquía de valores sobre la cual se funda la psiquiatría tradicional...". Y, aún, "la comunidad terapéutica, comprendi­da de esa manera, se opone a la realidad en que vivimos, ya que, apoyada como está en presupuestos que tienden a destruir el principio de autoridad en la tentativa de programar una condición comunitariamente terapéutica, está en nítida contradicción con los principios formadores de una sociedad que ya se identificó con las reglas que la canalizan hacia un tipo de vida anó­nimo, impersonal y conformista, sin cualquier posibilidad de intervención individual...". Finalmente, "la comunidad terapéutica es un local en que todos los componentes (y esto es importante), enfermos, enfermeros y médi­cos están unidos en un total compromiso, donde] las contradicciones de la realidad representan el humus de donde germina la acción recíproca. Es el juego de las contradicciones -tanto en el nivel de los mismos médicos, enfer­meros y médicos, enfermeros y enfermos, médicos y enfermos- que conti­nua rompiendo una situación que, si no fuese eso, podría fácilmente condu­cir a la cristalización de los roles" (Basaglia, 1985, 118).

Para Birman (Birman, 1992, 85), con el advenimiento de la comunidad tera­péutica, "la propuesta básica de 'humanización' de los asilos para su trans­formación en efectivos hospitales psiquiátricos debería pasar ahora por la instauración de una microsociedad en la que, por la organización colectiva del trabajo y de los grupos de discusión del conjunto de actividades hospita-

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larias, serían instituídos los internados como los agentes sociales de su exis­tencia asilar". Y más adelante: "De esa manera la locura continuaba a ser representada como 'ausencia de obra', pues apenas en su conversión orto­pédica en las prácticas del decir bien y del bien hacer los locos podrían ser reconocidos como sujetos de la razón y de la verdad."

Para Franco Rotelli, "la experiencia inglesa de la comunidad terapéutica fue una experiencia importante de modificación dentro del hospital, pero no consiguió colocar en la raíz el problema de la exclusión, problema este que fundamenta el propio hospital psiquiátrico y que, por lo tanto, no podría ir más allá del hospital psiquiátrico" (Rotelli, 1994, 150). De hecho, la reforma propuesta por la comunidad terapéutica prácticamente se reduce al espacio asilar. La intervención terapéutica en la comunidad externa se da como com­plemento en nítida analogía con los primeros asilos especiales, sin discusión sobre las causas externas, no necesariamente de la enfermedad mental sino de la reclusión en el asilo. Asimismo con las fuertes demandas sociales por la recuperación del loco en mano-de-obra productiva, son muchos los meca­nismos de segregación y rechazo determinados por otras fuentes.

La denominación psicoterapia institucional es utilizada por Daumezon y Koechelin, en 1952, para caracterizar e! trabajo que años antes había reali­zado Francois Tosquelles en el Hospital de Saint Alban, en Francia (Vertzman et alli, 1992, 18). La expresión, no obstante, sorprenda al propio Tosquelles, ya que para su entender el trabajo que desarrollaba se asemejaba más a un colectivo terapéutico, termina siendo lo que más caracteriza la experiencia de Saint Alban.

Al refugiarse de la dictadura del Gral. Franco, Tosquelles empieza a trabajar en Francia durante un periodo extremamente crítico, en consecuencia de la Segunda Guerra Mundial. ¿Si la sociedad europea pasa por muchas dificul­tades, qué se podrá decir de los locos en sus asilos? Al enfrentarse con la degradante condición de los internos, Tosquelles, da inicio a una serie de transformaciones. Los primeros años de reforma de Saint Alban están mar­cados por su espacio de resistencia al nazismo, al mismo tiempo en que se implementan iniciativas para salvar de la muerte los enfermos ahí internados y ofrecerles condiciones de curabilidad. De acuerdo con Fleming, Saint Alban se transforma, rápidamente, en un local de encuentros de activistas de la resistencia, marxistas, surrealistas, freudianos, que forjan, así, "aquello que más tarde vendrá a ser un gran movimiento de transformación de la práctica psiquiátrica en Francia" (Fleming, 1976, 45).

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Con sólida orientación marxista y apoyo de la intelligenzia y de la Resistencia Francesa, Saint Alban pasa a ser palco privilegiado de denuncias y luchas contra el carácter segregativo y totalizador de la psiquiatría. En lo que dice respecto de las diferencias culturales, Tosquelles pregona el principio de la "terapéutica activa", de Herman Simon. Ese movimiento tiene por primer objetivo, en palabras del propio Tosquelles, el rescate del potencial terapéu­tico del hospital psiquiátrico, tal como lo pretendían Pinel y Esquirol, para los cuales "una casa de alienados es un instrumento de cura en las manos de un médico hábil; es el agente terapéutico más poderoso contra las enfermeda­des mentales" (apud Fleming, 1976, 43). Por eso, si el hospital psiquiátrico fue creado para curar y tratar enfermedades mentales su destino no debe ser otro. De esa forma, se entiende, que a consecuencia del mal uso de las tera­péuticas y de la administración, y aún de la desatención y de las circunstan­cias político-sociales, el hospital psiquiátrico se haya desviado de su finalidad primera, volviéndose lugar de violencia y represión.

Tosquelles cree que en un hospital reformado, eficiente, dedicado a la tera­péutica, la cura de la enfermedad mental puede ser alcanzada y el enfermo devuelto a la sociedad. El carácter novedoso traído por la psicoterapia insti­tucional está en el hecho de considerar que las propias instituciones tienen características enfermas y que deben ser tratadas (de ahí viene la adecuación del término psicoterapia institucional de Daumezon y Koechelin).

La psicoterapia institucional se alimenta inclusive del ejercicio permanente del cuestionamiento de la institución psiquiátrica como espacio de segrega­ción, de la crítica al poder médico y de la verticalidad de las relaciones inter­institucionales. Una de las primeras iniciativas de abertura de espacios de participación y construcción colectiva de nuevas posibilidades está represen­tada por el "club terapéutico Paul Balvet", totalmente autónomo y gerencia-do por los internos.

La psicoterapia institucional evoluciona como corriente y se multiplica hacia otros hospitales franceses. Con su desarrollo, las influencias de Simon y del movimiento cultural francés, se van haciendo menos importantes. Para Fleming (idem, 45), la explosión psicoanalítica, ocurrida enseguida después de la guerra, lleva a la psicoterapia institucional a la condición de "intento de conciliación de la psiquiatría con el psicoanálisis", principalmente la de la tra­dición lacaniana, en la medida en que se instaura un fuerte movimiento para la introducción del psicoanálisis en las instituciones psiquiátricas. Con la radi-calización de la influencia psicoanalítica la terapia se vuelca prioritariamente hacia la institución, ya que, se entiende, es imposible tratar un individuo

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inserto en una estructura enferma". Para Oury, citado por Verztman (Verztman et alli, 1992, 28), "el objetivo de la psicoterapia institucional es crear un colectivo orientado de tal manera que todo pueda ser empleado (terapias biológicas, analíticas, limpieza de los sistemas alienantes socio-eco­nómicos, etc.) para que el psicótico acceda a un campo donde pueda refe-renciarse, delimitar su cuerpo en una dialéctica entre la parte y la totalidad, participar del 'cuerpo institucional' por la mediación de 'objetos transaccio-nales, los cuales pueden ser el artificio colectivo bajo el nombre de 'técnicas de mediación, que podemos llamar 'objetos institucionales', que son tanto talleres, reuniones, lugares privilegiados, funciones, etc. como también la participación en sistemas concretos de gestión o de organización"

Todavía, para Verztman y colaboradores (idem, 23), "la psicoterapia institu­cional debe trabajar el medio, el ambiente, a fin de que el mismo permita relevar, para tratar mejor, el proceso psicótico en lo que este tiene de 'pato­génico', específico, metabolizando lo que existe de 'patoplástico', entendido aquí, mas precisamente, como las apariencias mórbidas resultantes de las interrelaciones entre persona y medio, así como la alienación social, que se suma a la propia alienación psicótica, todo eso influenciando la presentación sintomatológica, en la duración de las fases, en la evolución de la perturba­ción". El objeto de la psicoterapia institucional se refiere al "colectivo" de los pacientes y técnicos de todas las categorías, en oposición al modelo tradicio­nal, de la jerarquía y de la verticalidad, porque en este último, para Jean Oury, se produce un campo de alienación social en el cual es reprimido "todo deseo atrás de una coraza de defensa: estatuto, insignia, uniforme, estereotipia profesional, etc. (apud Fleming, 1976, 46) El concepto de trans-versalidad propuesto por Guattari, se sitúa en cuanto una "dimensión que pretende traspasar los dos impases, el de la pura verticalidad y el de una sim­ple horizontalidad", lo que significa excluir la importancia casi absoluta del psicoanálisis (promotora de la horizontalidad que enfatiza la relación tera­peuta -paciente) y abrir nuevos espacios y posibilidades terapéuticas, como talleres, actividades de animación, fiestas, reuniones, etc. (idem, 47-47). Oury, más recientemente, introduce una dimensión similar con el concepto de "relaciones oblicuas" (apud Verztman et alli, 1992,25).

Para Birman, algunas de las reformas institucionales, entre ellas la psicotera­pia institucional, retoman "otra vertiente del discurso original del alienismo" (Birman 1992, 85). Para el autor, "no obstante su homogeneidad ideológica con la concepción alienista originaria, este proyecto encontró su límite en la imposibilidad de dialectizar la relación entre el adentro y el afuera, esto es,

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encontrar una forma posible de inserción de la locura en el espacio social, que ya, hacía mucho, la había excluido de su territorio nuclear y dislocado para su periferia simbólica". El alcance transformador del proyecto de la psi­coterapia institucional recibe la crítica en sus fundamentos excesivamente centrados, sino restrictos, al espacio institucional asilar, resumiéndose una forma asilar que no cuestiona la función social de la psiquiatría, del asilo y de los técnicos, no objetivando transformar el saber psiquiátrico que se pre­tende operador del conocimiento sobre el sufrimiento humano, los hombres y la sociedad. Esa tradición considera que "la institución psiquiátrica puede ser un legítimo lugar de tratamiento y tejido de vida para determinados suje­tos" (Vertzman et allí, 1992, 19). De esa manera, defienden la permanencia del asilo psiquiátrico como lugar de acogimiento del psicótico en la medida en que "no está en ningún lugar" (idem, 29) y el lugar privilegiado de liga­ción para el psicótico es el asilo.

Para Birman, en la comunidad terapéutica y en la psicoterapia institucional, "la pedagogía de la sociabilidad se realiza (ahora) en un registro discursivo y en un contexto grupai en el cual se pretende la regulación del 'exceso' pasio­nal de locura por el control del discurso y de los actos de los internados, sino que estos deben aprender en esa micro sociedad las reglas de las relaciones interpersonales de espacio social" (Birman, 1992, 85).

3-2 Psiquiatría de Sector y Psiquiatría Preventiva: el Ideal de la Salud Mental

La psiquiatría de sector se presenta como movimiento contestatario de la psi­quiatría asilar anteriormente a las experiencias de la psicoterapia institucio­nal. Denominado "sector", tal movimiento se inspira en las ideas de Bonnafé y de un grupo de psiquiatras considerados progresistas que en la pos-guerra entran en contacto con los manicomios franceses y reivindican su inmediata transformación. Para Fleming (Fleming, 1976, 54), el sector es esencialmen­te "un proyecto que pretende hacer desempeñar a la psiquiatría una voca­ción terapéutica, lo cual según sus defensores no se consigue en el interior de una estructura asilar alienante. Así surge la idea de llevar la psiquiatría a la población, evitando al máximo la segregación y el aislamiento del enfermo, sujeto de una relación patológica familiar, escolar, profesional, etc. se trata por lo tanto de una terapia in situ: el paciente será tratado dentro de su pro­pio medio social y con su medio, y el pasaje por el hospital no será más que una etapa transitoria del tratamiento".

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En consecuencia, se instituye el principio de escudriñar el hospital psiquiátri­co y varias áreas de la comunidad de tal modo, que cada "división" hospita­laria corresponda a un área geográfica y social. Tal medida produce una rela­ción directa entre el origen geográfico y cultural de los pacientes con el pabe­llón en el que serán tratados, de modo de posibilitar una adecuación de cul­tura y hábitos entre los pacientes de una misma región y dar continuidad al tratamiento en la comunidad con el mismo equipo que lo trataba en el hos­pital. Para Castel (Castel, 1980a, 28), el sector es la "matriz de la política psi­quiátrica francesa desde los años 60", y eso, "consiste en transferir hacia la comunidad el dispositivo de atención de los enfermos mentales, antiguamen­te, exclusividad del hospital psiquiátrico".

Teniendo, por principio, la perspectiva que la función del hospital psiquiátri­co se resume en el auxilio al tratamiento, la psiquiatría de sector restringe la internación a una etapa, destinando el principal momento para la propia comunidad. Así, se prioriza, como dirección del tratamiento, la posibilidad de asistencia al paciente en su propia comunidad, que se torna un factor tera­péutico. Su surgimiento está situado, históricamente, en Francia en la pos­guerra, originándose en los sectores más críticos y progresistas, y terminan­do por ser incorporada, a partir de los años 60, como política oficial. La cap­tura de dicho movimiento tiene algunas causas posibles según Fleming (Fleming, 1976, 55-56), en lo siguiente: el hecho de ser, la psiquiatría oficial, onerosa a los cofres públicos; la inadecuación de la institución asilar para res­ponder a las nuevas cuestiones patológicas "engendradas por las sociedades del capitalismo avanzado"; y finalmente, a la crisis de los valores burgueses, colocando en peligro la ideología dominante, lo cual, en el campo específi­co de la salud mental, apunta a la necesidad de la mediación de las técnicas psi en los problemas sociales.

Con la oficialización de dicha política, los territorios pasan a ser divididos en sectores geográficos, conteniendo una parcela no superior a los 70 mil habi­tantes, contando, cada uno de ellos, con un equipo constituido por psiquia­tras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y un arsenal de institucio­nes que tienen la función de asegurar el tratamiento, la prevención y la pos­cura de las enfermedades mentales. De esa forma, son implantadas innúme­ras instituciones que tienen la responsabilidad de tratar al paciente psiquiá­trico en su propio medio social y cultural, antes o después de una interna­ción psiquiátrica.

Siendo el mantenimiento de los hospitales psiquiátricos muy dispensioso, interesa al Estado francés asumir esa política, principalmente en el periodo

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de la pos-guerra. Tal contexto coloca al orden del día diversas prioridades sociales, para las cuales las viejas instituciones asilares no crean soluciones. El desencadenamiento de varias problemáticas mentales en la pos-guerra precipita un proceso de demandas al saber psiquiátrico que amplia sus fun­ciones de control social y normatización, presentándose como hábil y eficaz instrumento de control de las grandes poblaciones. Mientras tanto, la prácti­ca de esa experiencia, no alcanza los resultados esperados, por la resistencia opuesta de grupos de intelectuales que la interpretan como crecimiento del extensionismo político e ideológico de la psiquiatría; por la demostración de los sectores conservadores a la posible invasión de las calles por locos, o aún, por el costo mucho mayor de la implantación de servicios de prevención y pos-cura.

En el análisis de Rotelli, "la experiencia francesa de sector no sólo apenas dejó de ir hacia un más allá del hospital psiquiátrico, porque de alguna manera conciliaba el hospital psiquiátrico con los servicios externos como no lo había hecho ninguna otra transformación cultural en relación a la psiquia­tría. Las prácticas psicoanalíticas se hacían cada vez más dirigidas al trata­miento de los 'normales' y cada vez más distantes, del tratamiento de situa­ciones de la locura" (Rotelli, 1994, 150)

La psiquiatría preventiva o comunitaria surge en el contexto de la crisis del organicismo mecanicista y se sitúa en la intersección de la psiquiatría de sec­tor y de la socioterapia inglesa. En su versión contemporánea, nace en Estados Unidos proponiéndose ser la tercer revolución psiquiátrica (después de Pinei y Freud) por el hecho de haber "descubierto" la estrategia de inter­venir en las causas o en el surgimiento de las enfermedades mentales, abar­cando así no sólo la prevención de las mismas, (antiguo sueño de los alienis­tas que recibía el nombre de profilaxis), sino, fundamentalmente, la promo­ción de la salud mental. Representa así la demarcación de un nuevo territo­rio para la psiquiatría donde la terapéutica de las enfermedades mentales da lugar a un nuevo objeto, la salud mental.

En 1955, en Estados Unidos (EEUU), es realizado un censo que denuncias las pésimas condiciones de la asistencia psiquiátrica apuntando hacia la necesidad de medidas saneadoras urgentes. El discurso del presidente Kennedy, en el Congreso, en febrero de 1963, y el libro de Gerald Caplan Principios de la Psiquiatría (Caplan, 1980) son los indicadores de esa mudanza del objeto en la práctica psiquiátrica. El decreto firmado por Kennedy redírecciona los objetivos de la psiquiatría que, de ahora en más, incluirá la reducción de la enfermedad mental en las comunidades (Veras et

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alii, 1976; 1977). Se trata de un periodo en que los EEUU se las trae con pro­blemas extremadamente graves, como la guerra de Vietnam, el brusco aumento en el uso de las drogas por los jóvenes, la aparición de gangs de jóvenes desviantes, el movimiento beatnik, en fin, toda una serie de indicios de profundas turbulencias a nivel de la adaptación de la sociedad y de la Cultura, de la política y de la economía, "Las tazas de incidencia de los dis­turbios mentales continuaban creciendo en progresión geométrica, las croni-ficaciones se mantenían y los costos que esto acarreaba a las familias y al Estado crecían a igual velocidad. Hizo necesaria la transformación de los métodos, las estrategias y los espacios de las nuevas intervenciones" (Birman & Costa, 1994,53).

La presentación del proyecto de la psiquiatría preventiva por Kennedy marca la adopción del preventivismo no sólo por el Estado Norteamericano sino también por las organizaciones sanitarias internacionales (Opas/OMS) y, en consecuencia, por innúmeros países de lo denominado Tercer Mundo. Las palabras del presidente Kennedy: "Propongo un programa Nacional de Salud Mental para contribuir a que en adelante se atribuya al cuidado del enfermo mental una nueva importancia y se le encare desde un nuevo enfo­que. Los gobiernos de todos los niveles -federal, estatal y local- las fundacio­nes privadas y los ciudadanos deben hacer por igual frente a sus responsabi­lidades en este campo" (idem, ibidem).

El preventivismo norteamericano viene a producir un imaginario de salva­ción no sólo para los problemas y precariedad de la asistencia psiquiátrica del país sino para los propios problemas norteamericanos. A partir de una reducción de conceptos entre enfermedad mental y disturbio emocional (que caracteriza lo que Caplan define como crisis) se instaura la creencia que todas las enfermedades mentales pueden ser prevenidas si no detectadas precozmente, de lo cual, luego, si la enfermedad mental significa disturbio, desvío, marginalidad, se pueden prevenir y erradicar los males de la socie­dad. De esa forma, urge la identificación de personas potencialmente enfer­mos, de candidatos de enfermedad, de susceptibles al mal. De acuerdo con los presupuestos que se instituyen y considerando que los enfermos sola­mente buscan el servicio de salud o el médico cuando estaban enfermos, es preciso salir a las calles, entrar en las casas penetrar en los guetos para cono­cer los hábitos, identificar los vicios y mapear a aquellos que por sus vidas desregladas, por sus ancestros, por su constitucionalidades, vengan a ser "sospechosos", conforme a la expresión utilizada por el mismo Caplan. En sus palabras: "Una persona sospechosa de disturbio mental debe ser enca-

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minada para la investigación diagnóstica a un psiquiatra, ya sea por iniciati­va de la persona propia, de un juez o de un superior administrativo en el Trabajo. La persona que toma la iniciativa del pedido deber ser conciente de que percibió algún desvío en el pensamiento, sentimientos o conductas del individuo y deberá definir es desvío en función de un posible disturbio men­tal" (Caplan, 1980, 109).

La "búsqueda de sospechosos" de enfermedad mental o disturbios emocio­nales es realizada en forma prioritaria con cuestionarios distribuidos por la población (screening), y su resultado indica posibles candidatos al tratamien­to psiquiátrico. De esa manera es instituida "...la primera política nacional norteamericana de cuidados comunitarios para la salud mental [que] tam­bién pretendía una reforma en la asistencia hospitalaria buscando una humanización y desarrollo de programas de rehabilitación, apuntando inser­tar el paciente en la comunidad" (Pitta, 1984,20) Para Jurandir Freire Costa (Costa, 1989,25), una cuestión teórica seria emerge en las bases de esa psi­quiatría: "En primer lugar, la Psiquiatría se vio constreñida a aceptar que la enfermedad mental era una enfermedad del psiquismo y no del soma. En segundo lugar, ya no pudiendo recurrir más, de modo exclusivo, al método de las Ciencias Naturales para explicar su nuevo objeto, la Psiquiatría fue obligada a buscar en teorías y disciplinas no médicas las bases de su nueva psiquiatría".

En ese territorio, la asimilación de la psiquiatría de conceptos de la sociolo­gía y de la psicología behavorista vinieron a redefinir el individuo como uni­dad bio-psico-social, como un todo indivisible. Esta captura de conceptos desencadena una contradicción teórica: "Para la sociología, la prevención es posible, pues allí opera una distinción, teórica al menos, entre síntoma y etio­logía. Entre el conflicto social como causa antecedente, el comportamiento desadaptado como efecto sucesivo a esa causa, la acción preventiva se puede instalar de modo teóricamente legítimo (...) Todavía, los hechos obser­vados a través del behavorismo no presentan la misma coherencia. Para el behavorismo, la distancia entre etiología y síntoma no es pertinente. La enfermedad mental existe y, sólo existe, cuando el comportamiento desadap­tado surge (...) Si no hay relación de sucesividad temporal entre etiología y síntoma, como podemos concebir una actuación preventiva. Actuar en forma terapéutica sobre el comportamiento no significa prevenir y sí curar. Entonces, ¿cómo conciliar la posición sociológica con las explicaciones teó­ricas del behavorismo, si ambas están contenidas en la misma noción de uni­dad bio-psico-social? La respuesta es simple: la Psiquiatría preventiva no se

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preocupa en resolver la contradicción, hace como si ella no existiese." (ídem, 31)

Para Antonio Lancetti (Lancetti, 1989,77), los tres órdenes prioritarios de la Psiquiatría preventiva son:

1- Aquellas destinadas a reducir (y no curar), en una comunidad, los trastor­nos mentales, promoviendo la "salud mental" de los grupos sociales (preven­ción primaria);

2- Aquellas cuyo objetivo es acortar la duración de los trastornos mentales, identificándolos y tratándolos precozmente (prevención secundaria);

3- Aquellas cuya finalidad es minimizar el deterioro que resulta de los tras­tornos mentales (prevención terciaria).

Según ¡o entienden Birman y Costa (Birman & Costa, 1994, 54) esos tres niveles son definidos de la siguiente manera:

1- Prevención Primaria: intervención en las condiciones posibles de forma­ción de la enfermedad mental, condiciones etiológicas que pueden ser de origen individual y (o) del medio;

2- Prevención Secundaria: intervención que busca la realización del diagnós­tico y tratamiento precoz de la enfermedad mental;

3- Prevención Terciaria: que se define por la búsqueda de la re-adaptación del paciente a la vida social después de su mejoría.

El proyecto de la psiquiatría preventiva determina que las intervenciones precoces, primaria y secundaria, eviten el surgimiento o el desarrollo de casos de enfermedades, decretando así, lo obsoleto del hospicio psiquiátrico. En consecuencia, se extiende el campo para la intervención preventiva que debe tener inicio en el medio social, evitando que se produzcan conductas patológicas. El concepto-llave que permite la posibilidad de intervención pre­ventiva es el de crisis, establecido a través de los conceptos de adaptación y desadaptación social, provenientes de la sociología. En otras palabras, saliendo del terreno específico de la psiquiatría para pensar y conceptualizar las enfermedades mentales, Caplan se toma de teorías sociológicas que ver­san sobre las relaciones entre los sujetos y la sociedad, en las cuales existen momentos o sujetos, o aún segmentos más o menos adaptados, más o menos desapatadaos a las reglas sociales, a la convivencia social. Aquí es uti­lizado el concepto de desvío, transportado de la sociología y la antropología,

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y entendido como comportamiento que huye, con propósitos o forzadamen­te, a la norma socialmente establecida.

En cuanto a marco teórico, es nítida la influencia del modelo de la Historia natural de la enfermedades, de Leavel & Clark (Leavel & Clark, 1976) que presupone la idea de linealidad en el proceso de salud/enfermedad y la evo­lución "a-histórica" de presentación de las enfermedades en el tiempo y en el espacio. En Costa (Costa, 1989,24) encontramos la hipótesis de que el mode­lo sociológico de adaptación-desadaptación (como criterio de distinción entre lo normal y lo patológico, en el que el comportamiento socialmente inadap­tado será igual al comportamiento eventualmente inadecuado) vino a posi­bilitar el surgimiento del modelo preventivista, que busca instituirse, de este modo, como "alternativa" al modelo psiquiátrico clásico, proponiendo:

A- un nuevo objeto - la salud mental;

B- un nuevo objetivo - la prevención de la enfermedad mental;

C- un nuevo sujeto de tratamiento - la colectividad;

D- un nuevo agente profesional - los equipos comunitarios;

E- un nuevos espacio de tratamiento - la comunidad;

F- una nueva concepción de personalidad - la unidad bio-psico-social.

Veamos ahora, como Birman y Costa (Birman & Costa, 1994,57-58) defi­nen y discuten el concepto de crisis en Caplan:

Io - Crisis Evolutivas generadas por los procesos 'normales' de desarrollo físico, emocional o social. En el pasaje de una fase a otra del proceso evolu­tivo, donde la conducta no está caracterizada por un patrón establecido, periodo transitorio que pierde su caracterización anterior sin adquirir aún la nueva, pueden ser generados conflictos que llevan a la desadaptación que no son elaborados por la persona pueden conducir a enfermedad mental;

2° - Crisis Accidentales, imprevistas, precipitadas por una gran amenaza de pérdida o por una pérdida, que por su capacidad de perturbación emocio­nal tendría la capacidad de poder llevar en el futuro a la enfermedad. La cri­sis se vuelve el gran momento del desajuste, la fisura en el sistema adaptati­vo del individuo. Se transforma en signo de intervención, para re-equilibrar el individuo, promoviendo su salud mental, ya que fue empíricamente obser­vado que en las personas que enfermaron mentalmente los primeros indicios de las modificaciones ocurrieron en el momento de la crisis.

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"El interés en este tema surgió con el hallazgo de que, en muchas personas que sufren trastornos mentales, los cambios significativos del desarrollo de la personalidad parecen haber ocurrido durante los períodos de crisis bastante cortos" (Caplan, 1963, 52).

"La crisis no es absolutamente sinónimo de enfermedad mental, pero en ese privilegio de ideas que privilegia la cuestión de lo Normal y lo Anormal en un enfoque adaptativo, la crisis puede conducir a la enfermedad. En efecto, se encamina hacia una enfermedad mental bien caracterizada por la acumu­lación sucesivas de crisis" (Caplan, 1963, 52).

Mientras tanto, en este abordaje de producir Salud, la Crisis se torna un obje­to privilegiado, ya que si es un camino seguro que puede conducir a la enfer­medad, también puede ser abordada como una posibilidad de crecimiento del individuo. Enfrentarse con una situación nueva, tener que elaborar los instrumentos para lidiar con ella es un test que puede hacer enriquecedor el desarrollo de la persona. De ser colocado sólo en esta eventualidad, el indi­viduo no siempre consigue hacerla provechosa para sí, sacando beneficios para su enriquecimiento personal. De ser ayudados por técnicos o por líde­res comunitarios, psiquiátricamente orientados, la Crisis puede hacerse casi siempre un medio de crecimiento. Ya sea en un sistema que se propone pro­ducir la salud mental, actuar sobre las crisis y pretender propiciar el creci­miento harmonioso de las personas. Objeto ambiguo, la Crisis es encarada como una oportunidad de promover la Salud:

"Los cambios pueden llevarla a una salud y madurez mayores, en cuyo caso la crisis habrá sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una reducción de la capacidad para enfrentar efectivamente los problemas de la vida, la crisis ha sido un episodio perjudicial" (Caplan, 1963, 53)

"Pero, cuando se coloca la posibilidad de realizar prevención primaria de enfermedades mentales, se hace necesario disponer de un sustento etiológi­co fundamentado de tal forma que podamos decir que controlando determi­nado factor, de una u otra manera, podemos evitar la eclosión de enferme­dades mentales en cualquiera de sus tipos. Un sistema asistencial que se pre­tenda agente de una acción sobre las condiciones capaces de conducir a la enfermedad, debe sustentarse en un sistema causal consistente, para que una acción preventiva pueda servir de obstáculo a factores patógenos y pueda simultáneamente ser un productor de salud mental. Sin una coheren­cia de ese orden, el sistema no tiene una racionalidad teórica".

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Al considerar el concepto de crisis, los instrumentos fundamentales de la intervención caplaniana se basan en: trabajo comunitario en el cual los equi­pos de salud ejercen el papel de consultores/asesores/peritos, estableciendo normas y patrones de valor ético y moral bajo el auspicio de un determina­do conocimiento "científico"; utilización de la técnica de screening, traducida en una identificación precoz de los casos sospechosos de enfermedad en el medio de cualquier grupo social. Lancetti (Lancetti, 1989) llama Inatención hacia el hecho de que el screening tiene dos significados, uno es e! de "selec­ción", el otro, el de "protección contra", y que la traducción brasilera optó por la expresión "triagem" en cuanto en la versión española prefirió "progra­ma de búsqueda de sospechosos".

Salvando las singularidades conceptuales y prácticas inherentes a los proce­sos de construcción de varios modelos asistenciales, las propuestas inspira­das en el preventivismo preparan el terreno para la instauración de varias modelos asistenciales y propuestas de desinstitucionaíización, que es la direc­triz de la mayoría de las iniciativas, planes, proyectos y propuestas oficiales o, asimismo, "alternativas". Es importante llamar la atención para el hecho que esa expresión desinstitucionaíización, surge en EUA, en el contexto del proyecto preventivista, para designar el conjunto de medidas de "d^shospi-talización". Desde entonces, un conjunto e formas de organización de servi­cios psiquiátricos es presentado como el objetivo de desinstitucionalizar la asistencia psiquiátrica. La institucionalización/ hospitalización toma matices que merecen ser enfrentados, en la medida que posibilita el proceso de pro­ducción de "dependencia" del paciente a la institución, acelerando la pérdi­da de los lazos comunitarios, familiares, sociales y culturales, y conduciendo a la cronificación y al hospitaiismo. En base a eso comienza a haber corres­pondencia directa entre desinstitucionalizar y deshospitalizar, haciéndose necesario operar mecanismos que apunten a reducir el ingreso o permanen­cia de pacientes en hospitales psiquiátricos (disminuir el tiempo medio de permanencia hospitalaria, las tazas de internaciones o re-internaciones, aumentar el número de altas) y ampliar la oferta de servicios extra-hospita­larios (centro de salud mental, hospitales día/noche, talleres protegidos, casas de abrigo, internaciones psiquiátricas en hospitales generales, etc.).

El arsenal de servicios alternativos ofrecidos por la reforma preventivista se sitúa en el terreno de la contraposición al proceso de alienación y exclusión social de los individuos. Y, por lo tanto, propia la instauración de servicios alternativos a la hospitalización y de medidas que reduzcan la internación. Al mismo tiempo, propuestas de "des-psiquiatrización" -entendida aquí como

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sinónimo de delimitación del espectro psiquiátrico- buscan retirar del traba­jo médico la exclusividad de las decisiones y actitudes terapéuticas, remitién­dolas a otros profesionales, o a otras modalidades asistenciales no psiquiátri­cas, como lo que ocurra con las atenciones de grupos reflexivos, operativos, de escucha, entre otros, o con atención por equipos multidisciplinarios, o aún con la redefinición de los roles profesionales del Trabajo Social, de Enfermería, de Terapia Ocupacional. De la Psicología, del apoyo administra­tivo, y así en adelante.

Como resultado, tenemos que en los EEUU (Costa, 1980), los programas de prevención acarrearon un aumento relevante de la demanda ambulatoria y extra-hospitalaria, aumento que no significa exactamente la transferencia de los egresos asilares hacia los servicios intermediarios. Ocurre que, en la medi­da que los servicios preventivos y la aplicación del screening y de otros meca­nismos de captación hacen ingresar nuevos contingentes de clientes para los tratamientos mentales, lo clientes naturales del hospital psiquiátrico perma­necen internados, sino aumentan en número, una vez que el modelo asilar es retro-alimentado por el circuito preventivista. En fin, los programas de masificación de las medidas preventivas, comunitarias y pedagógicas en salud mental producen un mecanismo de competencia psicológica, en ana­logía con Luc Boltanski (Boltanski, 1979), si producir respuesta terapéutica adecuada.

El preventivismo significa un nuevo proyecto de medicalización del orden social, esto es, de expansión de los preceptos médicos-psiquiátricos para el conjunto de normas y principios sociales. Esta inflexión, que hace el pasaje de la arcaica profilaxis, atada al modelo asilar, hacia el preventivismo contempo­ráneo, constituye parte del proceso al cual Castel (Castel, 1978), que repre­senta la existencia de "aggiornamiento" y de metamorfosis del dispositivo de control y disciplinamiento social, que va de la política del confinamiento de los locos hasta la moderna "promoción de la sanidad mental", como ahora la conocemos. En ese territorio de competencias instituidas, le cabe a los sabe­res psiquiátricos-psicológicos la mediación de la constitución de un tipo psico-sociológico ideal, traducido en un complejo mecanismo de control y norma­lización de expresivos segmentos sociales, marginados por las causas más variadas.

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4. La Antipsiquiatría y la desinstitucionalización en la Tradición Basagliana: Deconstrucción e Invención.

4.1 La Antipsiquiatría: Deconstruyendo el Saber Médico sobre la Locura.

La antipsiquiatría surge en la década de 1960, en Inglaterra, en medio de los movimientos underground de la contracultura (psicodelismo, misticismo, pacifismo, movimiento hippie), con un grupo de psiquiatras, entre los cuales se destacan Roland Laing, David Cooper y Aaron Esterson, muchos con larga experiencia en psiquiatría clínica y psicoanálisis. El consenso entre ellos habla al respecto de la inadaptación del saber y de las prácticas psiquiátricas en el trato con la locura, más específicamente con la esquizofrenia. Así es, entonces, formulada la primera crítica radical al saber médico-psiquiátrico, en el sentido de desautorizarlo a considerar ía esquizofrenia como una enfer­medad, como un objeto dentro de los parámetros científicos. Las discusiones se dan entorno a la esquizofrenia, como concepto paradigmático de la cien-tificidad psiquiátrica, en la medida en que es en el tratamiento de esa pato­logía que el fracaso es mayor, de la misma forma que la función tutelar de la institución psiquiátrica con ella.

Para Birman (1982,239), "la naturalización del binomio locura/enfermedad mental pasó a ser cuestionada, lo que no sucedía en el cuadro de la raciona­lidad médica y en el cuadro epistemológico anterior. ¿Cómo se constituye la enfermedad mental en nuestra experiencia social? ¿Cómo se valida su exclu­sión social? ¿Cuál es el lugar que ocupa la institución psiquiátrica en este pro­ceso? Son cuestiones que pasaron a colocarse como centrales. Lo que era hasta entonces considerado obvio pasó a ser objetos de dudas e inquietudes, dislocando la interpretación de esos fenómenos hacia el polo de una produc­ción social e institucional de la locura como enfermedad mental".

Para Meyer, la antipsiquiatría es un "movimiento denunciante de los valores y de la práctica psiquiátrica vigente, (...) vehiculizando un ideario ricamente polémico (...) La locura es presentada como una reacción violenta externa, como actividad libertaria cuya medicalización envuelve una maniobra insti­tucional." (Meyer, 1975,115)

Las referencias culturales de la antipsiquiatría son ricas y diversas, como la fenomenología, el existencialismo, la obra de Michel Foucault, determinadas corrientes de la sociología y psiquiatría norteamericanas y, a otro nivel, el psicoanálisis y el marxismo.

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Para Cooper (1973, 18) "existen ciertos principios de las Ciencias Naturales que fueron importados sin calificación, por algunos investigadores, hacia el campo de las ciencias del hombre (o ciencias Antropológicas), y fueron enton­ces, proclamados como desideratos, sino esenciales o pre-condiciones de cualquier estudio que se pretendiese científico. Esta tendencia condujo a una infinita confusión metodológica y a repetidas tentativas de probar los térmi­nos en los cuales 'la prueba' constituye una imposibilidad a priori en este campo". La aplicación de estos principios por la psiquiatría hace presumir que "una vez que esté lidiando con una enfermedad, existen síntomas y señales pasibles de observación en una persona-objeto, que pueden ser (implícita o explícitamente) abstraídos de su medio humano con el fin de hacer tales observaciones y, además, que los síntomas y señales indican un diagnóstico, que a su vez, indica pronóstico y tratamiento. Esta supuesta identidad diag­nóstica, por definición, precisa tener una causa y, aquí las opiniones divergen, no obstante basado de evidencia sensiblemente escasa, entre anormalidad bioquímica, infección por virus, defecto estructural del cerebro, origen consti­tucional-genético (que puede ser relacionado con otras causas) y causación psicológica" (idem, lo)

La antipsiquiatría procura romper, en el ámbito teórico, con el modelo asis-tencial vigente, buscando destituir definitivamente el valor del saber médico de la explicación-comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales. Surge así, un nuevo proyecto de comunidad terapéutica, y un "lugar" donde el saber psiquiátrico pueda ser interrogado en una perspectiva diferente de la médica.

En el hospital psiquiátrico público de Shenley, en el periodo que va de 1962 a 1966, en Londres, se pone en práctica una unidad psiquiátrica indepen­diente, el pabellón "Villa 21" , un nuevo tipo de comunidad terapéutica en la cual una clientela no cronificada (jóvenes considerados esquizofrénicos, de 15 a 30años, que no habían sufrido ningún tipo de tratamiento) forma un "lugar de vida". Se promueven reuniones que buscan subvertir la jerarquía y disciplina hospitalarias, detectando los prejuicios de los médicos y enferme­ros en relación a los pacientes y procurando quebrar sus resistencias al cam­bio. Esta propuesta de combate a las estructuras hospitalarias que cristalizan al paciente en el lugar del enfermo mental, dependiente e inválido, es una experiencia que permite a Cooper verificar que el porcentaje de recaídas dis­minuye de forma bastante expresiva en comparación con los métodos tradi­cionales.

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En EEUU, se crea en 1965, la asociación Philadelphia, institución filantrópi­ca y de investigación científica con los objetivos de:

A- liberar la enfermedad mental de todas las descripciones;

B- investigar causas, detección, prevención y tratamiento de las enfermeda­des mentales;

C- crear locales de acogimiento;

D- formar personal;

E- promover debates;

F- divulgar tales ideas.

En el mismo año, es abierto en Londres un centro comunitario, el Kingsey May, donde son analizados los comportamientos del ipormal, del anormal, del conformista, del desviado, del sano de espíritu, del loco.

En 1967, Cooper, Laing, Berke y Redier organizan el Congreso Internacional de Dialéctica de la Liberación, donde se busca denunciar la violencia huma­na bajo todas sus formas y los sistemas sociales de lo que provienen y explo­rar nuevas formas de acción. De ese congreso sale el libro Counter Culture, que expresa la ideología anglo-americana del underground que priorizaba la creación de nuevas estructuras al margen del sistema social, de "zonas libres" (comunidades, antiuniversidades, prensa paralela, teatro libre, radios pira­tas), intentando desintegrarse de los valores de la cultura burguesa.

Laing (1982) critica la psiquiatría, el orden social y familiar (siendo el núcleo familiar considerado el principal generador de locura), promueve una políti­ca de subversión ideológica y busca estructuras marginales, paralelas, libres o anti. La crisis es referida en primer término como crisis de la humanidad antes que crisis capitalista, que lleva a la explotación de las clases domina­das, fruto de causalidades históricas más precisas. La locura es un hecho social, político y hasta una experiencia positiva de liberación, una reacción a un desequilibrio familiar, no configurando así un estado patológico, ni mucho menos el loco un objeto pasible de tratamiento. El loco es, por lo tanto, una víctima de la alienación general tenida como norma y es segrega­do por contestar al orden público y colocar en evidencia la represión de la práctica psiquiátrica, debiendo, por eso, ser defendido y rehabilitado. Es la mistificación de esa realidad social alienada que destruye la experiencia indi­vidual y comportamental inventando el loco tenido como peligroso y pasible de pérdida de voz.

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Para Laing, la salvación de la humanidad reside en un emprendimiento de desalienación universal -una revolución interior, una transfoírnacióp del hombre aisladamente. Tenemos, por lo tanto, cambios significativos en cuan­to al concepto de locura, no vista como enfermedad mental sino como incor­poración de las críticas oriundas de las ciencias sociales con respecto de las normas sociales.

Cooper sufre la influencia del pensamiento de Alian Watts -filósofo nortea­mericano, especialista en las religiones orientales para quien la ciencia es la explicación ideológica de la verdad- y rompe con el cientificismo y su mode­lo, el racionalismo analítico. Buscando investigar la realidad humana por la técnica de la interacción afectiva entre observador y observado, una racio-nc'.Üzación dialéctica-racionalidad no exterior a la realidad humana... movi­miento de autodefinición sintético progresivo. Su actuación recae sobre la micropolítica (relaciones personales, del cuerpo, de la psique, relaciones familiares), pues la institución académica y la educación burguesa tornan difícil la síntesis de los niveles micro y macropolíticos. Su proyecto tiene como estrategia de transformación de la realidad social la eliminación de la estructura familiar y, hasta de los grupos comunitarios, locales de acogimien­to de pacientes, "centros" difundidos por todo el país.

La antipsiquiatn'a busca un diálogo entre razón y locura, divisando la locura entre los hombres y no dentro del hombre. Critica la nosografía que estipula el ser neurótico,.denuncia la cronificación de la institución asilar y considera hasta la búsqueda voluntaria del tratamiento psiquiátrico como una imposi­ción del mercado al individuo que se siente aislado en la sociedad. El méto­do terapéutico de la antipsiquiatría no prevee tratamiento químico o físico y si valoriza el análisis del "discurso" por medio de la metanoia, del viaje o deli­rio del loco, que no debe ser podado. El loco es acompañado por el grupo, ya sea por métodos de investigación, por la no represión de la crisis, psico-dramatizada o auxiliada con recursos de regresión.

La antipsiquiatría, finalmente, más allá que inicie un proceso de ruptura radi­cal con el saber psiquiátrico moderno, termina por elaborar otra referencia teórica para la esquizofrenia, inspirada en la Escuela de Palo Alto, conocida como la teoría de la lógica de las comunicaciones que en última instancia se desliza para una génesis comunicativa (Flemming, 1976, 89). Esto es, una explicación causal de la esquizofrenia calcada en los problemas de comuni­cación entre las personas.

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De cualquier forma, esa tradición trae importantes contribuciones para la transformación práctico-teórica del concepto de desinstitucionalización como deconstrucción, en el mismo sentido en que concomitantemente está siendo desarrollado por Franco Basaglia a partir de la experiencia de Gorizia.

4.2 La Tradición Basagliana y la Psiquiatría Democrática Italiana o una Cartografía de la Deconstrucción Manicomial, del Dispositivo y los Paradigmas Psiquiátricos.

Las propuestas de transformación de la asistencia psiquiátrica se encuentran inmersas en contextos socio-culturales precisos y, por lo tanto, datadas y matizadas por juegos de intereses, relaciones entre saberes, poderes, prácti­cas y subjetividades.

A partir de este momento, nos encontramos delante del desafío de cartogra-fiar la experiencia de la tradición basagliana y de la psiquiatría democratic?! italiana. Por cartografía, nos referimos a la producción de una mirada sobre los hechos, escenarios, actores, en el contexto de sus prácticas, delimitando los procesos de constitución de sus cnticas al dispositivo psiquiátrico tradicio­nal. De acuerdo con Denise Dias Barros podemos situar la experiencia italia­na como "una confrontación con el hospital psiquiátrico, con el modelo de la comunidad terapéutica inglesa y la política de sector francesa, aunque conserve de estas el principio de democratización de las relaciones entre los actores institucionales y la idea de territorialidad" (Barros, 1994, 53).

Siguiendo la inspiración de la autora, realizamos una lectura transversal del contexto socio-histórico en que se da la experiencia de la psiquiatría demo­crática italiana, quiere decir, no damos a la mirada histórica una lectura determinista y fatalista que de forma vertical busca en el pasado condiciones de determinación para el presente y, ni restringimos la historia a una relación horizontal de dominación entre pares en un locus institucional separado del contexto socio-político-económico. Buscamos producir un corte que atravie­se ese contexto, donde se dan las relaciones entre los actores institucionales -inmersos en la red de saberes/poderes/subjetividades- y, así, permitir una mirada que se lanza sobre la realidad para buscar definir causas/responsa­bles, víctimas/victimarios.

Al lector, deseamos demostrar que las experiencias de reformulación de las prácticas psiquiátricas ocurridas en Italia, Inglaterra, Francia, EUA y Brasil se encuentran relacionadas y, al mismo tiempo, marcadas por singularidades,

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mereciendo, así, lecturas particulares. Dicha particularidad no excluye la posibilidad de marcos históricos comunes -como, por ejemplo, las demandas sociales de la reorganización del espacio hospitalario y su medicalización, producidos con el advenimiento de la modernidad y posteriormente, con la eclosión y término de la II Guerra Mundial- pero lo importante es no perder de vista la forma como, en un contexto histórico determinado se dan las apropiaciones particulares de las demandas sociales y, por lo tanto, como se conforman determinados escenarios sociales en las relaciones con el trabajo, la enfermedad, el desvío y la diferencia de una forma general.

Así, podemos atribuir a la historia una potencia demarcadora de diferencia y con eso, tenerla como instrumento de reconstrucción de los dispositivos ins­titucionales percibidos como a-históricos y por lo tanto, eternos, espontáne­amente producidos e inmutables.

Pudimos, en el transcurso de los anteriores pasajes, demostrar que la lógica terapéutica en el trato con la locura posibilita la aproximación hacia ella por la mediación de la justicia y de la medicina. Al atribuir al loco identidad mar­ginal y de enfermo, la medicina torna la locura, al mismo tiempo, visible e invisible, esto es, se crean condiciones de posibilidad para su medicalización y se la retira de la sociedad mediante su encierro en instituciones médicas. Dicho encarcelamiento produce efectos de tutela y afirma la necesidad de encierro del loco para la gestión de su peligrosidad social. Así, el loco se torna invisible para la totalidad social, al mismo tiempo, objeto visible y pasi­ble de intervención por lo profesionales competentes en las instituciones organizadas para funcionar como locus de terapeutización y rehabilitación. Paralelamente excluidos del medio social para ser incluidos de otra forma en otro lugar: el lugar de la identidad marginal de la enfermedad mental, fuen­te de peligro y desorden social.

En ese proceso es operada la producción de la enfermedad mental como objeto médico y, con eso, toda una práctica de diagnóstico, medicalización y estructuración de paradigmas que justifiquen la intervención. La expresión de Basaglia en La Psiquiatría alternativa: contra el pesimismo de la razón, el optimismo de la práctica- resume ese pasaje, cuando afirma que "la psiquia­tría siempre colocó al hombre entre paréntesis y se preocupó con la enferme­dad" (Basaglia, 1979, 57). En ese sentido, las prácticas pretendían interve­nir/asistir al paciente hecho objeto mucho más que interactuar con la existen­cia-sufrimiento que entonces se presentaba. Como dice Denise Dias Barros sobre la experiencia desarrollada en Trieste, "en un movimiento constante de autocrítica se comenzó a percibir que colocar la enfermedad entre paréntesis

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no sería suficiente; se hacía necesario, también, cambiar radicalmente el pro­ceso que reduce la problemática de la locura en enfermedad mental. Los ita­lianos postulaban la necesidad de un proceso en que la locura pudiese ser redimensionada no para hacer su apología sino para crear condiciones que permitiesen que ese momento de sufrimiento existencial y social se modifi­case" (Barros, 1994, 53).

Robert Castel, en El Orden Psiquiátrico: la edad de oro del alienismo, expli­ca lo que serían las tres dimensiones heterogéneas a partir de las cuales se fue organizando el espacio hospitalario, posibilitando la constitución del saber psiquiátrico, representado por la psiquiatría alienista francesa. La sín­tesis de esa psiquiatría se opera a partir de la estructuración de una triada de dimensiones aparentemente heterogéneas: la clasificación del espacio insti­tucional, el arreglo nosográfico de las enfermedades mentales y la imposición de una relación específica entre médico y enfermo en la forma del tratamien­to moral (Castel, 1978, 81).

El paradigma psiquiátrico clásico transforma la locura en enfermedad men­tal y produce una demanda social en tratamiento y asistencia, distanciando el loco del espacio social y transformando la locura en objeto del cual el suje­to precisa distanciarse para producir saber y discurso. El enlace intrínseco entre sociedad y locura/sujeto que enloquece es artificialmente separado y adjetivado con cualidades morales de peligrosidad y marginalidad. Así, se instituye correlación e identificación entre castigo y terapeutización a fin de producir una acción pedagógica moral que pueda restituir las dimensiones de razón y equilibrio. De esa forma, la relación que se establece entre el suje­to que cura y el objeto de intervención substrae la totalidad subjetiva e his­tórico social a una lectura clasificatoria del límite dado por el saber médico. La codificación de los comportamientos es justificada por el saber competen­te multiplicado en el imaginario social de la modernidad. Es el pasaje de una visión trágica de la locura -perfectamente integrada en el universo social del Renacimiento- hacia una visión crítica-productora de reducción, exclusión y muerte social.

Es justamente en ese conjunto simbólico que la práctica y el saber psiquiátri­cos se tornan visibles en el locus manicomial. El manicomio concretiza la metáfora de la exclusión que la modernidad produce en la relación con la diferencia. Con la crítica radical al paradigma psiquiátrico, ya explicitada, la tradición iniciada por Franco Basaglia y continuada por el movimiento de la psiquiatría democrática italiana afirma la urgencia de revisión de las relacio­nes a partir de la cual el saber médico funda su praxis. La tradición basaglia-

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na viene matizada con colores múltiples; trae en su interior la necesidad de un análisis histórico-crítico con respecto a la sociedad y la forma como ella se relaciona con el sufrimiento y la diferencia. Es, ante todo, un movimiento polí­tico: trae a la polis la organización de las relaciones económicas y sociales al lugar de la centralidad y atribuye a los movimientos sociales un lugar nuclear, en tanto actores sociales concretos en la confrontación con el escenario insti­tucional que, simplemente, perpetúan/consumen o cuestionan/ reinventan.

Esta práctica crítica a la psiquiatría tradicional tiene inicio en la década de 1960, en el manicomio de Gorizia, con el trabajo de humanización del hos­pital desencadenado por Franco Basaglia6. El modelo de comunidad tera­péutica ideado por Maxwell Jones en Inglaterra, es utilizado como estrategia inicial para la instauración de una crisis interna al dispositivo institucional para, desde allí, posibilitar la "proyección de la gestión psiquiátrica y de las contradicciones sociales y políticas que están en conexión hacia fuera de los muros de la institución" (Barros, 1994, 59-60). A partir de esa experiencia, se torna posible reflexionar sobre los riesgos inherentes al modelo de comu­nidad terapéutica. Justamente ese carácter todavía terapéutico matizaba y dejaba intacto uno de los elementos constituyentes del dispositivo psiquiátri­co: la relación terapéutica médico/paciente, lugar instituyente de las relacio­nes de objeto y saber/práctica. Ese espacio, aún producía un mundo a partir de relaciones sociales complejas, aún promovía la reducción de la locura a objeto de intervención y visibilidad exclusiva. Así, "la gestión comunitaria que procura apenas humanizar el manicomio no colocaba en cuestión las relaciones de tutela/custodia y ni cuestionaba el fundamento de peligrosidad social contenido en el saber psiquiátrico" (Barros, 1994, 59). Se hacía urgen­te, entonces, operar un dislocamiento a partir de la crítica y superar la sim­ple humanización del locus manicomial. La experiencia de Gorizia revela el nexo psiquiatría/control social/exclusión y, por lo tanto, la conexión intrínse­ca entre los intereses político-sociales más amplios y la institución de la cien­cia psiquiátrica.

Ese momento revela la estructura social excluyente y fundamenta tres pilares de la crítica de la tradición basagliana: "el lazo de dependencia entre psiquia­tría y justicia, el origen de clase de las personas internadas y la no neutrali­dad de la ciencia" (Barros, 1994, 60). En realidad, el problema de las insti­tuciones psiquiátricas revelaba una de las cuestiones más fundamentales: la imposibilidad, históricamente construida, de trato con la diferencia y los dife­rentes. En el universo de las igualdades, los locos y todas las mayorías hechas minorías cobran identidades reductoras de la complejidad de sus existencias.

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Se opera una identificación entre diferencia y exclusión en el contexto de las libertades formales, y, en el caso de la locura, el dispositivo médico se alia al jurídico a fin de basar leyes, y así, reglamentar y sancionar la tutela y la irres­ponsabilidad social.

El gran mérito del movimiento Psiquiatría Democrática, fundado en Bolonia, en 1973 (Psichiatria Democrática, 1974), puede ser referido a la posibilidad de denuncia civil de las prácticas simbólicas y concretas de violencia institu­cional y, por encima de todo, a la no restricción de esas denuncias a un pro­blema de los "técnicos de salud mental". La posibilidad de la ampliación del movimiento de la PDI y su alcance más allá de la propiedad o de la compe­tencia médico-psiquiátrica-psicológica permite alianzas con fuerzas sindica­les, políticas y sociales. La PDI trae al más amplio escenario político la reve­lación de la imposibilidad de transformar la asistencia sin reinventar el terri­torio entre ciudadanía y justicia.

Después de un periodo de ausencia del país, Basaglia retorna a Italia, yendo para Trieste, donde da inicio a la operación de dislocamiento fundamental en la estrategia de reinvención de la asistencia: se supera el modelo de la comu­nidad terapéutica, ¡nstituyente de una relación artificial adentro/afuera7. Se hace necesario superar el modelo humanización institucional a fin de inven­tar una práctica que tiene, en la comunidad y en las relaciones que establece con el loco -por medio del trabajo, amistad, vecindad- materia prima para la deconstruccióh del dispositivo psiquiátrico de tutela, exclusión y peligrosidad, producido y consumido por el imaginario social. Se torna preciso desmontar las relaciones de racionalidad/irracionalidad que restringen al loco a un lugar de desvalorización y desautorización para hablar sobre si, de la misma forma que es preciso desmontar el discurso/práctica competente que fundamenta la diferenciación entre aquel que trata y aquel que es tratado. En ese momento, la reinvención de las prácticas precisa confrontarse en el espacio de la comu­nidad y en la relación que los técnicos establecen con la locura, con la solida­ridad y el deseo de la producción de la diferencia plural.

La salud y la enfermedad ganan concreción histórico-social, se vuelven fenó­menos datados en la realidad política de los sujetos sociales. La abstracción operada por la mirada positivista de las instituciones psiquiátricas puede ser recolocada y situada en la existencia de toda una relación entre saberes/poderes/subjetividades hechos prácticas sociales.

Franco Rotelli, citado por Barros, sitúa cuatro ejes fundamentales para la transformación de las instituciones psiquiátricas: "La lucha contra las estruc-

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turas psiquiátricas como represivas-custodiales; la lucha contra las estructu­ras psiquiátricas, aunque reformadas como lugares de institucionalización de la enfermedad; la lucha contra la institucionalización del sufrimiento a través de la enfermedad; la lucha contra el sufrimiento como necesidad en el mundo del capital y de la sociedad de intercambio, esto es, como universo de no elección donde el sufrimiento se viene transformando en algo mercan-tilizable" (Barros, 1994, 26).

Para Amarante, "el proyecto de transformación institucional de Basaglia es esencialmente un proyecto de deconstrucción/invención en el campo del conocimiento, de las tecnociencias, de las ideologías y de la función de los técnicos y de los intelectuales" (Amarante, 1994a, 61). La trayectoria italia­na propició la instauración de una ruptura radical con el saber/práctica psi­quiátrico, en la medida en que alcanzó sus paradigmas. Según Amarante, tal ruptura habría sido operada tanto en relación a la psiquiatría tradicional (el dispositivo de alienación) como en relación a la nueva psiquiatría (el dispo­sitivo de salud mental).8

Lo que estaba en juego en ese escenario hablaba al respecto de un proyec­to de desinstitucionalización, de desmontaje y deconstrucción de saberes/prácticas/discursos comprometidos con la objetivación de la locura y su reducción a la enfermedad.

En ese sentido, desinstitucionalizar no se restringe, ni siquiera se confunde con deshospitalizar, en la medida en que deshospitalizar apenas significa identificar transformación con extinción de organizaciones hospitalarias/manicomiales, mientras que desinstitucionalizar significa enten­der institución en el sentido dinámico y necesariamente complejo de las prácticas y saberes que producen determinadas formas de percibir, entender y relacionarse con los fenómenos sociales e históricos.9

En octubre de 1971 Basaglia llega a Trieste, donde da inicio al proceso de desmontaje del aparato manicomial, seguido de la constitución de nuevos espacios y formas de lidiar con la locura y la enfermedad mental. Así, son construidos siete centro de salud mental, uno para cada área de la ciudad, cada cual abarcando entre 20 y 40 mil habitantes, funcionando 24 hs por día, siete días por semana. Son abiertos también varios grupos-apartamen­tos, son residencias donde viven usuarios, algunas veces solos, algunas veces acompañados por técnicos y/o operadores voluntarios que prestan cuidados al enorme contingente de personas, en más de 30 locales diferentes.

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Las cooperativas de trabajo constituyen otra modalidad de cuidado/creación de posibilidades que, inicialmente organizadas para atender a la necesidad de encontrar puestos de trabajo para los ex-internos del hospital o para nue­vas demandas que surjan, hoy representan un nuevo espacio de producción artísticas, intelectual o de prestación de servicios, que asumen importante papel en la dinámica y en la economía no sólo de los servicios de salud men­tal sino también de toda la ciudad. Esas cooperativas, muy recientemente, recibieron un nuevo estatuto legal en la región de Friuli- Venezi- Giulia, sien­do redefinidas como empresas sociales.

El servicio de Diagnóstico y Cura (o Servicio de Emergencia Psiquiátrica) tiene un total de 8 camas, siendo 4 masculinos y 4 femeninos, número mucho menor de los previsto por la ley 180. Ese servicio funciona en régi­men diurno y actúa coordinadamente con los centro de salud mental, gru­pos-departamentos y cooperativas, para los cuales sirve de apoyo.10

El movimiento de psiquiatría democrática, muchas veces confundido con la propia tradición teórica de Franco Basaglia; es, en verdad, un movimiento político constituído a partir de 1973 con el objetivo de construir bases socia­les cada vez más amplias parja la viabilización de la reforma psiquiátrica en la tradición basagliana en todo el territorio italiano Ocurre que, en la medi­da, en que las experiencias de Gorizia y Trieste, esta última en curso, asumen gran repercusión en el escenario político, el Partido Radical propone un refe­réndum para la revocación de la legislación psiquiátrica en vigor (datada de 1904), apuntando con esta medida la suspensión de toda y cualquier forma de control institucional sobre los locos y la locura. Ese referéndum del Partido Radical, refleja, tal vez, una lectura de tenor predominantemente anti-institu-cionalista del trabajo que viene siendo desarrollado por Basaglia. De esa forma, el Estado constituye una comisión de alto nivel para estudiar y pro­poner la revisión de la legislación italiana antes de la realización del referén­dum. En la medida en que el trabajo y el pensamiento de Franco Basaglia posibilitan todo ese debate, aunque el mismo no participe de la comisión, el proyecto de ley presentado se inspira fundamentalmente en sus ideas y ter­mina por ser identificado públicamente a su nombre, pasando a ser conoci­do como "Ley Basaglia" (aprobada el 13 de mayo de 1978).

Creado el hecho político, Basaglia se empeña en la aprobación de la ley, más que eso, en su efectiva implantación en la medida en que, si la comparamos con la legislación de 1904, introduce importantes avances en la asistencia psiquiátrica, asimismo teniendo en cuenta que "la vieja fórmula que justifica la internación compulsiva (peligroso para si o para terceros o de escándalo

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público) es substituída por un artículo de la ley que, por conservar al médi­co la entera responsabilidad del juicio de peligrosidad social, introduce con­fusamente un elemento nuevo, la evaluación de los recursos disponibles para resolver el caso, permaneciendo, en fin, el juicio de gravedad, evaluado por el rechazo del paciente a la internación voluntaria. Se abre, sin embargo, la posibilidad de soluciones alternativas a la internación: apenas cuando se está de acuerdo de que éstas no existen es entonces obligatorio el tratamiento de autoridad. ¿De quién es la responsabilidad por la existencia de soluciones diferentes? ¿Cómo organizar un sistema de servicios que puedan tendencial­mente eliminar la necesidad del tratamiento obligatorio? No existen garantí­as de que la situación cambiará de modo sustancial. Es fácilmente previsible una genérica reconversión de la asistencia psiquiátrica en la medicina, como ya ocurre en otros países. Más allá de todo, el hecho que uno de los compo­nentes que permiten el juicio de gravedad sea también la inexistencia de otras soluciones abre en el cuerpo social un nuevo espacio de contradiccio­nes" (Basaglia et alli, 1980, 17-23).

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Notas Capítulo I

1 Se trata dei artículo Organização de isntitucoes para uma psiquiatria comunitária, publicado ori­

ginariamente en 1976, en Relatório e Resumos do 2o Congresso Brasileiro de Psicopatologia

Infanto Juvenil, promovido por la Appia, y publicado en Amarante, Paulo (org.), 1994. Psiquiatria

social e reforma psiquiátrica, pp. 41-72, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, que es la version utiliza­

da aquí. Además nos basamos en la idea, como referencia que traspasa gran parte del presente

libro, en la tesis de doctoramiento de Amarante (1994b).

2 NT: se conserva el uso de la palabra para acentuar la idea de cambio de locus (tal es planteado

en el texto en portugués) , en vez de sinónimos como metamorfosis, transformación, etc.

3 NT: Las traducciones de citas son directas de las versiones que aparecen en el texto de LPV

(Locos por la Vida) en portugués y que se encuentran en la Referencias bibliográficas.

4 NT: Se mantiene la traducción desrazón ya que proviene de la traducción del francés de dérai-

son y creemos más indicado, en concomitancia con el planteo del Foucault. que como ha sido tra­

ducido en otras obras como sinrazón.

5 En alusión a la propuesta de Marandon (Moreira, 1905).

6 La experiencia de Gorizia está relatada en La Institución negada (1985), el libro mas conocido

de Basí.glia.

7 Para mayor deta le de este proceso, ver Barros, D. D. Jardins de Abel. SR Edusp, 1994 y

Amarante, R Urna aventura no manicomio: a trajetoria de Franco Basaglia, In : Manguinhos -his­

toria, ciencias, saúde l(i): 61-77. jul-out, 1994.

8 Amabas denominaciones, "dispositivo de alienación" y "dispositivo de salud mental" fueron uti­

lizados por Portocarrero, V.M., 1990. O dispositivo da saúde mental: uma metamorfose na psiquia­

tria brasileira. Tese de Doutoramento, 1FCS. Rio de Janeiro.

9 Vide Nicácio, E Org, 1990. Desinstitucionaizaçao. Sao Paulo: Hucitec.

10 Mas detalles sobre la experiencia desarrollada en Trieste, así como los substratos teóricos que

la orientan ver Rotelli & Amarante (1992) y Rotelli (1994).

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CAPITULO II

LA TRAYECTORIA DE LA REFORMA

PSIQUIÁTRICA EN BRASIL

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i . Inicio del movimiento de la Reforma Psiquiátrica:

la Trayectoria Alternativa

í.i Introducción

En este capítulo, al reflexionar sobre lo que denominamos "Inicio del movi­miento de la reforma psiquiátrica", comprendido entre 1978-1980, buscamos identificar las diferentes instituciones, entidades, movimientos y militancias envueltos con la formulación de las políticas de salud mental en Brasil. Entre los diversos actores merece destacarse el Movimiento de Trabajadores en Salud Mental (MTSM) * en sus más variadas formas de expresión (Núcleos Estaduales de Salud Mental del Centro Brasilero de Estudios de Salud -Cebes-, Comisio­nes de Salud Mental de los Sindicatos Médicos, Movimiento de Renovación Médica -Reme-, Red Alternativas a la Psiquiatría, Sociedad Psicosíntese). Otros actores de relevancia en esa historia son la Asociación Brasilera de Psiquiatría (ABP), la Federación Brasilera de Hospitales (FBH), la industria farmacéutica y las universidades, que tienen una actuación extremadamente importante, a veces, legitimando, otras, instigando a la formulación de políti­cas de salud mental. El Estado, por intermedio de sus organismos del sector salud (Ministerio da Saúde -MS- y Ministerio da Previdencia Social e Assistência Social- MPAS)2, será también objeto de nuestros análisis.

Este tópico se inicia abordando la trayectoria del MTSM, considerado por nosotros el actor y sujeto político fundamental en el proyecto de la reforma psiquiátrica brasilera. Es el actor a partir del cual, originalmente, emergen las propuestas de reformulación del sistema asistencial y en el cual se consolida el pensamiento crítico al saber psiquiátrico.

i.2 La "Crisis del Dinsam"

El movimiento de la reforma psiquiátrica brasilera tiene como disparador el episodio conocido como la "Crisis del Dinsam" (División Nacional de Salud Mental), órgano del Ministerio de Salud responsable de las políticas de salud del sub-sector salud mental. Los profesionales de las cuatro unidades del Dinsam, todas en Rio de Janeiro (Centro Psiquiátrico Pedro II- CPP II; Hospital R Pinel -HPP-; Colonia Juliano Moreira -CJM-; y el manicomio judi­cial Héctor Carrillo) detonan una huelga, en abril de 1978, seguida de la demisión de 260 pasantes y profesionales.3

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La Dinsarrt, que desde 1956/57 no realizaba concurso público, a partir de 1974, con un cuadro antiguo y desfasado, pasa a contratar "becarios" mediante recursos de la Campaña Nacional de Salud Mental (CNSM). Los "becarios" son profesionales graduados o estudiantes universitarios que actúan como médicos, psicólogos, enfermeros y asistentes sociales, muchos de ellos con cargos de jefatura y dirección. Trabajaban en condiciones pre­carias, en clima de amenazas y violencia contra ellos y los pacientes de esas instituciones. Son frecuentes las denuncias de agresión, estupro, trabajo de esclavo y muertes no esclarecidas.

La crisis es disparada a partir de la denuncia realizada por tres médicos beca­rios del CPP II, al registrar en el libro de pase de la planta del Pronto Socorro las irregularidades de la unidad hospitalaria, haciendo pública la trágica situación existente en aquel hospital. Ese acto, que podría haberse limitado apenas a repercusiones locales y haberse agotado, acaba por movilizar a todos los profesionales de otras unidades y recibe el apoyo inmediato del Reme y del Cebes. Se suceden reuniones periódicas en grupos, comisiones, asambleas, ocupando espacios de sindicatos y demás entidades de la socie­dad civil. En ese movimiento, son organizados el Núcleo de Salud Mental del Sindicato de Médicos, ya bajo la primera gestión del Reme y el Núcleo de Salud Mental del Cebes. El MTSM denuncia la falta de recursos de los cen­tros, la consecuente precariedad de las condiciones de trabajo reflejada en la asistencia dispensada a la población y su absorción a las políticas de salud mental y de trabajo nacionales. Los amarres de carácter laboralista y huma­nitario dan gran repercusión al movimiento que consigue mantenerse cerca de ocho meses en la prensa importante.

Así, nace el MTSM, cuyo objetivo es constituirse en espacio de lucha no ins­titucional, en locus de debate y donde se encaminan las propuestas de trans­formación de la asistencia psiquiátrica, que aglutina informaciones, organiza encuentros, reúne trabajadores de la salud, asociaciones de clase, así como los más amplios sectores de la sociedad.

La pauta inicial de reivindicaciones gira en torno de la regularización de la situación de los trabajadores -una vez que la situación de los becarios es ile­gal- , aumento salarial, reducción del número excesivo de consultas por turno de trabajo, crítica a la cronificación del manicomio, crítica al uso del electroshock, mejores condiciones de asistencia a la población y humaniza­ción de los servicios. O sea, refleja un conjunto heterogéneo y aun indefini­do de denuncia y reivindicaciones que lo hace oscilar entre un proyecto de transformación psiquiátrica y otro de organización corporativa.

6o

De los diversos documentos, producidos durante el año 1978 ("juntas de fir­mas", cartas abiertas, carta a las autoridades de la salud, notas públicas, etc.), algunos puntos claves dan dimensión de las reivindicaciones y denun­cias realizadas por el movimiento en lo que toca a algunos aspectos:

Salariales: reivindicaciones de vacaciones; aguinaldo; adicional de insalu­bridad; reajuste salarial; adicional nocturno; y establecimiento de normas para la formación de residencias en el área de salud mental; reglamentación de las becas de salud mental de acuerdo con el decreto 60.252, de 21/02/67, Capítulo V, que prevé para los técnicos de la CNSM vínculo laboral regido por la CLT, una vez que las becas son utilizadas hasta 22 meses, cuando el plazo máximo es de seis meses, sin cualquier programa de formación profe­sional; y regularización de los técnicos en salud mental (psicólogos, enferme­ros, trabajadores sociales), también de acuerdo con la CLT.

Formación de Recursos Humanos: reivindicación de creación de centros de estudios y supervisión profesional para los becarios; supervisión diaria en los sectores; reuniones semanales de servicio para la integración de los diver­sos sectores; actividades didácticos culturales regulares; cursos de perfeccio­namiento en el área de salud mental con programas científicos precisos, ofi­cializados junto al MEC, con carga horaria y remuneración compatible; ofi­cialización del internado de psiquiatría, con programa de enseñanza sistema­tizado, cursos técnicos e implementation de los planes de investigación.

Relaciones entre institución, clientela y profesionales: crítica al auto­ritarismo de las instituciones con sus estructuras administrativas jerarquizadas y verticalizadas, seguidas de amenazas de puniciones y demisiones; crítica a la política de salud impuesta autoritariamente; cuestionamiento de la respon-sabilización indiscriminada, atribuida al médico y demás técnicos, por la mala atención dispensada a la población.

Modelo medico-asistencial: puntuaciones críticas sobre los límites de la actividad terapéutico-biológica, preconizada como prioritaria en los propios Dinsam, y en cuanto a la imposibilidad de utilizar todos los recursos que dis­pone la medicina moderna para el tratamiento de las enfermedades mentales.

Condiciones de atención: crítica al número insuficiente de profesionales, tornando las consultas pasibles de padrón no coincidente con las normas previstas por la OMS; la falta de medicación suficiente; al reducido número de camas existentes o en funcionamiento; a la existencia de filas en los ambulatorios y emergencias; a la falta de confortabilidad para los pacientes internados, todo eso en conjunto con las precarias condiciones de higiene.

6i

La acción política, a continuación de la huelga de los médicos residentes, for­talece el MTSM durante sus primeros meses. Pero, con el correr del tiempo, el movimiento de los residentes termina siendo más importante por el hecho de que reúne un número mayor de profesionales y porque ese movimiento hace paralizar servicios y actividades mucho más esenciales que la de los ser­vicios psiquiátricos, cuyo impacto, en lo que dice respecto de la asistencia médica, es prácticamente insignificante. Dicho impacto se debía al conteni­do político inherente a las características de la asistencia prestada en las ins­tituciones psiquiátricas. Así, con el tiempo, el movimiento de Rio de Janeiro va perdiendo el espacio en la prensa y en las pautas de prioridades de lucha de las entidades civiles.

A pesar del periodo de menor publicidad y poca movilización, los principa­les liderazgos del MTSM continúan su acción tratando de no permitir que desaparezca definitivamente de la pauta de la prensa o de las entidades. Para ello, organizan varios eventos con la co-participación del Cebes, del Ibase, del Sindicato de los Médicos, de la OAB, de ABI, de la Asociación Médica del Estado de Rio de Janeiro, entre otras.

Con la realización del V Congreso Brasilero de Psiquiatría, en octubre de 1978, surge la oportunidad para la organización, a nivel nacional, de esos movimientos que ya se estaban desarrollando en algunos estados. Realizado en Camboriú (Santa Catarina), del 27 de octubre al 1 de noviembre, ese evento se conoció como el "Congreso de la Apertura", pues, por primera vez, los movimientos de salud mental participan de un encuentro de los sec­tores considerados conservadores, organizados en torno de la ABP estable­ciendo un "frente amplio" a favor de las transformaciones y dando al congre­so carácter de discusión y organización político ideológica no sólo de las cuestiones relativas a la política de salud mental, sino volcadas aún, hacia el régimen político nacional.

El congreso es percibido como oportunidad para aglutinar, en reuniones "paralelas" a las oficiales programadas por la comisión organizadora, los movimientos en salud mental progresistas de todo el país, pues la crisis del sector era vista como reflejo de la situación política general de Brasil. El Congreso, que estaba previsto para ser un encuentro científico de psiquiatras ligados a los sectores conservadores de las universidades, a los consultorios y hospitales privados, y unos pocos identificados con la línea tenida como progresista, terminan por ser "tomado por asalto" por la militância de los movimientos y hace con que la entidad promotora, la ABP, tenga que servir de aval para el proyecto político del MTSM.

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Las mociones aprobadas en ese congreso ilustran bien la línea de actuación del movimiento. En lo que se refiere al sistema de salud, se repudia la priva­tización del sector, hecho que estaría relacionado a la falta de participación democrática en la elaboración de los planes de salud. En el aspecto mas acentuadamente corporativo, también son levantados argumentos a favor de las organizaciones representativas libres, así como de Amnistía Amplia, General e Irrestricta (MTSM, 1978). Ese carácter democratizante impregna, de hecho, desde las cuestiones relativas a los cambios hospitalarios hasta las ligadas a actos arbitrarios que envuelven a categorías profesionales.

En la plenária de cierrq es leída una memoria de la Asociación de Psiquiatras de Bahía (ABP 1978), la primera federada de la ABP en asumir nítidamen­te la postura de oposición a la coyuntura histórico-política de la sociedad brasilera y del sector de salud mental y que se puede definir como pertene­ciente, en este mismo momento al MTSM. El documento incluye el resulta­do de los trabajos promovidos por la ABP y realizado en 1977 por comisio­nes formadas por representantes electos por los equipos de cada uno de los servicios de asistencia psiquiátrica de Salvador. Más allá de eso, condensa posiciones del MTSM al relatar, entre otros puntos, la situación crítica de la salud en Brasil, donde tanto profesionales como beneficiarios están someti­dos a procesos de explotación, con la proletarización de los sectores médicos y la agudización de la mala atención dispensada a la población.

La universidad es denunciada por la pérdida de su carácter crítico para el uti­litarismo venido de las presiones del mercado de la salud. Toda una serie de tensiones y conflictos que envuelven agencias, agentes y formas de legitima­ción diversas son construidas junto con intereses de orden ideológico que crean la imagen de que todos tendrían derecho a la salud, lo que represen­taba verdaderamente un simulacro.

Se nota, en esos primeros documentos, el tono crítico, que va de la denun­cia de la psiquiatrización a las reivindicaciones por mejoras técnicas. En fin, los principales aspectos dicen respecto de la política privatizante de la salud y las distorsiones a la asistencia que vienen de allí, habiendo, consecuente­mente, la dicotomía psiquiatría para el rico versus psiquiatría para el pobre. En ese movimiento dual, lo que se percibe es la realización del abordaje psi­quiátrico como práctica de control y reproducción de las desigualdades sociales.

Otro importante evento sucede en 1978: el I Congreso Brasilero de Grupos e Instituciones, del 19 al 22 de octubre, en Rio de Janeiro, inserto en la estra-

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tegia para el lanzamiento de una nueva sociedad psicoanalítica, de orienta­ción analítico-institucional; el Instituto Brasilero de Psicoanálisis de Grupos e Instituciones (Ibrapsi). La realización de ese congreso posibilita la llegada a Brasil de los principales mentores de la Red de Alternativas a la Psiquiatría, del Movimiento de Psiquiatría Democrática Italiana, de la Antipsiquiatría, en fin, de las corrientes de pensamiento crítico en salud mental, entre ellos, Franco Basaglia, Félix Guattari, Robert Castel, Erwin Goffman y otros. En el Congreso del Copacabana Palace, conocido posteriormente como la "feria del Psicoanálisis", se dan grandes debates y afloran polémicas, la mayor de ellas iniciada por Basaglia al denunciar el carácter elitista del evento y del psi­coanálisis. Muchos otros debates se sucedieron después de ese congreso, aprovechando la concurrencia de conferencistas internacionales a Brasil. Con el apoyo del Cebes, Basaglia profiere unas conferencias en universida­des, sindicatos y asociaciones; y su influencia en el la conformación del pen­samiento crítico del MTSM pasa a ser fundamental.

En enero de 1979, durante el 20 y 21, se realiza en el Instituto Sedes Sapentiaie, en San Pablo, el I Congreso Nacional de los Trabajadores en Salud Mental que, para Venancio (Venancio, 1990), coloca en la pauta "una nueva identidad profesional, comenzando a organizarse fuera del Estado, en el sentido de denunciar la práctica dominante de este, al mismo tiempo que preserva sus derechos en el interior del mismo". En él, se desprende que la lucha por la transformación del sistema de salud está vinculado a la lucha de los demás sectores sociales en busca de la democracia plena y de la organi­zación mas justa de la sociedad por medio del fortalecimiento de los sindica­tos y otras asociaciones representativas articuladas con los movimientos sociales. Ei informe finai apunta para la necesidad de una organización que busque la mayor participación de los técnicos en las decisiones de los órga­nos responsables por la fijación de políticas nacionales y regionales de salud mental. De acuerdo con tal espíritu, son aprobadas mociones por las liberta­des democráticas, por la libre organización de trabajadores y estudiantes, por la Amnistía Amplia, General e Irrestricta, así como registran reivindicaciones laborales y repudio a la manipulación de la institución psiquiátrica como ins­trumento de represión (MTSM, 1979).

Otra cuestión importante que surge o se solidifica en ese congreso es la críti­ca al modelo asilar de los grandes hospitales psiquiátricos públicos como reducto de los marginados. Son discutidos aún los límites de los soportes teó­ricos de racionalización de los servicios y las directrices legales para alterarse la asistencia psiquiátrica, en un indicio de que la solución política se hace nece-

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saria, Dichas cuestiones apuntan para el direccionamiento del MTSM, en el cual pasan a merecer mayor destaque los aspectos relacionados al modelo de atención psiquiátrica y pierden importancia los aspectos mas específicamente corporativos.

En noviembre de 1979, ocurre, en Belo Horizonte (Minas Gerais), el 111 Congreso Mineiro de psiquiatría, patrocinado por, la Asociación Mineira de Psiquiatría, otra federada que pasa a contar con la directoría afinada del MTSM, contando con la presencia de Franco Basaglia, Antonio Slavich y Robert Castel. Los primeros debates giran en torno de los relevantamientos de la realidad asistencial y de los planes de reformulación propuestos por el gobierno de y por el Inamps. Grupos de Minas Gerais, San Paulo, Rio de Janeiro y Bahía proponen la realización de trabajos "alternativos" en la asis­tencia psiquiátrica. Permanecen, así y todo, los temas clásicos de los encuen­tros psiquiátricos, como la psicofarmacología, terapia de crisis, esquizofrenia e identidad profesional, etc., debatidos lado a lado con los temas, por decir de algún modo, de "enfoque social", tal como "Asistencia psiquiátrica y Participación popular" y "El Orden Psiquiátrico".

En 1980, es el turno del I Encuentro Regional de los Trabajadores en Salud Mental, en Rio de Janeiro (RJ), del 23 al 25 de mayo, en el cual se discuten problemas sociales -relacionados a la enfermedad mental, a la política nacio­nal de salud mental, a las alternativas surgidas para los profesionales del área, las condiciones de trabajo de esos profesionales, la privatización de la medicina, a la realidad político-social de la población brasilera- y denuncias de las mucha "barbaridades" ocurridas en las instituciones psiquiátricas.

En Salvador de Bahía, en el mismo año, se realiza el II Encuentro Nacional de los Trabajadores en Salud Mental, paralelo al VI Congreso Brasilero de Psiquiatría, en los días 22 a 27 de agosto. El MTSM y la ABR que se habían aproximado en ocasión del "Congreso de Apertura", experimentan, a partir de ese momento, un distanciamiento consecuente de la postura considerada politizada, radical y crítica que el MTSM viene asumiendo en su trayectoria. Punto de especial enfrentamiento entre los liderazgos de las dos entidades que dice al respecto del carácter no democrático de la elección de la Directoría de la ABR que, a pesar de ser signataria del movimiento por la amnistía, por las libertades democráticas o por las elecciones directas en todos los niveles, no adopta el régimen de voto directo en sus elecciones (MTSM, 1980). Las mociones aprobadas por la asamblea pasan por el apoyo a lucha por la democratización de la ABP y de sus federadas, por la crítica a la privatización de la salud por medio de denuncias envolviendo a la Federación Brasilera de

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Hospitales (FBH), la Asociación Brasilera de Medicina de Grupo (Abrange) y otras multinacionales del sector empresarial de la salud con ingerencia direc­ta en las instancias decisorias del poder público.

Entre otras preocupaciones, aparece la cuestión de la defensa de los dere­chos de los pacientes psiquiátricos, por intermedio de portavoces o grupos defensores de los derechos humanos, cuya actuación, por principio, debería traspasar todas las instituciones psiquiátricas. Es constituida una Comisión Parlamentar de Inquérito (CPI)4 en el Congreso Nacional para mostrar las distorsiones en la asistencia psiquiátrica en Brasil, así como rever la legisla­ción penal y civil pertinente al enfermo mental, teniendo, todavía, el objeti­vo de vincular, orgánicamente, la lucha de la salud a los movimientos popu­lares, que luchan no sólo por la libertad de organización y participación polí­ticas sino también por la democratización del orden económico-social. A pesar de que retornan cuestiones laborales, consecuentemente con la ampli­tud del encuentro, así como el hecho de ser paralelo a un congreso eminen­temente médico, el tono de las discusiones marca el creciente carácter políti­co y social de la trayectoria del MTSM. Inclusive son abordadas las implica­ciones económicas, sociales, políticas e ideológicas en la comprensión de las relaciones entre el proceso de proletarización de la medicina, del poder médico y de la asistencia médico-psiquiátrica en los procesos de exclusión y control social mas abarcativos. Se critica el modelo asistencial como inefi­ciente, cronificador y estigmatizante en relación a la enfermedad mental. Los determinantes de la política de salud mental, del proceso de mercantilización de la locura, de la privatización de la salud, de la enseñanza médica y de la psiquiatrización de la sociedad son también temas que despiertan mucha preocupación en ese congreso.

1.3 Algunas consideraciones sobre la caracterización del MTSM

El MTSM se caracteriza por su perfil no institucional, esto quiere decir, sin estructuras institucionales solidificadas. La no institucionalización forma parte de la estrategia de propósitos: es una resistencia a la institucionaliza* ción y es costumbre en los movimientos populares en salud, en la medida que la institucionalización está asociada a la pérdida de autonomía, a la burocratización, a la cristalización de los liderazgos y a la instrumentalización utilitarista del movimiento por parte de los poderes políticos locales o de la tecnocracia (Gershman, 1991). Desde la instauración, en 1978, el debate sobre si institucionalizar o no el movimiento surge innúmeras veces en las

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reuniones, asambleas y demás encuentros. En favor de la institucionalización son argumentados, invariablemente, los beneficios de tener una sede, una secretaria, mayores posibilidades de fondo, etc. Las cuales propiciarían mayor agilidad administrativa y consecuentemente, política. Contra la insti­tucionalización, posición tradicionalmente mayoritaria, pesan los argumen­tos de la burocratización y de la limitación de la amplitud política, así como la cronificación del movimiento, riesgo común a todas las instituciones. Una relación bastante singular va a surgir en el transcurso de esa trayectoria entre la opción por la no institucionalización del MTSM y por la "desinstitucionali-zación" del saber y de la práctica psiquiátrica, que como veremos, se torna­rá el concepto llave en el proyecto de transformación psiquiátrica.

Otra característica del movimiento es la de ser múltiple y plural en lo que se refiere a su composición interna así como a la participación de profesionales de todas las categorías, como simpatizantes no técnicos de la salud, en lo que se refiere a las instituciones, entidades y movimientos en los cuales partici­pan organizadamente. Por un lado, la opción de ser un movimiento con dichas características permite al MTSM deslindarse de los problemas políti­cos y administrativos de una corporación con lucha política y programas estrictamente vinculados a los intereses de una categoría o conjunto de cate­gorías específicas. De esa forma, el MTSM es el primer movimiento de salud con participación popular, no siendo identificado con el movimiento o enti­dad de salud sino por la lucha popular en el campo de la salud mental. Por otro lado, la actuación del movimiento pudo suceder bajo su propia identi­dad (de MTSM), pero, también, en el interior de.otras organizaciones políti­cas, como el Cebes, los sindicatos de categorías de salud y de otras catego­rías, ¡as asociaciones de médicos residentes, las asociaciones médicas, ios consejos (CRM, CFM, CRP, CFR Crefito, Cras, etc.)5 y ordenes (OAB). La ABI, las asociaciones comunitarias, asociaciones de familias y /o de psiquia-trizados (como es el caso de la Sosintra en Rio de Janeiro), las Pastorales de Salud, entre otros, en menor escala y por menor tiempo. Pero es también el MTSM que se sitúa y se transforma en la Red de Alternativas a la Psiquiatría, conocida como la "Red", movimiento internacional creado en Bruselas, en 1974, por grandes nombres internacionales de la antipsiquiatría, de la psi­quiatría democrática italiana y de la psiquiatría de sector, cuya participación de acuerdo con Franco Basaglia, demanda apenas la identificación con sus principios: es una cuestión de estado de espíritu.

Más recientemente, surge la Articulación Nacional de la Lucha Antimanico-mial, otra expresión del MTSM, más allá del gran número de entidades de

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amigos, familiares y usuarios que tienen la marca del movimiento. Finalmente, en consecuencia del carácter múltiple y plural, el MTSM encami­na propuestas de transformaciones de unidades psiquiátricas públicas (CJM, HPP, CPP II, Jurequi, Galba Velloso, Raul Soares, Messejana, Juliano Moreira de Salvador, entre tantos otros) y ocupa espacios en instancias consultivas y decisorias de los gobiernos federal, estaduales y municipales, y busca influen­ciar en la formulación de las políticas públicas de la salud en el país.

Inicialmente, los grupos formadores de opiniones y las discusiones de los encuentros denuncian y critican la asistencia tradicionalmente deficiente dis­pensada a la población, proponiendo el cumplimiento de las alternativas basadas en reformulaciones preventivas, extra-hospitalarias y multidisciplina-rias. Al lado de las críticas a la administración/gestión de los servicios, surge el lema de la lucha antimanicomial y las denuncias de favorecimiento al sector privado (por los convenios con el sector público y por el carácter medicamen­toso y lucrativo con que se trata la cuestión de la salud y de la psiquiatría).

Los proyectos de reformulación, ejemplo de lo constatado por Mareia Andrade (1992) en CJM, aunque defendidos en época de amenazas por toda la comunidad institucional, se tornan un mito de proyecto único, con gran posibilidad de transformaciones más amplias y encuentran problemas de aceptación por parte de algunos de esos agentes que poseen inserción social, cultural y profesional diversa. No disponiendo de poderes técnicos y poderes de otros profesionales, recolocando discusiones con respecto del poder, del saber y de las prácticas del modelo médico-psiquiátrico.

La cuestión de la estrategia de ocupación de cargos en organismos estatales como táctica de mudanza "por dentro", o indicador de coaptación de lide-razgos y del proyecto del MTSM por el Estado, a partir del advenimiento de la "co-gestión", llega a dividir el movimiento en dos facciones, aunque los proyectos como el de la CJM o del CPP II hayan buscado equilibrar la direc­ción y la militância en las bases.

2. La Co-gestión Interministerial y el Plan del Conasp: la Trayectoria Sanitarista I

En el inicio de los años '80, una nueva modalidad de convenio -establecidos entre el Ministerio de la Previdencia Social y Asistencia Social (MPAS) y el de Salud (MS)- demarca la trayectoria específica en las políticas públicas de

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salud. Denominado "co-gestión", el convenio prevé la colaboración del MPS en el financiamiento, planificación y evaluación de las unidades hospitalarias del Ministerio de Salud. En el espíritu de la "co-gestión", el MPAS deja de comprar servicios del MS, en los mismos moldes realizados a las clínicas pri­vadas y pasa a participar de la administración global del proyecto institucio­nal de la unidad co-gestionada.

La relevancia de la co-gestión adviene del hecho que ese proceso se vuelve un marco en las políticas públicas de salud y no apenas de la salud mental. Una de las señales de ese marco está en el hecho que en ese momento el Estado pasa a incorporar en el seno los actores críticos de la salud mental o, visto de otra forma, es el momento en que los movimientos de los trabaja­dores de salud mental deciden, estratégicamente, actuar en la ocupación del espacio que se presenta en las instituciones públicas, aunque ese proceso de co-gestión haya sido restricto principalmente a los hospitales de la Dinsam (en el campo de la asistencia psiquiátrica) y a algunos pocos hospitales en otros estados (Rio Grande do Sul y do Nordeste). Otra señal es dada por el hecho de ser la primera experiencia en el sentido que establece una nueva relación entre las instituciones públicas del sector salud y propicia espacios concretos de transformación de esa misma asistencia, así como el surgimien­to de nuevas cuestiones en el campo de las políticas públicas de salud.

De acuerdo con la conceptualización realizada por Paulo Roberto Motta (1983), la co-gestión posee carácter gerencial interinstitucional, traducido en participación paritaria, que ocurre apenas en el plano horizontal, entre los sectores de dirección y administración de los organismos envueltos, sin ampliar, en el sentido vertical, el poder formal de los niveles funcionales jerárquicos inferiores.

Según Andrade (Andrade, 1992, 09), la co-gestión es "la formulación de un mecanismo de gerenciamiento conjunto, de ambos ministerios, de los hospi­tales de la Dinsam, en Rio de Janeiro, que implica el traspaso, para estas uni­dades, de recursos suplementarios para la asistencia de la Previdencia Social (PS) -a través del Inamps- y de recursos del propio Ministerio de Salud, lo que permite la transformación de estos hospitales en unidades gestoras".

La implantación de la co-gestión establece la construcción de un nuevo modelo de gerenciamiento en hospitales públicos, más descentralizado y dinámico, comparado con un modelo de asistencia que se encuentra profun­damente debilitado y viciado en su carácter y en su práctica privatizante.

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2.1 Antecedentes de la co-gest¡ón

Considerando la política de la PS orientada para priorizar la compra de ser­vicios de los hospitales privados mediante credenciamientos y convenios, se obtiene, como consecuencia, la continua absorción de gran parte del presu­puesto de la seguridad social destinado a la asistencia médica, lo que acaba por generar un proceso de estancamiento del sector hospitalario público (Lougon, 1984, 19).

Uno de los argumentos utilizados para la compra de servicios médicos, por parte de la PS, es la pretensión de proporcionar una mejor asistencia a la población. Pero, lo que sucede en la práctica, principalmente en el campo de la salud mental, es el crecimiento rápido del número de re-internaciones, aumento del Tiempo Medio de Permanencia Hospitalaria (TMPH). Dicha situación resulta contraria a la recomendación de la OMS como lo señala Carlos Gentile de Mello (Mello, 1977, 188) al no concentrar la asistencia psi­quiátrica en el nivel ambulatorio. En otras palabras, la política privatizante de la PS termina por producir exceso de acciones de asistencia médica, correc­tas y necesarias, desnecesarias o fraudes y abuso de todo tipo, ocasionan déficit en los cofres de la PS que obliga a pensar en soluciones de sanea­miento financiero, mejor utilización de la red pública y modernización de las unidades y de los mecanismos de planeamiento y administración.

La administración pública había sufrido una reforma profunda a partir del Decreto- Ley 200, de 1976, que pasa a la injerencia del MS la formulación de la política nacional de salud, aunque los medios para ello sean escasos. Tal es el caso, que el presupuesto del MS fue cayendo tenebrosamente: mien­tras en 1967 correspondía al 3,44% del presupuesto de la Unión, luego comienza a caer años tras año, llegando, en 1974, a representar el 0,90% de ese mismo presupuesto; existe una inflexión positiva, en 1975, y después, nueva caída hasta 1981, cuando se constituye como el más bajo ítem del presupuesto de la Unión (Geraldes, 1922, 04).

La producción del proceso de co-gestión sucede en un momento en que la PS se encontraba bajo una profunda crisis institucional de carácter no sqlo financiero, sino, principalmente, ético y de modelo de salud. Esa crisis, a pesar de presentada como siendo de origen exclusivamente financiero, establecida en la relación cuantitativa costos-beneficios, es en verdad, fundamentalmen­te cualitativa, o las inversiones realizadas no producen beneficios minima­mente aceptables, lo que provoca una visible insatisfacción en algunos seg­mentos sociales, generando críticas de usuarios-contribuyentes, parlamenta-

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res, liderazgos comunitarios y religiosos, entre otros sectores de la sociedad civil e, inclusive, de los propios trabajadores del área de la salud. La ineficiên­cia en la aplicación de los recursos es debida, en primer lugar, a la propia naturaleza del modelo curativista y asistencialista; en segundo lugar, al mode­lo de compra de servicios privados para la prestación de servicio "público". Lo que termina por apuntar hacia la necesidad de racionalización de los gas­tos de la seguridad social.

El carácter privatizante del modelo asistencial, implantado después de la uni­ficación de la PS y radicalizado después del Plan de Pronta Acción (PPA) del Ministro y empresario Leonel Miranda, tiene como principal defensor el empresariado del sector privado, representado por la FBH, articuladora de sus intereses. Al presionar al gobierno, el proyecto de privatización postula­do por la FBH tiene como intuito captar una parte significativa de los recur­sos del Fondo de Apoyo Social (FAS), que sería el gran financiador de la construcción y ampliación de los hospitales de la red privada. En caso que no bastase la solicitación de los recursos, ello tendrían las siguientes condi­ciones: carencia mínima de tres años, plazo de amortización de 120 presta­ciones e intereses de no máximo de 8% al año, sin corrección monetaria. Pero las reivindicaciones de la FBH no se quedan ahí; queda aún, por ejem­plo, la de credenciamiento automático, por el INPS, de todos los hospitales construidos con financiamiento del FAS, independientemente de las necesi­dades de salud de la población; la del reajuste trimestral del valor de las dia­rias pagas por parte del INPS a los hospitales contratados (Mello, 1977, 199) entre otras cosas, que revelan el carácter predominantemente lucrativo del sector privado en la prestación de servicios asistenciales.

Como forma de justificar su propuesta de ampliación de la red hospitalaria privada, la FBH se toma del principio de que hay una relación matemática entre el número de camas y el número de habitantes, tal como es adoptado por la OMS. Para Mello (ídem, 200), con todo eso, la proposición del FBH no tiene en consideración una gama de factores, sociales, económicos, cul­turales, que invalidan su aplicación en territorios tan heterogéneos. Así, la irracionalidad de la política asistencial, que privilegia el sector privado, es consecuente de peculiaridades tales como:

1- Objetivos: producir servicios pagos y generar lucros financieros

2- Atribuciones: indefinidas, descoordinadas y conflictuantes.

3- Control: aleatorio y episódico.

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4- Evaluación: basada en la producción de actos remunerados.

5- Gastos: dispersos, pocos transparentes y sin control.

Un factor considerado altamente favorable a la corrupción en la prestación de servicios contratados al sector privado está en la forma de pago de los ser­vicios médicos asistenciales en relación directa con la cantidad de tareas eje­cutadas, o sea, el pago por unidad de servicio (US). Siendo así, queda espa­cio para la realización de diversas formas de manipulación de datos estadís­ticos, referentes a costos operacionales, tiempo medio de permanencia, tazas de internación y re-internación, tasa de mortalidad, más allá del uso de los estudiantes de medicina, a título de entrenamiento, como sustitución del tra­bajo médico profesional, estrategia del sector privado para la reducción de costos.

Es en ese contexto de crisis de la seguridad social, de insatisfacción popular con el sistema de salud y de ajuste salvaje del servicio público que surge el proceso de co-gestión. Con el objetivo de reorientar las políticas públicas del sector salud. La primera unidad en entrar en el régimen de co-gestión es el Instituto Nacional del Cáncer (Inca). Según Sarah Escorei (Escorei, 1991, 20), "si el convenio MEC/MPAS inició esa transformación con la introduc­ción del pago por categoría de atención (y no por unidades de servicio ais­ladas), la co-gestión es el único mecanismo de relacionamiento que rompe con la postura calcada en la compra y venta de servicios". Y, más adelante, "el proceso de co-gestión trae una perspectiva de integración del sistema de salud, debido a su aplicación (realización de acuerdos) en los tres niveles del gobierno, federal, estadual, municipal".

Con la co-gestión se crea la posibilidad de implantación de una política de salud que tiene como bases el propio sistema público de prestación de servi­cios, la cooperación interinstitucional, la descentralización y la regionaliza-ción, que son propuestas defendidas por los movimientos de reforma sanita­ria y psiquiátrica. Con la creación del Sistema Nacional de Salud (SUS- Ley n° 6229), en 1975, habían sido establecidas las "vocaciones" del Inamps (asistencia curativa individualizada) y del MS (medicina preventiva y colectiz va). Se hace necesario, entonces, la constitución de una comisión permanen­te de interacción entre los dos ministerios, que acaba por dar origen a la Comisión Interministerial de Planeamiento y Coordinación (Ciplan), institu­ida por la Portaría n° 05 de 11 de mayo de 1980. Esa comisión tiene como atribuciones básicas la realización de 1 planeamiento y coordinación conju­gados de la acción de las dos agendas en el área de la salud -tanto en el nivel

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federal como estatal-, compatibilizando programas y actividades. Otra atribu­ción es la de priorizar la locación de recursos disponibles para acciones de salud, seguida del desenvolvimiento de estudios, objetivando el perfecciona­miento constante y la adecuación de la sistemática operacional de la presta­ción de servicios.

Desde el 12 de diciembre de 1973, la relación entre los dos ministerios era la simple compra de servicios, esto es, el ministerio de la Previdencia y la Asistencia Social compraban servicios al Ministerio de Salud, exclusivamen­te para usuarios y sus dependientes, por intermedio de la Campaña Nacional de Salud Mental (CNSM), perteneciente al MS. Dichos servicios se reducían, casi exclusivamente, a una parte de los ambulatorios de los hospitales del Dinsam, a los servicios de emergencia y a 30' camas del Hospital Pinei, a 530 camas del CPP II y a 330 camas de la CJM (Geraldes, 1992, 13). En mayo de 1980, mediante resolución de la Ciplan, los secretarios de los minis­terios de la Salud y de la Previdencia y Asistencia Social resuelven constituir un Grupo de Trabajo Interministerial (GTI) que tiene como tareas estudiar y recomendar medidas necesarias a la reorganización y reformulación técnico-administrativa para la plena implementación y equipamiento de las unidades psiquiátricas de la División Nacional de Salud Mental. El GTI establece que la administración de cada hospital será realizada por intermedio de un Consejo Técnico-Administrativo (CTA) formado por técnicos de cada hospi­tal en que se realiza la co-gestión. El 17 de junio de ese mismo año, las uni­dades de la Dinsam son transformadas en unidades gestoras, pudiendo así practicar actos autónomos de gestión presupuestaria y financiera, y progra­mar su propia planificación técnica y administrativa (Geraldes, 1992, 14).

2.2 Metas de la co-gestión

Los Ministerios de Salud y de Previdencia Social y Asistencia Social, siguien­do la orientación del Ciplan, establecen directrices a ser cumplidas por la co-gestión. En lo que se refiere a la clientela, la atención sucederá en forma uni­versalizada, esto es, independiente de que sea o no previdenciaria, utilizan­do las mismas instalaciones, dependencias y horarios. En relación a los recursos humanos, se hace posible su utilización común por los dos ministe­rios, esto es, operando transferencias y cesiones de acuerdo con la disponi­bilidad del personal y la necesidad de ejecución de la programación. En cuanto a los recursos financieros, pasan a ser consideradas todas las activi­dades de administración, investigación, enseñanza y asistencia, contribuyen-

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do los dos ministerios en partes iguales a la manutención de los hospitales. En lo que toca con respecto a la enseñanza e investigación, serán desarrolla­dos, en los hospitales, con recursos de la co-gestión, así como en consecuen­cia del establecimiento de convenios con entidades nacionales e internacio­nales (Brasil, 1980).

La implantación de la co-gestión funciona como recurso para la agilización asistencial y financiera de las unidades, que presentan cuadros funcionales con perfiles semejantes (vínculos contractuales con el MS, con el MPAS, con la Campaña Nacional de Salud Mental), sufriendo impases con el atraso de recursos previstos por el convenio, demora en la definición presupuestaria, ausencia de autonomía presupuestaria y financiera, insuficiencia de recursos humanos y materiales, etc. Esas dificultades con que se realiza la unión de los directores, funcionarios y segmentos de las unidades en busca de solucio­nes "comunes a todos" y en consecuencia de la "problemática" que, de la misma forma, es considerada bastante similar (Andrade, 1992).

Las aparentes semejanzas entre las tres unidades van desapareciendo en el transcurso del proceso. Según Andrade (ídem, 33), las principales diferencias están en el porte de cada unidad (Pinel, 12.000 m2, CPP II 74800 m2; CJM, 7.3000.000 m2) que impone cuestiones administrativas bastante diversas y en la vocación determinada por la tradición asistencial de cada unidad (el Pinel, identificación con servicio de emergencia; el CPP II, con servicios de "agudos"; y la CJM, de "crónicos").

Con el advenimiento de la co-gestión, esos hospitales, independientemente de sus características, "son transformados en polos de emergencia, centro de referencia en salud mental y coordinadores de programas, acciones y activi­dades asistenciales desenvueltas en las diferentes áreas programáticas que componen el municipio de Rio de Janeiro" (ídem, 38). Al abrir sus puertas a la comunidad, el Pinel amplia la atención ambulatoria, desestimulando la internaciones y orientándose, supuestamente, por la psiquiatría comunitaria norteamericana. Su opción transformadora parece situarse en territorio emi­nentemente técnico. En el CPP II, las transformaciones apuntan en la direc­ción de la valorización de la atención ambulatoria como forma de impedir la internación, al mismo tiempo que lo capacita para realizar una pronta inter­vención, diagnóstico y tratamientos inmediatos, creando espacios para la actuación de equipos multiprofesionales. En ese contexto, la necesidad de superación de la hospitalización equivale, en última instancia, a la supera­ción del hospital/ manicomio como recurso terapéutico. Por último la CJM -debido a su característica más asilar, con pacientes de larga permanencia

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(media de 21 años de internación), prioriza en su actuación el camino de la re-socialización. En la tentativa de revertir ese cuadro, es inaugurado el Hospital Jurandir Manfredini, que, básicamente, pasa a atender urgencias e internaciones de corta permanencia. Con vistas a deconstruir gradualmente la tradición del asilo de crónicos, la CJM se dedica, desde el inicio, a la implantación de un nuevo modelo asistencia! pautado en la atención a los problemas de salud mental del área programática donde se sitúa el hospital. (Área programática 4 -AP 4, compuesta por los barrios de Barra de Tijuca y Jacarepaguá). De esa forma, la CJM procura caminar en dos direcciones: la superación del manicomio y la búsqueda de solución "territorial" para la asistencia en salud mental.

El proceso de co-gestión, así como el convenio MEC/MPAS, puede ser con­siderado precursor de las nuevas tendencias y modelos en el campo de las políticas públicas, tales como el plan de la Conasp, la AIS, los Suds, el SUS. Claro ejemplo de esa influencia irá siendo percibido en el Programa de Reorientación de la Asistencia Psiquiátrica del Conasp, especialmente en relación a la responsabilidad del Estado en la definición y conducción de la política en el sector, buscando atribuir al sector privado una participación compleme ntaria.

En ese sentido, se coloca orientado hacia la utilización total y prioritaria de la capacidad instalada en el sector público, quedando en un segundo plano la participación de entidades de beneficencia y , en último lugar, la del sec­tor privado. Para tal objetivo, se marca la necesidad de integración progra­mática interinstitucional con la definición de las respectivas co-participacio-nes financieras. Como vimos, antes de la co-gestión, algunos hospitales ya mantenían contratos de prestación de servicios con el INPS, como el Pinei, que ofrecía 30 camas, o el CP II, que reservaba una unidad, el Instituto Profesor Adauto Notelhop (Ibap), a la población previdenciaria, además de las atenciones ambulatorias. Esos servicios eran pagados por el INPS al Ministerio de Salud, de acuerdo con la modalidad de la Unidad de Servicio (US), o sea, pago por producción, de la misma forma que el INPS lo hacía con el sector privado. Con la co-gestión, la atención a la población se vuel­ve universalizada, lo que refleja una alteración cualitativa en la política, cuan­do la directriz sale de la línea del seguro para el de la seguridad.

En la medida en que entre los objetivos de la co-gestión están el de dinami­zar los servicios públicos, con la consecuente disminución del traspaso de recursos públicos hacia el sector privado (Brasil, 1980b), se hace necesario el aumento de la oferta de camas, así como su optimización. Tal aumento del

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número de camas tiene como consecuencia el aumento den el número de contrataciones de personal, principalmente en relación a la atención ambu­latoria, que debido a la falta de recursos humanos anterior, era prácticamen,-te inexistente. El aumento de la capacidad de atención de los hospitales de la Dinsam genera, al principio, un aumento real del número de camas en algunos hospitales, como, por ejemplo, el Pinel y el Pedro II, lo que produjo característica controversial, pues la gran preocupación del MTSM es, también por principio, "desmontar" el aparataje institucional psiquiátrico. Es necesa­rio resaltar que la preocupación de los administradores de la co-gestión decía respecto a la posibilidad de que aumentando la capacidad de operación de los hospitales se diese la transferencia de los recursos a la compra de servi­cios del sector privado hacia el público.

2.3 Debate en torno de la co-gestión

A causa de representar una nueva dinámica en la administración de los hos­pitales públicos y consecuentemente por la valorización y viabilización de sus servicios, la co-gestión tiene como principales opositores los "empresarios de la locura", es decir, los propietarios de los hospitales psiquiátricos, que veían amenazados sus lucros y también su poder político. En la defensa de sus inte­reses, los empresarios, organizan el Sector de Psiquiatría de la Federación Brasilera de Hospitales (FBH). Órgano Patronal creado, en 1966, inicialmen­te como Federación Brasilera de Asociaciones de Hospitales, en el año 1973, bajo nuevo estatuto, se pasó a denominar FBH, viniendo a hacer la entidad organizadora y centralizadora de la mayor parte de los recursos destinado a la salud. Para alcanzar su objetivo, la FBH, realiza una "campaña de gran porte, defendiendo lo que considera sus intereses empresariales y denun­ciando la existencia de 'un grupo de mentalidad estatizante en el área de la salud, cuyos núcleos de doctrina y de acción se hayan enquistados en el ser­vicio público de los estados más pobres y en determinados escalafones del servicio público federal'". (Apud Mello, 1977, 197).

La FBH percibe la dimensión de la política que se esboza a partir de la co7

gestión, en el sentido de un posible recambio en la distribución de los recur­sos de la Previdencia Social, de la cual el sector privado es el mayor benefi­ciario. La crítica de esa entidad se pauta en el desperdicio de los recursos del Inamps, extendiéndola también a los hospitales de la Dinsam, al alegar el hecho de que los costos de esos, hospitales, en la relación paciente/día, son mayores que la de los hospitales particulares. La FBH, aún, argumenta que

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el tiempo medio de internación en los hospitales privados es de 4 días, en contraposición al tiempo de 21 años de la Colonia Juliano Moreira. Según esa entidad, a pesar de calidad incomparablemente inferior de los servicios psiquiátricos del Ministerio de Salud, el costo es significativamente superior, existiendo la acusación de que el Ministerio de la Previdencia Social y la Asistencia Social traspasa en forma adelantada los recursos para los hospita­les de la Dinsam, mientras que para los hospitales privados el pago se reali­za con hasta tres meses de retraso.

La crítica de la FBH es denunciada como manipuladora de los daros y acu­sada de no referirse al aspecto del cuadro de personal, que en los hospitales de co-gestión es más completo, en la medida que pasan a ser admitidos téc­nicos de diferentes áreas de conocimiento e intervención, contrario a los hos­pitales privados, en los cuales existen pocos técnicos y recursos terapéuticos. Para Paulo César Geraldes, el proceso de co-gestión posee además la inicia­tiva de realizar la integración con la comunidad y con las asociaciones de moradores: "Los hospitales de la Dinsam vienen promoviendo de modo efectivo el encuentro con la comunidad, abriendo sus puertas para las discu­siones en torno de la atención prestada y todas las cuestiones relacionadas con la salud mental" (Geraldes, 1982, 89). Para el autor, ese diálogo con la comunidad es acompañado de la posibilidad de un mejor rendimiento con respecto a la cuestión de la salud mental, lo que no sucede con la práctica hospitalizante y segregadora de los servicios privados. Geraldes (ídem, 90), además, refuta las críticas de la FBH en lo que concierne a la no atención a los pacientes previdenciarios: "los pacientes previdenciarios son atendidos en estos hospitales públicos. Las últimas revisiones muestran que el 75 % de la población atendida en estos propios federales está compuesta por previden­ciarios y sus dependientes. La porción del 25 % restante atendido en estos hospitales públicos está formada por indigentes que, por no tener como pagar o no tener el Inamps que pague por ellos, jamás sería atendida por los beneméritos empresarios de la enfermedad."

Las críticas de la FBH demostraron la preocupación de ver reducida su por­ción de ventajas, debido al hecho de que la co-gestión "(...) prueba que el hospital público es viable, que puede ofrecer atención de calidad a la pobla­ción, que sirve como locus de nuevas experiencia e investigaciones, que es un centro formador de recursos humanos" (ídem, 91). Para Mauricio Lougon (Lougon, 1984, 19), el debate FBH versus co-gestión traduce una disputa de modelos de asistencia, o sea, la substitución de un modelo esencialmen­te privatista, pautado en la relación atención/producción/lucro, por un mode-

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lo asístencial público eficiente: "Instrumentalizando el nuevo modelo, la co-gestión aparece como un convenio entre el Inamps y el Ministerio de la Salud, extremadamente valioso por permitir modernizar los hospitales de* este último, ampliando su oferta de servicio para la clientela previdenciaria mediante la transferencia de la parte de recursos financieros que antes era traspasado al sector privado. " El auto resalta todavía que, "sin manipular las estadísticas, es posible demostrar que, en psiquiatría, la cama pública es menos dispendiosa para el Inamps que la cama privada, en función princi­palmente de indicaciones criteriosas para internaciones y de la alta rotativi-dad de los primeros en relación a los segundos" (ídem, 20).

2.4 El plan de la Conasp

Con el empeoramiento de la "crisis financiera" de la Previdencia Social y su imposibilidad de solucionar es misma crisis, es creado el Consejo Consultivo de la Administración de la Salud Previdenciaria (BRASIL/MPAS/CONASP 1983a), por el decreto n° 86.329, de 2 de septiembre de 1981, ligado al Ministerio de la Previdencia y Asistencia social. El Conasp consta con la par­ticipación no paritaria de representantes gubernamentales, patronales, uni­versitarios, del área médica y de los trabajadores. La creación del Conasp y la consecuente promulgación de su "plan" pueden ser entendidas como ampliación, a nivel nacional, de la experiencia desarrollada no sólo sino prin­cipalmente a partir de la co-gestión y exactamente en su auge, pero también de algunas experiencias localizadas en municipios o regiones de municipios, centradas en los principios de integración, jerarquización, regionalización y descentralización del sistema de salud.

Para Andrade (Andrade, 1992, 23), "el Conasp es facultado para organizar y perfeccionar la asistencia médica. Sugerir criterios para la locación de recursos previdenciarios para este fin, recomendar políticas de financiamien-to y asistencia a salud" Y aún: " El Conasp queda como responsable en revertir de forma gradual el modelo médico asistencial de la Previdencia, que es de naturaleza privatizante, causador de ociosidad y desprestigio del sector público, incapaz de permitir una planificación racionalizadora y, principal­mente, por la contención de los costos en el área. Los objetivos del Conasp dicen respecto del aumento de la productividad, racionalización del sistema, mejoría de la calidad de los servicios, extensión de cobertura (población rural), responsabilidad y control estatal del sistema" (ídem, 24).

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Es así que el Conasp presenta un plan general para la salud previdenciaria, uno para la salud oral y otro para la asistencia psiquiátrica. El plan para la asistencia psiquiátrica, datado de agosto de 1982 y que pasa a ser denomi­nado simplemente de Conasp o "plan Conasp", alinea directrices generales de una reformulación de la asistencia que coinciden con las postulaciones técnicas de Opas/OMS. Entre dichas directrices están la descentralización de los servicios y del fortalecimiento de la intervención del Estado.

Para Ana Pitta (Pitta, 1984, 6) a pesar de sus orígenes autoritarios es el pri­mer plan de asistencia médico-hospitalario en ser discutido ampliamente en distintos sectores profesionales, empresariales y económicos directamente envueltos, con excepción directa de los usuarios, aunque más no sea repre­sentados por las confederaciones y sindicatos de trabajadores. Con todo eso, se debe observar que la plenária constituida para la discusión del plan es meramente formal, en la medida que ya existía un plan previamente trazado por sectores progresistas incorporados en el aparato de Estado, sectores pro­venientes del movimiento de reforma sanitaria, y que, se debe admitir, no había muchos espacios para discordancias y alteraciones.

El plan -inspirado fundamentalmente en las propuestas del Cebes de crea­ción de un Sistema Único de Salud (Cebes, 1980a), del Manual de Asistencia Psiquiátrica elaborado bajo la conducción del profesor Luis Cerqueira (BRA-SIL/MPAS, 1974)- tiene propuestas para la utilización total de la capacidad ociosa del sector público, adopción de modalidades asistenciales que asegu­ren la mejoría de la calidad, previsibilidad presupuestaria y mecanismos de control adecuados, en detrimento del sector privado. Para eso, pregona la descentralización de la planificación y de la ejecución de la asistencia a la salud, desburocratizando los procedimientos administrativos, contables y financieros, o sea, en el nivel de las unidades sanitarias, cada cual seria ges­tor de sus propios recursos. Como proposiciones generales, son recomenda­das la universalización de la asistencia, regionalización del sistema de salud, coordinación tripartita (Previdencia Social, Ministerio de Salud y Secretarias Estaduales de Salud), jerarquización de los servicios, públicos y privados, de acuerdo con el grado de complejidad, con mecanismos de referencia y con­tra referencia, descentralización de la planificación y ejecución de acciones, desburocratización de la atención al público, vinculación de la clientela a los servicios básicos de salud de su área y control de los sectores públicos/priva­dos, por medio del sistema de auditoria médico-asistencial (Andrade, 1992,24). Esas son las proposiciones que pasan a direccionar todo el proce­so de la asistencia a la salud en ese período. Para que eso ocurriese, debe

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haber estrechamiento de la articulación entre los Ministerios de la previden­cia y la Asistencia Social, de la Salud y de la Educación, y de esos con las Secretarias Estaduales de Salud por intermedio de la Ciplan.

El Conasp tiende a instau.ar la concepción de que son responsabilidad del Estado la política y el _ontrol del sistema de salud, así como la necesidad de organizarlo junto a los sectores públicos y privados, En el plano de la asisten­cia psiquiátrica, la asistencia ambulatoria es el elemento central de la aten­ción, en cuanto el hospital se vuelve elemento secundario. En Rio de Janeiro, donde el "plan del Conasp" es implantado experimentalmente (BRASIUMPAS/ CONASP/INAMPS-RJ, 1983a), la coordinación del sistema es entregada a las unidades Dinsam, que pasan a ser hospitales de base y todos los servicios de psiquiatría, públicos y privados, quedan bajo la super­visión técnica de las instituciones. Rio de Janeiro es divido en Área Programáticas para mejor supervisión y realización de los servicios.

Algunos objetivos de ese proyecto son reducir en cerca del 30% el número de internaciones y el tiempo medio de internación de 90 días para 30 días, y disciplinar esas internaciones, con "puertas de entrada" bien establecidas y jerarquizadas, debiendo expandir la oferta de consultas ambulatorias en torno de un 50% (Geraldesa, 1992, 81). El plan del Conasp es implantado, con mayor o menor intensidad y éxito, en varios municipios y estados. En Rio de Janeiro -donde se sitúa en esa época la presidencia del Inamps, ese instituto posee red asistencial relativamente significativa, y el ministerio de Salud tiene sus únicos tres hospitales psiquiátricos-, el plan es implantado en carácter de experimental, como proyecto piloto y como la primera de las experiencias en cuanto a su aplicabilidad, eficacia y eficiencia.

Analizando el primer año de implantación del plan del Conasp, Geraldes (ídem, 68-71), valiéndose de algunos datos recolectados al respecto, conclu­ye "por el franco éxito del Programa de Regionalización y Jerarquización de la Asistencia Psiquiátricas en el Municipio de Rio de Janeiro, Que sólo fue viabilizado vía la co-gestión". /

El sector privado, representado por la FBH, es el principal oponente del plan, considerándolo absolutamente estatizante y contrario a sus intereses. En su opinión, el Conasp representa un duro golpe en la iniciativa privada, y a pesar de la resistencia organizada en los medios y en los poderes públicos, los resultados en la lucha contra el plan son destinados al fracaso (FBH, 1982). En fin, ese periodo o talvez, diciendo mejor, esa trayectoria del movi­miento de reforma psiquiátrica, que se traduce por la incorporación de los

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cuadros del MTSM en el aparato público, formulando y gerenciando las polí­ticas públicas de salud mental y asistencia psiquiátrica, que va de la co-ges­tión al plan del Conasp, pasando por otras experiencias más regionales, nos permite extraer algunas observaciones. En ese momento, encontramos un movimiento que - por dedicarse, por un lado, a la tarea de hacer una cosa pública viable, en auténtica línea "estatizante", propia de los segmentos pro­gresistas, actuantes en los partidos, sindicatos y asociaciones, y por otro, por buscar enfrentar la envestida de la oposición a esas políticas, oriundas prin­cipalmente de la FBH, pero también de los sectores más "organicistas" o más radicalmente "psicologizantes", localizados en las universidades, en la ABP, o aún entre los adeptos de la tradición psicoanalítica- acaba por asumir un papel que se puede definir como sólo de modernizante o tecnicista, o, aún, reformista, en el sentido de operar reformas sin objetivar reformas estructu­rales. En otras palabras, el MTSM da las manos al Estado y camina un reco­rrido casi inconfundible en que, algunas veces, es difícil distinguir quien es quien. El Estado autoritario moribundo, específicamente en el sector de la salud, en su necesidad de alcanzar legitimidad, disminuir tensiones y objeti­var resultados concretos en sus políticas sociales, desea esa alianza, pero seguro de que los cambios no consiguen herir efectivamente las bases de esas mismas políticas.

Pero es preciso especificar que en la táctica de ocupación de los espacios en el sector público, no todos los miembros del movimiento ocupan cargos de jefatura, dé decisión política. La co-gestión marca, también, una división de líneas estratégicas. Una parte del MTSM opta por entrar en las instituciones públicas con el objetivo de transformarlas fundamentalmente por la base, esto es, por la lucha interna de los trabajadores de las instituciones. Ambas líneas tienen aspectos interesantes. La primera, predominantemente institucional, define su campo de intervención en aspectos que van desde la creación de asociaciones de funcionarios, la participación de la comunidad en la gestión de la institución, hasta la imagen-objetivo de superar el manicomio mediante la transformación de las prácticas asistenciales. La segunda, predominante­mente sindical, ejerce el papel de vigilancia de la primera, actuando en la organización de los trabajadores en la lucha por mejores condiciones de asis­tencia en el trabajo.

Y, si la línea institucional termina por confundirse con el propio Estado, por la excesiva creencia en las buenas intenciones de los dirigentes superiores o en las buenas intenciones del propio Estado en modernizarse, en calificar sus políticas sociales, comprometiendo así las propias banderas y proyectos de

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origen, la sindical también pierde los objetivos de real transformación de naturaleza de la institución psiquiátrica. En esta última línea, la lucha en el interior de las instituciones pasa a ser sólo una parte de la lucha más gene­ral por la democratización del país y de las instituciones, en que poca o nin­guna diferencia hace al hecho de sus representantes estar en una institución psiquiátrica que tiene sus propios mecanismos, sus especificidades, su fun­ción social. Ellos comparten una visión radicalmente sociologizante de la locura y de la institución psiquiátrica, llegando a suponer, con el fin del auto­ritarismo, de la violencia social, de las desigualdades, dejan de existir los locos, los enfermos, las instituciones de la violencia, de control social, y prue­ba de esto es la propia "psiquiatría social" que, en palabras de Castel (Castel, 1978), promueve un aggiornamiento, es decir, una actualización de sus mecanismos de control social, librándose de mecanismos más represivos, para instaurar otros, volcados para la normatización social de la salud.

3. Los Encuentros de Coordinadores de la Región Sudeste y las Conferencias de Salud Mental: la Trayectoria Sanitarista II

3.1 Introducción

En continuidad con la trayectoria iniciada con la co-gestión, existe un tiem­po en el que son realizados los encuentros de coordinadores y las conferen­cias de salud mental, reflejando un momento en que el MTSM se encuentra fuertemente instalado en el aparato de Estado, en substitución a los antiguos liderazgos administrativos que ocupaban los cargos de dirección y coordina­ción de las políticas del sector.

A partir de 1985 es importante constatar que una parte significativa de los puestos de jefaturas de programas estaduales y municipales de salud mental, como también la dirección de importantes unidades hospitalarias pública, incluyendo algunas universitarias, están bajo la conducción de fundadores y activistas del MTSM. En la Región Sudeste (MG, SR ES, RJ) todos los espa­cios son ocupados de dicha manera. Uno de los motivos de ese cambio es el propio trabajo de los liderazgos del MTSM que, a lo largo del tiempo, se encargaron de elaborar nuevas propuestas, producir y reproducir nuevas ideas, formar nuevos militantes, que trabajaron la substitución de una prác­tica psiquiátrica conservadora, o volcada a intereses privados, por una acción política de transformación de la psiquiatría en tanto práctica social.

De esa manera, se decide organizar el I Encuentro de Coordinadores de

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Salud Mental de la Región Sudeste, iniciativa que es reproducida tanto en otras regiones como en conjuntos de ciudades y que enseguida va a ser reto­mada por la División Nacional de Salud Mental para todas las regiones. La organización de ese primer encuentro representa, por todo eso, una estrate­gia de articular los diversos dirigentes a fin de discutir y rever las prácticas, de crear mecanismos y condiciones de auto-refuerzo y cooperación mutua. Esa trayectoria termina con la 1 Conferencia Nacional de Salud Mental (I CNSM), en la que la pretendida hegemonía parecer estar en juego y las fuer­zas de resistencia al proyecto del MTSM no parecen estar aniquiladas como parecían estarlo. El sector privado, efectivamente, pasa por un periodo de relativo silencio después de lo que considera un "fracaso" en la lucha contra el plan de la Conasp, optando, en parte, por una estrategia del tipo "de hacerse el muerto", quiere decir, evitar la exposición pública y, en parte, por­que refleja la falencia de la FBH como entidad expresiva del empresariado del sector salud, en la medida en que sus grupos más modernos deciden actuar de otra forma, en las modalidades de seguro-salud y de medicina de grupo, que volverán a la escena un poco más adelante.

La ABR que venía acompañando el desarrollo de los miembros del MTSM, con cierta cautela y también preocupada con su vaciamiento (significativa evasión de asociados), decide recolocarse en el escenario de las políticas públicas y se alia a la nueva dirección de la Dinsam para la organización del 1 CNSM.

Es que la Dinsam, en el periodo de la Nueva República, pasa a estar dirigi­da por sectores universitarios no propiamente organicistas pero declarada­mente contrarios al proyecto del MTSM. Esa división busca incorporar tre­chos del discurso del MTSM en el mismo momento en que aleja sus miem­bros de la conducción política de las unidades hospitalarias. La ABR con fuerte inclinación hacia los sectores universitarios mas tradicionales y los intereses de la industria farmacéutica, se aproximan de la Dinsam, preten­diendo con eso ocupar el lugar del liderazgo en la formulación de políticas de salud mental, que venía siendo llevado por el MTSM.

Esa coyuntura posibilita el enfrentamiento entre el MTSM, de un lado, y la Dinsam y la ABR del otro, con resultado positivo, en la medida que posibili­ta al MTSM cierto reencuentro con sus orígenes en una discusión interna sin precedentes, en la cual son revisadas las estrategias, los liderazgos, los prin­cipios políticos y hasta los marcos teóricos de la reforma psiquiátrica.

Desde los primeros momentos de la organización de la I CNSM, la Dinsam y la ABP buscan dar al evento un carácter congresual, es decir, de encuen-

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tro científico de psiquiatras y profesionales de salud mental, al contrario de lo que fuera decidido en la 8 a Conferencia Nacional de Salud, realizada en marzo de 1986 y que inicia un cambio radical en el carácter de ese tipo de evento, dejando de ser un mero encuentro de de técnicos y burócratas por la participación popular, reuniendo técnicos, burócratas y políticos, pero también partidos políticos, asociaciones de moradores y usuarios, pastorales, sindicatos, etc. Como desdoblamiento, se decide organizar conferencias de temas específicos, tales como la salud del trabajador, salud infantil, salud de la mujer, vigilancia sanitaria, salud ambiental, etc. Uno de esos temas, pro­puesto por miembros del MTSM, principalmente después del relativo "éxito" del I Encuentro de Coordinadores de la Región Sudeste, es el de la salud mental.

Durante los próximos meses, mientras las conferencias de los temas especí­ficos se vienen realizando el de la salud mental no tiene el mismo destino, pues para la Dinsam, su realización significaría la total y completa hegemo­nía del MTSM. Con ese cuadro de imposibilidad, los miembros del MTSM insertos en puestos claves de la secretaria de salud, universidades y unidades hospitalarias deciden realizar las conferencias estaduales y nacional, así fuese sin el consentimiento o la participación de la Dinsam. Delante de este impás, la Dinsam, con la participación de la ABP, decide marcar la fecha de la I CNSM para junio de 1987.

En esa circunstancia, ocurre la realización de la I CNSM en clima de emba­te. En la sesión del apertura de la conferencia, el MTSM decide rechazar el régimen y el estatuto propuestos, así como la nominación previa de la comi­sión de redacción y el pre-informe final, elaborado antes del inicio de la con­ferencia. La Dinsam y la ABP retroceden, y el MTSM pasa a conducir la con­ferencia, introduciendo los grupos de trabajo, deliberando en cuanto a las decisiones y direccionamientos, votando la composición de las comisiones. Paralalelamente, el MTSM realiza encuentros entre los miembros de todos los estados, con el objetivo de trazar nuevas estrategias (MTSM, 1987a) En esas reuniones, se constata el surgimiento de nuevos liderazgos en el movimien­to, así como el re-direccionamiento de algunos de los principios y estrategias adoptados hasta entonces y a partir del periodo de co-gestión, conforme veremos adelante.

El documento final de la I CNSM conforma principios considerados progre­sistas, tanto en lo que dice respecto a la salud y a la salud mental como en lo que se refiere a los problemas políticos, económicos y sociales. Después

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de esas consideraciones, pasemos a los acontecimientos que van del I Encentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste a la I Conferencia de Nacional de Salud Mental.

3.2 El I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste

Entre el 26 y el 28 de septiembre de 1985, en Vitoria, en el estado de Espíritu Santo, tiene lugar el I Encuentro de Coordinadores de Salud mental de la Región Sudeste con el tema oficial "Política de Salud Mental para la Región Sudeste" (Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste, 1985). Su realización nace de la necesidad de repensar la asistencia en salud mental en la región, como consecuencia de las modificaciones ocurridas en el perio­do posterior a la co-gestión y al plan de la Conasp. Los actores, muchos de los cuales eran oriundos del MTSM y, en ese momento, gestores de las insti­tuciones oficiales, trazan estrategias para el desenvolvimiento y fortaleci­miento de las acciones en ese campo.

Antes de su realización, son realizados encuentros previos estaduales, con la participación de la Coordinadora Regional de la Campaña Nacional de Salud Mental (del Ministerio de Salud), de las Secretaria Estaduales de Salud, de representantes de red del Inamps, de las universidades y de las Secretarias Municipales de Salud, además de los representantes de las enti­dades de clase del área de salud mental de cada estóado y de la ABR La ausencia de representantes de segmentos sociales (sindicatos asociaciones, etc.) es un aspecto importante, aunque pueda ser entendida como justifica­ble, en la media en que el evento es considerado un encuentro de técnicos y dirigentes institucionales. Se deberá estar atento también al hecho de que las entidades de "usuarios" y familiares aún no tienen, en ese momento, el mismo peso que actualmente.

Los temas básicos pretenden evaluar el diagnóstico de la asistencia psiquiá­trica en los estados y formular propuestas de reorientación de la asistencia psiquiátrica, obteniendo como producto de la discusión la elaboración de informes para ser presentados por los participantes del Inamps y de las Secretarias de Salud. El objetivo general del encuentro es la discusión de los programas, proyectos y planificación en las instituciones, así como formas de trabajo integrado y la definición de una política de salud mental para la región. Como objetivo específico se pretende el perfeccionamiento de las acciones integradas en salud mental en un sistema único de salud, persi­guiendo la formulación de la política nacional de salud mental.

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El informe de los diferentes estados demuestra el carácter predominantemen­te hospitalocéntrico y privado de las intervenciones, que apunta para la necesidad de la regionalización, de la jerarquización, de la integración inter e inrra-institucional y de la participación de la comunidad en las decisiones de la política y de la evaluación, como principios básicos para una substan­cial reformulación del sector. Como estrategia se pretende la reducción del número de camas psiquiátricas, su trasformación en recursos extra-hospita­larios (hospital de día, hospital de noche, pre-internaciones, casas protegi­das, núcleos autogestionários, etc.) o por camas psiquiátricas en hospitales generales.

En relación a la carencia de recursos humanos, presentada en los informes previos, surgen formulación de políticas de recursos humanos democráticas y adecuadas a las necesidades de los programas interinstitucionales que van desde la reformulación del curriculum mínimo para la formación de profe­sionales de la salud hasta el concurso público y la isonomía salarial. Para que dichas medidas se hagan efectivas, es necesaria una política de admi­nistración financiera que, en primer lugar, disponga de un monto compati­ble con las necesidades del modelo asistencial y gerencial que se propone. Según exista la posibilidad de control social efectivo de la aplicación de los recursos, objetivando principalmente en sus estrategias el no credencia-miento de camas psiquiátricas a la red privada por el Inamps, privilegiando la red propia.

La necesidad de fortalecimiento de los mecanismos de integración, de parti­cipación comunitaria, de unificación interinstitucional, de descentralización, es un aspecto fuertemente marcado en ese encuentro como básico para el fortalecimiento efectivo del sector. Se entiende que el sistema de control, evaluación e información deba traspasar todos los niveles e instancias para que los servicios puedan mejorar a cada proceso de evaluación, lo que serí­as asegurado con la creación de un sistema único, eficiente, descentralizado y democrático.

Constan del documento final otros desdoblamientos, como programas espe­ciales que transformen los asilos existentes en locales dignos y apropiados para los pacientes internados; el fortalecimiento del papel de la Dinsam, la divulgación de las acciones integradas de salud (AIS) por intermedio del Inamps, Ministerio de Salud y Conasp; el control eficaz sobre el consumo de psicotrópicos; y la amplia discusión referente a la asistencia, a los derechos humanos, a la legislación civil y penal pertinente al enfermo mental.

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De las mociones, se puede destacar la inmediata creación del seguro de des­empleo, medida impedidora de que la articulación entre la práctica médica del INPS y el aparato psiquiátrico continúe en funcionamiento como meca­nismo perverso de substitución del injusto sistema de seguridad social; y la reformulación administrativa y asistencial inmediata del hospital Adauto Boteho delante el diagnóstico presentado.

Se decide por la creación de comisiones ínterinstitucionales de salud mental (CISM), a ser implantadas en todos los estados y, si es posible, en los muni­cipios de la Región Sudeste (Comisión Interinstitucional Municipal de Salud Mental- CIMSM), compuestas por representantes de todos los órganos e ins­tituciones participantes del sistema de salud (MS, Inamps, universidades, etc.). Esa última es la propuesta más polémica, en la medida en que no es aceptada por los miembros del MTSM simpatizantes del Partido Comunista Brasilero, que entienden como una amenaza a su pretendida hegemonía en el campo de la salud. Su implantación, con todo, se dará en todos los esta­dos de la región, así como en muchos de los municipios más importantes.

3.3 El I Encuentro Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro

El primer Encuentro Estadual de Salud Mental en el Estado de Rio de Janeiro sucede en el Instituto de Psiquiatría, de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, los días 4 y 5 de octubre de 1986 (Infante et alli, 1986). La enton­ces directoría del instituto, por iniciativa prácticamente aislada, decide reali­zar un encuentro que hiciese las veces de una conferencia estadual, como desdoblamiento de la 8 a Conferencia Nacional de Salud, en la medida en que, como vimos, la Dinsarn todavía no lo hiciera. Participan de ese encuen­tro organizaciones de la sociedad civil, notadamente representantes de par­tidos y de prestadores de asistencia de servicios, y liderazgos comunitarios de la Área Programática II. Sur del Municipio de Rio de Janeiro (Zona Sur), donde se sitúa el instituto.

El objetivo de ese encuentro es "provocar" los debates para a I Conferencia Estadual de Salud Mental. El evento se inserta en la línea general de las dis­cusiones y como desdoblamiento de la 8a conferencia Nacional de Salud, realizada en Brasilia -del 17 al 21 de marzo de 1986-, cuyas decisiones incor­pora, la implantación de la reforma sanitaria, la creación de un sistema único de salud, adoptando además la concepción más global de salud como la conquista del bienestar para todas las personas.

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En las discusiones realizadas se encuentra de forma marcada la preocupa­ción en relación a la participación efectiva de pacientes y ex-pacientes psi­quiátricos en la formulación y ejecución de políticas de asistencia en Salud Mental, así como la representación de la población en la definición del campo de acción profesional en Salud Mental y su fiscalización.

3.4 La 1 Conferencia Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro

Realizada en el Estado de Rio de Janeiro, los días 12, 13 y 14 de marzo de 1987, en el campus de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro (Uerj), a partir de la amplia convocatoria de asociaciones, entidades e instituciones populares y de salud a las cuales son ofrecidos lugares de delegados para el evento, la conferencia es convocada sin el "consentimiento" del Ministerio de Salud -que hasta aquella fecha no había definido la realización o no de la conferencia nacional- con la intuición de presionar su efectivización, así como estimular otros grupos estaduales a tomar la misma iniciativa.

El tema central es la "Política Nacional de Salud Mental en la Reforma Sanitaria", teniendo todavía como puntos de discusión la situación de la salud mental en el contexto general de la salud, los límites de lo que abarca su universo, la política de modelo de asistencia en salud mental. Otros temas eran "Repercusión del Programa de Acciones Integradas de Salud en el Subsector" y "Derechos humanos, Justicia, Ciudadanía y Calidad de Vida". Promovida por la CISM/RJ, cuenta con la participación de movimientos y entidades de la sociedad civil, con cerca de 1200 inscripciones. Es discutida la elcción de los delegados para la I Conferencia Nacional de Salud Mental, cuando son electos también los familiares y usuarios (CESM, 1987b).

Los temas son discutidos por los grupos de trabajo compuestos por los par­ticipantes sin la figura del conferencista.

Tema I: Ciudadanía, Sociedad y Calidad de Vida. Reconocimiento de que la enfermedad mental es fruto del proceso e marginalización y exclusión social y que, por todo eso, debe ser realizado un trabajo de rescate de la ciu­dadanía mediante la promoción de la salud mental de la población, ofrecien­do condiciones dignas de sobrevivencia, y de la necesidad de ser ofrecidas condiciones para que los profesionales tengan ciudadanía.

Tema II: Derechos Humanos: Psiquiatría y Justicia. Recomendación de que sea asegurado el derecho de acceso a todos los recursos disponibles de la atención multidisciplinar, la libertad de escoger se quiere ser tratado y por

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cual terapeuta. Se concluye que se debe asegurar la participación de comu­nidades y grupos sociales en la elaboración y control de la aplicación de esas normas, de los tratamientos y de los servicios ofrecidos. De la misma forma, se recomienda que sean aseguradas las condiciones laborales de los pacien­tes durante el tratamiento, incluyendo los seguros de desempleo. Finalmente, es enfatizada la necesidad dé que sea revisado y actualizado el Código Civil en lo que dice al respecto del enfermo y la enfermedad mental.

Tema III: Política Nacional de Salud Mental en la Reforma Sanitaria. Se considera que la salud es la resultante de las condiciones de alimentación, habitación, educación, renta, medio ambiente, trabajo no alienado, transpor­te, empleo, placer, libertad, acceso y posesión de tierra, y acceso a los servi­cios de salud. Se refuerza la necesidad de inserción, en los programas infor-mativos-pedagógicos, de medidas que persigan la promoción de la salud en general. En relación al modelo asistencial, se pretende la reversión de la ten­dencia hospitalocéntrica, mediante atenciones alternativas en salud mental, tales como camas psiquiátricas en hospitales generales, hospitales de día, hospitales de noche, pre internaciones, lugares protegidos, etc. Se propone, aún, la reducción progresiva de las camas manicomiales públicas y el no cre-denciamiento de camas privadas, la jerarquización de la red asistencial y la expansión ambulatoria, descentralizando y mejor capacitando técnicamente, objetivando, así, poder de resolución más eficiente.

La influencia del informe final del I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental es marcante en este informe, incluyendo asimismo la transición ínte­gra de algunos trechos de la misma.

3.5 El II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste

Realizado en Barbacena (Minas Gerais) del 2 al 4 de abril de 1987, está al fren­te la CISM/MG, con promoción de la Setretaria de Estado de Salud de Minas Gerais y el patrocinio de la Campaña Nacional de Salud Mental. Los temas propuestos son "Salud Mental en la Red Pública: situación actual y evaluación de las propuestas y desdoblamientos del I Encuentro de Coordinadores" y "La Salud mental en la Reforma Sanitaria" (Coordinación de Salud Mental de la Región Sudeste, 1987) Como ejemplo del primer encuentro se realizan discu­siones previas de los temas en cada uno de los estados.

El documento final evalúa los resultados alcanzados en el primer encuentro, donde se constatan la no expansión de las camas manicomiales/hospitalarias

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en la región, la implantación de las Comisiones InterinstituciOnales de Salud Mental (CISM), el fortalecimiento de la articulación interinstitucional en el subsector y la considerable expansión de la red ambulatoria y de otros recur­sos externos. Se considera que algunos estados han tenido mayor progreso, aunque las dificultades son muchas y en un diagnóstico mas preciso, se ve que la integración interinstitucional es insuficiente: las CISMs, a pesar de ya estar implantadas en todos los estados, tienen funcionamiento diferenciado, quedando en dependencia de la posición política asumida por los compo­nentes. La red ambulatoria se expandió, pero la cobertura todavía es baja debido a varios factores, entre otros la escasez de recursos humanos y la inexistencia de instancias intermediarias, como una emergencia de funciona­miento diurno-nocturno e internaciones en hospitales generales, predomi­nando todavía el sector privado en las internaciones.

Delante de ese cuadro, son formuladas las propuestas y reccmendaciones que apuntan a mejorar la situación, principalmente por medio de la expan­sión de ía red básica y de ambulatorios especializados con gerencia adecua­da, de la creación de camas psiquiátricas en hospitales generales, de la con­dición de que toda emergencia pública este para atender emergencias psi­quiátricas, introduciendo así, la salud mental en el cisterna general de salud. Un aspecto importante se refiere al fortalecimiento de las CISMs, en la medi­da en que pasan a contar con representantes de la comunidad.

3.6 La I Conferencia Nacional de Salud Mental

Se realiza entre el 25 y 28 de junio de 1987, en desdoblamiento a la 8 a

Conferencia Nacional de Salud, y cuenta con la participación de 176 dele­gados electos en la preconferencias estaduales, usuarios y demás segmentos representativos de la sociedad, estructurándose a partir de tres temas básicos:

- Economía, Sociedad y Estado: impactos sobre la salud y la enfermedad mental;

- Reforma Sanitaria y reorganización de la asistencia en Salud Mental;

- Ciudadanía y enfermedad mental: derechos, deberes y legislación del enfermo mental.

Entre las recomendaciones más importantes de la I CNSM están:

9<*

A - la orientación de que los trabajadores de la salud mental realicen esfuer­zos en conjunto con la sociedad civil, con el objetivo no sólo de re-díreecio-nar sus prácticas (de luchar por mejores condiciones institucionales!, sino, también, de combatir la psiquiatrización de lo social, democratizando las ins­tituciones y unidades de salud;

B - la necesidad de participación de la población tanto en la elaboración e implementación como en el nivel decisorio de las políticas de salud mental y de que el Estado reconozca los espacios no profesionales creados por las comunidades apuntando a la promoción de la salud mental;

C- la priorización de inversiones en los servicios extra-hospitalarios y multi-profesionales como oposición a la tendencia hospitalocéntrica (BRSIL/MS, 1988).

4. Nuevos Rumbos: la Trayectoria de la Desinstitucionalización

Con el objetivo de organizar las propuestas asistenciales en el ámbito de la secretaria estadual, es realizado, en octubre de 1986, el II Congreso de Trabajadores en Salud Mental del Estado de San Pablo, que debería ser un congreso de carácter oficialista. Esto es, de discusión de propuestas del gobierno estadual, como había ocurrido en el congreso anterior. Mientras tanto, se vuelve arena de fuertes conflictos entre los participantes del MTSM, comprometidos con la administración estadual, y de representantes de una tendencia emergente en el propio MTSM, lo que posibilita el aparecimiento de nuevos liderazgos. Esa tendencia se denomina Plenária de Trabajadores en Salud Mental, siendo el término plenária utilizada con dos objetivos prin­cipales: primero, el de marcar distinción del movimiento de TSM, que viene siendo comandado por liderazgos considerados superados y, encima de todo, por liderazgos muy comprometidos con el poder público, y en segun­do lugar, el de imprimir la marca dinámica, participativa y democrática que la palabra también sugiere. La tendencia inaugurada por la Plenária es evi­dentemente reforzada por las discusiones y caminos dados en el III Encuentro de la Red Latinoamericana de Alternativas a la Psiquiatría, en Buenos Aires, en diciembre de 1986, del cual participan importantes expre­siones del movimiento internacional, tales como Félix Guattari, Franco Rotelli, Robert Castel, entre otros.

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Durante la I Conferencia Nacional de Salud Mental, en junio de 1987, bajo el liderazgo dominante de la Plenária, el MTSM realiza algunos encuentros paralelos al evento, en el que se discuten "la necesidad de creación de un Forum Independiente" donde sea posible "criticar libremente las políticas ofi­ciales para el sector salud mental", así como "reflexionar sobre nuestras prác­ticas, nuestros deseos y nuestra organización" (MTSM, 1987, 1). En esos encuentros, es constituida una comisión nacional con el objetivo de organi­zar el II Congreso Nacional de Trabajadores en Salud Mental, los días 3 a 6 de diciembre de 1987, en Bauru, San Pablo, para lo cual son propuestos tres ejes de discusión:

1- Por una Sociedad Sin Manicomios - Un rumbo para el movimiento signi­fica discutir la cuestión de la locura más allá del límite asistencial. Concretiza la creación de una utopía que puede marcar un campo para la crítica de las propuestas asistenciales en boga. Nos coloca delante de las cuestiones teóri­cas y políticas suscitadas por la locura.

2- Organización de los Trabajadores de Salud Mental - la relación con el Estado es bajo la condición de trabajadores de la Red Pública. Las cuestio­nes del corporativismo y la interdisciplinariedad, la cuestión del contingente no universitario, las alianzas, tácticas y estratégicas.

3- El análisis y Reflexión de nuestras Prácticas Concretas- Una instancia crí­tica de la discusión y evaluación. (A quien servimos y de que manera) La ruptura con el aislamiento que caracteriza esas prácticas, contextualizándolas y procurando avanzar (ídem., ibidem).

La I Conferencia Nacional de Salud Mental es un momento muy importan­te en la trayectoria de las políticas de salud mental, por ser, concomitante-mente, la consolidación de una estrategia institucionalista que focalizaba incluir los principios que venían direccionando el movimiento por la reforma psiquiátrica y su marco final.

El documento final del encuentro del MTSM, paralelo a la I CNSM, refleja bien ese aspecto cuando llama la atención para la necesidad de corrimiento del aparato de Estado, buscando formas independientes de organización y volcando su principal estrategia hacia la sociedad, pensado la discusión de los problemas y de las formas de solución hacia el campo de una acción sociocultural que coloque en el seno de la sociedad la discusión sobre los aspectos de la locura. El lema, finalmente, consolidado, "Por Una Sociedad Sin Manicomios", es la expresión más nueva de la estrategia (MTSM, 1978b).

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La elección de Bauru para la realización del II Congreso de los TSM se debe al hecho que esa ciudad está bajo la administración del Partido de los Trabajadores (PT), que posibilita el desarrollo de una experiencia expresiva en el campo de la salud mental en el país con influencia explícita de la tradi­ción iniciada por Franco Basaglia.

En Bauru es realizado un congreso realmente innovador: se busca discutir las prácticas y la viabilidad de transformar las realidades; la sociedad, los usua­rios y los familiares participan como fuerza activa; la opción de "ganar la opi­nión pública" es alcanzada con éxito visible en esa primera iniciativa: "Un desafío realmente nuevo se coloca ahora para el MTSM. Al ocupar las calles de Bauru, en la primera manifestación pública organizada en Brasil por la extinción de los manicomios, los 350 trabajadores de salud mental presentes en el II Congreso Nacional dieron un paso adelante en la historia del movi­miento marcando un nuevo momento en la lucha contra la exclusión y la dis­criminación.

"Nuestra actitud marca una ruptura. Al recusarnos el papel de agentes de la exclusión y de la violencia institucionalizadas, que no respeta los mínimos derechos de la persona humana, inauguramos un nuevo compromiso. Tenemos claro que no basta racionalizar y modernizar los servicios en los cuales trabajamos. El Estado que gerencia tales servicios es el mismo que sustenta los mecanismos de explotación y de la producción social de la locu­ra y de la violencia. El compromiso establecido por la lucha anti-manicomial impone una alianza con el movimiento popular y las clase trabajadora orga­nizada" (MTSM, 1987b)

La ruptura es exactamente ésta: bajo la influencia de la Plenária, el MTSM retorna a sus tesis originales y percibe la inviabilidad de la mera transforma­ción institucional, de la simple modernización de la psiquiatría y sus institu­ciones, propia de la trayectoria institucionalista, de ocupación y de alianza con el Estado, y hace uso del tono inicial de su propia historia, cuando denunciaba la psiquiatrización, la institucionalización, y parte hacia una nueva etapa, en que la cuestión de la locura y de las instituciones psiquiátri­cas es devuelta a la sociedad, y a la participación como técnicos es redefini­da y redimensionada.

En el campo de las referencias teóricas del MTSM, resurgen el proyecto de Franco Basaglia al mismo tiempo en que Franco Rotelli, exponente de esa tradición, es presentado en Brasil al Plenário de los TSM. La desinstituciona-

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lización, en el contexto por este último, pasa a ser un concepto básico deter­minante de la re-organización del sistema de servicios y de las acciones de salud mental.

De hecho, el nuevo escenario tiene algunas características nuevas. La princi­pal de ellas es el reconocimiento/surgimiento de un nuevo actor en el movi­miento por la reforma psiquiátrica: las asociaciones de usuarios y familiares. En San Pablo, en torno de Juqueri, es creada una asociación de usuarios, familiares y voluntarios que da el tono del protagonismo: ¡Locos por la Vida! La Sosintra, entidad creada por familiares en 1979 en Rio de Janeiro, venía teniendo un papel secundario o utilitarista, es decir, se volcaba hacia el obje­tivo de organizar familiares y envolverlos en el tratamiento, basados en mol­des de terapia de familia. A partir de ese momento, su actuación cambia, participando efectivamente de los proyectos de creación de nuevas prácticas y modalidades de cuidado y atención. Más allá de esa entidad, muchas comienzan a ser organizadas (Asociación Franco Basaglia/san Pablo, Asociación Franco Rotelli/Santos) y pasan a merecer papel significativo en el cuadro del movimiento Por Una Sociedad Sin Manicomios cuando el propio MTSM pierde su marca, de "trabajadores de salud mental", en la medida en que esos nuevos actores, no siendo trabajadores de salud mental, se incor­poran a la lucha por la transformación de las prácticas psiquiátricas. Esas entidades, o mejor, las personas que componen esas entidades son, sin duda, las principales protagonistas de los nuevos rumbos del movimiento por la reforma psiquiátrica, los rumbos de la desinstitucionalización.

Del congreso de Bauru hasta 1990, cuando termina el periodo cubierto por este estudio, algunos seminarios contribuyen para la consolidación de la ten­dencia que se inicia en aquel momento: en 1988, el 1 Encuentro del Forum Internacional de Salud Mental y Ciencias Sociales (Inforum), en e! Instituto de Psiquiatría, de la UFRJ, en Rio de Janeiro, con un temario volcado hacia las relaciones entre locura, complejidad y la psiquiatría democrática italiana; el I Seminario Nacional del MTSM en Belo Horizonte, apuntando a la discu­sión del modelo asilar y de las ideologías subyacentes en las prácticas de salud mental; en 1989, el simposio la Transformación de la Psiquiatría Italiana: Historia, Teoría y Práctica, en la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, con la participación de importantes autores de la tradición basagliana; el I Encuentro ítalo-Brasilero de Salud, realizado por la cooperación Italiana en Salud y la Secretaria de Estado de Salud de Bahía, en Salvador; en 1990, la conferencia Reestructuración de la Atención

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Psiquiátrica en la Región, promovida por la OPS/OMS, Caracas, con la par­ticipación de muchos brasileros y que reafirma algunos de los principales principios en el contexto de la desinstitucionalización; el seminario Manicomios: ¿Cómo Vivir Sin Ellos?, en la Fiocruz.

Pero, es en 1989 que la trayectoria de la desinstitucionalización asume carác­ter nacional e importancia definitiva, mediante la intervención de la Secretaria de Salud del Municipio de Santos en la Casa de Salud Anchieta, hospital psiquiátrico privado, donde se constatan las peores barbaridades en el "tratamiento" de los internos. La intervención en la Casa de Salud Anchieta posibilita un proceso inédito, que culmina en el posterior cierre del único manicomio del municipio, creando, así, las condiciones para la implan­tación de un sistema psiquiátrico completamente substitutivo del manicomio. Ese sistema substitutivo se da con la redefinición del espacio del hospicio como local de acogimiento y con la creación de los Núcleos de Atención Psicosocial (NAPS). Lo que da origen a la más importante experiencia de la psiquiatría pública nacional y representa un marco en el periodo más recien­te de la reforma psiquiátrica brasilera.

Finalmente, en 1989, es presentado el Proyecto de Ley 3.657/89, del dipu­tado Paulo Delgado (PT/MG), reglamentando los derechos del enfermo men­tal e indicando la extinción progresiva de los manicomios públicos. En el espacio ya creado en los medios por la intervención de la Casa de Salud Anchieta, el proyecto Paulo Delgado consolida el proceso de discusión sobre la locura, la enfermedad mental, la psiquiatría y las instituciones psiquiátri­cas en una dimensión nunca vista en la sociedad brasilera. A partir de ese proyecto muchas experiencias de transformación son revisadas o iniciadas, y las políticas públicas de salud mental pasan a ser de conocimiento de consi­derables segmentos de la sociedad brasilera o a formar parte de sus preocu­paciones.

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Notas Capítulo II

1 NT: en el siguiente capítulo se mantendrá la identificación de las instituciones y entidades según

la costumbre brasilera mediante las siglas. Para facilitar su lectura pueden realizarse se facilita un

glosario de las mismas en anexo.

2 NT: debe entenderse Seguridad o Bienestar Social, se mantiene con el neologismo previdencia

(PS) para sostener la sigla brasilera.

3 Poco después, el Manicomio Judicial pasa a la administración del Estado de Rio de Janeiro. En

1988, el Hospital Pinel pasa a ser denominado Hospital Philipe Pinei (HPP)

4 Nt: comisión parlamentar de investigación

5 Nt: serian los consejos municipales y provinciales de salud que tienen injerencia y participación de

todos los estamentos en salud constituidos con representación de todos los sectores intervinientes.

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CAPITULO

ALGUNAS CONSIDERACIONES HISTÓRICAS

Y OTRAS METODOLÓGICAS SOBRE LA

REFORMA PSIQUIÁTRICA EN BRASIL

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i. Introducción: ¿Qué se entiende por Reforma Psiquiátrica?

El objetivo de este capítulo es identificar y subrayar algunos escenarios, acto­res, temas y debates, considerando determinantes aspectos históricos y metodológicos que sirvan de contribución para el análisis y la problematiza-ción del proceso de reforma psiquiátrica brasilera. Al mismo tiempo en que van siendo ensayadas algunas posibilidades de análisis, originadas de fuen­tes primarias y secundarias, se propone, también, una cronología de eventos importantes en la trayectoria del proceso de reforma.

A efecto de la investigación referida, se considera reforma psiquiátrica al pro­ceso histórico de reformulación crítica y práctica que tiene como objetivos y estrategias el cuestionamiento y elaboración de propuestas de transforma­ción del modelo clásico y del paradigma de la psiquiatría. En Brasil, la refor­ma psiquiátrica es un proceso que surge concretamente y principalmente a partir de la coyuntura de la re-democratización, hacia fines de ia década de! '70, fundado no sólo en la crítica coyuntural al sistema nacional de salud mental, sino, también y fundamentalmente, en la crítica estructural al saber y las instituciones psiquiátricas clásicas, en el meollo de todo el movimiento político y social que caracteriza esa misma coyuntura de re-democratización.

En ese sentido, se consideran, de acuerdo con la metodología adoptada, los últimos años de la década del '70, como el inicio del actual movimiento de la reforma psiquiátrica, cuando comienza a delinearse tal proyecto, el cual se inscribe en esa coyuntura histórica con características conceptuales distintas de otros proyectos de transformación, anteriores o contemporáneos.

Mientras tanto, el concepto de reforma psiquiátrica se presenta política y con­ceptualmente problemático. Para el objetivo que se pretende, es importante resaltar la paradoja de la que la propia palabra reforma es indicativa, pues ha sido siempre utilizada como relativa a transformaciones superficiales, cos­méticas, accesorias, en oposición a las "verdaderas" transformaciones estruc­turales, radicales y de base. El término reforma, así y todo, prevaleció y aún permanece, en parte por la necesidad estratégica de no crear mayores resis­tencias a las transformaciones, de neutralizar oposiciones y de construir con­senso y apoyo político.

Ese intento de comprensión del uso del término reforma puede ser tranqui­lizante y sensato, pero no deja de indicar una contradicción que, como vere­mos, talvez, termine por posibilitar un desvío de ruta en la trayectoria de la reforma psiquiátrica.

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Vimos que Rotelli (1990; 19) reserva la expresión reforma para los modelos psiquiátricos inglés, francés y norteamericano, pues, para su entendimiento, esos modelos no pasaron de ser simples intentos de recuperación del poten­cial terapéutico de la psiquiatría clásica.

í.i Propuesta de Periodización de la Reforma Psiquiátrica Brasilera

una Síntesis Cronológica de las Principales Trayectorias y Escenarios.

Ciertamente, es muy difícil buscar cuando se inicia el proceso de reforma de la práctica y del saber psiquiátricos. Tanto en Francia, con la aparición del primer asilo psiquiátrico con Pinel, como en Brasil, a partir de la creación del Hospicio de Pedro II en Rio de Janeiro, es posible localizar críticas, resisten­cias y proyectos de cambio de las instituciones y de las prácticas de la psi­quiatría. Con todo eso, conforme a la nota introductoria de este trabajo, se pretende enfocar aquí la reforma psiquiátrica brasilera como un proceso que se inicia a fines de la década del '70, con el surgimiento de un nuevo actor, el MTSM, que protagoniza, durante largo tiempo, el papel principal tanto en la formulación teórica como en la organización de las nuevas prácticas.

Con fines metodológicos, tal vez sea más correcto pensar en una periodiza­ción compuesta de trayectorias más que de etapas o coyunturas solamente, en la medida en que la idea de trayectoria permite la visualización de los reco­rridos, de los caminos que, muchas veces, se entrecruzan, se superponen. La trayectoria se refiere más a la existencia y al desenvolvimiento de una tradi­ción de una línea práctico-discursiva que a una determinada coyuntura.

De esa forma, el periodo que va de la constitución de la medicina mental en Brasil, a mediados del siglo XIX, hasta las primeras décadas del siglo XX, pre­cisamente después de la Segunda Guerra, será considerado aquí como la trayectoria higienista, que se expresa respecto a la aparición y desdoblamien­to de un proyecto de medicalización social, en la que la psiquiatría surge como el instrumento técnico-científico del poder, en el medio de una medi­cina que se denomina social (Machado et alli, 1978). Su práctica se institu­ye por medio de un tipo de poder denominado de disciplinario, un poder auxiliar en la organización de las instituciones, del espacio de las ciudades, como un dispositivo de control político y social que, para Birman (1978), es el de una psiquiatría de la higiene moral.

Después de la Segunda Guerra, no sólo en los países más directamente cas­tigados, como Inglaterra, Francia o Estado Unidos, sino también en gran

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parte de Occidente y hasta en Brasil, surgen experiencias socioterápicas, como la comunidad terapéutica inglesa, la psicoterapia institucional y la psi­quiatría de sector francesa, que terminan por constituir, después del adveni­miento de la psiquiatría preventivo-comunitaria norteamericana, como la trayectoria de la salud mental. En ese proyecto, la psiquiatría no apunta sólo a la terapéutica y a la prevención de las enfermedades mentales, sino que construye un nuevo objeto: la salud mental.

A partir de ahí, una serie de experiencias son desarrolladas en Brasil, inspi­radas en el preventivismo o en los modelos de las comunidades terapéuticas, en la psicoterapia institucional y en el "sector". También los planes empren­didos por políticas públicas expresan ese proyecto y participan de esa trayec­toria, siendo sus principales ejemplos: "El Manual de Asistencia Psiquiátrica", del INPS (BRASIL/MPAS/INPS, 1973), y el "Plan Integrado de Salud Mental'VPisam (BRASIL/MS/DINSAM, 1977), llamando la atención hacia el hecho de que, en 1970, el Servicio Nacional de Enfermedades Mentales (SNDM) se pasa a llamar División Nacional de Salud Mental (Dinsam). En la trayectoria, son implantados planes, bajos dichas concepciones, en varios estados, de los cuales se destacan San Paulo y Rio Grande do Sul, este últi­mo, por muchos años, la cuna del preventivismo nacional.

De cualquier forma, es importante señalar que el surgimiento de una trayec­toria no implica la imposibilidad de coexistencia de la anterior. Por ejemplo, la trayectoria higienista no deja de existir con la aparición de la trayectoria de la salud mental. No se trata aquí de la construcción gradual de la historia de la psiquiatría sino del relato del surgimiento de algunas prácticas (reuni­das bajo el concepto de trayectoria) que se diferencian del modelo psiquiá­trico clásico.

Volviendo a la cuestión del proceso de reforma psiquiátrica brasilera que se pretende abordar, lo subdividiremos, sólo con fines metodológicos, en tres momentos distintos.

El primero, de inicio de la reforma, que puede ser considerado como trayec­toria alternativa. Para la periodización (propuesta aquí) de la actual reforma psiquiátrica brasilera, es significativa la coyuntura de los últimos años del régimen militar autocrático, cuando se asiste inicialmente al fin del "milagro económico", con el consecuente proceso de distensión-abertura democráti­cas. Es el momento en que la estrategia autoritaria comienza a enfrentarse con su fin, con el crecimiento de la insatisfacción popular consecuencia de la falta de libertad y de la aún más creciente perdida de participación e ingre-

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so social de las clases medias y bajas. El "necesario rebajamiento" de la cen­sura hace trasparecer las insatisfacciones y aumentar la participación política de los ciudadanos, que pasan de problematizar la estructura y la organiza­ción del poder, las políticas sociales y económicas y, también, las condicio­nes cotidianas de vida y trabajo. Aquí son plantadas las bases para la re-orga­nización de los partidos políticos, de los sindicatos, de las asociaciones y demás movimientos y entidades de la sociedad civil. En esa coyuntura, cre­cen los movimientos sociales de oposición a la dictadura militar, que comien­zan a demandar servicios y mejora de condiciones de vida.

Es, en ese contexto, que surgen las primeras e importantes manifestaciones en el sector salud, con la constitución, en 1976, del Cebes y del Reme, con­secuente, ya sea de la propia necesidad df discusión y organización de las políticas de salud (lo que ya venía sucediendo al interior de los sindicatos de trabajadores del ABCD y de las Comunidades Eclesiásticas de Base, ya sea de la necesidad de discutir las prácticas de las categorías de los profesiona­les de la salud.1 En 1978, esas entidades consolidan una efectiva participa­ción política cuando se hace más visible el crecimiento de los movimientos populares de oposición al régimen, los cuales se vuelven conocidos y rele­vantes no sólo para el sector de la salud sino para la coyuntura en general. Como espacios de organización y producción de pensamiento crítico en salud, el Cebes y el Reme co-posibilitan la estructuración de las bases políti­cas de las reformas sanitaria y psiquiátrica en Brasil.

Entre los grupos emergentes, surge el MTSM, que originado en gran parte en el Cebes y el Reme, asume un relevante papel al abrir una amplia gama de denun­cias y acusaciones al gobierno militar, principalmente sobre el sistema nacional de asistencia psiquiátrica, que incluye torturas, corrupciones y fraudes.

Es sobretodo a partir de esas organizaciones que son sistematizadas las pri­meras denuncias de violencia, de ausencia de recursos, de negligencia, de psiquiatrización de lo social, de utilización de la psiquiatría como instrumen­to científico-técnico de control social y de la movilización por proyectos alter­nativos al modelo asilar dominante. En ese momento, efectivamente, es que comienza a constituirse en nuestro medio un pensamiento crítico sobre la naturaleza y función social de las prácticas médicas y psiquiátrico-psicológi-cas. En ese periodo, pasan a cobrar importancia las obras de Foucault, Goffman, Bastide, Castel, Szasz, Basaglia, Illich, entre tantos otros, hasta en el campo más general de la filosofía, la sociología, la antropología y las cien­cias políticas, muchos de los cuales viajaron a Brasil para participar de even-

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tos. Comienzan a llegar hasta nosotros relatos de la experiencia de Gorizia, de la psiquiatría Democrática (liderada por Basaglia) y de la Red de Alternativas a la Psiquiatría, fundada en Bruselas, en enero de 1975.

Un marco para el surgimiento del MTSM es lo que se denomina la "crisis del Dinsam", que funciona como una especia de catalizador, posibilitando al movimiento asumir la Dinsam, en el primer trimestre de 1978, por un gran número de "becarios", en verdad, profesionales que actúan en la prestación de asistencia en las unidades. La movilización de los becarios encuentra eco en el Cebes, por un perfil volcado principalmente hacia la crítica al modelo sanitario brasilero, y en el Sindicato de los Médicos, recién asumido por el Reme, del cual se destaca su perfil corporativo/laboralista.

Lo que aparentemente parece ser una cuestión local, restricta a Rio de Janeiro, acaba repercutiendo en el país y eso por algunas razones concretas. Por un lado, debido a la expresión que Rio de Janeiro tiene como ex-capital federal y como capital cultural del país y, por otro, por el hecho de ocurrir en un ámbito de un órgano federal, en el que se puede constatar un verdadero escándalo por la forma en como el Estado administra la asistencia a los enfermos mentales. En la época, la cuestión es bastante divulgada y debati­da en la prensa y en el interior de las entidades expresivas de la sociedad civil. En un proceso semejante al ocurrido en Europa durante la pos-guerra, la sociedad brasilera queda perpleja con la violencia con la cual las institu­ciones públicas tratan a sus ciudadanos enfermos o desposeídos de recursos. La violencia de las instituciones psiquiátricas es entendida en el meollo de la violencia cometida contra los presos políticos, los trabajadores, en fin, ciuda­danos de toda especie.

De los pequeños núcleos estaduales organizados en 1978, principalmente en los estados de San Pablo (SP), Rio de Janeiro (RJ) y Minas Gerais (MG), el MTSM se constituye como fuerza nacional en ocasión del V Congreso Brasilero de Psiquiatría, en ese mismo año y, en enero del año siguiente, organiza su primer y propio congreso en San Pablo.

El segundo momento de la reforma psiquiátrica es el de la "trayectoria sani­tarista", iniciada en los primeros años de la década del '80, cuando una parte considerables del movimiento de la reforma sanitaria y, no sólo el de la psi­quiatría, pasa a ser incorporada o a incorporarse en el aparato de Estado. Resultado, por un lado, de la táctica desarrollada inicialmente en el seno del movimiento sanitario, de ocupación de los espacios públicos de poder y de la toma de decisión como forma de introducir cambios en el sistema de

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salud, en un momento que, con el fin de la dictadura, se renuevan los lide-razgos de la tecnoburocracia; por otro, se constituye como proveniente de otra táctica, esa de iniciativa del Estado, de absorber el pensamiento y el per­sonal crítico hacia su interior, con el objetivo de alcanzar legitimidad o para reducir los problemas agravados con la adopción de una política de salud excesivamente privatizante, costosa y elitista.

La influencia de las directivas de la OPS se hace sentir con mayor énfasis en ese momento, cuando se resaltan los planes de medicina comunitaria, pre­ventiva o de atención primaria, en que merecen destacarse aspectos tales como la universalización, la regionalización, la jerarquización, la participa­ción comunitaria, la integralidad y la equidad.

Ciertamente, es un momento vigorosamente institucionalizante. Los marcos conceptuales que estaban en la base del origen del pensamiento crítico en salud -como la reflexión sobre la medicina como aparato ideológico, el cues-tionamiento de la cientificidad del saber médico o de la neutralidad de las ciencias, las incursiones sobre la determinación social de la enfermedad y el reconocimiento de la validez de las prácticas de salud no oficiales- dan lugar a una postura menos crítica en la que, aparentemente, se parte del principio de que la ciencia médica y la administración pueden y deben resolver el pro­blemas de las colectividades.

Crece, así, la importancia del saber sobre la administración y la planificación en salud: basta saber colocar en orden los servicios, los recursos, las institu­ciones, que todo será resuelto. Se deja de reflexionar sobre el papel de los técnicos, de las técnicas y de la medicina occidental en la normatización de las poblaciones, en la construcción de saberes hegemónicos sobre la salud. La anteriormente criticada tradición de la historia natural de las enfermeda­des (Leavell & Clarck, 1976), así como el de la planificación normativa (CPPS/OPAS, 1975) parecen estar absolutamente olvidadas. Es verdad que la aparición de las corrientes de planificación estratégica (Testa, 1985) y/o situacional (Matus, 1978) vienen a rescatar antiguas cuestiones y conceptos, pero la práctica administrativa no consigue superar el estilo normativo.

Un marco de ese periodo es denominado "co-gestión", implantada entre los Ministerios de la Salud y la Previdencia Social para la reestructuración de los hospitales de la Dinsam. Casi al mismo tiempo, surgen iniciativas de geren-ciamiento de sistemas y/o servicios públicos de salud mental en muchas par­tes del país, conducidas con la participación de militantes del MTSM.

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El Plan de Reorientación de la Asistencia Psiquiátrica en el ámbito de la Previdencia Social (PS), del Conasp (BRASIL, 1983,a,b,c) en el auge del éxito de la co-gestión y de las experiencias locales de integración interinstitu­cional, viene a consolidar ese periodo, pues significa la participación efecti­vas de la Previdencia Social -mayor recaudador y financiador del sistema de salud- en las políticas públicas de la asistencia médica. El plan de la Conasp se desdobla, en 1985, en las Acciones Integradas de Salud (AIS), que cons­tituyen los Sistemas Unificados y Descentralizados de Salud ¡Suds).preparan­do el terreno para la elaboración del Sistema Único de Salud (SUS) hoy impreso en la Constitución. Cabe recordar que la propuesta del SUS fue ori­ginalmente presentada por el Cebes en el I Simposio de Políticas ds Salud de la Cámara de Diputados, en octubre de 1979 (Cebes, 1980b).

El periodo de la Nueva República representa el auge de esa táctica de ocu­pación de los espacios públicos, en la medida en que traduce un relativo con­senso nacional en torno de la elección de Tancredo Neves, con la consecuen­te construcción de un proyecto nacional, "popular y democrático". En ese periodo, el movimiento sanitario se confunde con el propio Estado. En ese contexto es que se da la 8 a Conferencia Nacional de Salud, posibilitando, por primera vez, la participación de entidades y representaciones de la sociedad civil en un evento con esa distinción (el que antes era reservado apenas a los tecnoburócratas y a los lobbies del empresariado de interés en el área). Es en esa conferencia que la expresión reforma sanitaria se vuelve un lema nacio­nal, adoptado con significativa amplitud por lo más variados segmentos de la sociedad y ciertamente como instrumento táctico de movilización en torno de la reestructuración del sector salud.

Paralelamente, a las iniciativas oficiales, que cuentan con el apoyo o la par­ticipación significativa de segmentos del MTSM, existen otras, como la de los Encuentros de Coordinadotes de Salud Mental de la Región Sudeste (1985), posteriormente extendida a las demás regiones. La primera Conferencia Nacional de Salud Mental sucede como desdoblamiento de la 8 a

Conferencia Nacional de Salud, como veremos, a disgusto de la Dinsam.

Los participantes del MTSM, situados en puestos claves de la administración pública, toman la iniciativa de organizar conferencias municipales y estadua-les por todo el país, vislumbrando hasta el mismo la organización de la con­ferencia nacional sin la participación del Dinsam.

En el campo específico de la Salud Mental, la Ia CNSM marca el inicio del fin de la trayectoria sanitarista. Esa conferencia, desde la decisión de organizar-

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la hasta su realización, está marcada por una serie de conflictos entre los miembros del MTSM, los directores de la ABP y los dirigentes de la Dinsam; algunos sirven de ejemplo para caracterizar lo que pasa en ese momento. En primer lugar, la Dinsam, con el apoyo de la ABP desea realizar un encuen­tro de carácter congresual, es decir, un congreso de técnicos, principalmente psiquiatras, lo que representaría un retroceso en relación a la 8 a CNS. En segundo lugar, la Dinsam, temerosa de perder el control de la situación durante la conferencia y considerando la expresión que asume el I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste y los encuentros que los sucedieron, decide constituir una comisión organizadora, y desde antes de la conferencia, una comisión de redacción y encaminamiento de los desdoblamientos, también compuesta exclusivamente de técnicos.2 En tercer lugar, la Dinsam no prevé la organización de grupos de discusión, lo que solo viene a ocurrir después de mucha presión por parte de los participantes. Un cuarto aspecto dice respecto a la participación, como delegados en las con­ferencias, de usuarios y familiares, como ejemplo de lo ocurrido en la 8 a

CNS, condición, después de todo, no aceptada por la Dinsam.

En ese cuadro de conflicto político, todavía sucede que la Dinsam venía pos­tergando la realización de la conferencia, lo que hace con que los miembros del MTSM incorporados en puestos de dirección municipales y estaduales tomen la iniciativa de organizar conferencias en sus niveles de influencia, para así forzar la realización de la nacional o, como posibilidad concreta, rea­lizar una conferencia independiente. Así son realizadas algunas conferencias estaduales y municipales. Dándole desdoblamiento a lo que fuera iniciado en la 8 a CNS pero con la intención de aprimoraria y de avanzar en determi­nados aspectos, muchas innovaciones son introducidas. La principal dice respecto a la mejor distribución de los lugares de los delegados entre repre­sentantes de instituciones y órganos públicos y entre representantes de la sociedad civil. De esa forma, pasan a destacarse singularmente asociaciones de usuarios, de psiquiatrizados, de familiares, que aunque existen desde hace algún tiempo, no encontraban muchos espacios para expresar sus opi­niones y proyectos en las instancias oficiales de participación.

Por otro lado, en el escenario internacional, vuelven a merecer atención más calificada las experiencias asociadas a la tradición basagliana, sobre las cua­les existía cierta desconfianza en cuanto a la posibilidad de éxito, después de la muerte de Franco Basaglia. De hecho, y no sólo en Brasil, la experiencia de Basaglia permaneció en cierto estado de latência por un periodo de más de 10 años. La realización del III Encuentro Latinoamericano de la Red de

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Alternativas a la Psiquiatría, en diciembre de 1986, en la ciudad de Buenos Aires, de la cual participaron muchos militantes del MTSM, propició una pro­funda reflexión en cuanto a su trabajo y pensamiento.

El "fracaso" de las experiencias que se pretendían "alternativas" al modelo de la psiquiatría clásica en todo el mundo, demostrado no sólo por Basaglia, sino también por Foucault, Castel, y entre nosotros por Joel Birman y Jurandir Freire Costa (Birman y Costa, 1994), hacía creer que era imposible transformar la realidad de la psiquiatría y de las instituciones psiquiátricas de manera radical. Cabe señalar que, con el término "alternativas" era posible abarcar todo aquello que no fuese psiquiatría tradicional, asilar, que iba de la psiquiatría preventiva a las técnicas sanitaristas de organización del subsis­tema de salud mental (entiéndase atención primaria, los cuidados básicos, etc.) El inicio de la trayectoria institucionalizante del sanitarismo traduce, de cierta forma, lo que Basaglia denominaba "el culto del pesimismo" (Basaglia, 1981, 254).

Así es que el inicio de la trayectoria institucional de la estrategia sanitarista es una tímida tentativa de continuar haciendo reformas, sin trabajar el fondo de la cuestión, sin deconstruir el paradigma psiquiátrico, sin reconstruir nuevas formas de atención, de cuidados, sin inventar nuevas posibilidades de pro­ducción y reproducción de subjetividades.

Durante la I Conferencia, el MTSM decide organizar una reunión paralela al evento para rever sus estrategias, repensar sus principios y establecer nuevas alianzas.

La I CNSM marca el fin de la trayectoria sanitarista y da el inicio de otra: La trayectoria de la desinstitucionalización o de la deconstrucción/invención. Aquí es tomada la decisión de organizar el II Congreso Nacional de los Trabajadores en Salud Mental en Bauru, en diciembre del mismo año cuan­do es construido el lema "Por una Sociedad Sin Manicomios". Es en esa tra­yectoria que surge el Centro de Atención Psicosocial (Caps), en San Pablo, haciendo una intervención en la casa de Salud Anchieta, en Santos, con la posterior creación de Núcleos de Atención Psicosocial (NAPS) o que surge el proyecto Ley 3657/89.3 En esta trayectoria se pasa a construir un nuevo pro­yecto de salud mental para el país.

El movimiento por la reforma psiquiátrica reencuentra sus orígenes y se dis­tancia del movimiento por la reforma sanitaria. Parte de la explicación del alejamiento puede ser encontrada en el hecho de que, a pesar de todos los desvíos de ruta, de todas las contradicciones y paradojas, el movimiento de

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reforma siempre mantiene un perfil desinstitucionalizante, es decir, mantie­ne en debate la cuestión de la institucionalización de la enfermedad mental y la del sujeto de la enfermedad, a! paso que el movimiento sanitarista pier­de de vista la problematización del dispositivo de control y normatización propios de la medicina como institución social.

Otra explicación puede ser encontrada en el hecho de que la tradición sani­tarista habla muy poco de personas y mucho de números y poblaciones, sin conseguir escuchar las diversas singularidades con respecto al sujeto que sufre. Los planes de salud crean mecanismos de referencia y contra-referen­cia, de control epidemiológico, de patrones de asistencia, pero no consigue interferir en el acto de salud, en el contexto de la relación entre profesional y usuario. Los planes sanitaristas no consiguen transformar el papel de buró­cratas o de funcionarios del consenso, como insistía Basaglia (1979, utilizan­do la idea de Gramsci). Los planes sanitaristas, por más que permitan la ins­talación de ambulatorios de acupuntura, de homeopatía o de fitoterapia, no consiguen creer, de hecho, en otros saberes no originados desde el positivis­mo médico, y terminan por entronizar el modelo alopático, que se vuelve tanto más hegemónico cuanto más logra incorporar tecnologías de punta.

Otra hipótesis es que la tradición sanitarista tiende a inducir la comprensión extremamente estructural de las posibilidades de transformación. Quiere decir, conduce a la idea que, para transformar una pequeña cosa es siempre necesario transformar todas las cosas mediante la implantación de grandes políticas de salud. En otras palabras, es preciso cambiar la Política Nacional de Salud Mental para que las personas sean bien atendidas, oídas y cuida­das. Tal vez sea esa la transformación fundamental ocurrida después de la I CNSM. La estrategia de transformar el sistema de salud mental encuentra una nueva táctica: es preciso desinstitucionalizar/deconstruir/construir en la cotidianeidad de la instituciones una nueva forma de lidiar con la locura y el sufrimiento psíquico; es preciso inventar nuevas formas de lidiar con esas cuestiones, sabiendo que es posible trascender los modelos preestablecidos por la institución médica, moviéndose en dirección a las personas y a las comunidades.

A partir de la I CNSM surgen nuevos actores en el escenario de la política de salud mental: los locos; los locos por la vida. Es el caso de las asociaciones de familiares y usuarios, como Sosintra (RJ) -asociación de problematizados mentales y sus familiares que, aunque creada en 1979, solamente en ese momento pasa a merecer el papel de protagonista-. O de la Asociación Franco Basaglia (SP), entre otras. La cuestión de la locura y del sufrimiento

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psíquico deja de ser exclusividad de los médicos, administradores y técnicos de la salud mental para alcanzar el espacio de las ciudades, de las institucio­nes y de la vida de los ciudadanos, principalmente de aquellos que las expe­rimentan en sus vidas concretas.

El lema "Por una sociedad sin manicomios", a pesar de su lado negativo (en el sentido que dice una sociedad sin y no con alguna cosa nueva), retoma la cuestión de la violencia de la institución psiquiátrica y gana las calles, la pren­sa, la opinión pública. Ciertamente, es un lema estratégico y es así que debe ser contextualizado; cuando propositalmente utiliza la expresión manicomio, tradicionalmente reservada al manicomio judicial, para denunciar que no existe diferencia entre eso y un hospital psiquiátrico cualquiera.

En el congreso de Bauru surge todavía la idea de instituir el "Día Nacional de la Lucha Antimanicomial"4, que pasa a ser realizado anualmente y pro­picia la participación en el movimiento -no sólo en ese día, sino en el proce­so como un todos y a partir de entonces- de psiquiatrizados, familiares, artis­tas, voluntarios, intelectuales, en fin, de todos aquellos que comprenden el tenor del movimiento y desean engancharse.

La movilización se da a tales niveles, que la misma Federación Brasilera de Hospitales (FBH) decide constituir, como "brazo social", la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales (RJ), iniciativa que se reproduce en otras ciudades y estados, pero que traduce un nuevo momento de la reforma psi­quiátrica brasilera.

Mientras tanto, conviene no desvalorizar el hecho que la trayectoria sanita­rista, aparte de los desvíos de ruta discutidos más arriba -representa un avan­ce en ciertos aspectos. Primero, porque es preciso considerar las coyunturas en que se sitúa, pues son periodos de difíciles enfrentamientos contra los "empresarios de la locura", los adeptos de la psiquiatría clásica, organicista, institucionalizante o, también violenta y represora. Y no fueron pocas veces en que esos enfrentamientos se dieron en niveles literalmente violentos, con agresiones físicas, amenazas, persecuciones. En el caso de los hospitales de la Dinsam, por ejemplo, en tiempos de la dictadura militar fueron utilizados para tortura y el "desaparecimiento" de presos políticos e instrumentalizados para servir a las empresas de la locura, existieron intervenciones serias que marcaron decisivamente a aquellos que de ellas fueron objeto.

Es preciso, de esa manera, que ese fue también un periodo de abertura con­creta de espacios en el interior de las instituciones, con el alejamiento de vie­jos liderazgos comprometidos con la empresa de la internación psiquiátrica o

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con la psiquiatría conservadora, o inclusive con la prestación de servicios a la represión. Paralelamente al alejamiento de los liderazgos se dio la producción de nuevas culturas, el establecimiento de una nueva ética, de nuevas formas de pensar, trabajar y lidiar con los pacientes y con las instituciones.

Ese proceso de transformación se dio no sólo en una lucha cotidiana por el cambio de hábitos, culturas y tecnologías, introducción de una nueva ética sino también por iniciativas de reformulación del papel de los técnicos. Ejemplos de dichas iniciativas son el Curso de Especialización en Psiquiatría Social, iniciado en 1982, por convenio de la CJM y de la Ensp (Fiocruz), o el Programa de Capacitación de Recursos Humanas, cuya mayor expresión fue el Curso Integrado en Salud Mental, iniciado también en 1982, por con­venio de CPP II y del Instituto de Medicina Social, de la Uerj (Amarante, 1984) o también el Curso de Especialización en Salud Mental, de Escola de Salud Pública de Minas Gerais, entre otros tantos. Dichas iniciativas, definie­ron estratégicamente como prioridad la apertura de posibilidades de entre­namiento y capacitación de aquellos profesionales que, por sus condiciones de alejamiento del mundo académico, encontraban dificultades de reflexio­nar sobre sus prácticas.

Se debe reconocer que, a pesar de la adopción de la tradición predominan­temente sanitarista, el movimiento por la reforma psiquiátrica supo conser­var un perfil notoriamente mucho menos institucionalizante que el de la reforma sanitaria. Ya sea por la naturaleza del tipo de institución o por el no abandono absoluto del pensamiento crítico, el hecho es que, mientras que la reforma sanitaria trillaba definitivamente los caminos de la institucionaliza-ción densa, universal e incuestionable de la salud y de la asistencia, el movi­miento por la reforma psiquiátrica se mantenía inclinado hacia la cuestión de la transformación del acto de salud, del papel normatizador de las institucio­nes y por ello, de la desinstitucionalización como deconstrucción. Aunque, muchas veces, hubiera sido confundida con una mera deshospitalización (reducción del número de camas, del tiempo medio de permanencia hospi­talaria, del número de internaciones, aumento del número de altas hospita­larias, etc.), hay que considerar que al lado de una política progresista de reducción del número de camas psiquiátricas, existió un aumento considera­ble del número de servicios ambulatorios, hospital de día, centros de convi­vencia y otros recursos y tecnologías, tal vez menos en Rio de Janeiro y mucho más en otros estados.

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2. El Estado del Arte: los Temas, la Literatura, los Autores

Roberto Machado y colaboradores (1978), en una obra fundamental y deter­minante para el pensamiento crítico nacional en salud mental intitulada Daño de la Norma: medicina social y constitución de la psiquiatría en Brasil, reconstruyen el recorrido de la génesis de la psiquiatría en Brasil, desde el periodo de la Colonia hasta las primeras tres décadas de la República, en la emergencia del proyecto político de la medicina social, como proyecto de higienización del espacio social, y al mismo tiempo, reproducen las críticas y los debates surgidos en torno de ese proceso. Dicho estudio puede ser com­plementado con los libros de Joel Birman, La psiquiatría como discurso de la moralidad (1978) y Enfermedad y Locura (1980), que abordan el campo epistemológico de la psiquiatría y sus relaciones con las prácticas sociales, la filosofía y la historia; de Antonio Serra La psiquiatría como discurso político (1974); de José Augusto Guilhon de Alburqueque, Institución y poder (1980), en la misma línea que los anteriores; de Jurandir Freire Costa, Orden médico y norma familiar (1979), analizando la implementación de prácticas médicas en Brasil y su influencia en el control de familias y de normas socia­les; la tesis de Paulo Amarante, Psiquiatría social y colonias de alienados en Brasil (1830-1920) (1982), que trata al respecto del modelo de las colonias de alienados, primer proyecto explícito de reforma de la institución psiquiá­trica tradicional; finalmente, el de Vera Portocarrero Juliano Moreira y la constitución histórica de la psiquiatría (1980).5

Sobre la primeras décadas del siglo existe el trabajo de Jurandir Freire Costa, Historia de la Psiquiatría en Brasil: un corte ideológico (1976), que partien­do del análisis de la Liga de Higiene Mental, de inspiración nazifacista, con un programa racista, xenofóbico y discriminatorio del loco y de la enferme­dad mental, discute la cuestión de la prevención en salud mental, así como el papel político, social e ideológico de la psiquiatría. Esa obra no sólo con­tribuye para el estudio de la historia de la psiquiatría brasilera sino que sirve también como referencia fundamental para la organización del pensamiento crítico en salud mental en Brasil.

También son fundamentales, sobre las primeras décadas del siglo hasta la mitad del mismo, las tesis de Tácito Medeiros, Formación del modelo asis-tencial psiquiátrico en Brasil (1977) y de José Jackson Sampaio, Hospital psi­quiátrico publico en Brasil: la sobrevivencia del asilo y otros destinos posibles (1988), y el artículo de Heitor Resende, "Política de salud mental en Brasil:

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una visión histórica" (1987). Que presentan los escenarios de la fundación de los principales hospitales psiquiátricos y de las iniciativas públicas más importantes del sector.

Sobre la psiquiatría social, la psiquiatría comunitaria y preventiva y los pro­yectos de reforma, existe el informe de Joel Birman y Jurandir Freire Costa, "Organización de las instituciones para una psiquiatría comunitaria" (1994), que está en la base teórica de gran parte del pensamiento del MTSM, influ­yente en la definición de algunas tendencias del movimiento, en la medida en que, en el auge del furor preventivo-comunitarista de origen norteameri­cano, ese texto elabora las líneas maestras sobre las cuales, aún hoy, se pauta la crítica a ese modelo. La producción de Naomar Almeida Filho (1978; 1986) es también muy importante para la reflexión del proyecto preventivis-ta y sus consecuencias. Si todas las obras anteriormente referidas tratan de periodos remotos de la psiquiatría brasilera o de aspectos conceptuales gené­ricos relacionados a las instituciones y al saber psiquiátrico, sus contribucio­nes son importantes en la constitución del pensamiento crítico de la década de 1970.

Sobre la política privatizante de la Previdencia Social y la cuestión de lo públi­co versus privado está la tesis de Magda Vaissman, Asistencia psiquiátrica y previdencia social: análisis de las políticas de salud en los años '70 (1983), que privilegia el estudio de la política previdenciaria desde sus orígenes, lle­gando hasta el periodo del plan del Conasp y de las Acciones Integradas de Salud (AIS); el libro de Luiz Cerqueira, Psiquiatría social: problemas brasile­ros de salud mental (1984), colección de textos que presenta un cuadro gene­ral de la asistencia pública, de las tentativas de proyectos oficiales y de las cuestiones pertinentes al enfrentamiento público versus privado; y los libros de Carlos Gentille de Melo Salud y asistencia médica en Brasil (1977) y el Sistema de salud en crisis (1981), configurándolo como uno de los más importantes autores en tratar de la asistencia médica en el ámbito de la Previdencia Social. Sobre la privatización, estatización, previdencia y políticas existen también, los libros de Cristina Possas, Salud y Trabajo: la crisis de a previdencia social (1981); de Jaime Araújo Oliveira y Sónia Fleury Teixeira, (Im)previdencia social: 60 años de historia de la Previdencia en Brasil (1985); las tesis de Mauricio Roberto Campelo de Macedo, Políticas de salud mental en Brasil (1981), sobre los planes de la psiquiatría comunitaria; de Ana Pitta, Sobre una política de salud mental (1984), a propósito de las políticas de salud mental en Brasil; y la de Silveiro Tundís, Psiquiatría preventiva: raciona­lización y racionalidad (1985), más específicamente sobre el Pisam.

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En cuanto a las iniciativas de los órganos públicos, son interesantes e impor­tantes los manuales del INPS (BRASIL/MPAS/INPS; BRASIL/MTAS, 1944); el Plan Integrado en Salud Mental - Pisam (BRASIL/MS/DINSAM, 1977), que expresan las ideas preventivistas/comunitaristas en el nivel del Estrado, y el "plan de la Conasp" (BRASIL/MPAS/CONASR 1983a, b; c). Los princi­pales artículos de crítica a la co-gestión y al Conasp pueden ser encontrados en el periódico Psiquiatría em Revista, órgano oficial del Departamento de Psiquiatría de la FBH.

Para la investigación y análisis de los primeros pasos del MTSM son funda­mentales la Revista da Associação Psiquiátrica da Bahia, el boletín Conflicto (también de la ABP), la Revista Saúde em Debate del Cebes (donde se des­taca el documento presentado por la Comisión de Salud Mental en el I Simposio de Políticas de Salud de la Cámara de Diputados), los Boletines da Comissão de Saúde Mental, también del Cebes, y la revista Rádice, última ini­ciativa editorial privada de gran importancia en el final de los años 70 e ini­cio de los '80. Otros documentos importantes son los relativos al primer Encuentro del MTSM, en Camboriú, cuando el movimiento adquiere ámbito nacional (MTSM, 1978); al I Congreso en Sao Paulo (MTSM, 1979); y al II Congreso de Bauru (MTSM, 1987b). El seminario organizado por el Cebes (ibase, 1981) contiene importantes análisis de las políticas de salud mental en la década de 1970.

También merecen ser destacados los documentos oficiales producidos con la participación de los militantes del MTSM como gestores de la administración pública en salud mental que, si no totalmente producidos por ellos mismos, al menos sufren su influencia directa, como es el caso de los Cadernos de Psiquiatria Social, de la CJM, o los Planes Directores de la CJM y del CPP II, o aún de los informes finales de los Encuentros de los Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste (CSM, 1985; 1987) y de la I Conferencia Nacional de Salud Mental (BRASIL/MS/DINSAM, 1988).

Un hecho curioso es que, durante ese periodo institucional del MTSM, la producción teórica vive momentos razonablemente pobres, lo que comienza a cambiar, también en 1987, con la aparición de publicaciones importantes, como las colecciones Cidadania e Loucura, organizada por Silveiro Tundís y Nislson do Rosario Costa (1987) para la Asociación Brasilera de Salud Colectiva (ABRASCO), y Saúde mental y cidadania (1987), en consecuen­cia del II Congreso de Trabajadores de Salud Mental de San Pablo, en octu­bre de 1986, que representa un marco para todo el país: el surgimiento de una nueva tendencia en er-ámbito del MTSM, denominada Plenário de

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Trabajadores en Salud Mental. El listado prosigue con la colección Saúde e Loucura, organizada por Antonio Lancetti (1989; 19990), donde son abor­dadas tanto las nuevas experiencias como la del CAPS (Cesarino, 1989) como las bases de la psiquiatría italiana en la tradición basagliana presenta­das como referencias para otros nuevos servicios, como por ejemplo el Naps (nicacio, 1989).

Otra colección, organizada por Fernanda Nicacio (1990), marca el cierre del periodo. Se trata de Desinstitucionalización, con los textos de Franco Rotelli y colaboradores, que retrata el retorno de la influencia basagliana en las nue­vas experiencias de la psiquiatría brasilera y reintroduce una nueva concep­ción para el proyecto de la desinstitucionalización. En un ensayo de ese mismo año, la misma autora presenta las bases teóricas del Núcleo de Atención Psicosocial (NAPS), que representa una ruptura teórico-práctica en las políticas públicas de Salud Mental en Brasil. Sobre desinstitucionalización y la tradición basagliana surgen, todavía en 1990, la tesis de un importante artículo de Denise Dias Barros, La Desinstitucionalización italiana: la expe­riencia de Trieste (Barros, 1990a) y "¿La desinstitucionalización es deshospi­talización o deconstrucción? (Barros, 1990b), respectivamente.

El tratamiento antropológico de la cuestión de la enfermedad mental puede ser contemplado en las tesis de Simone Simões Ferreira Soares, Enloquecer para sobrevivir: manipulación de una identidad estigmatizada con estrategia de sobrevivencia (Soares, 1980), y de Liuz Fernando Duarte, De la vida ner­viosa: personas y modernidad entre las clases trabajadoras urbanas (Duarte, 1986); en los textos de Gilberto Velho, "Relaciones entre antropología y psi­quiatría" (Velho, 1976), y Maria Cristina Gueiros Souza "La 'enfermedad de los nervios': una estrategia de sobrevivencia" (Souza 1983); Pedro Gabriel Delgado desarrolla el estudio de las relaciones entre salud mental y condicio­nes de trabajo en su tesis Mal-estar en la Industria (Delgado, 1983). La cues­tión de las relaciones entre locura y justicia y de la legislación están aborda­das en las tesis La legislación sobre enfermedad mental en Brasil (Charam, 1986); Crimen y Locura (Carrara, 1987) y en el artículo "Los ciudadanos y los locos en Brasil" (Marsiglia, 1990).

Para finalizar, entre los estudios que abordan periodos más recientes y espe­cíficamente sobre las experiencias que tienen al frente los integrantes del MTSM y sobre los nuevos rumbos de la salud mental en el país, se destacan las tesis de Mauricio Lougon, Los caminos de la mudanza: alienados, alienis­tas y la desinstitucionalización de la asistencia psiquiátrica pública (1987); de Selma Lancman, La locura del otro: el Juqueri en el discurso de sus prota-

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gonistas (1988); de Vera Portocarrero, El dispositivo de la salud mental: una metamorfosis en la psiquiatría brasilera (1990); de Ana Teresa Venancio, Sobre la "nueva Psiquiatría" en Brasil: un estudio de caso del hospital-día del Instituto de psiquiatría (1990); de Lizete Ribeiro, La co-gestión en el Centro Psiquiátrico Pedro II (Ribeiro, 1986); y de Paulo César Geraldes, Co-gestión: un modelo de administración de servicios públicos de salud (Geraldes, 1989).

3 El Estado, las Políticas Públicas de Salud Mental y

la Asistencia Psiquiátrica

La década de 1970 se inicia con la transformación de la denominación del Servicio Nacional de Enfermedades Mentales (SNDM) por el de División Nacional de Salud Mental (Dinsam), lo que marca la influencia del preventi-vismo. Así, los primeros años de la década del '70 están marcados por los intentos -tanto del Ministerio de Salud como en la Previdencia Social, prin­cipal presupuesto público en el sector salud- de introducir planes y progra­mas de carácter preventivista. En ese sentido, se destacan los programas de la psiquiatría comunitaria, bajo la orientación predominante de Luís Cerqueira que, finalmente, no son implantados. En 1971, es lanzada la pri­mera versión del Manual de asistencia psiquiátrica, con referenciales teóricos preventivo-comunitario, posteriormente conocido como "manual Cerqueirínha", en alusión a su principal mentor.

En junio de 1972, es promulgada la Portaría n° 48, del secretario de Asistencia Médico-Social del ministro de Trabajo y Previdencia Social, Aroldo Moreira, que determina que la asistencia médica a los beneficiarios de la Previdencia Social "deberá ser prestada prioritariamente en los órganos propios de las instituciones previdenciarias" y que, agotada la capacidad de esos órganos, podrá ser subsidiariamente prestada mediante convenios, con­tratos o protocolos, respetado el siguiente orden de prioridades:

A- servicios públicos federales, estaduales y municipales;

B- sindicatos;

C- instituciones filantrópicas y/o de caridad;

D- organizaciones particulares;

E- consultorios particulares.

" 5

Y, propone, siempre que fuese posible, la substitución del régimen de remu­neración "por unidad de servicio" por el sistema de remuneración mensual (Mello, 1979). Son intentos que, aparentemente, nadan contra la corriente del autoritarismo y sus subproductos (clientelismo, corrupción, etc.) a pesar de que no alcancen éxito práctico. La Orden de Servicio (SAM 304.3) de 19 de julio de 1973 aprueba el Manual de servicios para la asistencia psiquiátri­ca del antiguo INPS, que es una revisión del "manual de Cerqueirinha". Esa Orden de servicio reorienta la asistencia psiquiátrica del Inamps, dando mayor énfasis a la asistencia extra-hospitalaria, a la readaptación del enfer­mo y el al equipo multidisciplinar. En 1974, es lanzada la tercera versión, denominada Manual de asistencia psiquiátrica del 1NPS. En la práctica, esos manuales tienen importante influencia en el pensamiento crítico nacional, así como en la formación del campo ideológico público en salud mental, pero su aplicación efectiva no sucede, en la medida en que los recursos de la Previdencia Social son destinados prioritariamente a la compra de servicios privados (fundamentalmente hospitalarios), y esos por su fuerza política, no acatan las instrucciones normativas del INPS. Por otro lado, las inversiones en los servicios públicos no son significativas y la red propia no tiene como desenvolver una "política autónoma". A pesar de las buenas iniciativas pre-videnciarias de establecer un programa de psiquiatría preventiva, la Previdencia Social es absolutamente dominada por la iniciativa privada, que no permite el avance de programas considerados no hospitalizantes.

La privatización de la asistencia médica en el subsector de la asistencia psi­quiátrica es una de las más fuertes, y a pesar de las iniciativas preventivistas y comunitarias oriundas tanto de los segmentos de la Previdencia Social como de los del Ministerio de Salud, lo que sucede es la violenta privatización de carácter hospitalizante en el ámbito de la misma. Así ocurre con la creación del Plan Pronta Acción (Portaría n° 39), en 1974, elaborado por el ministro y empresario psiquiátrico Leonel Miranda, que promueve el más radical y pro­fundo proceso de desenvolvimiento del sector privado asilar en Brasil.

La ley n° 6229, de 17 de julio, al instituir el Sistema Nacional de Salud, defi­ne los campos de actuación del Ministerio de Salud (preventivo/colectivo) y de la Previdencia y Asistencia Social (curativo/individual), y consolida aún más la distancia entre el Ministerio de Previdencia Social y el Ministerio de Salud, lo que viene a representar evidente debilitamiento del último.

En 1974, se da el inicio de la Beca en Salud Mental, para los alumnos del Curso Integrado en Salud Mental, que propicia la formación de cuadros téc­nicos para las unidades hospitalarias de la Dinsam, volviéndose un impor-

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tante instrumento de formación de personal con la ideología volcada para el desarrollo del sector público y de las prácticas institucionales en salud men­tal. Pero, a partir de 1976, la Beca de Salud mental pasa a ser usada como forma de recomponer la deficiencia de personal de las unidades, sin progra­ma de formación, dando inicio así a un proceso de movilización por parte de los becarios que terminará en la "crisis de la Dinsam".

En 1977, son presentadas en la VI Conferencia Nacional de Salud las "Directrices Programáticas de Salud mental", que lanzan el Plan Integrado de Salud Mental (Pisam) del Ministerio de Salud que por primera vez concre­tiza una política de salud mental de carácter preventivista en gran parte del territorio nacional. El Pisam busca la calificación de médicos generalistas y auxiliares de salud para la atención de los disturbios psiquiátricos en el nivel primario, esto es, en centros de salud y en servicios básicos de salud en gene­ral. En los estados del Norte y del Nordeste principalmente, y en algunos estados del Sur, Sudeste y Centro-Oeste, el programa es relativamente bien implantado, pero los resultados son bastante cuestionados (Mariz y Amarante, 1984; Tundis, 1985), con escaso o ningún impacto en la atención de los problemas de salud mental, cuando sucede la "producción de nuevas demandas", sin respuestas, por ejemplo, para los egresos de la red hospita­laria o la atención de los llamados pacientes "cronificados". A pesar de la implantación del Pisam, en muchos estados y en muchos servicios, en poco tiempo, el plan entra en proceso de devastación. De cualquier manera, el Pisam recibe duras críticas, oriundas tanto de segmentos del propio Ministerio de Salud, comprometidos con la psiquiatría biológica y/o con el sector privado, como de este último por estar en desacuerdo con sus intere­ses. El Pisam sólo es defendido por aquellos que luchan por la definición de una política pública de salud mental.

En abril de 1978, tiene inicio la "crisis de la Dinsam"- con el movimiento de denuncias en los hospitales de la división, seguido de la huelga y posterior dimisión de 260 profesionales y becarios- que marca el nacimiento del MTSAM en Rio de Janeiro.

En ese mismo año, el Plan de Pronta Acción (PPA) actualiza los propósitos del Plan Nacional de Salud/PNS, de 1968, y regula:

A- el destino de los hospitales de la Previdencia;

B- el credenciamiento de Ios-médicos, de los convenios y su renovación;

C- la condición para la extensión de los servicios;

D- el seguro-salud privado. 117

El PPA representa la consolidación definitiva de la privatización de la asisten­cia médica en el ámbito de la Previdencia Social que posibilita, a partir de ahí, intensa proliferación de hospitales psiquiátricos privados contratados por la misma.

En 11 de marzo de 1980, la Portaría Interministerial n° 05 crea la Comisión Interministerial de Planeamiento (Ciplan), entre los ministerios de Salud, Educación y de Previdencia y Asistencia Social, de donde surgirá el proceso de co-gestión del MPAS con los hospitales del MS. Ese es un proceso bastan­te significativo, pues marca el inicio de la redefinición del papel de las institu­ciones públicas en el sector salud, procurando rescatar la importancia de esas instituciones en la prestación de servicios o en el control de los servicios com­prados a terceros. Otra iniciativa surgida en aquel momento es la de la crea­ción del Programa Nacional de Servicios de Salud que da origen al Prev-Salud, elaborado por los técnicos del MS y MPAS, proponiendo la extensión de la cobertura con jerarquización de las acciones de salud. El Prev-Salud pre­gona la atención primaria, la participación comunitaria, la adopción de técni­cas simplificadas, la integración y la regionalización de los servicios. Por tales principios, considerados estatizantes y democratizantes, el programa sufre muchos ataques y no lega a ser implantado. Al contrario de la co-gestión, que es restricta a apenas a algunos hospitales públicos "deteriorados", el Prev-Salud proponía la completa redefinición de los órganos públicos y de las rela­ciones entre ellos y el sector privado, por eso la resistencia enfrentada.

Siendo en su origen una propuesta relativamente restricta en el contexto de la política nacional de salud, la co-gestión no sufre resistencias tan importan­tes, lo que posibilita la inyección de nuevos recursos en los hospitales psi­quiátricos dando inicio al amplio proceso de reformulación técnica y admi­nistrativa de esas unidades (Hospital Pinel, CJM, CPP II, en Rio de Janeiro; y el Hospital San Pedro, en Porto Alegre). Pero seguidamente al inicio del proceso comienzan los ataques y críticas, de un lado por parte de la FBH, principal perjudicada en consecuencia de la recuperación de las referidas unidades públicas, y por otro, por parte de la psiquiatría clásica, localizada en las universidades y en las asociaciones de psiquiatría, considerando los cuadros responsables por la operación de transformaciones son oriundos principalmente del MTSM y conforman cierto tipo de ideología psiquiátrica que la amenaza.

Considerando los resultados de la co-gestión, el agravamiento de la "crisis financiera de la Previdencia" y el crecimiento de una generación de nuevos

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cuadros en la salud, que tienen no sólo pensamiento, sino también práctica crítica, con relativos éxitos en la experiencias localizadas, en 2 de diciembre de 1981, por el decreto de n° 86.329, es creado el Consejo Consultivo de la Administración de Salud Previdenciaria (Conasp), que representa, de cierta manera, la ampliación, para la política de la Previdencia Social, de los pre­supuestos de la co-gestión, o sea, la definición de una política de salud públi­ca, el rescate del sistema público de salud, la definición de una política per­sonal, la responsabilización por el sector público en la formulación y control de la asistencia, incluyendo el sector contratado.

Como consecuencia del desarrollo práctico de la co-gestión, en la CJM es creada en 1982, el Hospital Jurandir Manfredini, autodefinido como el pri­mer servicio verdaderamente "alternativo" de la asistencia psiquiátrica, aun­que su trayectoria poco haya tenido de alternativa al modelo tradicional. En la misma Colonia y en ese mismo año, es iniciado el I Curso de Especialización en Psiquiatría Social, en convenio con la OPS y la Escuela Nacional de Salud Pública, con el objetivo de formar cuadros dirigenciales para la administración del proceso de reforma (Delgado, 1982). En noviem­bre, es lanzada. Por el Ceps, la publicación Cadernos de Psiquiatría Social, posteriormente denominada Cadernos do Nups (Núcleo de Pesquisas Sociais em Psiquiatría Social).

Aún en 1982, en la gestión de Paulo Mariz al frente de la Dinsam, que da ini­cio a la co-gestión, son elaboradas las Directrices para una política de salud mental, en la cual el órgano asume una propuesta preventivo-sanitarista de carácter francamente antiprivatizante. Aunque el documento poco sirva para influenciar verdaderamente la práctica asistencial nacional, su impacto es importante en la definición de una política pública para el subsector salud mental.

En 21 de noviembre de ese mismo año es aprobada por la portaría n° 3108 el Programa de reorientación de la asistencia psiquiátrica, elaborado por la Conasp, siendo el primer plan público brasilero en contar, en su elaboración, con la participación de la sociedad civil organizada, a pesar de no tener la participación directa de asociaciones de usuarios y familiares, considerando que esa participación se da todavía por muchos canales restrictivos y alta­mente burocráticos. _.

Como consecuencia de la co-gestión, aún en 1983, tiene inicio el Programa de capacitación de recursos humanos en salud mental, en el CPP II, en con­venio con la OPS, cuando es retomado el proyecto de Curso Integrado en

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Salud Mental como una de las actividades nucleares. Asimismo, en una cier­ta fusión práctica de la co-gestión con el "plan de la Conasp", en 1983 es también implantado el Proyecto de reformulación de la asistencia médica en Rio de Janeiro- Área Psiquiatría, propuesto por el Conasp en conjunto con la Dinsam y la Superintendencia Regional del Inamps/RJ. Esa experiencia carioca se volverá un tipo de modelo de la posibilidad de organización del subsistema de salud mental para todo el país. Las unidades de la Dinsam pasan a ser los se3rvicios de referencia para cada región administrativa del Gran Rio de Janeiro, no sólo prestando asistencia, sino coordinando, eva­luando y controlando el sector privado. Los resultados son inmediatos, como puede ser revisado en el ítem dedicado a la co-gestión, con la reducción sus­tancial de la internaciones en el sector privado, mas allá de la implantación de nuevos recursos asistenciales en los propios.

El éxito de la experiencia es, a pesar de todo, de corto tiempo. Comienzan a aparecer divergencias entre los propios miembros dirigentes de la co-gestión, cuyo mayor ejemplo es la "crisis de la Colonia", en 1984, cuando los miem­bros más directamente ligados al MTSM comienzan a ser alejados, culminan­do en la intervención de la Dinsam en la CJM, todavía en la gestión del ministro Waldir Arcoverde.

Los dirigentes de la co-gestión, así como de otros sectores públicos, hasta los universitarios, organizan, del 26 al 28 de septiembre de 1985, el I Encuentro de Coordinadores de Salud mental de la Región Sudeste, en Vitoria/Espíritu Santo, cuyo documento final, denominado "Carta de Vitoria", tiene gran repercusión a nivel nacional.

Ese encuentro marca una etapa en la que, a pesar de las crisis y de la para-dojal oposición de algunos órganos federales, los dirigentes locales de las unidades federales, estaduales y municipales pasan a organizarse de forma autónoma, lo que caracteriza fuerte cuerpo de cuadros técnicos y adminis­trativos en el sector público. En ese momento, ya había sido iniciado el Plan de Acciones Integradas en Salud mental (AIS), como desdoblamiento del "plan del Conasp", que reforzaba la descentralización administrativa de la política nacional de salud. La "Carta de Vitoria" apunta hacia la necesidad de constitución de comisiones Interinstitucionales de Salud, encargadas de la gestión de la política de salud em el nivel de los estados. Con la Cism se tiene la ampliación de los centros de discusión, formulación y control de las polí­ticas de salud mental que posibilitan también, por primera vez, la participa­ción de entidades de usuarios y familiares.

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Una nueva crisis política sucede en 1985, entre la dirección de la Dinsam y la dirección de las unidades hospitalarias, en la gestión del ministro Roberto Santos. La crisis es decurrente de divergencias entre la orientación de la Dinsam, de carácter predominantemente organicista, y la dirección de las unidades que asumen una postura relativamente más critica en cuanto a la psiquiatría institucional. El crecimiento del trabajo del MTSM venía siendo contestado por segmentos universitarios que, con el cambio ministerial, deci­den asumir la dirección de las unidades, y que posteriormente, van a asu­mir la conducción de la I Conferencia Nacional de Salud Mental. Mientras tanto, dado el crecimiento de los trabajos de transformación desenvueltos en las unidades, la resistencia a la intervención pasa a ser muy expresiva, y ahora, no sólo a partir de los cuadros oriundos del MTSM, sino a partir de los cuerpos técnicos de las unidades que ya se encontraban aliados a la pro­puesta de transformación.

En 1987, del 17 al 21 de marzo, se tiene la 8a Conferencia Nacional de Salud, en Brasilia, donde el movimiento sanitario establece la estrategia de luchar por una reforma sanitaria. En la medida en que la conferencia trata de temas generales de política de salud, tales como el financiamiento, mode­los de gestión, participación comunitaria, se decide por la organización de conferencias temáticas, entre ella la de la salud mental. Considerando las divergencias entre la Dinsam y el MTSM, que continúa deteniendo la admi­nistración de las unidades de la propia Dinsam y de otros órganos y sistemas federales, estaduales y municipales, la Conferencia Nacional de Salud Mental sólo es realizada por presión del MTSM, que pasa a organizar confe­rencias y encuentros municipales y estaduales independientes, con el objeti­vo de promover una conferencia nacional paralela, en caso que la Dinsam no lo haga. Así, en 1986 se da el I Encuentro Estadual de Salud Mental, en Rio de Janeiro, y ya en 1987 del 12 al 14 de marzo, la I Conferencia Estadual de Salud Mental, en la Uerj. Luego, otras conferencias y encuentros son rea­lizados en otros estados.

Del 2 al 4 de abril, el II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste, en Barbacena (MG) reafirman la "Carta de Vitoria" y el inte­rés de organizar la conferencia nacional.

La nueva dirección de la Dinsam divulga Directrices para una política de salud mental de la Nueva República, que pretende ser el proyecto de una política nacional para el subsector. A pesar de no ser un documento que se pueda considerar retrógrado, su aceptación es rechazada dada la relatada

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postura de la dirección del órgano. El objetivo de la Dinsam con ese docu­mento es ampliar sus bases e apoyo e influenciar la conferencia nacional.

La I Conferencia Nacional de Salud Mental, realizada en junio de 1987, en Rio Janeiro, ocurre bajo fuerte tensión. La Dinsam y la ABR promotoras ofi­ciales del evento, amenazan abandonar la conferencia a su propia suerte, en la medida en que la plenária de instalación rechaza el reglamento impuesto a los participantes. Durante la conferencia, el MTSM promueve un encuen­tro histórico, en el que queda caracterizado el distanciamiento entre él mismo y los demás actores y los dirigentes públicos federales, y se observa su apro­ximación con las entidades de usuarios y familiares. Queda así decidida la organización del II Congreso Nacional de Salud Mental del MTSM, en Bauru, en ese mismo año

En 1988, hay una nueva intervención del Ministerio de Salud (gestión del ministro Borges da Silveira), en el CPP II y en la CJM, con el apoyo de los blindados del Ejército y de los agentes armados del Departamento de la Policía Federal, caracterizando la intervención más grave y seria. Los lideraz-gos de las unidades son alejados y cesanteados en clima de persecución polí­tica que recuerda los más duros momentos de la dictadura militar. Los inter­ventores son porta voces del sector privado (cuando no directores de servi­cios contratados) y/o adeptos de las más arcaicas corrientes psiquiátricas, en que hasta las prácticas eugenésicas llegan a ser preconizadas. Una vez más a pesar de la violencia de esa intervención sus agentes son rechazados en un proceso de lucha interna en las unidades y de amplio debate público debido a la gran repercusión nacional que asume el episodio.

Con la reformulación de los ministerios, en 1990, es creada la Coordinadora de Salud Mental (Corsam- más tarde denominada Cosam), en substitución a la Dinsam.

4. Los Actores de la Reforma Psiquiátrica Brasilera

La discusión de este ítem se hará en el sentido de relatar, mediante algunas "historias" de diversos actores, prácticas que produjeron tensión en el campo de la salud mental. Esas "historias" no se proponen ser un continuismo en relación a las prácticas en psiquiatría, pero si la posibilidad de una abertura de ese saber por medio de los variados recortes de diferentes actores. Lo que aquí importa es que los actores que serán divididos en grupos (muchas veces bastante heterogéneos), sean percibidos mucho más por sus prácticas de

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construcción de miradas diferentes sobre la locura que por encuadrarse en determinado status o clase social. Es importante, también, considerar la ten­sión de esos grupos en la composición de los diversos escenarios de resisten­cia o manutención de las formas hegemónicas de lidiar con la locura.

4.1 El Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental (MTSM)

El MTSM6 es el actor y sujeto político privilegiado en la conceptualización, divulgación, movilización e implantación de las prácticas transformadoras. Es en el seno del MTSM que se funda el ejercicio regular y sistemático de reflexión y crítica al status quo psiquiátrico y de donde surgen las propuestas teóricas y la praxis de una nueva política de salud mental. El movimiento, con todo eso, no es una organización unitaria, homogénea, monolítica; más correcto sería hablar de movimientos, en el sentido mismo de algo que se mueve, que se transmuta y que posee diferentes facetas. Por eso, partiendo de las propias definiciones surgidas en el interior del movimiento, es correc­to considerar sus más variadas expresiones en el tiempo o en el espacio como expresiones típicas de esa forma de organización política que opta por la no-institucionalización (en los moldes de las instituciones tradicionales) y por la movilización en relación a otras formas de concebir y lidiar con la locu­ra, en permanente dislocamiento teórico -práctico.

Es importante el acompañamiento de la trayectoria del MTSM desde su apa­recimiento hasta los días actuales, cuando se destacan tanto las novas expe­riencias desinstitucionalizantes como la singular movimentación política en torno del lema "Por Una Sociedad Sin Manicomios", consolidada a partir del II Congreso Nacional del MTSM, en Bauru, a aún en torno de los debates del Proyecto de Ley 3657/89 (Delgado, 1989).

En su origen, el MTSM congrega un conjunto de técnicos de varias categorí­as profesionales, principalmente médicos recién recibidos, pero también aca­démicos, muchos de los cuales oriundos del "movimiento estudiantil" y per­tenecientes, en su mayoría, a las clases medias. En ese periodo, en el ámbi­to de la política educacional, existe una fuerte tendencia a la abertura de establecimientos privados de enseñanza superior. A partir de 1974, comien­za a haber gran absorción de los "excedentes" -que son alumnos aprobados en los concursos vestibulares pero para los cuales no existen lugares suficien­tes en las universidades públicas- por facultades privadas.

En el sector salud se observan visible crecimiento del número de lugares en escuelas médicas. Con el crecimiento de la oferta de mano-de-obra

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para el sector salud, se observa un visible aumento de la presión por la cre­ación de puestos de trabajo en la red pública, que hace muchos años no actualiza sus cuadros. En ese momento, la principal oferta de trabajo en el área de la psiquiatría se sitúa en las clínicas con convenio con la Previdencia Social, que proliferan a partir del Plan de Pronta Acción (PPA). Ese plan, surgido en 1968, detona, de forma definitiva, una política de privatización de la asistencia médica en el país.

La clínicas que, creadas o expandidas a partir de esa época, se constituyen en la principal forma de absorción de la mano-de-obra en salud, orientadas por la racionalidad predominante del lucro, pasan a emplear recién-recibidos con salarios abajo de lo previsto en la ley, además de ofrecer precarias con­diciones de trabajo. De esa forma, surgen muchas denuncias de fraudes y distorsiones, algunas de las cuales son señaladas por el documento de la Comisión de Salud Mental del Cebes, reproduciendo un texto del Profesor Gentile de Mello:

1- pago de servicios que no son producidos (pacientes-fantasmas, medica­mentos no empleados);

2- pago de servicios que son producidos, pero no son necesarios (interven­ciones quirúrgicas sin indicación técnica);

3- pago de servicios que son producidos, son necesarios, pero podrían ser realizados con racionalidad (internaciones de casos que pueden y deben ser tratados en ambulatorios)", (Cebes, 1980b,46).

Los grandes centros metropolitanos que reciben el enorme contingente de candidatos a los cursos de graduación y pos-graduación vienen a aumentar todavía más esta búsqueda. Bajo la influencia de la coyuntura de la abertu­ra, con la consecuente movilización política en varios segmentos de la socie­dad, esos técnicos pasan a organizarse en asociaciones, sindicatos y conse­jos. Lo que se define bajo la sigla MTSM es apenas una de las caras de ese amplio movimiento, cuya organización no pretende ser entendida como res­tricta a un sindicato o a una asociación profesional, sino como movilización política en torno de determinada temática social, la de la salud mental. De esa manera, los militantes del MTSM actúan no sólo bajo la égida de esa sigla, sino también en la constitución de núcleos, comisiones y departamen­tos de salud mental en el Cebes, en los sindicatos del área de la salud y en otras organizaciones de la sociedad civil, a ejemplo de las asociaciones de vecinaiistas y de pastorales de la salud.

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La formulación crítica sobre el modelo psiquiátrico y la construcción de un modelo "alternativo" son herramientas importantes para identificar el origen de los presupuestos conceptuales que contribuyen para la constitución del pensamiento crítico del MTSM. En el origen de ese pensamiento están pre­sentes la teoría y la práctica de algunos "ilustres" de la psiquiatría brasilera, entre ellos Ulysses de Pernambuco, Luís Cerqueira, Oswaldo Santos y Hélio Pellegrino, para citar algunos. En cuanto a las corrientes reformadoras de mayor repercusión internacional que influenciaron el proyecto crítico del MTSM, se destacan la comunidad terapéutica, de Maxwel Jones, la psicote­rapia institucional, de Tosquelles, la psiquiatría de sector, de Bonnafé, la psi­quiatría preventiva, de Caplan, la antipsiquiatría, de Lain y Cooper, y más tardía sistemática y dominante la psiquiatría en la "tradición basagliana". Mientras tanto, se puede identificar otros actores políticos que actúan en la formulación de las políticas de salud y hacen el contrapunto con las propues­tas surgidas en el ámbito del MTSM.

4.2. La Asociación Brasilera de Psiquiatría (ABP)

La ABP es constituida a partir de 1970, cuando organiza el I Congreso Brasilero de Psiquiatría. Sus cuadros están compuestos de profesionales que actúan en la práctica clínica particular, en la universidad y en la red privada. La ABP es creada con objetivos típicamente científicos y corporativos, tal como las demás asociaciones de especialistas médicos y la Asociación Médica Brasilera, que congrega profesionales de diferentes especialidades que se unen, mientras tanto, por la misma cultura profesional y por intereses de clase uniformes.

Es una entidad, como las demás de categoría médica, preocupada con aspectos de aprimoramiento e intercambio científicos y con la concesión de especialista en psiquiatría. Es a partir de 1978, en ocasión del IV Congreso, realizado en Camboriu, que la ABP pasa a merecer destaque en el ámbito de las políticas de salud mental. En ese momento, el MTSM, recién nacido en algunos estados, decide organizar su más importante encuentro durante el IV Congreso, obligando a la ABP a asumir una posición política en cuanto a la situación general del país, en fase de redemocratización, y cuanto a la situa­ción específica del movimiento de renovación psiquiátrica que se constituye.

Pasa a ser así conocido como el "Congreso de la Abertura" ya que el térmi­no "abertura" es designado en ese momento para definir el proceso nacio­nal de lucha contra el autoritarismo. Mediante la presión ejercida por el

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MTSM, la plenária final del congreso aprueba la mociones y "palabras de orden" de cuño político, tales como por la "Amnistía Amplia' General e Irrestricta" o por la "elecciones directas", así como reivindica la necesidad de la amplia reformulación de la política nacional de salud mental.

Durante el V Congreso, realiza en Salvador, en 1980, la ABP se distancia del MTSM, en la medida que este último pregona la elección directa parea la elección de los dirigentes de la asociación, la cual recusa la propuesta y esta­blece un clima de confrontación política. Aunque los cuadros del MTSM opten por no participar efectivamente de la ABP, como socios de la entidad, consideran necesario construir en la misma un espacio político debido a su dimensión en el campo social. En otras palabras, el MTSM no se incorpora a la ABP pero busca transformarla desde "afuera", tratando de llevarla a asu­mir las luchas más radicales por la transformación de la psiquiatría y de la asistencia psiquiátrica. Eso no sucede ya que la ABP no pretende enfrentar­se con determinados segmentos considerados "conservadores" de la univer­sidad, de la tecnoburocracia del Estado, del empresariado de la salud, en fin, sectores que, en última instancia, son miembros de la propia ABP y están comprometidos con una visión mucho más tradicional de la psiquiatría.

A partir de la política de co-gestión, la ABP transita entre ofrecer apoyo a los proyectos de transformación de la psiquiatría pública o mantener una postu­ra cautelosa, considerando el hecho de que ese proceso vaya a ser conduci­do por los miembros del MTSM. Así, tanto en el periodo de la co-gestión cuanto el del plan de la Conasp, la ABP se posiciona siempre por un abor­daje más técnico que político, es decir, buscando siempre presentar alterna­tivas y directrices orientadas por la postura científica y no por el abordaje político de las cuestiones relativas a la salud mental. En la misma línea, la ABP busca producir documentos de análisis y propuestas que le pertenecen, evitando evaluar los documentos del MTSM.

A partir de la realización del XVII Congreso Brasilero de Neurología, Psiquiatría e Higiene Mental, en 1985, en Campo Grande, la ABP decide asumir la organización de los mismos. La Sociedad Brasilera de Neurología, Psiquiatría e Higiene Mental (SBNPHM), creada en Recife, a fines de la déca­da de 1940, por Ulysses Pernambuco, queda conocida como una sociedad independiente, combativa y partícipe de una línea crítica y moderna de la psiquiatría brasilera. Sus congresos son realizados cada dos años, lo que, a partir de la creación de la ABP en 1970, hace con que cada año sea realiza­do un congreso de psiquiatría a nivel nacional.

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A partir de 1985, dicha sociedad se incorpora a la ABP cuando pierde su carácter independiente volviéndose una extensión de la ABP que asume el dominio de los congresos brasileros de psiquiatría. Como consecuencia de esa incorporación, se puede observar, que en los congresos de la SBNPHM, disminuyen los temas relacionados a la salud mental/salud pública, en la misma medida en que crecen los temas de psiquiatría biológica y psicofar-macología. Ese cambio se puede observar fácilmente en ocasión de los XVIII y XIX Congresos, realizados en Fortaleza y San Paulo respectivamente. El XVIII Congreso, contrariando la tendencia de la ABP, está fuertemente mar­cado por la tradición de la psiquiatría, genéricamente denominada de social, contando asimismo con un curso sobre la psiquiatría democrática italiana.

La ABP y la industria farmacéutica - la que tradicionalmente recurría a la industria farmacéutica solicitando la obtención de recursos para la realización de congresos y publicación de sus medios oficiales, el Boletín y la Revista. Hacia fines de los '80, el análisis de los temarios del congreso permite cons­tatar el gran crecimiento de los abordajes psicofarmacológicos y biológicos, que demuestra esa mayor dependencia.

La ABP y la Dinsam- en ocasión de la I Conferencia Nacional de Salud Mental, se aproximan. Uno de los objetivos de ese acercamiento es reforzar el carácter congresual, es decir, científico, que la Dinsam pretende imprimir a la conferencia, en oposición al carácter más participativo, comunitario y social pretendido por el MTSM.

De esa manera la Dinsam, con el aval y la participación de la ABP constitu­ye una comisión organizadora de la conferencia, lo que trae aparejado varios problemas, siendo principalmente la adopción de un temario "científico" para un evento que se deseaba de amplia participación social. Aunque la participación comunitaria, de no técnicos y militantes de movimientos socia­les, todavía fuera algo incipiente, e inaugurada en la 8a CNS, la tendencia era reforzar ese tipo de participación y no restringirla.

Hacia fines de los '80 la ABP pasa por una crisis de filiación. En parte por la herencia del autoritarismo una parte de psiquiatras no desea participar de ninguna asociación. Además, en los limiares de esa crisis se da el hecho que los sectores más declaradamente biologicistas comienzan a crear sus propias entidades (Sociedad Brasilera de Psiquiatría Biológica y Asociación Brasilera de Psiquiatría Clínica) y a realizar sus propios congresos, por lo cual la ABP deja de ser la única asociación psiquiátrica de carácter nacional.

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Finalmente, para los nuevos técnicos se da la revitalización del debate en torno de la cuestión de la salud mental y de la asistencia psiquiátrica, las cua­les asumen cada vez más, dimensiones transdisciplinares, económicas, polí­ticas y sociales y en ese sentido, una organización exclusivamente psiquiátri­ca poco contribuye a cambios sustanciales y hasta se muestra resistente a ellos. El movimiento por la reforma psiquiátrica ofrece a esos nuevos técni­cos un espacio más plural y posibilidades más amplias de abordajes más allá de la clínica psiquiátrica (o psicológica o psicoanalítica).

4.3 El Sector Privado

Podríamos considerar que el sector privado de servicios de psiquiatría sería el más representativo de ese grupo, pero, como podrá ser observado poste­riormente, el sector privado en cuestión se reduce a la Federación Brasilera de Hospitales (FBH). Aunque sea una entidad de prestadores privados de salud en general, se constituirá en una entidad casi exclusivamente formada por los "empresarios de la locura", expresión acuñada por Carlos Gentile de Mello, cuando se refiere a los inversores en el área de los hospitales privados de la psiquiatría. De ese modo, nos vamos a referir básicamente a la FBH cuando hablemos del sector privado en psiquiatría.

La FBH es creada en 1966 con otro nombre asumiendo el nombre actual en 1973. En ese mismo año es creada la Asociación Brasilera de Medicina de Grupo (Abrange), que aunque pasa a competir en un mercado distinto, dis­puta con la FBH presupuestos y recursos de la Previdencia Social.

Para Oliveira Texeira (1979), el interés por la medicina privada institucional se manifiesta desde los primordios de la industrialización, siendo organizadas desde 1955 en Rio de Janeiro el 1 Congreso Nacional de Hospitales y la I Conferencia Nacional de Directores de Servicios de Asistencia Hospitalaria, por iniciativa de la gran industria buscando perfeccionar sus servicios médi­cos. Para esos mismos autores, a partir del gobierno militar del '64, con la "disminución de la influencia de los asegurados sobre los rumbos de la Previdencia social, va a crecer la influencia de intereses minoritarios junto a los órganos de dirección de instituciones previdenciarias" (idem, 198).

La creación de la FBH se inserta, de esa manera, en el contexto del golpe militar del '64, cuando en es mismo año, el ministro de Trabajo y Previdencia Social, Arnaldo Sussekind, determina la intervención en todos los institutos y demás entidades del sistema de seguro sociales, dando fin a la posibilidad

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de participación de los trabajadores en su gestión. La definición de las polí­ticas pasa a ser, "más que nunca, adscripta a los tecnocratas no sólo en lo que respecta al planeamiento sino también en lo que toca a la ejecución de proyectos médicos asistenciales" (Mello, 1979, 176). Es el periodo en que se consolida una maciza privatización de la asistencia médica previdenciaria, cuando el Estado deja de invertir en la constitución-calificación de la red pro­pia y pasa a comprar servicios privados para la prestación de asistencia pre­videnciaria. Así, se organizan tres grupos principales de intereses privados en el área de la salud:

1- los propietarios de hospitales y clínicas credenciadas (o aspirantes a cre-denciamiento);

2- los empresarios de las grandes compañías;

3- los propietarios de las empresas de medicina de grupo" (Oliveira & Texeira, 1979, 198)

En el campo de la psiquiatría comienzan a existir una enorme proliferación de clínicas psiquiátricas, principalmente en las zonas urbanas y en el eje Sur/Sudeste. Dicha proliferación, se da, sobretodo, en el subsector de la asis­tencia psiquiátrica, ya que los empresarios entendían que se trataba de la fácil instalación de servicios sin necesidad de tecnología sofisticada o de per­sonal calificado.

En junio de 1972, surge una importante tentativa de alterar el rumbo que va tomando la política previdenciaria en el campo de la asistencia médica. Se trata de la Portaría n° 48, del secretario de Asistencia Médico-Social del Ministerio de Trabajo y Previdencia Social, Aroldo Moreira (ver el ítem 3, el espacio de las políticas públicas de Salud Mental y la Asistencia psiquiátrica, pag a confirmar).

La Portaría determina que el sistema de remuneración por "unidad de servi­cio" será sustituido por el sistema de remuneración mensual. Precisamente, en esa época, son adoptadas varias providencias para ampliar la capacidad de la red hospitalaria propias de la Previdencia social (Mello, 1979, 176-177).

La "unidad de servicio" es una modalidad de pago que implica la remune­ración, por parte de la Previdencia Social, de cada acto realizado por la empresa contratada en la asistencia médica a los previdenciarios. En otras palabras, existe una tabla de precios utilizada para el pago de cada acto rea­lizado, de tal forma que-gana más quien realiza más actos. En ese sentido, el

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propio Carlos Gentile de Mello insiste en que la "unidad de servicio" es un instrumento corruptores por excelencia.

La vigencia de la Portaria na 48, a pesar de todo, es meteórica. A partir de septiembre de 1974, la Portaría na 39 instituye el Plan de Pronta Acción (PPA), elaborado por el ministro de la Salud y empresario de clínicas psiquiá­trica Leonel Miranda, que promueve la radicalización del proceso de privati­zación. El PPA abre al sector privado la posibilidad de atención directa a los previdenciarios y dependientes, sin requisito de evaluación a priori del sec­tor público: "Es cierto que el PPA habla de servicios propios, de convenios con la Unión, los estado y los municipios. Pero, en la práctica, el sector pri­vado lucrativo es la gran fuente de producción de servicios (...) Como seria de espera, después de poco más de dos años de vigencia del PPA, se verifi­có una intensa onda de producción de servicios asistenciales, no siempre necesarios, ni siempre prestados racionalmente, llevando el sistema a un paso de la insolvencia, habiéndose agotado los recursos financieros disponi­bles" (idem, 177-178).

En ese contexto, la FBH pasa por un gran crecimiento, con el establecimien­to de nuevos contratos y la ampliación de los ya existentes. Con el adveni­miento de la Ley 6229, en 1975, en ocasión de la V Conferencia Nacional de Salud, que establece el Sistema Nacional de Salud, esa situación se con­solida todavía más. En esa nueva propuesta del SNS son definidas distintas funciones para el Ministerio de Salud (que queda responsable por la presta­ción de cuidados preventivos, comunitarios, colectivos, sin dotación de recursos presupuestarios suficiente para tales tareas). En otras palabras, lo que ocurre es la delimitación de responsabilidades con el objetivo de res­guardar, para la Previdencia Social, la efectiva responsabilidad de la asisten­cia médica, ya que la población que abarca, principalmente previdenciaria se encuentra en los grandes centros urbanos donde está más organizada la asistencia privada.

En el régimen autoritario, la asistencia médica privada/contratada se vuelve un mero instrumento de lucro, sin la efectiva preocupación con la resolución de los problemas de salud presentados por las personas. De esa forma, la asistencia psiquiátrica es organizada en torno del Núcleo de Salud Mental que el Cebes denomina "la solución asilar" (Cebes, 1980b). Eso no sólo es consecuencia de la naturaleza de la función social y política del silo psiquiá­trico, como instrumento de segregación, negación y violencia sino aún de no compromiso real con la salud de los ciudadanos (lo que implica la ausencia de necesidad de organizar formas de cuidado y atención eficientes y "tera-

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péuticos"), pero, también, de las condiciones "administrativas". Se hace más fácil construir y administrar un pabellón, como si fuera un hospital, que orga­nizar y gerenciar trámites y procedimientos necesarios para la construcción de un servicio más sofisticado o diversificado. Como consecuencia de esa política, en 1977, los recursos destinados a la hospitalización psiquiátrica son del 96% del presupuesto total de la Previdencia Social, contra el 4% para los demás recursos denominados extra-hospitalarios, de los cuales el más impor­tante es el ambulatorio.

El dominio de la FBH sólo comienza hacia finales de la década del '70 e ini­cio de la del '80 por una serie de razones:

A- Una es por el propio x proceso de redemocratización, con el crecimiento de los movimientos populares y sociales, cuando el Cebes como el Reme y el MTSM asumen un carácter nacional de gran importancia, haciendo oír en sus críticas y denuncias sobre el proceso de privatización de la medicina y otros aspectos del sistema de salud. Los sectores democráticos de la univer­sidad también cumplen un importante papel en la constitución del pensa­miento crítico en salud.

B- El propio modelo previdenciario de privatización acarrea graves proble­mas, principalmente financieros, de tal forma, que el Estado toma iniciativas racionalizadoras y saneadoras, entre las cuales está el mayor control del sec­tor privado, de los fraudes y de las distorsiones. Como consecuencia, crecen las propuestas de aprovechamiento o redimensionamiento de la red propia, como, por ejemplo, la implementación del modelo de co-gestión MS/MPAS.

C- Otra razón puede ser encontrada en el propio proceso de privatización, que comienza a delinear nuevos objetivos, con el crecimiento de las modali­dades de medicina de grupo y del seguro-salud, como puede ser constatado en Medici (Medici, 1990). A fines de los '809, la FBH se vuelve una entidad prácticamente restricta a los "empresarios de la locura". La mayoría de los asociados y miembros de la dirección son propietarios de hospicios, agluti­nando la FBH, casi exclusivamente, los segmentos más arcaicos del empre-sariado nacional de los sectores más variados y de la salud. Co o vimos, los empresarios, optaron por aquellas formas de empresa (medicina de grupo, seguro de salud y cooperativas médicas). Es de conocimiento general que este tipo de medicina no aceptan incluir en sus coberturas todos los tipos de daños, específicamente, aquellos que tienen carácter de "crónico" o degene­rativo, ya que implican uso permanente y regular de los servicios contrata­dos o asegurados. De esa forma, las enfermedades mentales quedan sólo bajo la responsabilidad asistericial del Estado, directamente en la forma de

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asistencia en los servicios públicos o, indirectamente mediante convenios-contratos que venden sus servicios al Ministerio de Salud, sistema que está en implementación con el advenimiento del SUS. Pero lo que se puede observar a partir de ese momento es que la entidad se encuentra en proce­so de franco debilitamiento, ya sea debido al redireccionamiento de las inver­siones del empresariado que formaba parte de esa entidad o sea debido al surgimiento de nuevas alternativas de trabajo en instituciones psiquiátricas, que han influenciado la asistencia en salud mental, absorbiendo parte de la demanda que antes era exclusiva de los servicios psiquiátricos privados.

En 1982, la FBH instituye el Departamento de psiquiatría, que introduce un órgano de divulgación, Psiquiatría en Revista, que pasas a cumplir el papel de los defensores de los intereses de la entidad en el campo de la asistencia psiquiátrica, principalmente en respuesta a la co-.gestión, que es la primera política pública en amenazar sus intereses, y posteriormente, en relación a las demás políticas públicas: plan de la Conasp, AIS, Suds, y, finalmente, SUS (cf., por ejemplo, Sabbag, 1982).

La FBH, por largo tiempo, se vuelve el principa! enemigo del movimiento por la reforma psiquiátrica, pero también del movimiento sanitario, hasta que, en verdad, se pueda observar que cumplen sólo el papel de carnada, es decir, sirven de anteparo a las críticas y envestidas de los sectores antipri-vatizantes, en la medida que los sectores privados más modernos, como el Abrange y los aseguradores de salud, se reorganizan y crecen en silencio por otros caminos. En el ansia de defender los intereses del sector privado la FBH participa de los simposios de salud de la Cámara de Diputados, que se torna un forum importante de la lucha política e ideológica en el campo de la salud, así como de las Conferencias nacionales de salud. En esos espacios, la FBH se vuelve principal blanco de las críticas y denuncias, como los demás segmentos del sector privado. Por lo cual deciden actuar principalmente por medio de lobbies directamente en los órganos de decisión de las políticas públicas de salud.

Las principales reivindicaciones de la FBH dicen respecto a:

1- el mantenimiento de los contratos:

2- la actualización de las tablas de pagos.

La preocupación con el mantenimiento de los contratos, como vimos, es consecuente del visible vaciamiento de dicha modalidad de prestación de servicios, en la medida en que muchos hospitales privados mantenidos por ese régimen tuvieron sus actividades finalizadas, a pesar de que muchos de

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los empresarios (principalmente los directores de la FBH) hayan conseguido aumentar el número de camas contratadas. En cuanto a la tabla de precios, ella no acompaña los gastos con la asistencia ni el alza inflacionaria. La tec-noburocracia pública pasa a privilegiar las otras modalidades de servicios privados, principalmente la medicina de grupo. De esa manera, los recursos que anteriormente eran destinados a la FBH, los pierde hacia fines de los '80. Todavía, de acuerdo con Medici (1990), la medicina de grupo es la modalidad de asistencia médica que más crece en el país, captando los recursos que eran destinados a la compra de servicios directos, por pago de procedimientos realizados. De acuerdo con el autor citado, hacia finales de los '80, surgen otros tipos de mercado privados de servicios de salud en Brasil que pueden ser agrupados en cuatro:

1- sector privado contratado por el sector público (afiliado a la FBH);

2- segmento médico asistencial de las empresas (del tipo plan de autoges­tión: servicios propios y/o credenciados y sistema de pos-pago; del tipo de planes de co-gestión: medicina de grupo o cooperativas medicas, planes de administración, convenios Inamps/empresas, seguro-salud);

3- segmento médico asistencial de las familias (desembolso directo, medici­na de grupo o cooperativas médicas, seguro-salud);

4- segmento de la beneficencia y filantrópico (clientelas cerradas, clientela abierta parcial, clientela abierta universal (ídem, 80).

Con la real desvalorización de la modalidad de pago por servicio prestado (e oposición a la modalidad de pre-pago o pago global, existentes en la medi­cina de grupo), la modalidad de venta de servicios de la FBH comienza a ser altamente desventajosa para los empresarios que viven de ella. Así, los hos­pitales todavía vinculados a la FBH se pasan a "disputar" con el sector públi­co el cliente psiquiátrico, en la medida en que ni la medicina de grupo, ni el seguro-salud cubren la atención de problemas psiquiátricos. Sucede que tanto por la ausencia de competencia como por el crecimiento de la actua­ción del MTSM, la psiquiatría pública pasa a tener un desarrollo bastante importante en ese mismo momento.

Así, la FBH pasa por un periodo de crisis que va de la co-gestión, cuando comienzan a suceder cambios significativos en la asistencia pública seguidas de la creación de nuevos mercados privados, Como consecuencia, en el escenario nacional de salud, la FBH experimenta un periodo de relativo vaciamiento político. La entidad sólo vuelve a merecer importancia significa­tiva sólo después de la aprobación, por la Cámara de Diputados, del

133

Proyecto de Ley 3657, en 1989, del diputado Paulo Delgado, que como ya fue dicho antes, propone la extinción progresiva de los hospitales psiquiátri­cos públicos en el país, controlando la expansión y la contratación de los hospitales psiquiátricos que prestan servicios al Estado, pero que no propo­ne la extinción del hospital psiquiátrico verdaderamente privado, es decir, del hospital que no depende de un contrato público para su sobrevivencia.

Ante la amenaza de ese proyecto de ley, la FBH se rearticula en torno de la lucha por el rechazo del proyecto en el Senado Federal, haciéndose presen­te en todos los debates importantes, divulgando las noticias a los grandes medios de comunicación, organizando lobbies y, también, patrocinando la creación de la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales (AFMD), ini­cialmente en Rio de janeiro donde la FBH es más fuerte y posteriormente en otros estados y municipios.

Durante todo el año de 1990, la FBH se empeña en el veto al proyecto de ley y, estratégicamente, ataca las experiencias que apuntan a constituir una asis­tencia psiquiátrica que prescinde del manicomio como recurso de cuidado para la atención a la enfermedad mental, como ocurre en varios municipios.

La Coordinación de Salud Mental del Ministerio de Salud (Cosam), ex Dinsam, con el objetivo de favorecer la reforma psiquiátrica, en el sentido de la superación del modelo manicomial, establece normas que disciplinan la prestación de servicios no manicomiales por parte del sector privado contra­tado, tales como hospitales-día, casa protegidas, talleres protegidos, etc. (Alves et alli, 1992). Esas medidas, mientras tanto, sirven también para for­talece los prestadores de servicios vinculados a la FBH, en la medida que la verdadera organización de una red de servicios desinstitucionalizantes no puede ser hecha teniendo en vista el lucro. En otras palabras, las normas de la Cosam posibilitan a los empresarios de los hospitales psiquiátricos una "modernización" técnica y asistencial para sus servicios, que amenazados por el conjunto de aspectos discutidos, encuentran en ese tipo de reformula­ción la salida para sus organizaciones. Sucede que los servicios constituidos no sólo en el sentido de "alternativos" al manicomio sino completamente sustitutivos del mismo tienen actuación absolutamente territorializada, lo que significa decir que asumen completa responsabilidad por las cuestiones rela­tivas a la atención de los sufrimientos psíquicos de los sujetos habitantes de tales locales. La aceptación de la concepción del territorio va más allá de la regionalización sobre la que hablamos actualmente, pues significa la comple­ta responsabilidad de la atención a toda la comunidad abarcada por los

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recursos sustitutivos existentes en ese mismo territorio, sin deshacerse de los otros recursos, principalmente manicomiales. Es lo que se ha denominado la toma de responsabilidad (Dell'Aqua, 1987).

La toma de responsabilidad, en un sentido amplio, es un aspecto fundamen­tal que descarta equívocos, ya sea de la psiquiatría preventiva, en la que el manicomio continua existiendo como último recurso ya que no es raro que siga siendo utilizado con frecuencia dando continuidad a lo que Rotelli deno­minó de revolving-door (Rotelli, 1990), en el que persiste la necesidad de internación/exclusión. O sea del proceso de creación de los servicios de psi­quiatría sin manicomios, en que la responsabilidad está restricta a la posibi­lidad o no de solventar el tratamiento, sustento este proveniente del usuario o del poder público.

4.4 La Industria Farmacéutica

Para los autores que se dedican al estudio de la industria farmacéutica, la principal cuestión es que del enfrentamiento entre una política de salud ver­sus una política industrial. En Bermudez (1991), vemos que el mercado gubernamental de medicamentos alcanza el 35% contra el 65% del merca­do tomado por la industria privada de producción y distribución de medica­mentos, de los cuales apenas el 22% son representados por la industria nacional y el 43% por la multinacional. Así, la cuestión de los medicamentos en Brasil se establece entre una política de medicamentos en el interior de una política de salud y un política de aumento de la producción y consumo de medicamentos independientemente de una política de salud.

Existen, en Brasil, 63.000 especialidades farmacéuticas, de las cuales por los menos 13.000 circulan en el mercado, mientras que la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales (Rename), que procura responder a la orientación de la OMS en el sentido de que los países en desarrollo adopten listas de medicamentos esenciales destinados a cubrir en torno del 80% de las nece­sidades de medicamentos, adopta una lista de cerca de 400 productos.

Si, por un lado, la política industrial está fuertemente organizada con poten­tes esquemas de lobbies, por otro, la política nacional de salud ha sido bas­tante inexpresiva, cuando no estructurada en el sentido de atender o de no perjudicar los intereses privados, sea de la prestación o sea en la producción de medicamentos y equipamientos médicos.

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Como consecuencia de esa inexpresividad del sector público, ha habido una histórica desestimulación a las actividades de investigación y desenvolvi­miento científico-tecnológico, lo que ha hecho que las universidades no pedan establecer programas efectivos de investigación, quedando así, a mer­ced de los presupuestos o de los criterios de "investigación" impuesto por la industria. En otras palabras, con los problemas derivados de la falencia de enseñanza en las universidades, principalmente en lo que toca a la forma­ción en investigación, en el caso, farmacológica, los médicos -únicos profe­sionales autorizados a la prescripción de medicamentos (sin entrar en el aspecto de la odontología)- tienden a, simplemente, reproducir los prospec­tos o la literatura elaborada por la industria.

En el caso específico de la reforma psiquiátrica, la cuestión de la industriali­zación y del consumo de medicamentos expresa aspectos bastantes delica­dos. La industria no se ha presentado como resistente a los cambios ocurri­dos en el área desde los años '70 ni siquiera con la oposición de los biologi-cistas más adeptos a la solución química.

En fin, la industria farmacéutica hace creer que está ausente en el debate en cuanto a las formas de organización de la asistencia psiquiátrica, buscando una imagen de que su contribución es científica y no política.

En verdad, la industria farmacéutica inicia una real guerra de trincheras, ase­diando no sólo a médicos, sino también a profesionales intermediarios (agen­tes de prescripción informal), además de, directamente, toda la población, en el sentido de estimular la automedicación. Es solamente cuando los órganos públicos pasan a normativizar la comercialización de los medicamentos que la industria, de hecho, demuestra claramente sus intereses por intermedio de órgano de clase más fuerte, la Asociación Brasilera de Industria Farmacéutica (Abifarma).

Según Costa (Costa, 1980), en los Estados Unidos, hubo una acentuación del consumo de medicamentos psicotrópicos como consecuencia del progra­ma nacional de psiquiatría preventiva del presidente Kennedy. Tal hecho es consecuencia de una transformación de la psiquiatría que deja de actuar prioritariamente en los asilos o en los pacientes llamados cronificados para volcarse más principalmente en la dirección de la población "sana", más pasible de enfermar, como era el deseo de la psiquiatría preventiva. Así, aumentaron las demandas para tratamiento psiquiátrico-psicológico y en decurrencia, el consumo inducido, prescripto y auto-prescripto de medica­mentos.

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En un viaje de consultoria en servicios del norte del país que adoptaban el Pisam, se puede constatar el aumento vertiginoso de prescripción de psico-fármacos -siendo esa la principal herramienta de los técnicos de algunos ser­vicios (los cuales eran servicios básicos de salud en general)- superior inclu­so a la de los analgésicos, antitérmicos, antibióticos, complejos vitamínicos, etc. (Mariz & Amarante, 1984).

Para Bermudez (1991), ha sido observado el aumento de la demanda de medicamentos con el surgimiento de planes nacionales de salud, entre los cuales se encuentra el AIS. Ese aumento pude ser consecuente del aumento de la cobertura a poblaciones hasta entonces desasistidas o mal asistidas, de la asociación de la asistencia a la salud con la prescripción de medicamentos o aún de la actuación propia de la industria mediante propaganda directa en los servicios en los medios de comunicación.

Para la industria farmacéutica, los planes de reforma psiquiátrica pueden ser interesantes, aunque sin apoyo ostensivo, en la medida en que, por las carac­terísticas de la lucha ideológica que generalmente se da entre adeptos y opo­sitores de las reformas psiquiátricas, estos últimos, generalmente, entusiastas de los medicamentos.

De hecho, el aparecimiento de los psicofármacos contribuye mucho para las reformas del ambiente hospitalario, como también para el escenario de la asistencia psiquiátrica en general.7 Sin embargo, existe una discusión en torno de su uso, abarcando cuestiones que polemizan sobre su generaliza­ción y otras que teorizan sobre el mejor momento de utilizarlos.

Es en ese sentido que existen nuevas presentaciones farmacológicas, con el objetivo de aumentar el consumo o de retirar del mercado las presentaciones menos lucrativas, ó de "maquillar" viejos productos generalmente más bara­tos. Otro aspecto dice respecto de la "producción" de nuevas enfermedades, para las cuales son elaboradas nuevos medicamentos. Es el caso de la depre­sión, que propició el aumento en el consumo de antidepresivos, o aún la más reciente "enfermedad del pánico" y de la "fobia social".

La industria farmacéutica actúa sistemáticamente sobre la categoría médica, influenciándola con una fuerte propaganda, que asedia los consultorios con envidiable regularidad y competencia. Pero es en los congresos que la pre­sencia de la industria es más relevante, tanto en la determinación del tema-río, que gira en torno principalmente de las experiencias y lanzamientos de nuevos medicamentos o nuevas presentaciones, cuanto del propio financia-miento de congresos y de los médicos que de ellos participan, ofreciendo

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pasajes de avión, hospedaje y otras regalías. Durante los congresos, existe también la práctica de distribución de premios y sorteos, y los médicos hacen fila esperando lapiceras, libros, recetarios, sellos y toda clase de regalos. La estrategia es la de una "aculturación" volcada para una sujeción de los téc­nicos-, lo que caracteriza la táctica de reproducción ampliada del capital.

La ABP, por así decir, el brazo social de la industria farmacéutica, es quien da legitimidad a los productos farmacéuticos y divulga la ideología del medi­camento como recurso fundamental, sino único, en el tratamiento de las enfermedades mentales.

4.5 Las Asociaciones de Usuarios y Familiares

Sommer (cf. Lougon y Andrade, 1993) constata una diferenciación entre los movimientos de usuarios y los de los familiares. Para ese autor, los movi­mientos de familiares surgen en "los EUA como respuesta a la política de desinstitucionalización, en la medida en que esta devolvía a las familias la mayoría de los cuidados de sus miembros enfermos" (idem, 01). De acuer­do con Sommer existe aún una segunda causa para el surgimiento de esos movimientos, que dice al respecto de "retirar la culpa y el estigma lanzados sobre la familia por las teorías socio-genéticas. Estas últimas sugieren la cau­sación de las enfermedades como la esquizofrenia a un cuadro de relaciones intrafamilíares inadecuadas (por ejemplo, la relación de double bind y madre esquizofrénica, en el modelo de la antipsiquiatría de Laing y Cooper)" (idem, ibidem).

Así, mientras los movimientos de familiares adoptan la ideología del determi­nismo biológico de las enfermedades, lo que posibilita un proceso de medica-lización del problema, los movimientos de usuarios tienden a asumir posicio­nes más radicales y estructurales, combatiendo las internaciones compulsivas y las prácticas violentas de la psiquiatría, y adoptando la defensa de teorías no biológicas para la explicación de las enfermedades mentales, en el mismo espíritu propuesto por la antipsiquiatría y por la teoría de la rotulación (idem, ibidem).

En Italia, donde el movimiento de transformaciones en el campo de la salud mental se da con mayor radicalidad y, consecuentemente, con mayores resis­tencia, los movimientos de familiares también nacen como respuesta al pro­ceso de desinstitucionalización, que es visto y entendido como siendo exclu­sivamente de deshospitalización. La DI.A.PSI.GRA., el principal de esos

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movimientos, está, al mismo tiempo, asociada a las corrientes más-conserva­doras de la psiquiatría, situadas en las cátedras de psiquiatría de las univer­sidades, y al movimiento de los empresarios de clínicas psiquiátricas.

En Brasil, los primeros movimientos en ese sentido, de los cuales encontra­mos registros, surgen a partir de la llegada de Basaglia y de la movilización que se promueve en torno a sus conferencias. La revista Rádice (Bastos, 1980) anoticia la creación de una de esas asociaciones deifamiliares y usua­rios en Barbacena, a partir de una visita de Basaglia a los manicomios de esa ciudad. Con excepción de esa mención, no encontramos más informaciones sobre la asociación. Pero la Radice la considera como siendo un movimien­to francamente crítico en cuanto al papel de las instituciones psiquiátricas, apuntando hacia el sentido dado por Sommer a los movimientos de usua­rios de los EUA.

Otra asociación importante es la Sosintra (Sociedad de Servicios Generales para la Integración por el Trabajo), fundada en Rio de Janeiro en 1979 y hasta hoy existente y actuante (Sosintra, 1990). La Sosintra es creada a par­tir de la necesidad de familiares de encontrar mejores formas de lidiar y par­ticipar del tratamiento de sus "problematizados", expresión alternativa para referirse a los enfermos, propuesta por dicha sociedad. Es un movimiento que nace de la constatación de la insuficiencia de la asistencia pública (o contratada por el sector público) y que busca soluciones en la participación de los propios familiares y problematizados. Ella se constituye como entidad de familiares y, sólo hacia finales de los '80, pasa a ser también una entidad de "problematizados" y de simpatizantes de la causa. Es importante reflexio­nar sobre la expresión "problematizados", que buscan definir el portador de sufrimiento mental como portador de una enfermedad como lasa otras, pasi­ble de estigmatización, pero contra la cual se debe luchar.

Las dificultades en organizar formas alternativas concretas, mientras tanto, hace con que la Sosintra por muchos años pierda su dinamismo y parte de su proyecto inicial. Durante largo tiempo su principal función es la de ser un grupo de ayuda mutua, donde las cuestiones de cada uno de sus integrantes son discutidas y compartidas por los asociados, tornándose así, un importan­te espacio de ejercicio de la solidaridad.

Una discusión más abarcadura por parte de la sociedad civil de los aspectos de la enfermedad mental y de la asistencia psiquiátrica, que se da en el cen­tro de las cuestiones sociales, es retomada a partir de la nueva República, cuando se establecen nuevas alianzas entre las elites nacionales, que com-

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parten los sectores de la centro izquierda, nítidamente los de la salud. Ese contexto hace reaparecer la importancia de la Sosintra en la que la partici­pación de la "comunidad", en los planes de salud, es prevista y estimulada, por lo cual la asociación pasa a buscar lugares en las comisiones de comuni­dad en busca de una posibilidad de escucha e interlocución.

Con la creación de las Comisiones Interinstitucionales de Salud Mental (Cism),-a partir de 1985, se invierte en el principio de escuchar a la sociedad civil en cuanto a las políticas de salud. La Sosintra, aprovechando esa inicia­tiva, promueve debates con los técnicos y representantes de la comunidad en general, y pasa a contar con la adhesión de algunos usuarios. En la práctica, la entidad abre espacios en instituciones, tales como el Hospital Pinel, el Instituto de Psiquiatría y el CPP II, donde comienza a tener una actividad regular de discusión con familiares, técnicos y pacientes.

Pero es a partir de los trabajos de preparación de la I CNSM que la Sosintra se afirma como entidad importante y presente en el escenario de las políti­cas públicas. En Rio, son organizados dos eventos preparatorios al I CNSM: el I Encuentro Estadual de Salud Mental, en marzo de 1987, de los cuales la Sosintra participa con delegados electos y con documentos por ellos elabo­rados. Esa participación y esa importancia se extenderán a la I CNSM y a muchos otros eventos a partir de entonces.

Con la aparición del Proyecto de Ley 3657/89, la Sosintra se torna un movi­miento social importante en el sector y no sólo en Rio de Janeiro, en deba­tir y apoyar el referido proyecto, explicitando aspectos que traducen su inde­pendencia y autonomía en relación a los demás movimientos.8

Otras muchas asociaciones de usuarios y familiares han sido creadas desde entonces, como ejemplo la asociación "Locos por la Vida", de usuarios, familiares y operadores del Hospital de Juqueri, en Franco da Rocha/San Pablo; la Asociación Franco Basaglia/SP, que reúne usuarios, familiares y operadores del CAPS Lis Cerqueira: la Asociación Franco Rotelli, de usua­rios, familiares y técnicos del sistema de salud mental del municipio de Santos/SP; la Asociación "Cabeça Feita", del Instituto de Psiquiatría del UFRJ; la asociación "Cabeça Firme", del Hospital Estadual Psiquiátrico (Jurujuba), Nieteroi/RJ; la ADDOM, de usuarios y familiares de San Gonzalo/RJ; y la del Instituto Franco Basaglia/RJ, de técnicos en salud men­tal, por citar algunas.

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Con ese nuevo protagonismo, el del propio loco o usuario9, se delinea efec­tivamente, un nuevo momento en el escenario de la salud mental brasilera. El loco/enfermo mental deja de ser un simple objeto de la intervención psi­quiátrica para tornarse de hecho, agente de transformación de la realidad, constructor de otras posibilidades hasta entonces imprevistas en el teclado psiquiátrico o en las iniciativas del propio MTSM. Ya sea en los espacios de las asociaciones o sea en trabajos culturales, se actúa en el mismo sentido del surgimiento de nuevas formas de expresión política, ideológica, social y par­ticipación que pasan a edificar el sentido de ciudadanía que jamás les fue permitido. Con eso las expresiones loco/locura pasan a ser objeto de abor­daje público, siendo utilizadas en trabajos direccionados a la comunidad en el sentido de denunciar su tonalidad peyorativa, neutralizar el tono estigma­tizante y posibilitar que en el imaginario social sea creado y recreado el sen­tido de vida y de valor positivo de cambios sociales. Aparecen innúmeras campañas volcadas para esos objetivos, con la elaboración del material de naturaleza predominantemente artística y cultural, donde merece sustancial importancia el proyecto Tam-Tam de Santos, o la riquísima producción de las remeras, que se vuelven marca registrada del movimiento de la lucha anti-manicomial10, a aún la producción de actividades de teatro, videos, cine, publicaciones, etc.

El movimiento pasa a circular no sólo en las instancias burocráticas de repre-sentatividad, como conferencias y encuentros sino que se mezcla en la ela­boración de eventos culturales que intentan traer soluciones próximas a la cotidianeidad de las personas. Invirtiendo uno de los slogans del movimien­to, el mismo tendería a ser más "militonto" que "militante", ya que este últi­mo carga una serie de racionalidades y aspectos burocráticos que muchas veces no concilian lo cotidiano y la posibilidad de transformación del mismo.

Es verdad que el movimiento en salud mental en Brasil, ora identificado como movimiento de lucha antimanicomial, ora como movimiento por la reforma psiquiátrica o alternativas a la psiquiatría, etc., con sus propuestas revolucionarias o utópicas en algunos momentos, pragmáticas y normativas en otros, cumple un papel importante y único en el campo de las transfor­maciones en salud mental: es el actor político en construir propuestas y las posibilidades de mudanzas. Si algunas de sus propuestas son captadas o capturadas por instituciones y entidades (algunas contra-reformistas), es ver­dad que son llevadas a modernizar sus discursos y proyectos políticos para no quedar desfasadas de las épocas y de los escenarios que el movimiento viene construyendo.

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Notas Capítulo III

1 Respecto a eso consultar Amarante (1992).

2 En la plenária de instalación, todas la propuestas fueron rechazadas, y en la plenária fue elegi­

da una comisión compuesta por participantes de la conferencia, posteriormente recusada por la

Dinsam, que decidió constituir una tercera comisión. La Comisión Nacional de fiscalización y

Acompañamiento fue elegida en la I CNSM, "con la finalidad de encaminar una campaña de

esclarecimientos sobre los debates y resultados d esta conferencia y agilizar la propuestas d este

Encuentro, así como organizar la 2 a CNSM. Siendo esta comisión oficialmente escogida en este

evento, deberá contar con el apoyo concreto de la Dinsam para viabilizar sus contribuciones"

(BRASIL/MS/DINSAM, 1988).

3 Es interesante resaltar el hecho de que el proyecto de Ley 3657/89 estimuló la discusión sobre

la locura en todo el país. Hasta 1992, el proyecto había sido aprobado en la Cámara de

Diputados, encontrando dificultades en el Senado, donde recibió el n° 08/91-C Sin embargo, su

aparecimiento posibilitó muchas discusiones y estimuló la presentación de proyectos de Ley en

muchos estados. Hasta 1993, los estados que poseían proyectos tramitando en la Asamblea

Legislativa eran: Santa Catarina, Rio Grande do Norte, Paraná, San Pablo, Rio de Janeiro y Minas

Gerais. Y aquellos que poseían la ley aprobada eran Rio Grande do Sul, Ceará, Distrito Federal

y Pernambuco.

4 Originalmente previsto para el 13 de mayo, fecha de la aprobación de la ley 180, en Italia y tam­

bién de la abolición de la esclavitud en Brasil.

5 Aunque no sea una obra "científica" y no haya sido producida en el periodo en cuestión, en El

Alienista, de Machado de Assis (1882). Perspicaz observador de la historia y de las costumbres, se

puede desprender la más sagaz y contundente de las críticas al proyecto de medicalización de la

sociedad y el más eficaz de los cuestionamientos a la pretendida cientificidad de la psiquiatría.

6 Desde los primeros momentos del movimiento, surge la discusión en cuanto al uso de los térmi­

nos "trabajadores" o "profesionales", que refleja una lucha de tendencias internas. Existen algu­

nos de tendencia "operaría", más identificada con las carnadas populares, que prefieren usar la

expresión "trabajadores", y aquellos con tendencia "corporativa", más identificados con los valo­

res de las carnadas "burguesas", que procuran marcar su origen socio-profesional universitario,

especialistas, que defienden la expresión "profesionales". Otro debate se da en torno al sentido

dado por la preposición a ser adoptada, cuando se opta por movimiento de salud mental - que

restringe el campo de participación a los técnicos y profesionales- o en salud mental, que posibi­

lita incluir la participación de no-técnicos, es decir, de simpatizantes y militantes de la sociedad en

general.

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7 En todo caso, es oportuno recordar a Basaglia (1982;1985) cuando atenta para el hecho de que

mucho antes de la aparición de los psicofármacos ya era posible realizar trabajos de reformula­

ción institucional en el campo psiquiátrico, a ejemplo del non-restraint, del open-door, de Tuke,

de Connoly, de Simon, Sivadon, T.H. Main, Maxwel Jones, entre otros.

8 La expresión usuario surge en ese periodo en sustitución a loco, enfermo mental o cliente que

pasan a ser consideradas restrictivas o inadecuadas. A pesar de todo, en poco tiempo, se pasa a

percibir que el término usuario remite a las mismas consecuencias de las anteriores.

9 Como fue dicho anteriormente, el Proyecto de Ley 3657/89 hace surgir otra entidad, la

Asociación de Familiares de Enfermos Mentales (AFDM), en un periodo posterior al cubierto por

esta investigación. Esa asociación es creada en 1991 en Rio de Janeiro, iniciativa seguida rápida­

mente en otros estados. Surge a partir de la presión ejercida por los empresarios ligados a la FBH

sobre los familiares de pacientes internados en sus clínicas, con cierto "terrorismo" en cuanto a la

amenaza representada por el proyecto de ley de impedir la internación de los pacientes y de dejar­

los en completa desasistencia. No se puede alejar tampoco la hipótesis de la entidad sea creada

no sólo por la presión descripta, sino directamente, como un brazo social de la FBH.

10 Entre las remeras se destacan la "Locos por la Vida", "Demasiada Razón es Locura"

(Cervantes), "De cerca Nadie es Normal" (frase de Picasso que aparece en una canción de

Caetano Veloso), "Eu vou ficar com certeza maluco beleza" (Raul Seixas, nt: intraducibie por su

pertenencia cultural ai Brasil). "Sólo un loco amó como yo amé" (Dorival Caymmi), entre muchas

otras.

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ABP - Asociación Brasilera de Psiquiatría AIS - Acciones Integradas de Salud CAPS - Centro de Atención Psicosocial Cebes - Brasilero de Estudios de Salud Cism - Comisiones Interinstitucionales de Salud Mental CJM - Colonia Juliano Moreira CNS - Conferencia Nacional de Salud CNSM - Campaña Nacional de Salud Mental I CNSM- I Conferencia Nacional de Salud Mental Conasp - Consejo Consultivo de la Administración de la Salud Previdencia-ria CPP II - Centro Psiquiátrico Pedro II-Dinsam - División Nacional de Salud Mental Ensp - Escola Nacional de Salud Publica (Fiocruz) FBH - Federación Brasilera de Hospitales HPP - Hospital Philipe Pinel Ibrapsi - Instituto Brasilero de Psicoanálisis de Grupos e Instituciones MPAS - Ministerio da Previdencia Social e Assistência Social MS - Ministerio da Saúde-MTSM - Movimiento de Trabajadores en Salud Mental Naps - Núcleos de Atención Psicosocial NESMC - Núcleos Estaduales de Salud Mental del Centro OMS - Organización Mundial de la Salud Pisam - Plan Integrado en Salud Mental PS - Previdencia Social Reme - Movimiento de Renovación Médica Sociedad Psicosíntese Sosintra - Sociedad de Servicios Generales para la Integración por el Trabajo (asociación de usuarios) Suds - Sistemas Unificados y Descentralizados de Salud SUS - Sistema Único de Salud TMPH - Tiempo Medio de Permanencia Hospitalaria Uerj - Universidad Estadual de Rio de Janeiro

156

índice

Prólogo. Por Gregorio Kazi

Nota Introductoria. Por Paulo Amarante

Prefacio. Por Ernesto Venturini

CAPÍTULO I

RE-VISITANDO LOS PARADIGMAS DEL SABER PSIQUIÁTRICO: TEJIENDO EL RECORRIDO DEL MOVIMIENTO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA

1- Introducción

2- Antecedentes Teóricos de la Reforma 2.1 El Surgimiento de la Institución Psiquiátrica y el Nacimiento de la Psiquiatría

3- Las Reformas o la Psiquiatría Reformada 3-1 Comunidad Terapéutica y Psicoterapia Institucional: la Pedagogía de la Sociabilidad 3-2 Psiquiatría de Sector y Psiquiatría Preventiva: el Ideal de la Salud Mental

4. La Antipsiquiatría y la desinstitucionalización en la Tradición Basagliana: Deconstrucción e Invención. 4.1 La Antipsiquiatría: Deconstruyendo el Saber Médico sobre la Locura.

CAPITULO II

LA TRAYECTORIA DE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN BRASIL

1. Inicio del movimiento de la Reforma Psiquiátrica: la Trayectoria Alternativa

1.1 Introducción

1.2 La "Crisis del Dinsam" 1.3 Algunas consideraciones sobre la caracterización del MTSM

2. La Co-gestión Interministerial y el Plan del Conasp: la Trayectoria Sanitarista I 2.1 Antecedentes de la co-gestión 2.2 Metas de la co-gestión 2.3 Debate en torno de la co-gestión 2.4 El plan de la Conasp

3. Los Encuentros de Coordinadores de la Región Sudeste y las Conferencias de Salud Mental: la Trayectoria Sanitarista II 3.1 Introducción 3.2 El 1 Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste 3.3 El I Encuentro Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro 3.4 La I Conferencia Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro 3.5 El II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Región Sudeste 3.6 La I Conferencia Nacional de Salud Mental

4. Nuevos Rumbos: la Trayectoria de la desinstitu-cionalización

CAPÍTULO III

ALGUNAS CONSIDERACIONES HISTÓRICAS Y OTRAS

METODOLÓGICAS SOBRE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN

BRASIL 1. Introducción: ¿Qué se entiende por Reforma Psiquiátrica? 1.1 Propuesta de Periodización de la Reforma Psiquiátrica Brasilera una Síntesis Cronológica de las Principales Trayectorias y Escenarios.

2. El Estado del Arte: 111 los Temas, la Literatura, los Autores

3 El Estado, las Políticas Públicas de Salud Mental 115 y la Asistencia Psiquiátrica

4. Los Actores de la Reforma Psiquiátrica Brasilera 122 4.1 El Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental 123 (MTSM) 4.2. La Asociación Brasilera de Psiquiatría (ABP) 125 4.3 El Sector Privado 128 4.4 La Industria Farmacéutica 135 4.5 Las Asociaciones de Usuarios y Familiares 138

Referencias Bibliográficas 145

Glosario de siglas institucionales 156

Este libro se terminó de imprimir en el mes de noviembre de 2006 en

^ • ^ d e j a s ^ madres

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

El Doctor Paulo Amarante resul ta una referencia fp>sS ineludible cuando se trabaja críticamente el entrecruzamiento de los campos de la Salud Mental y los Derechos Humanos. Su fecunda trayectoria ética, política y académica, es relanzada en este libro por primera vez en la Argentina. Tanto por sus prácticas como por su rigurosa producción conceptual ha contribuido decisivamente en el nacimiento, desarrollo y conquistas del Movimiento Nacional de Lucha Antimanicomial de Brasil siendo su participación activa, solidaria y generosa un analizador de lo más potente e instituyente de tal creación colectiva. ¿Qué clínicas son las que diseminan la lógica manicomial y cuáles son las búsquedas de construcción de clínicas que trasciendan e incluso se opongan radicalmente a modos de relación terapéutica que someten para "curar"? Suponer que este libro es una cartografía maravillosa de la experiencia brasilera en las dimensiones antedichas es absolutamente justo aunque insuficiente. Amarante dialoga, en su festejo de las poli-ratios, aspirando a la reinvención de las rebeldías que, por ser tales, no admiten extrapolaciones mecanicistas. Es dable reconocer que la acumulación de experiencias, su sistematización y socialización posibilitan no sólo atribuirle el valor histórico, social, político y académico a una obra que funciona como un dispositivo de enunciación colectiva en el contexto en que se produce y con el que se encuentra en relación dialéctica. Convoca también y decisivamente a la posibilidad de pensar nuestras prácticas, recorridos, horizontes, sus conexiones y diferencias con las realizadas por otros, tanto como el desafío de comenzar a materializar los contactos locales entre experiencias que hagan latir las Utopías Activas donde y cuando las libertades de pensamientos creativos fluyen de las prácticas que no renuncian a las Vidas Colectivas Dignas, Bellas, Creativas.

Colección Archi-Piélagos

Ediciones Madres de Plaza de Mayo