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Alteraciones metablicas: sodio y potasio

ALTERACIONES DE SODIO Y POTASIOAlemn Fernndez Diego JonathanMonterrey CarlosTellez catalinaMendoza JoelUribe Humberto1sodioMetabolismo del sodio El sodio es el catin dominante del LEC y el principal determinante de la osmolalidad extracelular.

135 145 mEq/L

3Aporte diarioEl manejo inicial de lquidos debera tener una concentracin isotnica para el espacio extracelular, causando un breve perodo de balance negativo de sodio y agua.

El sodio no debera ser aadido hasta la presencia de diuresis fisiolgica posparto o la prdida de peso posparto.

El sodio se absorbe con facilidad en el tracto gastrointestinal mediante un sistema de cotransporte con la glucosa.

ExcrecinSe tiene principalmente en el sudor y las heces y la orina.

El balance de agua suele determinar su concentracin.

Hipernatremia La hipernatremia es una concentracin de sodio mayor de 145 mEq/l.

Lactantes: gastroenteritisHospitalizados: iatrogenia 7Etiologa y fisiopatologa Intoxicacin por sodio Correccin de acidosis metablica con bicarbonato sdico Bicarbonato de soda Dispepsia. Se acompaa de una alcalosis metablicaHiperaldosteronismo Excesiva retencin renal de sodio 3 mecanismos de hipernatremia: Causas de hipernatremia debida a dficit de agua: diabetes inspida, nefrogenica y central 8Hipernatremia Diabetes inspida No tiene el acceso al agua o no puede beber de manera adecuada Diabetes inspida nefrogenica Perdidas menos marcadas y orina con misma osmolalidad que el plasma (secundaria a enfermedades: uropatia obstructiva, displasia renal)Diabetes inspida central Perdidas urinarias masivas de agua y una orina muy diluida Otras: desequilibrio entre las perdidas y la ingesta.Perdidas insensibles, los riones no son ptimos al nacimiento, amantamiento ineficaz, adipsia.

9Cuando la hipernatremia ocurre en situaciones en las que hay dficit de sodio y agua, el dficit de agua excede al de sodio. No puede ingerir una cantidad adecuada de agua Diarrea: hipotnica, las perdidas de agua exceden a las de sodio y pueden causar hipernatremia. Los lquidos como el agua, los zumos y las formulas lcteas son mas hipotnicos que las perdidas en heces, lo que permite la correccin del dficit de agua y pueden causar hiponatremia.10Los agentes osmticos, como el manitol o la glucosa en la diabetes mellitus, producen excesivas perdidas renales de agua y sodio.

Orina hipotnica: las perdidas de agua exceden a las de sodio y puede aparecer hipernatremia si la ingesta de agua es inadecuada.11Manifestaciones clnicas:

Deshidratacin hipernatremica Preservan mejor el volumen intravascular debido al paso de agua desde el espacio intracelular hasta el espacio extracelular. Mantiene la presin arterial y la produccin de orina El pellizco del abdomen de un lactante deshidratado e hipernatremico presenta una consistencia pastosa. Irritables, inquietos, dbiles y letrgicos Llanto agudo e hiperpnea Fiebre La hipernatremia se asocia con hiperglucemia e hipocalcemia leve 12La hemorragia cerebral es la consecuencia mas devastadora de la hipernatremia Contenido proteico del liquido cefalorraqudeo esta elevado debido a perdida de los vasos sanguneos daados13La mielinolisis pontina central como la mielinolisis extrapontina puede ocurrir en nios de hipernatremia Complicaciones tromboticas: ictus, trombosis del seno dural, trombosis perifrica y trombosis de la vena renal.

14Diagnostico

Historia clnicaDebida a perdida de agua ocurre si el paciente no tienen acceso al agua o no puede beber. En ausencia de deshidratacin es importante preguntar por la ingesta de sodio.Los nios con ingesta excesiva de sodio no presentan datos de deshidratacin.

15La intoxicacin grave por sodio causa signos de sobrecarga de volumen, como edema pulmonar y ganancia de peso. La intoxicacin por sal se asocia a una elevacin de la excrecin fraccionada de sodio, mientras que la deshidratacin hipernatremica provoca una disminucin de la excrecin fraccionada de sodio.En el hiperaldosteronismo, la hipernatremia suele ser leve o esta ausente y se asocia a edema, hipertensin, hipopotasemia y alcalosis metablicaPerdidas extrarrenales: volumen urinario bajo, orina concentrada y retencin de sodio.Perdida de agua renal: el volumen de orina no es apropiadamente bajo, la orina no esta concentrada al mximo y el sodio urinario puede estar inapropiadamente alto.Diabetes inspida: medicin de ADH, y prueba de privacin de agua, prueba con acetato de desmopresina 16Tratamiento

Si la concentracin de sodio desciende con rapidez, hay movimiento de agua desde el suero al interior de las neuronas para igualar la osmolalidad en los dos compartimentos La hinchazn resultante del cerebro se manifiesta en forma de convulsiones o coma.El objetivo es disminuir el sodio srico en menos de 12mEq/l cada 24 horas, a razn de 0,5 mEq/l/hora. Si un nio desarrolla convulsiones por edema cerebral secundario a una correccin demasiado rpida, la administracin de liquido hipotnico debe interrumpirse y la infusin de suero salino al 3% puede aumentar de forma aguda el sodio srico, revirtiendo el edema cerebral. 17En el nio con deshidratacin hipernatremica la prioridad es restaurar el volumen intravascular con lquidos isotnicos.

Se prefiere el suero salino fisiolgico La concentracin de sodio del liquido de reposicin, la velocidad de administracin de este y la presencia de perdidas continuas de agua determinan el ritmo de descenso de la concentracin de sodio.18La deshidratacin hipernatremica leve o moderada puede tratarse con rehidratacin oral La hipernatremia aguda grave, secundaria a administracin de sodio puede ser corregida con mayor rapidez Cuando la hipernatremia se debe a intoxicacin por sodio y es grave, la dilisis peritoneal permite retirar el exceso de sodio.Casos menos graves --- diurtico de asa La sobrecarga de sodio la hipernatremia se corrige con liquido intravenosos sin sodio.El nio con diabetes inspida central debera recibir acetato de desmopresinaLa ingesta diaria de agua de un nio con nutricin enteral puede tener que aumentarse para compensar las altas perdidas . Diarrea: electrolitos y agua 19Hiponatremia Muy comn en pacientes hospitalariosNivel srico por debajo de 135 mEq/LEl sodio corporal y el ACT determina la concentracin srica de sodio Aparece cuando la proporcin entre agua y sodio esta aumentada a favor de la primera

20Causas de hiponatremiaHiperosmolalidadHiperglucemiaManitol Hiponatremia hipovolmica Perdidas extra renales Piel (sudor o quemaduras)Gastrointestinales (vomito, diarrea) Perdidas por tercer espacioPerdidas renales Diurticos Tiazidicos o de asa Fase polirica de la necrosis tubular agudaDiuresis osmtica Enfermedad poliqustica renal autosmicaDiuresis pos obstructiva Perdida cerebral de sal Uropata obstructiva Nefronoptisis juvenil

Hiponatremia isovolmicaSndrome de secrecin inadecuada de hormona Intoxicacin por aguaSndrome nefrogenico de antiduiresis inapropiada Acetato de Desmopresina Dficit de glucocorticoides Hipotiroidismo

Hiponatremia hipervolmicaICC Sndrome nefrtico Perdidas capilares por sepsisCirrosis Insuficiencia Renal Hipoalbuminemia (Enteropata con perdida de protenas) 21Fisiopatologa

22Sntomas neurolgico: AnorexiaNauseasVomitoMalestar generalLetargo ConfusinCefalea Convulsiones

23Los pacientes con deshidratacin hiponatremica presentan mas manifestaciones de deplecin intravascular que los que tienen una perdida de agua equivalente pero con concentraciones de sodio normales o elevadasDurante la hiponatremia hay entrada de agua al espacio celular, lo que causa deplecin del agua del espacio extracelular

24Diagnostico Historia clnicaDeterminar la osmolalidad plasmticaEvaluar clnicamente la situacin de volumen Signos de deshidratacin Edematosos, ascitis, edema pulmonar a la EF

25Tratamiento Se debe evitar una correccin demasiado rpida, ya que puede causar mielinlisis pontina central (MPC)Se recomienda evitar corregir el sodio srico en mas de 12 mEq/L cada daEl edema cerebral se trata con 4-6 ml/kg de Nacl al 3%

26

27potasioMetabolismo del potasioEl potasio es el catin intracelular ms abundante.Su concentracin intracelular es de aprox. 150 mEq/L. Los recin nacidos deben conservar y mantener un balance positivo para el crecimiento, el exceso es eliminado casi exclusivamente por los riones.

El K+ total, el 98 por ciento es intracelular.

Es esencial para muchos procesos celulares bsicos, incluyendo el crecimiento celular y la divisin de la clula, el ADN y la sntesis de protenas, la conservacin de volumen de la clula y el pH, y la funcin enzimtica ptima, la excitabilidad y contractibilidad neuromuscular.

Aporte de potasioLos valores para K + srico varan un poco durante el perodo neonatal. Rangos normales sricos entre 3.2 y 5.7 mEq/L.

Los requerimientos de potasio son bajos en los primeros das despus del nacimiento.Eliminacin de potasioEs eliminado generalmente por el rin, mediado principalmente por la aldosterona que acta en el tbulo colector cortical.

HIPOPOTASEMIA Lahipopotasemia, tambin conocida comohipokalemiaohipocalemia, es untrastorno en el equilibrio hidroelectroltico del cuerpo, el cual se caracteriza por un descenso en los niveles delionpotasio(K) en el plasma, con niveles por debajo de 3.5 mmol/L. TIPOS CLNICOSETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

FALSALeucocitosis ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

DESPLAZAMIENTO TRANSCELULARAlcalosis metabolicaAgonistas beta adrenrgicos Adrenalina y salbutamolTeofilinaIntoxicacin por barioCloruro de cesioToluenoParlisis peridica hipopotasemica (asiticos)

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

INGESTA INADECUADAAnorexia nerviosaETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

PRDIDAS EXTRARRENALESBulimiaLaxantesSudor (fibrosis qustica)Diarrea (alta concentracin de potasio)Mas acidosis metablica por prdidas fecales de bicarbonatoCongnita perdedora de cloruro (autonoma recesivo)ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

PRDIDAS RENALESPenicilina (su eliminacin se acompaa de catin potasio)Alcalosis metabolica (aumenta aldosterona)Prdida de HCL (ocasiona alcalosis metablica)Rin compensa excretando bicarbonato con prdida obligada de potasioAcidosis respiratoriaRetencin de bicarbonato y excrecin de cloruroDeficit de cloruro y alcalosis poshipercapnica con hipopotasemia secundariaDiurticos de asa y tiazidicosCausan hipopotasemiaSe suspende el diurtico y hay un deficit de cloruroSindrome de Bartter y GitelmanAlcalosis metablicaHipopotasemiaCloruro en orina altoNiveles altos de aldosteronaPrdida de potasioAlcalosis metablicaAumenta concentracin de cloruro en orinaSindrome de LieddleMutacin de canal de sodio (hiperaldosteronismo)Triampereno y amilorida

MANIFESTACIONES CLINICASCoraznECGAplanamiento de onda TDepresin del segmento STAparicin de oda U (TP)Fibrilacin auricularArritmias

MANIFESTACIONES CLINICASM. EsquelticoDebilidad y calambresParlisis (complicacin)Frecuente en 2.5meq/l en piernas a brazosM. respiratorios (ventilacin mecnica)Rabdomiolisis (ejercicio aumenta riesgo)Enlentece motilidad GIEstreimientoIleo 2.5meq/lRetencin urinariaMANIFESTACIONES CLINICASPolidipsia y poliuriaDiabetes insipida nefrnicaHipopotasemia-estimula la produccin de amonicoNefritis intersticial y quistes renalesNios-menor crecimiento longitudinalDIAGNSITCOHistoria clnicaIdentificar prdidas y frmacosVmitos y uso de diurticosElectrolitos anormalesDiarrea

TRATAMIENTONivel y sintomasFuncin renalCorregir problemas causalesPotasio IV-.5 a 1 meq/kg mas de 1 hora con dosis mxima de 40 meqIntroduccinSe define como un aumento en la [K] por arriba del lmite superiorEn los adultos el rango normal es de 3.5-5.5 mEq/lEn los pacientes peditricos es dependiente de la edadIntroduccinEdadRango12 meses3.5-5.0 mEq/lFisiopatologaEn condiciones normales 90% de la excrecin es renal y 10% es GIRenal: ocurre en las clulas principales del tbulo colector y es Na dependienteFisiopatologaEs importante distinguir entre hiperkalemia real y pseudohiperkalemiaHemolisis, lisis tisular y ordeamiento durante la flebotomiaTrombocitosis: 100,000 plaquetas=0.15 mEq/lFisiopatologa3 mecanismo bsicosAumento de la ingesta: suplementos IV u orales transfusiones. Solo si la excrecin es inadecuadaDisminucin de la excresin: falla renal oligrica, enfermedad suprarrenal primaria, hipoaldosteronismo hiporeninemico, IECAs, ARAs, DAKFisiopatologa3 mecanismo bsicosDesplazamiento transcelular: H+ entra a la clula e impide la captura de K para mantener el potencial de membrana. Acidosis, sndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis, sndrome de aplastamiento, quemaduras, hemlisis masivaFisiopatologaMecanismoEjemplosPseudohiperkalemiaHemolisis, isquemia tisular durante la extraccin, trombocitosis, leucocitosisAumento de la ingestaIV, oral, transfusionesDesplazamientos transcelularesAcidemia, rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, necrosis tisular, hemolisis/hematomas/STD, succinilcolina, intoxicacin con digitlicos, intoxicacin con flor, beta-bloqueadores, ejercicio, hiperosmolaridad, deficiencia de insulina, hipertermia maligna, AdissonDisminucin de la excrecinFalla renal, enfermedad suprarrenal primaria, hipoaldosteronismo hiporeninemico, enfermedad tubular renal, diurticosDiagnsticoSituaciones clnicas de importanciaRN en su 1er semana VEU que presenta hemesis y tiene genitales virilizados (hiperplasia suprarrenal congenita) o con genitales normales (pseudohipoaldosteronismo)El paciente de cualquier edad con acidosis metablica aguda (CAD)DiagnsticoHistoria clnicaFlujo urinario e ingesta de lquidosColiuria (glomerulonefritis)Melena o hematoquesia (sndrome hemoltico-urmico)Presencia de medicamentos en casa (preparados de potasio, digoxina, diurticos)Trauma (aplastamiento, quemaduras)DiagnsticoHistoria Clnica AHFFalla renal aguda o crnicaHTADMSndromes adrenogenitalesNeoplasias malignas (sndrome de lisis tumoral)DiagnsticoExploracin fsicaParo cardiaco debido a taquicardia de complejos ensanchados o FVFalla respiratoria y astenia que evoluciona a parlisis Signos tardos e inespecficos: debilidad muscular, astenia, ileo, depresinDiagnstico Paraclnicos Los cambios EKG aparecen primero an con elevaciones relativamente pequeas

Hiperkalemia

Hiperkalemia

Hiperkalemia

Diagnstico - Algoritmo Manejo