ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS EN DIENTES PULPOTOMIZADOS

CON FORMOCRESOL Y AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL EN CANIS

FAMILIARIS

TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER:

ERNESTO RONALD CHIA DELGADO

PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA

Lima, Perú

2011

ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS EN DIENTES PULPOTOMIZADOS

CON FORMOCRESOL Y AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL EN CANIS

FAMILIARIS

Asesor:

Esp. C.D. Raúl Castro Yanahida

Jurado:

Esp. C.D. Atilio Santos Rivas

Mg. C.D. Pilar Chú Morales

Esp. C.D. Raúl Castro Yanahida

A mis padres, por sus enseñanzas,

amor y paciencia a lo largo de mi

formación.

A mis hermanos, Miguel y Katherine

por el infnito apoyo.

Deseo expresar mi profundo agradecimiento a todas las personas que

directa e indirectamente han colaborado en la realización de esta tesis, en

especial:

Al Dr. Raúl Castro Yanahida, por dirigirme y brindarme la oportunidad de llevar a

cabo este proyecto, por ofrecerme la posibilidad de progresar y avanzar en mi

trabajo gracias a sus enseñanzas.

Al Dr. Alfonso Bedoya Soria, por transmitirme sus conocimientos, su experiencia

y por su inestimable ayuda.

A mis tíos; Fernando Wong y Bertha Chia, por el incondicional apoyo durante

estos años.

Gracias a todos.

ÍNDICE

PORTADA

TÍTULO…………………………………………………………………………………….I

ASESOR Y MIEMBROS DEL JURADO………………………………………………II

DEDICATORIA…………………………………………………………...……………..III

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………...……..IV

ÍNDICE…………………………………………………………………………………....V

RESUMEN…………………………………………………………………………..........1

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...2

Planteamiento del problema……………………..………………………………...3 Objetivos de la investigación……………………………………………………....4

Antecedentes…………………………………………………………………..........5

Hipótesis y variables……………………………………………………………......9

Marco teórico………………………………………………………………………...9

Definiciones conceptuales……………………………………………………….46

MATERIALES Y MÉTODO

Diseño Metodológico………………………………………………………...........47

Población y Muestra……………………………………………………….……...48

Operacionalización de variables. ………………………..………………….......50

Plan de recolección y procesamiento de la información………………...........51

Plan de análisis de la información……………………………………….……...53

Aspectos éticos…………………………………………………………….……....53

RESULTADOS …………………………………………………………………...........54

DISCUSIÓN………………………………………………………………………..…...69

CONCLUSIONES……………………………………………………………...…...…..71

RECOMENDACIONES……………………………………………….…….…..…..…72

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………................73

ANEXOS

RESUMEN

En cuanto a los avances en Odontología, aún no se ha identificado un agente

para el tratamiento pulpar que revele alto grado de éxito; el formocresol sigue

siendo el más empleado en pulpotomía aunque se ha demostrado características

tóxicas para los tejidos con los que entra en contacto. Es así como el agregado de

trióxido mineral (MTA) surge como alternativa en el tratamiento pulpar.

OBJETIVO: evaluar las alteraciones histopatológicas que produce el formocresol

comparado con el agregado de trióxido mineral en pulpotomías.

MATERIALES Y MÉTODOS: se utilizaron cuatro (04) Canis Familiaris, raza

Mestizo de 1 año de edad, los premolares de cada arcada fueros tratados

siguiendo la técnica clásica de pulpotomía. Los muñones pulpares fueron

cubiertos con formocresol en la hemi arcada izquierda tanto superior como inferior

y con pasta de MTA, en la hemi arcada derecha. Luego de 48 horas se realizó la

primera toma de muestra, y a los 40 días la segunda toma muestral.

RESULTADOS: se evaluaron las alteraciones generadas en la pulpa, niveles de

inflamación y grados de regeneración dentinaria; luego de analizar los datos

mediante la prueba Chi Cuadrado, se encontraron diferencias significativas

indeseables en la pulpa de Canis Familiaris pulpotomizados con formocresol que

con MTA.

CONCLUSIÓN: el MTA mostró mejores resultados y debería aceptarse como

alternativa al uso de formocresol en terapia pulpar de dientes primarios.

ABSTRAC

As advances in dentistry, has not yet been identified an agent for the pulpar

treatment that reveals high success rate and allows the maintenance of deciduous

molars until its normal exfoliation; formocresol remains the most widely used in

pulpotomy although it has been shown toxic to tissues with which it contacts. This

is how the mineral trioxide aggregate (MTA) is an alternative in the pulp treatment.

PURPOSE: The aim of the research was to assess histopathological changes

produced by formocresol compared with mineral trioxide aggregate in pulpotomy.

MATERIALS AND METHODS: four (04) Canis Familiaris, pedigree Mestizo, with

1 year old, the premolars of each arch were treated with the classical technique of

pulpotomy. The pulp stumps were covered with formocresol in the left hemi arch

top and bottom and MTA paste in the right hemi arch. After 48 hours there was the

first sampling, 40 days and the second sample taken.

RESULTS: We assessed the changes generated in the pulp, inflammation levels

and degrees of dentin regeneration, after analyzing the data using Chi Cuadrado

test, significant differences were found undesirable in the pulp of Canis Familiaris

pulpotomized formocresol with MTA.

CONCLUSION: MTA exhibited better results and should be accepted as an

alternative to the use of formocresol in primary tooth pulp therapy.

INTRODUCCIÓN

Planteamiento del Problema

En el Perú se siguen desarrollando múltiples esfuerzos para enfrentar la

problemática de salud bucal destacándose una elevada prevalencia de caries

dental la cual alcanza el 95%, asimismo los dientes son afectados desde muy

temprana edad presentándose a los 12 años un índice CPOD de

aproximadamente 6, dejando a nuestro país con la prevalencia y tendencia más

elevada de América según fuentes del Ministerio de Salud, por otro lado la caries

dental sigue constituyendo la principal causa de afección pulpar ya que una vez

que progresa provocará alteraciones que van desde una leve reacción, cambios al

interior, hasta llegar a degenerar el tejido pulpar; persistiendo como un problema

clínico frecuente.

En casos en los que la lesión cariosa en dentición temporal comprometa el tejido

pulpar, causando una lesión irreversible sin llegar a la necrosis, la pulpotomía es

el tratamiento de elección en donde se extirpa la pulpa coronal siendo empleado

el formocresol de manera rutinaria por su facilidad de uso y bajo costo; sin

embargo se le ha atribuido actividad carcinogénica, mutagénica, efecto cáustico y

toxicidad por lo que un manejo inadecuado podría producir efectos adversos, ante

estos hechos se han propuesto materiales alternativos, uno de ellos es el

agregado de trióxido mineral que viene siendo utilizado en terapias pulpares, por

tal motiva se formula la siguiente interrogante:

¿Qué diferencias existen en las alteraciones histopatológicas de dientes

pulpotomizados con formocresol y agregado de trióxido mineral en Canis

Familiaris?

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

• Determinar las diferencias histopatológicas de dientes pulpotomizados con

formocresol y agregado de trióxido mineral en Canis Familiaris a las 48 horas y

40 días.

Objetivo Específicos

• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con

formocresol en Canis Familiaris a las 48 horas.

• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con

agregado de trióxido mineral en Canis Familiaris a las 48 horas.

• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con

formocresol en Canis Familiaris a los 40 días.

• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con

agregado de trióxido mineral en Canis familiares a los 40 días.

• Determinar la diferencia al utilizar formocresol y MTA en la formación del

puente dentinario de dientes pulpotomizados en Canis familiares a los 40 días.

Antecedentes Generales

Torabinejad, M. (1999) Un material experimental, el agregado de trióxido mineral

fue investigado como material restaurador alternativo usado en endodoncia. Este

estudio in vivo mostró que el MTA previene la microfiltración, es biocompatible y

promueve la regeneración de los tejidos cuando entra en contacto con la pulpa

dental o tejidos peri-radiculares. Se comparó el MTA, la amalgama, Super-Eba y

el IRM donde el MTA demostró ser menos tóxico (1).

Neamatollahi, H. (2006) comparó el éxito relativo de formocresol, sulfato férrico y

MTA en pulpotomías de molares primarias usando exámenes clínicos y

radiográficos. Se utilizó 135 molares primarios que requerían tratamiento de

pulpotomía en niños entre los 3 a 6 años de edad los cuales fueron designados al

azar en 3 grupos y monitoreados de 3 a 12 meses.

La tasa de éxito clínico del grupo con MTA fue de 82.1%, el grupo con

formocresol 92.5% y el grupo con sulfato férrico fue de 80.5% (2).

Jabbanifar, E. (2007) El vidrio bioactivo es usado como material de regeneración

de defectos óseos dentales, el MTA es usado como agente reparador y

regenerador en pulpotomías, el formocresol es el antiguo agente de reparación en

pulpotomías y la hidroxiapatita es un constituyente biológico. El propósito del

estudio fue la evaluación de las respuestas histopatológicas de la pulpa dental en

perros con cada material. Se utilizaron 45 dientes seleccionados al azar en 4

perros, luego de 4 meses se extrajeron los dientes, se hicieron las preparaciones

histológicas observándose inflamación, hiperemia, necrosis, vitalidad pulpar,

calcificaciones y puente dentinario, el resultado histopatológico del MTA fue el

más correcto que los de vidrio bioactivo, hidroxiapatita y formocresol (3).

Khal, J. (2008) determinaron la presencia de formocresol en el plasma de niños

bajo rehabilitación oral involucrando terapia pulpares bajo anestesia general. Se

utilizó 30 niños entre los 2 a 6 años de edad, se les colectó muestras de sangre

venosa para luego analizarlas. Los resultados mostraron que el formaldehído y el

cresol fue no detectable por encima de la concentración plasmática basal; el

alcohol bencílico (producto del metabolismo del cresol) estuvo presente en todos

las muestras obtenidas, estos niveles estuvieron debajo de lo recomendable por

la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) (4).

Bogen, G. (2008) el agregado de trióxido mineral (MTA), puede promover

protección pulpar, permitiendo reparar y continuar con la vitalidad pulpar en

dientes. 44 pacientes entre 7 a 45 años diagnosticados con tratamiento de

recubrimiento pulpar fueron tratados con MTA siguiendo el protocolo de

pulpotomía. Después de una observación de nueve años, el autor siguió 49 de 53

dientes y encontró que 97.56% tuvieron estado favorable en base a apariencia

radiográficas, test al frió y síntomas; 15 de los dientes que han tenido ápices

abiertos, mostraron completa formación radicular (apexogénesis), concluyendo de

que el MTA puede ser viable como material de recubrimiento pulpar directo o en

caries expuestas en dientes permanentes (5).

Doyle, T. (2010) investigaron el estado de dientes molares primarios cuando no

hay contacto directo entre el eugenol y la pulpa vital. Se comparó 4 técnicas:

Pulpotomía con sulfato férrico, pulpotomía con sulfato férrico libre de eugenol,

agregado de trióxido mineral, pulpotomía con sulfato férrico y agregado de trióxido

mineral. La técnica para cada pulpotomía fue asignada aleatoriamente, dando una

escala de resultado radiográfico del 1 al 3: (1) molar normal sin cambios

patológicos, (2) cambio patológico presente, (3) cambio patológico presente y

exodoncia. Se llegó a la conclusión que los tratamientos con agregado de trióxido

mineral fueron superior al sulfato férrico y al sulfato férrico libre de eugenol

después de un seguimiento de 2 años (6).

Antecedentes Específicos

Eidelman, E. (2001) compararon el efecto del agregado de trióxido mineral y el

formocresol como agente de cubierta pulpar, se utilizaron 45 molares primarias de

26 niños que fueron tratados por la técnica convencional de pulpotomía, los

dientes fueron asignados al azar con MTA (experimental) y FC (control), luego de

proceder con el tratamiento de pulpotomía, los dientes fueron restaurados con

una corona de acero inoxidable. Se realizó la evaluación de los 32 dientes, clínica

y radiográficamente que van de 6 a 30 meses.

El resultado reveló solamente una falla (reabsorción interna detectada a los 17

meses de post-operatoria) en un molar tratado con formocresol, ninguno de los

dientes tratados con MTA mostraron patología clínica ni radiográfica (7).

Agamy, H. (2004) en este estudio se examinó clínica, radiográfica e

histológicamente con el fin de comparar el relativo éxito del agregado de trióxido

mineral gris, MTA blanco y formocresol como recubrimiento pulpar en dientes

primarios pulpotomizados. 24 niños cada uno con 3 molares primarias requiriendo

pulpotomías fueron seleccionados para este estudio; adicionalmente 15 dientes

careados para exodoncia fueron seleccionado para el estudio histológico todos los

dientes fueron tratados con pulpotomía y al cabo de 12 meses fueron evaluados

clínica e histológicamente. En el caso de los dientes para el estudio histológico

fue monitoreado y extraído luego de 6 meses postoperatorio, siendo el MTA gris

aparentemente superior que el MTA blanco y el formocresol (8).

Biondi, A. (2008) han evaluado el comportamiento clínico y radiográfico del

agregado de trióxido mineral comparado con el formocresol como agente de

pulpotomía en dientes primarios. Se utilizó 30 molares primarios de pacientes sin

compromiso sistémico con indicación de pulpotomía, recibieron el tratamiento

aleatoriamente con formocresol diluido y con agregado de trióxido mineral siendo

evaluados en un rango de 180 a 300 días. La edad media de los pacientes fue

entre 5,6 + 1.24 años, el éxito clínico para ambos fue de 94% y el radiográfico de

87% para el formocresol y 94% para el agregado de trióxido mineral (9).

Noorollahian, H. (2008) el propósito de este estudio fue comparar el efecto del

agregado de trióxido mineral blanco y el formocresol como agente de

recubrimiento pulpar en molares primarias pulpotomizadas. En este estudio clínico

- radiográfico se tomaron 60 segundas molares primarias inferiores de 46 niños

tratados con técnica de pulpotomía convencional; los dientes fueron asignados

aleatoriamente. En el grupo tratado con MTA se observó 1 diente con obliteración

del canal pulpar mientras que con formocresol 4 dientes, llegando a la conclusión

de que el MTA podría ser usado como un medicamento saludable en pulpotomía

y podría ser un sustituto al Formocresol (10).

Hipótesis y Variables

• Hipótesis

Las piezas dentarias pulpotomizados con agregado de trióxido mineral

presentan alteraciones histopatológicas leves en relación al formocresol en

Canis Familiaris.

• Variables

o Variable independiente: - Formocresol.

- Agregado de trióxido mineral.

o Variable dependiente: - Alteraciones histopatológicas en dientes de

Canis Familiaris.

Marco Teórico

Complejo Pulpodentinario

El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente

una verdadera unidad biológica, porque (11):

• Estructuralmente, los cuerpos de los odontoblastos se localizan en la interfase

existente entre la dentina y la pulpa, su prolongación principal o proceso

odontoblástico se ubica en el interior de los túbulos dentinarios, recorriendo la

misma prácticamente todo el espesor dentinario.

• Embriológicamente, ambos tejidos dentinario y pulpar, tienen un origen en la

papila dentaria.

• Funcionalmente, los odontoblastos son responsables de la formación y

mantenimiento de la dentina.

Por estas razones, se les considera como un tejido biológico único, pero con

características histológicas diferentes.

Dentina

La dentina madura comprende de aproximadamente un 65% de material orgánico,

20% de material inorgánico y un 15% de agua según el volumen (12).

La dentina es el tejido duro del complejo pulpodentinario; más abundante del

diente, se encuentra revestida por el esmalte en la región coronaria y por el

cemento en la región radicular; esta estructura constituye la pared de la cavidad

pulpar: cámara pulpar, conductos radiculares (11).

La dentina carece de células y solo contiene las prolongaciones citoplasmáticas

de elementos celulares pertenecientes a la pulpa que atraviesan en todo su

espesor: el odontoblasto (11).

Estructura histológica de la dentina

• Unidades estructurales básicas

Las unidades estructurales básicas comprendidas en la dentina son dos: el

túbulo dentinario y la matriz intertubular.

o Túbulos dentinarios. Son estructuras cilíndricas delgadas que se

extienden por todo el espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unión

amelodentinaria o cemento dentinario (13).

Se asumen que su longitud promedio oscila entre 1.5 y 2 mm. La pared del

túbulo está formada por dentina peritubular que está constituida por una

matriz mineralizada que ofrece una estructura y una composición química

característica (13).

Los túbulos alojan en su interior la prolongación odontoblástica; entre el

proceso y la pared de túbulo hay un espacio denominado espacio peri

procesal ocupado por un fluido dentinal, encargados de la vitalidad de la

dentina (13).

o Matriz Intertubular o dentina intertubular. Se distribuye entre las

paredes de los túbulos dentinarios y su componente fundamental son las

fibras de colágeno que constituyen una malla fibrilar donde se depositan

los cristales de hidroxiapatita semejantes a los existente en la dentina

peritubular (13).

• Estructuras secundarias de la dentina

Las unidades estructurales secundarias se definen como aquellas estructuras

que se originan a partir de las unidades estructurales básicas por variaciones

en la mineralización.

Líneas incrementales o de crecimiento

o Bandas de Owen: también llamadas líneas incrementales o líneas

oposicionales. La formación de la matriz de la dentina se realiza de forma

rítmica mediante aposición de estratos que se sueldan íntimamente entre

sí. Su denominación corresponde a etapas de la dentinogénesis, su

homólogo en el esmalte son las estrías de Retzius (1,12).

o Líneas de imbricación de Von Ebner: corresponde a la formación diaria

de dentina que es aproximadamente 4 a 8 µm. Se produce durante el

movimiento de traslación del odontoblasto que da origen a las curvaturas

secundarias del conductillo dentinario (11,13).

o Líneas neonatales: en las piezas que inician su mineralización durante el

periodo fetal, existe una banda de Owen muy marcada que limita la dentina

formada durante el periodo fetal. (11)

o Espacios de Czermack o dentina interglobular: este tipo de dentina es

una estructura en la cual se afecta la mineralización. Se acepta que los

cristales en la dentina se agrupan formando estructuras globulosas

denominadas calcoferitos, estas masas globulares se fusionan entre sí

para establecer un mineralización más o menos homogénea de la dentina.

En estos sitios donde la fusión de los calcoferitos no se realiza

adecuadamente; constituye masas menos mineralizadas (11,13).

o Límite dentino-cementario o zona hialina de Hopewell-Smith: tanto la

dentina como el cemento son tejido de origen mesodérmico, uno elaborado

por la papila dental y el otro por el saco dentinario. Algunos autores

proponen que no existe una comunicación directa entre el odontoblasto y el

cementocito porque esta fusionado, mientras otros autores establecen

cierto grado de doble fuente nutricia para el cemento: una periodóntica y

otra pulpar, aunque esta última muy reducida.(11)

o Zona granulosa de Tomes: esta zona se encuentra en la periferia de toda

la dentina radicular. El aspecto granular de esta zona se atribuyó a la

existencia de numerosos espacios de dentina interglobular, que originarían

por la falta de mineralización de los husos de fibras de colágeno (13).

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DENTINA.

En los seres humanos se describen tres tipos desde el punto de vista de su

formación:

Dentina primaria o de desarrollo, desde las primeras manifestaciones que

señalan el inicio de la dentinogénesis hasta el momento en que el diente entra en

oclusión, es decir, al ponerse en contacto con su antagonista, llamada también

dentina pre-eruptiva o evolutiva. (11,12)

Dentina fisiológica secundaria, se forma después que el diente entra en

oclusión y a lo largo de toda la vida se produce un depósito continuo de dentina,

menos tubular, más amorfa que la primaria (11,14); causante de la reducción

paulatina de la cámara pulpar y conductos radiculares (2,14).

Generalmente, la dentina secundaria tapiza la totalidad de la dentina primaria

coronaria, con salvedad de los cuernos pulpares. En los molares adquiere mayor

espesor en el piso de la cámara pulpar, luego en el techo y por último en las

paredes laterales (11).

Dentina terciaria. La dentina terciaria es denominada, dentina irregular,

esclerótica, reaccional o reparadora. Es una formación localizada de dentina en el

límite pulpa-dentina que se forma como respuesta a estímulos localizados,

traumas como la caries o en procedimientos restauradores, aumentando la

distancia entre el agente agresor y la pulpa, a veces, reduciendo la permeabilidad

de la dentina (12).

Pulpa Dentaria

La pulpa forma parte del complejo dentino-pulpar, tiene origen embriológico en la

papila dental (tejido ectomesenquimal) (2,12), constituida por un tejido conectivo

especializado de la variedad laxa ricamente vascularizado e inervado, encargado

de elaborar dentina, alojándose en la cámara pulpar con la particularidad de ser el

único tejido blando del diente (11,13).

En general, la forma de la pulpa reproduce la del diente, considerándose dos

zonas: la pulpa coronaria alojada en la cámara pulpar y la pulpa radicular alojada

en los conductos radiculares; el tamaño de la pulpa dental disminuye a expensas

de la formación de dentina, está encerrada dentro de una cubierta dura de

paredes inextensibles (11,12,15).

La pulpa constituye un sistema microcirculatorio altamente vascularizado cuyos

componentes vasculares más grandes son las arteriolas y las vénulas, dando

origen a una rica red capilar (11), que va disminuyendo con la edad (12,13).

Las fibras nerviosas acompañan a los vasos, por lo que los tres elementos:

arteriolas, vénulas y nervios forman un paquete envuelto en tejido conectivo, este

paquete atraviesa el foramen apical sin dejar espacio entre éste y las paredes

mineralizadas, en casos de congestión pulpar el drenaje se realiza de manera

dificultosa, explicando la lentitud de la circulación pulpar. (11)

Componentes estructurales de la pulpa

Está formada por 75% de agua y 25% de materia orgánica, esta última

constituida por células y matriz extracelular representada por fibras y sustancia

fundamental (12,13).

Población celular de la pulpa

• Odontoblastos: El término “odontoblasto” indica formador del diente, sin

embargo, la denominación precisa sería “dentinoblasto” (11).

Son células especificas del tejido pulpar, situadas en la periferia y adyacente a

la pre dentina, altamente diferenciadas (14).

Son derivadas de las células ectomesenquimales de la papila dental (2,11),

siendo su función principal la de formar dentina (11,12,14,16,17).

Pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina, porque si bien su cuerpo se

localiza en la periferia pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la

dentina, su presencia en el interior de los túbulos hace de la dentina un tejido

vivo diámetro aproximado de 4 a 8 µm y una longitud de 30 a 50 µm (12).

El tamaño celular es mayor en la corona que en la raíz y estas variaciones

morfológicas están en directa relación con su actividad funcional (12).

Además de colágeno y proteoglicanos, el odontoblasto segrega sialoproteína

dentinal y fosfoproteínas como fosforina (proteínas no colágenos) relacionada

con la mineralización extracelular. Estos elementos son específicamente del

tejido dentinario y no aparece en ninguna otra línea celular mesenquimatosa,

estas sustancias son indispensables para que se realice la precipitación

mineral (11,13).

• Fibroblastos: Son células básicas de la pulpa (11), constituyendo el tipo

celular más numeroso de la pulpa. Una vez que reciben la señal adecuada, los

fibroblastos, parecen ser células específicas del tejido capaces de dar origen a

otras células (12).

Su función es la de sintetizar el colágeno del tipo I, III, V, VII y proteoglicanos.

Estas células también pueden producir fagocitosis y digerir el colágeno. Por lo

tanto, estas células tienen una función dual con vías para la síntesis y

degradación de la misma célula. (12)

o Fibras colágenas: están constituidas por colágeno tipo I, el cual

representa el 60% del colágeno pulpar. Son escasas y dispuestas en forma

irregular en la pulpa coronaria; en la zona radicular adquieren una

disposición paralela y están en mayor concentración (13).

o Fibras reticulares: están formada por delgadas fibrillas de colágeno tipo III

asociada a fibronectina. Las fibras reticulares se distribuyen de forma

abundante en el tejido mesenquimatoso de la papila dental (13).

o Fibras elásticas: son muy escazas y están localizadas en las paredes

delgadas de los vasos sanguíneos aferentes, su principal componente: la

elastina (13).

o Fibras de oxitalán: se consideran fibras elásticas inmaduras y de función

aún no conocida (13).

En procesos de inflamación o reparación del tejido conectivo, suelen variar

su morfología, es decir, que los fibrocitos (células diferenciadas a partir del

fibroblasto) pueden des-diferenciarse y volver a ser fibroblastos antes

distintos estímulos (13).

• Sustancia Fundamental. La sustancia fundamental o matriz extracelular de la

pulpa actúa sobre las células a las que envuelve. Esta sustancia carece de

estructura, por lo que se definió amorfa para diferenciarla de las fibras o

sustancias intercelulares formes. (11,12)

Influye sobre la extensión de las infecciones, modificaciones metabólicas de las

células, estabilidad de los cristaloides y efectos de las hormonas, vitaminas y

otras sustancias metabólicas (14).

Su viscosidad y cohesión dada por el ácido hialurónico y glucosaminoglucanos,

varían desde una pulpa perteneciente a un diente recién erupcionado o de la

de un diente adulto; en el primer caso es más fluida y en el segundo, más

viscosa (11,12,13,14).

La fibronectina es una glucoproteína de alto peso molecular, importante en los

mecanismos de adhesión, migración y diferenciación celular, tanto en la

reparación como en la formación de la reparación tisular (12).

La sustancia se comporta como un verdadero medio interno, a través del cual

las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente

los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hasta la

circulación eferente (13).

Zonas morfológicas de la pulpa

Por disposición de sus componentes estructurales, podemos observar en la pulpa

cuatro regiones desde el punto de vista histológico (13).

o Capa odontoblástica. Es el estrato más externo de células de la pulpa sana,

ubicándose inmediatamente después de la pre dentina, se compone de los

cuerpos celulares de los odontoblastos (12,13).

Los odontoblastos forman una capa celular, pero observada en cortes

histológicos tiene una apariencia estratificada, donde sus núcleos aparecen en

diferentes niveles y su alineación aparece en forma de hileras escalonadas

como si se tratara de epitelios seudotratificados. (12)

Las uniones estrechas entre los odontoblastos a través de desmosomas

determinan la permeabilidad de la pulpa mediante la restricción de moléculas,

iones y fluidos entre la pulpa y la pre-dentina (12).

o Zona pobre en células o zona oligocelular de Weill

Bajo la capa odontoblástica de la pulpa coronal, se ubica una zona estrecha de

40 um. a 60 um. de ancho que está relativamente libre de células pero muy rica

en fibras, capilares sanguíneos, fibras nerviosas no mielínicas y finas

prolongaciones citoplasmática de los fibroblastos (12,13).

La presencia o ausencia de la zona pobre en células depende del estrato

funcional de la pulpa. Puede no existir en las pulpas jóvenes, donde la dentina

se forma rápidamente o en pulpas envejecidas, donde se produce la dentina

reparadora. (12)

o Zona rica en células, zona celular subyacente, zona celular.

Por dentro de la zona pobre en células, se encuentra la zona rica en células,

como su nombre indica es muy rica en elementos celulares de tipo de

fibroblastos, incluye macrófagos y linfocitos (12,13).

Se ha sugerido que la zona rica en células se debe a la migración periférica de

células que pueblan regiones centrales de la pulpa y que comienzan

aproximadamente al mismo tiempo que la erupción dental.

Dado que los odontoblastos irreversiblemente dañados son reemplazados por

células que migran desde la zona rica en células hasta la superficie interna de

la dentina, es probable que esta actividad mitótica sea el primer paso para la

formación de una nueva capa odontoblástica (12).

o Pulpa propiamente dicha o zona central de la pulpa

La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa, conformado por

tejido conectivo laxo característico de la pulpa (12,13). Contiene vasos

sanguíneos más grandes y células dentríticas. En esta zona, las células de

tejido conjuntivo son los fibroblastos o células pulpares. (12)

Funciones de la pulpa

Si consideramos la pulpa como un tejido blando que elabora un tejido duro y

pretendemos homologarla con otros tejidos, como por ejemplo: el endostio,

periostio, caeremos en un error. (11)

Los tejidos blandos que forman tejido óseo también cumplen una función

remodeladora permanente, comparando con la pulpa dental donde no cumple con

este requisito ya que es imposible de reabsorber la dentina que ha elaborado;

sólo forma dentina (11).

Podemos sintetizar las funciones de la pulpa en:

o Inductora. el mecanismo del complejo dentino-pulpar se pone de manifiesto

durante la amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que

se produzca la síntesis y depósito del esmalte (13).

o Nutrición. Por medio de los túbulos dentinarios, la pulpa suministra nutrientes

y aporte vascular destinados al mantenimiento de su vitalidad (1,12). Además,

la vitalidad de la dentina depende de la pulpa. En los tratamientos de

conductos en lo que es preciso extirpar la pulpa, la dentina no se destruye,

pero pierde su elasticidad y se hace más frágil (11).

o Formativa. La pulpa tiene como función esencial formar dentina, la

elaboración de dentina está a cargo de los odontoblastos y según el momento

en que esta se produce, surgen distintos tipos de dentina (13).

Los odontoblastos forman dentina; estas células altamente especializadas

participan en la formación de dentina de tres maneras:

- Al sintetizar y secretar matriz orgánica.

- Al transportar de manera inicial componentes inorgánicos a la matriz de

nueva formación.

- Al crear un ambiente que permita la mineralización de la matriz.

o Defensiva o reparadora. Los odontoblastos tienen la capacidad de formar

dentina en sitios donde se perdió la continuidad, por medio de la

diferenciación de nuevos odontoblastos. La pulpa también tiene la capacidad

de producir una respuesta inflamatoria e inmunológica en un intento por

neutralizar o eliminar la invasión de la dentina por microorganismos causantes

de caries y sus productos (13):

a. Aumentando su irrigación, lo que permite mayor aporte de material

indispensable para los mecanismos de mineralización.

b. Provocando obliteración parcial del conductillo dentinario a expensas de la

muerte del proceso odontoblástico o la obliteración total formando dentina

esclerótica.

c. Elaborando dentina reaccional como respuesta a algún estimulo localizado.

o Sensorial. El tejido pulpar se caracteriza por tener un doble inervación,

sensitiva y autónoma; la inervación está a cargo de fibras nerviosas tipo A y C

(13).

La inervación autónoma está constituida por fibras amielínicas tipo C

simpáticas de 0,2 a 1 µm. de diámetro; estas fibras son de conducción lenta

(0,5 a 2 m/seg.) e intervienen en el control del calibre arteriolar (13).

La inervación sensitiva está constituida por fibras aferentes sensoriales del

trigémino. Son fibras mielínicas del tipo Aδ y Aβ y también fibras amielínicas

tipo C (13).

También transmite sensaciones de dolor profundo causado por enfermedad,

principalmente de tipo inflamatorio; la sensación pulpar se inicia por

estimulación de la dentina casi siempre es rápida, aguda y grave, esta

mediada por fibras A (mielinizadas). La sensación que se inicia dentro del

centro pulpar por lo regular está mediada por fibras C (no mielinizadas) es

lenta, sorda y más difusa (12).

Fisiopatología de la pulpa

Dado que la pulpa contiene inervación e irrigación, una reacción inflamatoria

pulpar viene definida por reacciones vasculares y linfáticas complejas, además de

cambios tisulares locales que pueden variar y, van desde un aumento simple y

pasajero de volumen tisular, hasta el deterioro grave y necrosis.

Etimológicamente se consideran cuatro factores que pueden estar involucrados

en el proceso de inflamación pulpar (18).

• Bacteriano. en especial por acción de los ácidos orgánicos y enzimas

proteolíticas que causan destrucción del esmalte y dentina.

• Iatrogénico. Procedimiento operatorio que produce calor o desecación

excesiva, así como utilización de materiales restaurativos que

no ofrezcan un sellado hermético, que favorecería filtración

bacteriana por consiguiente formación de productos que

coadyuven al desarrollo de una lesión pulpar.

• Traumático. En virtud de que no se puede “determinar con exactitud” la

intensidad de un traumatismo dentario, es decir precisar si

habrá o no, afección pulpar. Por lo tanto, esta se relaciona

con la intensidad del trauma.

• Otros. La radiación X puede provocar alteración en las pulpas de dientes

completamente formados.

Capacidad reaccional de la pulpa

La pulpa es básicamente tejido conectivo que responde a las agresiones de forma

parecida como lo hacen otros tejidos conjuntivos; es decir, pueden experimentar

diferentes formas de inflamación, puede curarse o morirse (11).

Características del curado del tejido pulpar expuesto incluye la reorganización del

tejido suave dañado, diferenciación de las células sub-odontoblástica en

odontoblastos y reparación del tejido dentinario expuesto con formación del

puente de dentina reparadora (11,12).

Sin embargo hay factores que modifican su capacidad para responder a la injuria;

a) Está rodeada de tejido duro (dentina), que limita el área de expansión y

restringe la capacidad de la pulpa para tolerar el edema;

b) Tiene una carencia casi total de circulación colateral, lo cual limita

gravemente su capacidad para hacer frente a las bacterias, la inflamación y

el tejido necrótico;

c) Posee una célula singular, el odontoblasto que pueden diferenciarse en

células secretoras de tejido duro y formar dentina reparativa para tratar de

protegerse de la lesión.

De acuerdo al grado de lesión pulpar, en primera instancia como defensa de la

dentina se puede producir esclerosis dentinal y dentina reparativa, pero una

irritación prolongada o intensa altera los odontoblastos, constituyendo así el

primer paso a la respuesta inflamatoria (19).

La inflamación es una reacción vascular caracterizada en el compartimiento

extracelular, muchas veces esto es una expresión del intento del hospedero por

localizar y eliminar células dañadas, partículas extrañas o antígenos (19).

El inicio de la respuesta inflamatoria tiene lugar en los vasos capilares y vénulas,

el cambio vascular inicial es la contracción transitoria de la microcirculación,

seguida de una dilatación casi inmediata, aumentado el volumen sanguíneo y la

presión hidrostática, produciendo el edema.

Reparación y regeneración del tejido dentinario

La respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación, la

inflamación es útil para destruir, atenuar o mantener localizado el agente

patógeno y, al mismo tiempo inicia una cadena de acontecimientos que (dentro de

lo posible) curan y reconstruyen el tejido lesionado (19).

Después de lesionarse un tejido, ocurren alteraciones en la estructura de la pared

vascular, de modo que se pierde la integridad de las células endoteliales, se filtran

líquido y componentes del plasma desde el compartimiento intravascular y se

produce emigración de hematíes y leucocitos desde el espacio intraluminal hacia

el tejido extravascular (20).

El proceso de reparación se inicia durante las fases iniciales de la inflación,

aunque no finaliza hasta que se ha neutralizado el estímulo lesivo.

Durante la reparación, el tejido lesionado es sustituido por células

parenquimatosas nativas, por la proliferación de tejido fibroblástico o con mayor

frecuencia, por la combinación de ambos. (21)

Factores que deben comprometer el curado de la pulpa incluye la penetración

bacteriana a través de la interfase diente-restauración, citotoxicidad de los

materiales dentales, sensibilidad de los procedimientos operatorios y el estado de

la pulpa.

Órganos pulpares en dientes temporarios

Los órganos pulpares primarios actúan durante un periodo de tiempo más corto

que los pulpares permanentes. El tiempo promedio en que actúa la pulpa dentaria

en la cavidad oral es de alrededor de 8.3 años.

Este promedio puede dividirse: (16)

- Crecimiento del órgano pulpar. Tiene lugar durante el tiempo en que se

están desarrollando la corona y las raíces. La erupción del dientes hasta que se

completa la raíz alrededor de un año (11.85 meses).

- Maduración de la pulpa. Es el periodo de tiempo después de haberse

completado la formación de la raíz hasta que comienza la resorción radicular.

El tiempo que va desde que se completa la raíz hasta el comienzo de la

perdida de la misma (sobre la base de la formación completa de la corona

permanente) es de 45.3 meses o 3 años y 9 meses.

- Regresión pulpar. Es el momento en que comienza la resorción radicular

hasta el momento de la exfoliación. El tiempo de regresión pulpar sobre la base

del comienzo de resorción de la raíz hasta la exfoliación es de 3 años y 6

meses.

El tiempo en que la pulpa primaria está experimentando cambios relacionados al

crecimiento, basados en la formación de la corona prenatal y la terminación de la

raíz postnatal, es de aproximadamente 4 año y 2 meses, de los cuales 11 meses

están involucrados en la terminación de la corona desde el momento del

comienzo de la calcificación de la corona hasta su terminación.

Órgano pulpodentinario temporal

Proporcionalmente, la dentina es menos abundante y la pulpa presenta mayor

extensión que en los dientes de la segunda dentición. Estos hechos, agregados

al menor espesor del esmalte, explican los motivos por los cuales son frecuentes

las exposiciones pulpares como consecuencia de distintos tipo de lesiones, como

ejemplo: caries dental (11).

La dentina muestra un color amarillento más claro que el de los dientes

permanentes. También tiene mayor elasticidad, relacionada con su menor grado

de mineralización, por esta misma razón tiene menor densidad y resistencia ante

el corte de las fresas utilizadas durante los tratamientos y se abrasionan con

mayor rapidez que en las piezas permanentes.

Calidad de vida y desarrollo de la dentición temporal

Conservar, mantener la integridad y salud de los tejidos bucales es el objetivo

primario de la terapia pulpar. Una dentición primaria sana es muy importante para

gozar de una función oral adecuada y por ende de buena salud general.

Su alteración puede dar como resultado disminución de la eficacia masticatoria,

pérdida de la dimensión vertical, presencia de hábitos parafuncionales, trastornos

fonéticos, problemas sicológicos, compromisos en el crecimiento y desarrollo (22).

Terapia pulpar en dentición temporal

Considerando la diversidad de criterios, en cuanto a la aplicación de materiales y

técnicas, se recomiendas diferente tratamientos que puedan clasificarse en dos

grandes categorías.

Terapia Pulpar Vital, se realiza en aquellos casos en que la pulpa dental se

encuentra parcialmente afectada y podría recuperarse por sí misma. Por lo

tanto, su objetivo principal es conservar la vitalidad pulpar (22).

• Recubrimiento pulpar indirecto, se refiere a un procedimiento en donde

la caries se elimina en forma escalonada para prevenir la exposición

pulpar iatrogénica, caries profundas y próximas a tejido pulpar pero

carentes de signos o síntomas de degeneración pulpar (23).

• Recubrimiento pulpar directo, recomendado en aquellos casos de una

exposición pulpar durante procedimiento operatorios o traumáticos, libre

de contaminantes y en dientes asintomáticos, tiene limitada eficacia en la

dentición decidua debido al rápido progreso de los cambios patológicos y

su pobre capacidad de curación (23).

• Pulpotomía, es la extracción de la pulpa coronal afectada, de manera

que los tejidos radiculares clínicamente normales pueda seguir

desarrollándose de forma fisiológica. Parte esencial en la técnica consiste

en la aplicación de medicamento que estimule la cicatrización pulpar y

permitan el desarrollo del diente hasta su exfoliación (23).

Terapia pulpar no vital, es radical e invasivo en donde el tejido pulpar se

elimina completamente por medio de instrumentos radiculares y se indica

cuando el proceso inflamatorio crónico o necrosis pulpar se hace presente de

manera irreversible, eliminándose y reemplazándose por una obturación

radicular, ya que de otra manera se puede desarrollar una infección en el

sistema de conductos radiculares. Este procedimiento de remoción se

denomina pulpectomía (23).

Objetivos del tratamiento pulpar en la dentición temporal

La terapia pulpar en dentición temporal primaria es compleja y controvertida ya

que se ven involucrados diversos procedimientos y materiales.

El objetivo fundamental de esta terapéutica son la reparación y la recuperación

del tejido pulpar residual en términos histológicos y la conservación del diente

primario, como unidad importante en estado asintomático en el arco dentario

hasta su exfoliación fisiológica evitando la extracción (23).

Para que un tratamiento pulpar sea exitoso, se exige conocer ampliamente la

morfología de la pulpa dental de dientes primarios, el proceso de formación

radicular y sobre todo de la cronología de erupción y exfoliación de dientes

primarios y permanentes respectivamente (23).

Pulpotomía en diente temporales

La pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpa coronal y la aplicación en la

pulpa expuesta radicular de un medicamento, cura o material odontológico para

preservar su vitalidad, de manera que los tejidos radiculares clínicamente

normales puedan seguir desarrollándose de forma fisiológica (23,24).

Es el tratamiento pulpar más común en dientes primarios en niños antes de los 6

años de edad, considerándose cuando no existe una historia de dolor persistente

con estímulos externos y cuando la pulpa ha sido (15):

o Expuesta al ambiente oral, de manera accidental, en el momento de

preparar una cavidad o por lesión traumática.

o Expuesta junto con la eliminación de caries o por un procedimiento de

hemisección en un tratamiento periodontal.

La primera referencia que se puede hallar en la literatura acerca del tratamiento

de pulpotomía, se remonta, según Nunn JH y cols., al año 1756, en el que P.Pfaft

realizó el recubrimiento de exposiciones pulpares con pequeñas piezas de oro

cuidadosamente adaptadas a la base de las cavidades dentales (25).

Hasta mediados del siglo XIX, surgió el comienzo de la aplicación de

medicamentos para el tratamiento de la pulpa dental. Se empezaron a emplear

entonces sustancias como asbesto, corcho, cera de abeja, polvo de vidrio y toda

una variedad de compuestos que contenían calcio y algunos de ellos también

eugenol. (25)

Los primeros datos que se conocen acerca del uso de un material con

formaldehido datan de 1874, cuando Nitzel empleó un compuesto de tricresol y

formalina en casos de exposiciones pulpares. Pero el interés de esta técnica no

se volvió a considerar hasta treinta años después.

Así, en 1904, Buckley aplicó un algodón empapado en una mezcla de tricresol y

formaldehido en una cámara pulpar, posteriormente sellada. Después de unos

días, la apertura de la cámara mostró, según su descripción, que “los gases y

líquidos tóxicos habían sido convertidos en líquidos y sólidos no tóxicos”.

Durante los años treinta, Sweet propuso la aplicación de una mezcla de óxido de

cinc, eugenol y formocresol para el tratamiento pulpar de molares deciduos. (26);

desde la introducción de la fórmula de Buckley y la modificación de Sweet, la

técnica de pulpotomía al formocresol ha sido la elección terapéutica más

empleada en el tratamiento de dientes deciduos (27).

Actualmente, el formocresol sigue siendo el medicamento más empleado en

pulpotomía de dientes temporales, principalmente por su facilidad de uso, costo

del material y por su aparente éxito clínico, se ha detectado en múltiples estudios

que le atribuyen aspectos tóxicos, que pueden ser distribuidos sistémicamente, y

que presenta características carcinogénicas y mutagénicas.

La terapia de pulpotomía en dientes primarios está basada hoy en día en función

de tres principios (28):

a) Desvitalización: Se utiliza el formocresol para la momificación del muñón

pulpar, la electrocirugía que cauteriza y el láser de CO2.

b) Preservación: El uso de glutaraldehído y sulfato férrico. Con estos

medicamentos, existe una mínima desvitalización del remanente pulpar.

c) Regeneración: Se utiliza el hidróxido de calcio, colágeno enriquecido,

MTA y también se han realizado estudios en animales con el uso de

proteínas morfogenéticas (BMPs), estos materiales estimulan la formación

de un puente de dentina, es decir, tienen inducción reparativa.

Técnica de pulpotomía

La técnica de pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpa coronal y la

colocación en la entrada de los canales diferentes materiales que dan el nombre

al tipo de pulpotomía (pulpotomía al formocresol, pulpotomía al MTA, pulpotomía

al sulfato férrico, etc.). Está basada en el razonamiento de que el tejido pulpar

radicular está sano y es capaz de curarse después de la amputación quirúrgica de

la pulpa coronal infectada o afectada (29).

En los protocolos de la American Association of Pediatric Dentistry (AAPD) para la

terapia pulpar de los dientes permanentes jóvenes se describe el procedimiento

de pulpotomía en los dientes temporales como la amputación de la porción

coronal (afectada o infectada) de la pulpa dental, preservando la vitalidad y la

función de la pulpa radicular restante (12).

El fin del procedimiento clínico de pulpotomía es la conservación de la vitalidad de

la pulpa radicular del diente temporal pulpotomizado sin sintomatología clínica

para que cumpla sus funciones masticatorias, estéticas, fonadoras y de

mantenimiento de espacio hasta el momento de su exfoliación fisiológica (30).

Se considera que las evidencias de éxito de un tratamiento de pulpotomía en

dientes temporales son las siguientes (12):

o Vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular,

o Ausencia de síntomas o signos clínicos patológicos como dolor,

tumefacción o sensibilidad,

o Ausencia de signos radiológicos de reabsorción interna,

o Ausencia de trastornos en los tejidos peri radiculares,

o Ausencia de lesiones en los dientes de reemplazo.

o Además, la formación del puente dentinario.

Probablemente la causa más frecuente de degeneración pulpar por debajo de las

restauraciones es la filtración marginal continua con caries recurrente, en

cavidades profundas la dentina que recubre a la pulpa es delgada y los túbulos

tienen un diámetro más grande y se debería cubrir con un material que sellase

con seguridad, ionómero de vidrio (12).

Formocresol

Como ya se ha dicho previamente, Buckley, en 1904, introdujo la técnica de

pulpotomía al formocresol, posteriormente modificada por Sweet en 1930.

Actualmente, el método de elección terapéutica en el tratamiento de dientes

deciduos sigue siendo la pulpotomía al formocresol, mediante una modificación de

la técnica que publicó Sweet (23).

Así, básicamente consistiría en la mezcla de formaldehido (19%) y cresol (35%)

en una base de glicerina y agua (15%). (4) Sin embargo, en otras publicaciones,

la fórmula se describe como la mezcla de formaldehído (19%), tricresol (35%),

glicerol (15%) y agua (1, 2) o simplemente como la mezcla a partes iguales de

formalina y tricresol (32).

Efectos terapéuticos del formocresol

Existen múltiples estudios clínicos, realizados en niños, en los cuales se ha

valorado el rango de éxito de las pulpotomías al formocresol. Tanto los tamaños

muestrales como los tiempos de evolución son diversos y los resultados varían

según los diferentes autores, pero se puede decir que en general los resultados

en cuanto al rango de éxito clínico de la pulpotomía al formocresol oscilan entre el

70 y el 99 % (17,33).

En cuanto al efecto terapéutico del formocresol, se considera que este producto

provoca la fijación de los tejidos debido al efecto de unión de proteínas. Se

considera que tiene capacidad momificante y que provoca una desnaturalización

de las proteínas de la pulpa radicular próxima a la cámara pulpar y difunde hacia

la pulpa más apical, fijando los tejidos en mayor o menor medida. Además tiene

una alta capacidad bactericida, probablemente debida a su elevada alcalinidad

(34).

Su efecto comienza con una concentración de 0,75%, ya efectivo a los 30

segundos tras su aplicación, a concentraciones de 1,5%, histológicamente se ha

observado que produce una primera zona amplia de fijación acidófila (17).

El tejido del tercio apical es la fuente principal de disputa. Se puede encontrar una

amplia variedad de condiciones pulpares, de manera que algunos autores creen

que la pulpa está viva, mientras que otros lo identifican como una penetración de

tejido conectivo, esta diversidad se debe a la acción del formocresol sobre la

pulpa dependiente del tiempo de aplicación y la concentración utilizada (17).

Toxicidad del formocresol

Se considera que los componentes de la solución de formocresol, formaldehído y

cresol, son, en sí mismos, tóxicos.

El formaldehído es antigénico y activa la respuesta inmune celular y humoral. El

cresol es un producto orgánico cáustico que produce la destrucción completa de

la integridad celular. La solución de formocresol es pues un producto que provoca

la alteración de las funciones celulares y su degeneración. El tratamiento de la

pulpa dental con formocresol provoca reacciones inflamatorias y necrosis en ésta.

(17,35)

Los efectos indeseables del formocresol no se muestran normalmente de forma

clínica como un fracaso de la técnica, sino principalmente tras los estudios

histológicos realizados posteriormente sobre las muestras (17).

Ranly (1984), basándose en todos estos hallazgos histológicos concluyó que el

formocresol no tiene propiedades curativas y que una pulpotomía clínicamente

considerada un éxito permanecía crónicamente inflamada y parcialmente

necrótica.

Hill y cols. investigaron la citotoxicidad del formocresol. Los resultados mostraron

que, no sólo el formocresol en sí mismo es directamente tóxico para las células

estudiadas (fibroblastos), sino que sus vapores también lo son. Las células

expuestas mostraron atrofias y una tendencia a la degeneración (36).

La Internacional Agency for Research on Cancer, clasificó en 1994 al

formaldehído como cancerígeno para los humanos, razón por la cual se continúa

en la investigación de otros productos y técnicas que puedan ofrecer una

alternativa a su uso (37).

Agregado de trióxido mineral (MTA)

Desde principios de los años noventa, un nuevo material denominado Agregado

de Trióxido Mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) descrito en 1993 en la

Universidad de Loma Lina (USA) por Lee, Monsef y Torabinejad (38,39,40),

aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998, fue desarrollado

como cemento para la obturación de conductos cuyo objetivo fue sellar

comunicaciones del diente con el medio exterior.

Este material proporciona un sustrato biológico activo para el anclaje de las

células, esta característica marca su efectividad para prevenir la microfiltración y

mejorar el pronóstico de tratamiento (12).

Composición del MTA

El MTA es un polvo que consiste en finas partículas hidrofílicas y que fragua en

presencia de humedad (38,40).

Según se describe en la literatura, el polvo que compone del agregado de trióxido

mineral es fundamentalmente cemento de tipo Portland, que está formado por

compuestos cálcicos (38). Los principales componentes son:

Ca3 SiO5 (Silicato tricálcico) Ca3 Al2O6 (Aluminato tricálcico) Ca2SiO4 (Silicato dicálcico) Ca4Al2Fe2O10 (Ferrito-aluminato tetracálcico)

75%

20% Bi2O3 (Oxido de bismuto)

4,4% CaSO4-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado)

García Barbero (2000) analiza la composición del MTA mediante difracción de

rayos X y también con un espectrómetro de dispersión de rayos X incorporado a

un microscopio electrónico de transmisión, concluyendo que los constituyentes del

material estudiado son los pertenecientes al cemento tipo Portland, a excepción

del óxido de bismuto, que no pertenece a este tipo de material.

En ingeniería la principal propiedad del cemento Portland es su resistencia a la

compresión, la cual se debe al silicato de calcio que al reaccionar con el agua

forma dos nuevos compuestos, el hidróxido de calcio y el hidrato de silicato de

calcio, siendo este último la médula del concreto, al ser responsable del fraguado,

del endurecimiento y del desarrollo de su resistencia. (41)

Actualmente la presentación de este material ha variado. Hoy en día el aspecto

del material comercializado con el nombre de ProRoot-MTA® (Dentsply-Maillefer)

es el de un polvo blanquecino.

En nuestro mercado existe también un segundo producto comercializado como

MTA: su nombre es MTA-Angelus® (Ángelus. Odonto-Lógika. Brasil). Se trata de

una mezcla de cemento Pórtland al 80% con óxido de Bismuto al 20% (42).

Propiedades Físicas

Torabinejad (1995) evalúa algunas propiedades físicas de este cemento, y lo

compara en algunos aspectos con los cementos empleados más habitualmente

en cirugía periapical como la amalgama, Super-EBA, IRM:

Consideran, además, que el MTA cumple los requisitos ideales de un material por

las siguientes razones (1,39):

• Estimula la formación de un puente dentinario que permite el sellado de la

pulpa dental, evita la microfiltración de bacterias.

• Fragua lentamente, lo que previene la contracción favoreciendo así la

capacidad de sellado del material.

• No se disuelve con el tiempo ni con los fluidos orgánicos, como ocurre con

otros materiales como el hidróxido de calcio.

• Su resistencia a la compresión es baja pero similar a la de otros materiales

que suelen emplearse de base, bajo la obturación final.

• Permite ser tallado o retocado con una fresa después de su fraguado, en los

casos en que sea necesario para la adaptación de la obturación final.

a) Tiempo de Endurecimiento

Se considera que el tiempo medio de endurecimiento del MTA es de 2 a 4

horas de media. Los resultados de múltiples estudios han mostrado que el

MTA tiene un tiempo de endurecimiento más largo en comparación con

otros materiales como la amalgama, IRM® y el Super-Eba®. (38)

Autores como Torabinejad y cols, consideran que este fraguado lento del

MTA permitirá una leve contracción, lo que podría explicar por qué tiene

una gran capacidad de sellado, filtrando menos colorante y bacterias, en

estudios de filtración realizados con este material.

b) Valor del pH

Según Torabinejad y cols., el pH obtenido por el MTA después de

mezclado es de 10,2 y, a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. (38)

A partir de estos hallazgos, Torabinejad y cols. dedujeron que, al presentar

un pH similar al cemento de hidróxido de calcio, si se aplicase esta

sustancia como material de obturación apical, podría posibilitar efectos

antibacterianos, así como inducir la formación de tejido duro, al igual que

ocurre con el hidróxido de calcio.(1,38)

c) Radiopacidad

Dentro de la composición del MTA se han incluido partículas de óxido de

bismuto, para favorecer sus propiedades de radiopacidad (1,31,38). La

medida de radiopacidad del MTA es de 7,17 mm de lo equivalente al

espesor de aluminio.

Una de las características ideales para un material de obturación, es la de

ser más radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en la

preparación cavitaria, y el MTA presentaría, pues, esta ventaja de

distinguirse fácilmente en las radiografías.

d) Solubilidad

Los trabajos realizados por Torabinejad y cols. respecto a la solubilidad del

MTA concluyen, en términos generales, que no se evidencian signos

significativos de solubilidad en agua (1,38)

Según Grossman y Plum (citados por Torabinejad), la falta de solubilidad

es una de las características ideales de un material de obturación para

lograr un correcto sellado.

e) Capacidad de sellado Un material de obturación de conductos debería adherir y adaptarse a las

paredes de la preparación del conducto, prevenir la microfiltración de

microorganismos y sus productos en el interior del tejido peri-radicular y ser

biocompatible. En adición, este debería ser insoluble en fluido tisular,

dimensionalmente estable y no susceptible a la presencia de humedad. El

MTA cumple con estas indicaciones y mostró que tiene potencial para ser

usado como material de sellado radicular. (1,38)

f) Biocompatibilidad

Capacidad de un material de producir una respuesta apropiada del

hospedero, cuando dicho material realiza una función o aplicación

específica (38).

Aplicado a la odontología, un biomaterial es toda aquella sustancia o

material inerte que se puede utilizar durante un período de tiempo como

una parte del sistema biológico o que interacciona con él con el fin de

tratar, aumentar o reemplazar a cualquier tejido órgano o función

bucodental.

Así fue reconocido por la Food and Drug Administration y se comercializa

para su uso en humanos. Se encuentran, en la literatura más actual,

múltiples estudios acerca del MTA, referidos a estas pautas de análisis de

la biocompatibilidad.

El MTA es biocompatible y no produce ningún efecto adverso en el sitio de la microcirculación en el tejido

conectivo, la revascularización de tejido conjuntivo se llevó a cabo con recuperación total en 4 semanas, así que

es una alternativa a otros materiales de relleno para sellar todas las vías de comunicación (44).

g) Respuesta inmunológica y celular

La respuesta de un huésped a los materiales en contacto con el tejido es

compleja y depende de muchos factores. La formación o reabsorción de

tejidos duros tales como dentina, hueso y cemento, depende de la

interacción de dentinoblastos y dentinoclastos, osteoblastos y osteoclastos

y cementoblastos y cementoclastos, y cada uno requiere del otro para

activarse.

En base a múltiples estudios histológicos realizados hasta la fecha, parece

haberse demostrado que el MTA no es sólo un material de sellado que no

provoca inflamación, sino que además no es inerte, porque produce un

sustrato biológico activo para la formación de tejidos duros, estimulando

este fenómeno, Bioinductivo (44).

Los autores explican el mecanismo de producción de tejidos duros:

después de la reacción con agua, el MTA presenta dos fases específicas

compuestas por óxido de calcio y por fosfato cálcico. Así pues, el MTA no

contiene hidróxido de calcio, pero posee óxido de calcio que puede

reaccionar con los fluidos tisulares formando hidróxido de calcio, como ya

se ha explicado anteriormente. Este último producto es capaz de formar

cristales de calcita y es posible que estos cristales y la fibronectina

condensada alrededor, sean el sustrato biológico activo que ofrece el MTA

para la formación de tejido duro.

Aplicaciones clínicas del MTA

El MTA se ha mostrado útil, tanto en casos de pulpas vitales como en los casos

en que la pulpa dental es necrótica.

Las aplicaciones del MTA se pueden clasificar de la siguiente forma:

- Aplicaciones en dientes temporales (pulpotomía).

- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa vital (recubrimiento pulpar

directo, pulpotomía, apicogénesis).

- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa necrótica (apicoformación,

obturaciones apicales, reparación de lesiones de furca, reparación de

perforaciones radiculares, reparación de reabsorciones radiculares, barrera en

blanqueamientos internos).

Recubrimiento Pulpar

Para el tratamiento de la pulpa vital, como material de recubrimiento directo, o

para pulpotomías, siempre que estos tratamientos estén indicados (en casos de

dientes inmaduros, con pulpa vital, sana, sin síntomas de pulpitis) (1).

El objetivo del tratamiento es sellar la pulpa de la penetración bacteriana, para

fomentar a la pulpa en el sitio de exposición, la iniciación del puente dentinario y

mantener la salud del tejido pulpar.

Apicoformación

El objetivo principal de una apicoformación es conseguir que el organismo del

paciente tratado cierre el ápice del diente cuyo desarrollo ha quedado detenido

por una rizogénesis incompleta o por necrosis del paquete vásculo-nervioso que

ha destruido los odontoblastos y las células de la vaina radicular epitelial de

Hertwig.

En todo caso, el fin de obtener una barrera apical es, no sólo favorecer el sellado

biológico de la raíz, sino también obtener un tejido duro a nivel apical para evitar

la extrusión del material de obturación del conducto pulpar (1).

Actualmente se ha propuesto el empleo de MTA con el objetivo de crear una

barrera apical e inducir además una barrera biológica (1), así, en base a la

capacidad de sellado y la alta biocompatibilidad del agregado de trióxido mineral,

este material se ha utilizado como barrera apical para permitir una inmediata

obturación del conducto radicular, realizándose estudios clínicos tanto in vitro

como en animales y en humanos.

Reparación de perforaciones radiculares

Las perforaciones radiculares pueden producirse durante el tratamiento de

conductos radiculares en la colocación de postes o pernos, o también como

resultado de la extensión de una reabsorción interna a los tejidos peri-radiculares.

Se han utilizado diferentes materiales para el tratamiento de las perforaciones

dentarias, pero ninguno cumple los requisitos ideales: sellado, biocompatibilidad y

capacidad de inducir osteogénesis y cementogénesis, sin embargo, estudios

recientes demuestran que el MTA cumple varias de dichas propiedades.

El fracaso de un diente con una perforación ocurre por la afectación del tejido

óseo (reabsorción ósea) y por la inflamación periodontal crónica (formación de

tejido de granulación inflamatorio).

El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos

saludables, sin inflamación o pérdida de la adhesión periodontal. En caso de ya

existir lesiones, el objetivo es restablecer la salud periodontal en torno al diente

perforado (44).

Barrera en blanqueamientos internos

Se considera que el blanqueamiento interno de los dientes puede causar, en

algunos casos, reabsorción externa o interna radicular, por ello es recomendable

utilizar algún material como tapón coronario después de una obturación completa

del sistema de conductos radiculares y antes del blanqueamiento interno de los

dientes teñidos.

Según autores como Cummings y Torabinejad (1995), ningún material es capaz

de prevenir correctamente la filtración de los agentes blanqueadores, debido a

que el MTA provee un sellado efectivo en contra de la penetración de colorantes y

bacterias y de sus metabolitos como endotoxinas, se ha propuesto su uso como

material de barrera coronaria, después de la obturación del conducto y antes del

blanqueamiento interno (45).

Cemento sellador en endodoncias

Se considera que las propiedades ideales de todo cemento sellador en

endodoncia consisten principalmente en ser bien tolerado por los tejidos, no

contraer al fraguar, ser adhesivo, ser radiopaco, no pigmentar el diente, ser

soluble en un solvente común (para facilitar su remoción en caso necesario), ser

insoluble en el medio bucal y tisular, ser bacteriostático (o por lo menos no

provocar el crecimiento bacteriano) y crear un buen sellado (46).

Según autores como Chiva y cols. (2002), actualmente ninguno de los selladores

existentes en el mercado cumplen exactamente todos los requisitos ideales, ni

físicos, ni clínicos ni biológicos (46).

Los autores concluyeron que el MTA ofrece buenas propiedades biológicas para

ser empleado como cemento sellador en tratamientos de conductos, pero que, sin

embargo, sería necesaria la mejora de sus condiciones físicas para facilitar su uso

en esta indicación. Por otro lado, esta investigación se realizó en dientes sin

infección de sujetos sanos y, como especifican los autores, no es segura la

extrapolación a una situación de infección dentaria (1).

Cemento sellador en endodoncias vía retrógrada

La importancia de la obturación retrógrada o retro obturación para el éxito del

tratamiento quirúrgico endodóntico reside en la capacidad del mismo para impedir

el movimiento de bacterias y sus subproductos de los conductos radiculares hacia

la región apical (47).

De acuerdo con Gartner y Dorn, un material retro obturador debe tener las

siguientes propiedades: fácil manipulación, no reabsorbible, radiopaco,

dimensionalmente estable, y buen sellado (47).

Material de obturación de los conductos radiculares en molares

temporales

Los materiales usados para obturar los conductos de dientes temporales en

pulpectomías son reabsorbibles, de igual manera que el proceso fisiológico

normal de la raíz. Se puede usar MTA como material de obturación no

reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal

en su posición, por ejemplo, si existe agenesia de un diente permanente (47).

No se recomienda utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en

que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor

permanente que no será capaz de reabsorberlo (47).

El MTA tiene propiedades de reparación y formación de hueso, así como de

regeneración de los tejidos periodontales. Además, es un buen material de

sellado apical cuando las condiciones no son óptimas, es decir, en presencia de

humedad y sangre (48).

Anatomía y fisiología dental del canis familiaris

Los perros son carnívoros mamíferos, se categorizan como difiodontes y

erupcionan en dos grupos de dientes en sucesión (49):

Los deciduos (primarios, de leche, temporales) y los permanentes (secundarios).

Los dientes individuales son de formas diferentes según la adaptación:

1- Incisivos, para rasgar con delicadeza, cortar y acicalar.

2- Canino, para punzar y desgarrar.

3- Molares, para aplastar y moler.

Fórmula dental

Temporales 2x (In 3/3 C1/1 Pm 3/3) = 28

Permanentes 2x (In 3/3 C1/1 Pm 3/3 M3/3) = 40

In- Incisivos, C-caminos, Pm-premolares, M-molares

Definiciones conceptuales.

• Agregado de trióxido mineral. Derivado del cemento Portland, compuesto a

base de finas partículas de polvo y señalado por diversas investigaciones

como un material ideal en diferentes procedimientos odontológicos.(50)

• Alteración histopatológica. modificación del tejido tisular como

consecuencia de una sustancia depositada adyacente al tejido radicular

dental (51).

• Formocresol. Combinación por partes de formol con cresol. Es un antiséptico

ampliamente utilizado en odontopediatría para realizar biopulpectomias

coronarias en dientes primarios, así como también para tratar pulpitis

abscedases parciales o totales y en necrosis con o sin complicación (51).

• Pulpotomía. Ablación quirúrgica de la porción cameral de la pulpa vital,

consiste en la escisión parcial de la pulpa de la pieza hasta el nivel de entrada

al conducto radicular, dejando vivo el muñón remanente al que se cubre con

algún apósito (51).

Materiales y Métodos

Diseño metodológico

o Experimental: debido a que se manipuló la variable independiente de los

materiales de obturación; el agregado de trióxido mineral y el formocresol.

o Comparativo: porque utilizamos 2 materiales de obturación para el

tratamiento de pulpotomía los resultados arrojados serán analizados y

contrastados entre sí.

o Prospectivo: el estudio se direcciona al utilizar el formocresol y el

agregado de trióxido mineral con el fin de observar sus efectos sobre la

pulpa dental.

o Longitudinal: Porque los controles se realizaron en dos momentos con el

fin de observar los efectos que a nivel histológico presenten.

Población y muestra

Población: El estudio estuvo conformado por 112 dientes de 4 perros, evaluados

para ser considerados como muestra.

Muestra: se conformó por 48 dientes premolares deciduos de 4 perros, divididos

en dos grupos según el tiempo de control: 1° grupo se evaluó a las 48 horas post

tratamiento y 2° grupo a los 40 días.

GRUPO 1: A 48 horas CARACTERÍSTICAS

Grupo A: 12 dientes Solución de formocresol

Grupo B: 12 dientes Cemento MTA

TOTAL: 24 dientes Medicación

Premolares de Canis Familiaris con tratamiento de

pulpotomía convencional según las pautas en tratamiento

Cabe resaltar que

la experimentación se realizó en las primeras, segundas y terceras premolares

temporales para los dos grupos muestrales distribuidos respectivamente de la

siguiente manera:

- Las primeras, segundas y terceras premolares temporales del lado derecho

pertenecieron al grupo con Agregado de trióxido mineral.

pulpar de dientes primarios y tratamiento de dientes

inmaduros de la Academia Americana de Odontología

Pediátrica.

GRUPO 2 : A 40 días CARACTERÍSTICAS

Grupo A: 12 dientes Solución de formocresol

Grupo B: 12 dientes Cemento MTA

TOTAL: 24 dientes Medicación

Premolares de Canis Familiaris con tratamiento de

pulpotomía convencional según las pautas en tratamiento

pulpar de dientes primarios y tratamiento de dientes

inmaduros de la Academia Americana de Odontología

Pediátrica.

- Las primeras, segundas y terceras premolares temporales del lado izquierdo

pertenecieron al grupo con Formocresol.

Operacionalización de las variables

Variables Dimensiones Escala Naturaleza Indicaciones

Independiente

Formocresol Solución compuesta por formaldehido y cresol

Nominal Cualitativo Solución

Agregado de

trióxido mineral Cemento obturador a base de compuestos

cálcicos

Nominal Cualitativo Cemento

Dependiente

Alteraciones histopatológicas

en la pulpa de Canis Familiaris

(Nivel de

respuesta de

células

inflamatorias)

Grado 1

(Leve)

Grado 2 (Moderado)

Grado 3

(Severo)

Grado 4

Ordinal Cualitativo

Grado 0: No se evidencia

células de la inflamación.

Grado 1: Incremento de

número de células,

predominantemente

fibroblastos. Pocas

células de la inflamación

son involucradas,

incremento del número

de capilares.

Grado 2: Predominante

más células en el área de

reacción, incremento en

el número de capilares.

Grado 3: Marcada

infiltración celular,

numerosos vasos

sanguíneos alrededor de

la intensa infiltración

celular.

Grado 4: Necrosis pulpar

Alteraciones histopatológicas

en la pulpa de Canis Familiaris

(Formación de

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Ordinal

Cualitativo

Grado 1: Presencia de

puente dentinario

directamente adyacente

a alguna porción de la

interfase del

medicamento

Grado 2: Presencia de

puente

dentinario)

puente dentinario

distante de la interfase

del medicamento.

Grado 3: No existe

evidencia de formación

de puente dentinal en

ningún sector.

Plan de recolección y procesamiento de la información

Los perros fueron donados por el fundo El Lino, que está ubicado en Chincha

Baja, Región Ica, departamento de Ica; Canis Familiaris de la misma raza (raza

mestizo), de aproximadamente 12 a 14 meses de edad.

Se tuvo en consideración, factores en cuanto a crianza y alimentación; con

alimento comercial concentrado para perros (Ricocan®) de manera separada para

evitar la sobrealimentación uno del otro, vacunados y desparasitados.

• Se procedió a la colocación de campos y preparación de la mesa operatoria.

• Se continuó con la anestesia general del espécimen, una combinación de

Promazil® 0.5 – 1 ml/10kg (utilizándose 2ml) tranquilizante colocado en vía

intramuscular y Halatal® 1ml/ 2.5kg (utilizándose 4ml) vía intravenosa.

Grupo 1 (evaluación a las 48 horas) y Grupo 2 (evaluación a los 40 días)

• En la preparación de la cavidad experimental se realizó tallados

convencionales de 4 mm de largo por 4 mm. de ancho hasta remover el

techo de la cámara pulpar, exponiendo la pulpa coronaria.

Las cavidades se realizaron en las caras oclusales de la pieza dentaria. Para

la preparación cavitaria se utilizó una pieza de mano (Kavo®) a 30000 rpm.

con una fresa esférica diamantada grano grueso (MDT®) y adecuada

refrigeración.

• Extirpación de la pulpa coronaria fue realizada con una cureta afilada

(Maillefer - Dentsply®).

• Lavado de la cavidad con solución fisiológica.

• Secado de la cavidad con bolitas de algodón.

Grupo A: Fijación de la pulpa radicular de las hemi arcada izquierda tanto

superior como inferior con algodón ligeramente humedecido en formocresol,

presionando ligeramente por 4 minutos, al retirar el algodón se observó los

muñones pulpares, de color pardo oscuro.

• Limpieza de la cámara pulpar con algodón estéril.

• Se obturó el fondo de la cavidad con una mezcla de óxido de zinc y eugenol,

condensando suavemente sobre el piso de la cámara pulpar con torundas de

algodón.

• Se cubrió el apósito con cemento de ionómero de vidrio (Vitremer®, 3M

Espe).

Grupos B: Se aplicó agregado de trióxido mineral en la hemi arcada derecha

tanto superior como inferior a través de una cureta, para luego compactar el

agregado de trióxido mineral con el compactador vertical # 4 (Maillefer).

• Se cubrió el apósito con cemento de ionómero de vidrio (Vitremer®, 3M

Espe).

Luego de 48 horas Grupo A y 40 días Grupo B de realizada la técnica operatoria,

los especímenes fueron sacrificados, tomando las muestras que fueron fijadas en

formol neutro al 10% en frascos de plástico oscuro debidamente rotuladas, fueron

llevadas al laboratorio de patología.

Las observaciones histológicas estuvieron basadas en la descripción de cada

lámina.

Plan de análisis de la información

Se procesaron los datos mediante el programa SPSS versión 19 y se utilizó la

prueba Chi Cuadrado, la cual es una prueba paramétrica y está indicada en

variables cualitativas.

Aspectos éticos

El tratamiento de pulpotomía en Canis Familiaris se realizó adoptando todas las

medidas que rige la norma para el procedimiento experimental con animales

tomado la “Ley peruana de protección a los animales domésticos y a los

animales silvestres”, publicada el diecinueve días del mes de mayo del año dos

mil, siendo presidente del Perú: Alberto Fujimori Fujimori.

RESULTADOS

TABLA 1

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con formocresol

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris

# 1

Pieza 7 Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris #

2

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9 Pieza 10 Pieza 11

Pieza 12

Total -- 3 5 -- 4

TABLA 2

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con MTA

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris #

1

Pieza 1 Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4 Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris #

2

Pieza 1 Pieza 2 Pieza 3

Pieza 4 Pieza 5

Pieza 6

Total -- 5 7 -- --

TABLA 3

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris

# 3

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris

# 4

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Total -- 1 3 -- 8

TABLA 4

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con MTA

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Pieza 1

Familiaris # 3 Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris

# 4

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Total 7 2 1 1 1

TABLA 5

Grado de formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Canis Familiaris

# 3

Pieza 7

Pieza 8

TABLA 6

Grado de formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con MTA

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Canis Familiaris

# 3

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris

# 4

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12 Total -- -- 12

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris

# 4

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6 Total 6 4 2

Prueba de Hipótesis

Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA.

H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA.

Alteraciones histopatológicas producidos en las pulpotomías de acuerdo al material empleado: formocresol y MTA.

0 4 8 0 12 24

.0% 36.4% 50.0% .0% 92.3% 50.0%

Recuento% de alteracioneshistopatológicas

Formocresol Material empleado

sininflamación grado 1 grado 2 grado 3 necrosis

Alteraciones histopatológicas

Total

Chi cuadrado = 18.126. Grado de libertad = 2. p = 0.001 (p < 0.05). Significativo.

Resultado significativo, las alteraciones histopatológicas producidas por el MTA tienen diferencia estadísticamente significativa con respecto a los producidos por el formocresol, por lo tanto se rechaza la hipótesis nula.

Gráfico 1. Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.

Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.

Se observan que ningún tratamiento estuvo exento de inflamación, 3 muestras presentaron el grado 1, 5 presentaron el grado 2, ninguno

presentó el grado 3 y finalmente 4 presentaron el grado 4.

Gráfico 2. Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis

Familiaris a las 48 horas.

Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.

Se observa que de la muestra estudiada, 5 presentaron grado de inflamación 2 y 7 grado de inflamación 3.

Prueba Estadística.

PRUEBA DE CHI CUADRADO:

Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a las 48

horas.

H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a las 48

horas. Alteraciones histopatológicas producidos con el formocresol y el MTA a las 48 horas

3 5 4 1212.5% 20.8% 16.7% 50.0%

5 7 0 1220 8% 29 2% 0% 50 0%

Recuento% del totalRecuento% del total

formocresol

MTAmaterial empleado

grado 1 grado 2 necrosisa las 48 horas

Total

Chi cuadrado= 4.833. Grado de libertad = 2. p = 0.089 (p > 0.05). No Significativo.

Se establece que no existe diferencia significativa entre las alteraciones

histopatológicas producidas por ambos materiales a las 48 horas. Se acepta la hipótesis nula.

Gráfico 3. Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en

Canis Familiaris a los 40 días.

Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a los 40 días.

Se observa que de la muestra estudiada, 1 presentó grado de inflamación 1 y 3 grado de inflamación 2, y 8 grado de inflamación 4.

Gráfico 4. Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis

Familiaris a los 40 días.

Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis Familiaris a los 40 días.

Se observa que a los 40 días, 7 muestras no presentaron inflamación, 2 presentaron grado 1, 1 grado 2, 1 grado 3 y 1 grado 4.

Prueba Estadística.

PRUEBA DE CHI CUADRADO

Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones

histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a los

40 días.

H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones

histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a los

40 días.

Alteraciones histopatológicas producidas con el formocresol y el MTA a los 40 días

0 1 3 0 8 12.0% 4.2% 12.5% .0% 33.3% 50.0%7 2 1 1 1 12

29.2% 8.3% 4.2% 4.2% 4.2% 50.0%7 3 4 1 9 24

Recuento% del totalRecuento% del totalRecuento

formocresol

MTAmaterial empleado

sininflamación grado 1 grado 2 grado 3 necrosis

a los 40 días

Total

Chi cuadrado= 14.778. Grado de libertad = 4. p = 0.005 (p < 0.05). Significativo.

Resultado significativo, las alteraciones histopatológicas producidas por el

MTA tienen diferencia estadísticamente significativa con respecto a los producidos por el formocresol. Por tanto se rechaza la hipótesis nula.

Prueba Estadística.

El análisis sería el siguiente:

PRUEBA DE CHI CUADRADO: dos variables nominales.

Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre formocresol y MTA con respecto a la formación de puente dentinario.

H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre formocresol y MTA con respecto a la formación de puente dentinario.

Formación de puente dentinario al emplear ambos materiales en dientes

pulpotomizados en Canis Familiaris después de 40 días.

formación de puente dentinario Total

presencia de puente

puente distante no puente

material empleado

formocresol

Recuento 0 0 12 12% del total .0% .0% 50.0% 50.0%

MTA Recuento 6 4 2 12% del total 25.0% 16.7% 8.3% 50.0%

Total Recuento 6 4 14 24% del total 25.0% 16.7% 58.3% 100.0%

Chi cuadrado= 17.143. Grado de libertad = 2. p = 0.000 (p < 0.05). Significativo.

Resultado significativo, la formación del puente dentinario empleando MTA tiene diferencia estadísticamente significativa con respecto al formocresol.

Se rechaza la hipótesis nula.

DISCUSIÓN

En la presente investigación in vivo en Canis Familiaris se utilizaron dos

materiales para el tratamiento de pulpotomía con el fin de comparar las

alteraciones histopatológicas generados al ser aplicados.

El formocresol, medicamento cuestionado en aspectos referentes a toxicidad,

alergenicidad y mutagenecidad, genera un aparente éxito clínico, respaldando su

uso; pero a nivel histológico se puede observar gran alteración celular e incluso

necrosis de la pulpa dental, no compatible con la finalidad del tratamiento pulpar.

En la búsqueda de alternativas, se ha propuesto al agregado de trióxido mineral

(MTA), existiendo escasa evidencia en su aplicación como medicamento pulpo

protector directo o indirecto, o como regenerador tisular.

El MTA muestra evidencia clínica positiva respecto a biocompatibilidad y

regeneración pulpar, generando interesantes expectativas al cumplir la mayoría

de requisitos que debe poseer un material ideal concordando con el estudio

realizado por Torabinejad, M. (1999) quien desarrolló el agregado de trióxido

mineral como material restaurador alternativo usado en endodoncia. Su estudio in

vivo mostró que el MTA previene la microfiltración, es biocompatible y promueve

la regeneración de los tejidos cuando entra en contacto con la pulpa dental o

tejidos peri-radiculares y demostró ser menos tóxico.

El autor Neamatollahi (2006) (3) en un estudio comparativo, clínico radiográfico

de pulpotomías en dientes primarios usando formocresol, sulfato férrico y

agregado de trióxido mineral al cabo de doce meses concluye que el agregado de

trióxido mineral (MTA) no es recomendado como medicamento para pulpotomía

en dientes primarios, siendo para él de mejor aceptación el sulfato férrico que al

formocresol. En el presente estudio evidenciamos que a nivel histológico el MTA,

muestra mejores resultados en comparación al formocresol.

En el artículo publicado por Soria (2005) (52) el cual evaluó con la prueba de

Ames en ratones la actividad mutagénica del formocresol, cresol, formaldehido y

glutaraldehido; concluye que el formocresol induce mutagenecidad mientras que

el formaldehido y el glutaraldehido dieron respuesta mutagénica y genotóxica, el

cresol dio resultado negativo a esta prueba. Coincidimos en la gran alteración

celular observada a nivel histológico causada por el formocresol tanto en periodos

de 48 horas y 40 días de tratamiento.

Biondi (2008) (9) evaluó clínica y radiográficamente formocresol y MTA en 30

molares primarias a 180 y 300 días mostrándose un comportamiento clínico y

radiográfico semejante, en la presente investigación la evaluación histológica

muestra mejores resultados al utilizar MTA en comparación con el formocresol.

CONCLUSIONES

• Las alteraciones histopatológicas dependen del material empleado. En este

caso al comparar las alteraciones producidas por el formocresol y el MTA,

estas muestran diferencias estadísticamente significativas.

• Se concluye que a las 48 horas post tratamiento las alteraciones

producidas en dientes pulpotomizados no son significativos; son

independientes o no tienen relación con el material empleado.

• Las alteraciones histopatológicas a los 40 días dependen del material

empleado, en este caso las alteraciones histopatológicas producidas por el

MTA muestran diferencias estadísticamente significativas con respecto a

las producidos por el formocresol, es decir predominan casos sin

inflamación o grados inflamatorios leves, comparado con grado moderado

y necrosis pulpar respectivamente.

• La formación del puente dentinario depende del material empleado en un

periodo de 40 días. En este caso el empleo del MTA tiene diferencia

estadísticamente significativa con respecto al formocresol. Se evidenció

formación de puente dentario adyacente al tejido pulpar.

RECOMENDACIONES

1. Se recomienda por lo tanto que el formocresol debería ser sustituido en

tratamiento de pulpotomía por el MTA con el fin de promover la reparación

dentinaria y mantener saludable las piezas dentarias hasta su erupción

fisiológica.

2. Siendo el cemento Portland componente base del MTA, efectuar estudios

comparativos en terapias de pulpotomías, pulpectomías y recubrimientos

pulpares.

3. Promover estudios de factibilidad respecto a la manufacturación del MTA

en nuestro país para disminuir costos.

4. Se recomienda que los estudios sobre materiales utilizados en tratamientos

de pulpotomías deberían hacerse histológicamente porque es allí donde se

evidencian las verdaderas alteraciones.

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ANEXOS

CUADROS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Distribución de las piezas dentarias

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Dientes tratados con MTA

Pieza 1

Primera premolar superior derecho

Pieza 2

Segunda premolar superior derecho

Pieza 3

Tercera premolar superior derecho

Pieza 4

Primera premolar inferior derecho

Pieza 5

Segunda premolar inferior derecho

Pieza 6

Tercera premolar inferior derecho

Dientes Tratados

con Formocresol

Pieza 7

Primera premolar superior izquierdo

Pieza 8

Segunda premolar superior izquierdo

Pieza 9

Tercera premolar superior izquierdo

Pieza 10

Primera premolar inferior izquierdo

Pieza 11

Segunda premolar inferior izquierdo

Pieza 12

Tercera premolar inferior izquierdo

TABLA 1

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con formocresol

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris

# 1

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris #

2

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Total

TABLA 2

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con agregado de trióxido mineral

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris #

1

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris #

2

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Total

TABLA 3

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris

# 3

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris

# 4

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Total

TABLA 4

Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con agregado de trióxido mineral

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Canis Familiaris

# 3

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris

# 4

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Total

TABLA 5

Grado de Formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Canis Familiaris

# 3

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Canis Familiaris

# 4

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12 Total

TABLA 6

Grado de Formación de puente dentinario de piezas pulpotomizada en Canis Familiaris a los 40 días con agregado de trióxido mineral

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Canis Familiaris

# 3

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Canis Familiaris

# 4

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6 Total

Figura 1. Figura 2.

Aplicación de tranquilizante y anestésico general

Mesa Quirúrgica con MTA Mesa Quirúrgica con Formocresol

Figura 3. Figura 4.

Formocresol Vs. MTA

Figura 7.

Figura 5. Figura 6.

Figura 8.

Toma radiográfica

Secado de la cavidad con torundas de algodón

Apertura y Exposición de la pulpa coronal

Inicio del acto operatorio

Figura 9. Bolitas de algodón

embebidas en formocresol por 4

minutos en la cavidad.

Figura 11. Agregamos eugenato de zinc

Figura 12. Restauración conionómero de vidrio

GRUPO A: Pulpotomía al Formocresol Cuadrante izquierdo, superior e inferior

Figura 13. Foto polimerización del ionómero de vidrio

Figura 14. Registro de la superficie dental, regularizada con fresa diamantada

GRUPO B: Pulpotomía con MTA Cuadrante derecho, superior e inferior

Regularización de la superficie dental

Medicación con MTA (Angelus®)

Foto polimerización del ionómero de vidrio (Vitremer®)

Visión indirecta de las cavidades a tratar con MTA

Figura 17.

Figura 15.

Figura 18.

Figura 16.

Evaluación histopatológica

Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con formocresol a las 48 horas.

Fig. 20. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario leve difuso a predominio de linfocitos, próximoa a la superficie; sustancia foránea de color amarillento sobre la superficie de la dentina y en contacto con el tejido pulpar.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1

Fig. 19. Pulpa dental con infiltrado inflamatoria linfoplastocitario leve difuso a predominio de linfocitos, próxima a superficie y en el tercio medio en la parte central se aprecia algo de fibrosis.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1

P

D

FC

P

FC

Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con MTA a las 48 horas.

D

Fig. 21. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario moderado difuso a predominio de linfocitos, así como presencia de vasos capilares dilatados y congestionado próxima a superfucie.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1

Fig. 22. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio leve, así como presencia de vasos capilares dilatados y congestionado próxima a superficie.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1

P

MTA D

P

MTA

Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con formocresol a los 40 días.

Fig. 23. Pulpa dental desintegrada con escasos restos pulpares, la cual en su parte externa está en contacto con el material y presenta una paca de fribrina.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 4

P

P

D

Fig. 24 Pulpa dental desintegrada con escasos restos pulpares, la cual en su parte externa está en contacto con el material y presenta una paca de fribrina.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 4

P

D

Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con MTA a los 40 días.

P

Fig. 25. Pulpa dental de características normales en la zona próxima a la superficie y en el resto de conducto radicular.

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 0

• Grado de formación de puente dentinario: Grado 1

Fig. 26. Pulpa dental de características normales en la zona próxima a la superficie y en el resto de conducto radicular. Se aprecia formación de puente dentinario en relación próxima al material foráneo

• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 0

• Grado de formación de puente dentiradio: Grado 1

MTA

MTA

P

PD

PD

MATRIZ DE CONSITENCIA