Alteraciones hidroelectricas

CAPÍTULO 3. FLUIDOTERAPIA. EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Introducción1. Composición y distribución de los líquidos orgánicos2. Necesidades diarias básicas3. Modificaciónes de las necesidades por la cirugía4. Patologías que presenta el paciente5. Valoración de las pérdidas6. Valoración del estado de volémia7. Composición de las principales soluciónes8. Manifestaciónes clínicas de las principales alteraciónes hidro-electrolíticas

• Alteraciónes del equilibrio hídrico- Deshidratación- Intoxicación hídrica

• Alteraciónes del sodio- Hipernatremia- Hiponatremia

• Alteraciónes del potasio- Hiperpotasemia- Hipopotasemia

(Bibliografía)9. El balance hidroelectrolítico en enfermería

• Definición• Objetivos• Actuación de enfermería• Tipos de balances hídricos• Registro• Recomendaciónes• Balance electrolítico

(Bibliografía)

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TRATADO DE ENFERMERIAFluidoterapia / Alteraciones hidro-eléctricas

CAPÍTULO 3

FLUIDOTERAPIA POSTOPERATORIA.

Autor: J.A. Sobrino del Riego

INTRODUCCIÓNDefinimos como fluidoterapia a la utilización de distintas soluciones intraveno-sas de diferente composición, con la finalidad de obtener los siguientes objeti-vos:

a)-Mantenimiento de la volemia.b)-Alcanzar y mantener la homeostasis hidroelectrolítica.c)-Corregir las alteraciones que se presenten.d)-Aportar energía en forma de glucosa para cubrir las necesidades del

S.N.C.

Para poder alcanzar estos objetivos, debemos cumplir una serie de requisitosprevios:

a)-Conocer la normal composición y distribución de los líquidos del orga-nismo.

b)-Conocer las necesidades diarias de líquidos y electrolitos.c)-Conocer las modificaciones en las necesidades que se derivan de la

cirugía.d)-Conocer las patologías que presente el paciente y como éstas modifi-

can las necesidades del mismo.e)-Presumir cuales van a ser las perdidas fisiológicas o patológicas que va

a presentar el paciente.f)-Determinar el estado de volemia y el nivel sérico de los principales

iones.g)-Conocer la composición de las principales soluciones utilizadas.h)-Conocer las manifestaciones clínicas de las principales alteraciones

hidro-electrolíticas.

Una vez que hayamos cumplido estos requisitos estaremos en condiciones deestablecer la pauta terapéutica mas adecuada para cada paciente.

Resumiendo, la fluidoterapia consiste en establecer las necesidades hidro-elec-trolíticas que presenta y va a presentar un paciente determinado, con el fin deestablecer una reposición adecuada en función de las mismas.

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COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS ORGANICOS.

El agua es, sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano, repre-sentando entre el 45 y 75% del peso corporal total (PCT). Esta gran variaciónes debida sobre todo a las variaciones en el tejido adiposo (este tejido es el quepresenta un menor porcentaje de agua en su composición, solo el 10%) y asíexisten variaciones en función del sexo, la edad y el estado nutricional del suje-to según esto vemos que los niños presentan un porcentaje mayor que los adul-tos, los varones que las mujeres y los delgados que los obesos.El agua se distribuye en el organismo en dos grandes compartimentos interre-lacionados, pero que presentan composiciones diferentes (ver tabla I): el com-partimento extracelular(CEC) y el compartimento intracelular (CIC).

a.1-Compartimento extracelular.Representa el 20% del PCT y a su vez se divide en dos grandes compartimen-tos el plasma, que representa el 5-7.5% del PCT y el liquido intersticial querepresenta entre el 12.5 y el 15% del PCT.

A efectos prácticos la composición electrolítica del CEC se puede considerarhomogénea y se caracteriza por que los principales electrólitos en su composi-ción son el sodio(NA+) el cloro(CL-) y el CO3H- aunque esto no es así debidoa la riqueza de proteínas existentes en el plasma y a la no difusión de estas através de la barrera endotelial, lo cual es de gran trascendencia en el movi-miento de agua libre entre estos dos compartimentos.

a.2-Compartimento intracelular.Representa el 30-40% del PCT y se caracteriza por que sus principales elec-trólitos son el potasio (K+), los fosfatos inorgánicos y las proteínas.

A pesar de las diferencias existentes se mantienen los principios de electroneu-tralidad y de isosmolaridad (290 mOsm/litro) entre los distintos compartimentos.

TABLA 1.Liquido intracelular Liquido extracelular

Sodio Meq/l 15 145Potasio Meq/l 150 4Cloro Meq/l 0 105Fosfatos Meq/l 150 0Hidrogenion ng/l 40 30Proteinas gr/l 7 4CO3H- Meq/l 15 25

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NECESIDADES DIARIAS BÁSICAS.

1-Necesidades diarias de agua. (Tabla 2).

Las necesidades diarias de agua en un adulto joven sano de 70 Kg de pesodependen de las perdidas pero vienen a ser entre 1300 y 2300 en condicionesnormales.

TABLA 2.INGRESOS CANTIDAD (ML) PERDIDAS CANTIDAD (ML)INGESTA 1300-2300 ORINA 800-1600AGUAENDOGENA 300 HECES 100

PERDIDASINSENSIBLES PIEL 300-400

PULMON 400SUDOR 100

TOTAL 1600-2600 TOTAL 1600-2600

2-Necesidades diarias de electrólitos. (Tabla 3)

Las necesidades mínimas de electrólitos en un adulto joven sano son las míni-mas precisas para cubrir las perdidas obligadas por el organismo.

TABLA 3.ELECTROLITO PERDIDA OBLIGADASODI0 45 mEq/diaPOTASIO 50 mEq/diaCLORO 75 mEq/dia

MODIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES POR LA CIRUGÍA.

1-Necesidades de agua.

Durante el postoperatorio inmediato el paciente tiene unas necesidades deagua aumentadas debido a la respuesta metabólica a la agresión, a las perdi-das de la propia cirugía, al secuestro de líquidos en el tercer espacio todo lo cualdetermina una perdida de volumen circulante efectivo, que debe ser repuesta.Por tanto las necesidades de agua pasan a ser de unos 45-50 ml/kg de peso locual representa unos 3000 ml para un paciente de 70 Kg de peso.

2-Necesidades de electrólitos.a-Sodio. Durante el postoperatorio se produce una retención de sodio por parte

del riñón, a pesar de la cual es preciso un aporte exógeno de 3-4 meq/kg debi-

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do al paso de sodio al tercer espacio y al interior celular. Esto supone unos210-280 meq para un individuo de 70 Kg de peso.

b-Potasio. Durante el postoperatorio se produce un aumento del potasio sérico,así como una mayor excreción urinaria del mismo, por ello aunque las cifrasde potasio sérico sean normales o incluso altas se produce una perdida glo-bal de potasio del organismo, por lo cual es recomendable aportar desde elprimer día del postoperatorio de 0.7-0.8 meq/Kg.

c-Glucosa. Para el correcto funciónamiento del SNC como para tratar de frenarel catabolismo proteico son precisos de 75 a 150 gramos de glucosa/día.

d-Otros electrólitos.(ver tabla 4).

TABLA 4.ELECTROLITO NECESIDADESMAGNESIO 0.24 mEq/KgCALCIO 0.16 mEq/kgCLORO 3.6 mEq/kgACETATO 1.5 mEq/kg

PATOLOGÍAS QUE PRESENTA EL PACIENTE.

Este punto es de gran importancia ya que las distintas patologías asociadas, lasconsecuencias del proceso que llevó al sujeto a la cirugía así como los distintosmedicamentos que este tomando el sujeto, podrán matizar nuestra actitud tera-péutica.

Un ejemplo de lo anterior sería un paciente hipertenso y diabético, en este casodebemos disminuir el aporte de Na y glucosa y si además precisa insulina ten-dremos que incrementar el aporte de potasio.

VALORACIÓN DE LAS PERDIDAS. (ver tabla 5).

1-Pérdidas fisiológicas u obligadas.

Son aquellas que presenta el organismo por el mero hecho de estar vivo y rea-lizando sus funciones biológicas.

a-Perdidas urinarias. Por esta vía se pierden entre 900 y 1300 ml/día comomínimo de agua, 50-80 meq de Na/día, 40 meq de K/día y entre 90 y 120meq de Cl-/día.

b-Perdidas insensibles. Por esta via se pierden entre 800 y 1000 ml/día deagua libre.

2-Perdidas patológicas.

Son aquellas que presenta el sujeto en función de:

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a-Su enfermedad.b-El tratamiento quirúrgico:

-Drenajes.-Sonda naso-gástrica.-Tiempo de cirugía.-Lesión tisular (genera tercer espacio).

c-La existencia de taquipnea. Por este mecanismo se pierden 100 ml porel aumento de 5 respiraciones/minuto durante 24 horas. Por el contrarioen los pacientes con ventilación mecánica disminuyen las perdidasinsensibles.

d-La presencia de fiebre. El aumento de 1ºC durante 24 horas produce unaperdida añadida de 250 ml.

e-La presencia de diarrea.f-El ileo postoperatorio. Actúa como tercer espacio.

TABLA 5.LIQUIDO H20 ml/24 h Na mEq/l K mEq/l Cl mEq/lORINA 900-1500 50-80 40 90-120INSENSIBLE 800-1000 ------- -------- --------GASTRICO PH VOL MEDIDO 50 10 100GASTRICO PH>4 VOL MEDIDO 100 10 100I.DELGADO VOL MEDIDO 110 5-10 100PANCREAS VOL MEDIDO 140 5 100BILIS VOL MEDIDO 140 5 70

VALORACIÓN DEL ESTADO DE VOLEMIA.

La valoración del estado de volemia del paciente es un dato de gran importan-cia a la hora de establecer el volumen de líquidos a reponer.

El como valoraremos el estado de volemia del paciente dependerá en granmedida del estado de gravedad del mismo y de las medidas más o menos agre-sivas que adoptemos.

La valoración la realizaremos en función de:El estado de turgencia tisular.La presión venosa yugular.La tensión arterial y el pulso.La presión venosa central si la tenemos monitorizada.La diuresis.El estudio de iones en sangre.

Para determinar si las necesidades son de agua libre o volúmenes isotó-nicos nos fijaremos en la osmolaridad plasmática, la cual calcularemossegún la formula Osm=2*la concentración de sodio en sangre + la gluce-mia/18 + urea en sangre/2.8.

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Una vez llegados a este punto estamos en condiciones de definir cuales van aser los requerimientos de un paciente determinado para restablecer la homeos-tasis, cubrir los requerimientos básicos y a priori cubrir las posibles perdidas. Acontinuación pasamos a analizar la composición de las distintas soluciones úti-lizadas con la finalidad de poder elegir la combinación de las mismas que nospermita cubrir dichos requerimientos.

COMPOSICIÓN DE LAS PRINCIPALES SOLUCIONES (Tabla 6)

TABLA 6.SOLUCION NA K Cl CO3H H.C Kcal/l LACTATORINGER-LACTATO 130 4 109 --- --- ----- 2.81ISOLITE-E 137 5 102 --- 5 200 147GLUCOSADO-5% --- --- --- --- 5 200 ----GLUCOSALINO 51 --- 51 --- 3.3 132 ----SALINO 154 --- 154 --- --- ---- ----GLUCOPOTASICO --- 51 51 --- 3.5 132 ----

Una vez analizados todos los puntos anteriores vamos a tratar de estableceruna pauta básica, a partir de la cual realizaremos las modificaciones necesariasen cada caso de forma que diseñemos una fluidoterapia personalizada.

Establecemos la pauta básica a partir de las necesidades de un sujeto adultosin patologías asociadas, de 70 Kg de peso y que ha sido sometido a un pro-cedimiento quirúrgico abdominal.

AGUA SODIO POTASIO CLORO ACETATO GLUCOSA3500 ml 280 mEqv 60 mEqv 250 mEqv 110 mEqv 200 gr

Una vez determinadas las necesidades vamos a ver la combinación de solucio-nes que nos permita cubrir dichas necesidades.

SOLUCION H2O Na K Cl ACETATO GLUCOSAISOLITE-E 2000 cc 274 10 204 94 100 grGLUCOSADO 5% 1500 cc ---- --- --- ------ 75 gr

A esta combinación habría que añadirle 40 meq de ClK 2M, que aportaría 40meq de K y 40 meq de Cl, para terminar de cubrir las necesidades del sujeto,por lo menos a priori.

Esta pauta que establecemos sería para el postoperatorio inmediato, teniendoque ser modificada en función de la respuesta del paciente, valorada sobre todoen función de la diuresis. En días sucesivos esta pauta se ira ajustando en fun-ción de los balances hídricos y las analíticas.

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CONOCER LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS PRINCIPALESALTERACIONES HIDRO-ELECTROLITICAS.

Este punto es de gran trascendencia, ya que nos permitirá detectar precoz-mente dichos trastornos para instaurar una terapia precoz y especifica.

1-Alteraciones del equilibrio hídrico.

a-Deshidratación: se define como la perdida de agua libre por parte del orga-nismo. En función de la intensidad se habla de:

- Leve. Perdida menor del 10% del PCT.- Moderada. Perdida del 10-20% del PCT.- Grave. Perdida mayor del 20% del PCT.

a.1-Manifestaciones clínicas.-Sed.-Disminución de la turgencia tisular.-Sequedad de mucosas.-Aumento de la temperatura y frecuencia cardíaca.-Caída de la tensión arterial.-Estupor.-Coma.

a.2-Manifestaciones analíticas.-Aumento del sodio y cloro séricos.-Potasio sérico normal o bajo.-Aumento del hematocrito.-Aumento de la osmolaridad plasmatica y en orina.

Hay un punto que siempre debemos tener en cuenta en esta situación y son losniveles de glucemia, ya que estos pueden falsearnos los datos de osmolaridadplasmatica.

El tratamiento de esta situación es la reposición de líquidos, no debiendo repo-nerse mas de un 10% del PCT en 24 horas.

El cálculo del deficit de agua se realizará mediante la formula W=0.6*PCT*(Nasérico(meq/l)/140 meq/l).

b-Intoxicación hídrica: Se define como un aumento del porcentaje de agua delPCT sin un incremento paralelo del contenido de electrólitos, produciendoseuna situación de hipoosmolaridad.

b.1 -Manifestaciones clínicas.-Edemas.-Calambres musculares.

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-Edema de pulmón.-Convulsiones.-Estupor.-Aumento de la diuresis.

b.2-Manifestaciones analíticas.-Valores bajos de sodio y cloro sérico.-Aumento de la PVC.-Caída del hematocrito.-Disminución de la osmolaridad.

El tratamiento de esta situación es la restricción hídrica.

2-Alteraciones del sodio.

a-Hipernatremia: Hablamos de hipernatremia cuando la concentración de Nasérico es mayor de 145 meq/l. Tres son los mecanismos que llevan a esta situa-ción.

- Alteraciones en la secreción o en la respuesta renal a la ADH.- Perdidas excesivas de agua libre(diabetes insípida). - Administración de soluciones hipertonicas.

a.1-Manifestaciones clínicas.-Hipotension arterial.-Agitación.-Sed.-ICC.-Letargía.-Taquicardia.-Sequedad de mucosas.-Oliguria.

a.2-Manifestaciones analíticas.-Aumento del Na en la analítica.

El tratamiento de la hipernatremia depende del estado de volemia del sujeto yasí si el sujeto esta hipovolemico haremos la corrección a base de solucioneshiposmoticas o agua libre.El calculo del volumen a reponer lo haremos según laformula Volumen a reponer=(Na en plasma/Na en plasma teórico*Agua total)-Agua total.

b-Hiponatremia: Se define como hiponatremia la existencia de una concentra-ción de Na en plasma menor de 135 meq/l.Esta situación se puede producir por un aporte excesivo de agua libre o por uninsuficiente aclaramiento de agua libre por parte del riñón, y en casos mas rarospor una nefropatia pierde sal.

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Tenemos que reseñar aquí la importancia de diferenciar entre una hiponatremiareal y una pseudo hiponatremia debida a hiperglucemia o hiper proteinemia.

b.1-Manifestaciones clínicos.-Dolor de cabeza.-Nauseas y vómitos.-Fasciculaciones musculares.-Obnubilación.-Convulsiones.-Visión borrosa.-Ceguera.-Edema de papila.

b.2-Manifestaciones analíticas.-Na plasmatico bajo.-Elevación del hematocrito.-Caída de las proteínas totales.

Estos dos últimos puntos estarán disminuidos en la hiponatremia dilucional.El tratamiento de esta situación es la restricción de líquidos, en casos extremosel uso juicioso de diuréticos y la reposición con soluciones hipertonicas.

3-Alteraciones del potasio.

a-Hiperpotasemia: Se define como la existencia de un potasio plasmatico mayorde 5meq/l. Es una situación que puede llegar a ser de extrema gravedad, dadassus repercusiones cardíacas.Esta situación no es infrecuente en los enfermos en unidades de cuidadosintensivos quirúrgicos. Las principales causa son:

-Intercambio por hidrogeniones en situaciones de alcalosis.-Por destrucción celular masiva.-Por hemolisis.-Iatrogénica.-Por fallo renal.

a.1-Manifestaciones clínicas:-Alteraciones en el E.C.G.-T picuda.-Ensanchamiento del QRS.-Pérdida de la onda P.-Parada cardíaca en asistolia.-Debilidad muscular.-Parálisis flácida.

a.2-Manifestaciones analíticas:-K mayor de 5 meq/l.-Acidosis hiperclorémica.

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El tratamiento de esta situación varia en función de si la hiperpotasemia es sin-tomática o no.

-Hiperpotasemia asintomática. El primer paso es la corrección de la acido-sis, si existiera.

-Suprimir o disminuir el aporte oral de K.-Resinas de intercambio.-Hiperpotasemia sintomática.-Gluconato cálcico, 1 ampolla i.v lenta.-Bicarbonato sodico 45 meq i.v en 5 minutos.-50 ml de Glucosa al 50% + 10 UI de insulina en 30-60 minutos.-Resinas de intercambio.-Furosemida.

Si todas estas medidas no fueran suficientes, sería preciso realizar hemodiálisis.

b-Hipopotasemia: Se define como la existencia de un potasio sérico menor de3.5 meq/l. Al igual que la situación anterior esta, también puede tener seriasrepercusiones cardíacas.Debemos tener en cuenta que esta situación favorece la intoxicación digitalica.Las principales causas de hipopotasemia en las unidades de cuidados intensi-vos quirúrgicos son:

- La aspiración nasogástrica.- La útilización de glucosa.- La alcalosis.- La perdida renal.- El uso de diuréticos.

b.1-Manifestaciones clínicas:-Alteraciones en el E.C.G.-Depresión del segmento ST.-Alargamiento del QT.-Inversión de la onda T.-Parada cardíaca en diastole.-Ileo paralítico.-Debilidad muscular.-Intolerancia a la glucosa.-Confusión mental.

b.2-Manifestaciones analíticas:-K menor de 3.5 meq/l.-Alcalosis metabólica.

El tratamiento de esta situación es la administración de potasio bien por via oral,bien por via endovenosa.Tenemos que hacer una serie de matizaciones:

-Son precisos 100 meq de K para aumentar en 1 punto los valores en plasma.-No se deben infundir mas de 20 meq/h.-No se deben poner mas de 70 meq/500 cc de suero.-No debemos útilizar la via endovenosa directa.

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BIBLIOGRAFÍA.

1.-SHEILA M.WILLATS: <<Lecture notes on fluids and electrolites>>Balance.2nd edition. Blackwell scientific publication.

2.-SABISTON: <<tratado de patología quirúrgica>>. Davis-Christopher.Undécima edición.Interamericana.

3.-DOUGLAS COLLINS: Líquidos y electrolitos. 1ª edición 1979.Interamericana.

4.-BEST Y TAYLOR: Bases fisiológicas de la práctica médica. John B.West.11ªedición. Panamericana.

5.-AMERICAN COLLGE OF SURGEONS: Atención del paciente quirúrgico.Scientific American Medicine.

6.-L. HAYAT INURRIETA Y M.J. PEREZ CONTIN: Bases del tratamientoen cuidados intensivos.Manual del residente. 1993. Artes gráficas grefol S.A.

7.-BERNARDS WC: Fluid therapy in surgery, shock and trauma: An historicalsurvey. Crit care updates.2: 1-9,1991.

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EL BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO EN ENFERMERÍA

Autor: Isabel Bernal Gómez

DEFINICIÓN

Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de líquidosadministrados o entradas y la cantidad de líquidos perdidos o salidas, con el finde mantener la homeostasis del organismo

OBJETIVOS

1.- Conocer y controlar la relación existente entre los aportes y perdidas de líqui-dos en el paciente durante un tiempo determinado, para contribuir al manteni-miento del equilibrio Hidro-Electrolítico.

2.- Proporciónar al médico los datos necesarios para que ajuste con precisión, elvolumen de líquidos, la cantidad y el tipo de iones, (Na, K, Cl,...), a administrarcon el fin de evitar o corregir las descompensaciones hidro-electrolíticas.

3.- Unificar criterios en la valoración, estimación y registro de ingresos y perdi-das Hidro-Electrolíticas del paciente.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

ProcedimientoEl procedimiento para realizar un balance correcto consta de dos partes:

A) La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los aparta-dos que componen los bloques de las llamadas ENTRADAS, que se indicaráncon signo (+) y las del bloque de SALIDAS que se indicarán con signo (-)

B) la segunda es establecer la diferencia entre ambos bloques indicando el valorresultante

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BLOQUE DE ENTRADAS

El bloque de entradas está constituido por todos los líquidos administrados, así

A) POR VÍA ORAL- Dietas culinarias.- Preparados comerciales.- Aportes líquidos de agua, zumos y otras bebidas.

POR VÍA ENTERAL: En este caso la administración se hace a través de sondas, (nasogástri-

ca, naso-enteral o transpilórica, de gatrostomía, de yeyunostomía), directamen-te en estómago o intestino delgado evitando los tramos superiores del tubodigestivo, (ver capítulo de nutrición enteral)

VÍA PARENTERAL. LÍQUIDOS ENDOVENOSOS:Se contabiliza la pauta de:

- Sueroterapia- Nutrición parenteral- Sueros útilizados para la dilución medicamentosa- Sangre y derivados hemáticos

LÍQUIDOS PARA LA IRRIGACIÓN:-Administrados con fines terapéuticos y/o para diagnósticos, por ejemplo;

lavado gástrico, lavado S.N.G, enemas de limpieza o radiopacos, lavadoperitoneal, lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de uréteres.

¿DE QUÉ SE COMPONE EL BLOQUE DE SALIDAS?

El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo,cuya eliminación se efectúa a través de varios sistemas corporales.

LA PIELMediante la sudoración. Esta cifra variará dependiendo de factores tales como:

- Temperatura corporal del paciente.- Temperatura medio ambiental.- Volumen corporal del paciente.- Diaforesis

SISTEMA RESPIRATORIO.Por esta vía las pérdidas se realizan en forma de vapor de agua, es una pérdi-da variable y dependiente de una serie de factores como son:

- Grado de humedad relativa del medio ambiente.- Si el enfermo esta sometido o no a ventilación mecánica.- Si su pauta de oxigenoterapia la recibe a través de mascarilla

o tienda de oxígeno.- Frecuencia respiratoria del paciente. (Taquipnea)

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AGUA ENDÓGENAProducto del metabolismo celular.

SISTEMAS URINARIO Diuresis

APARATO DIGESTIVO1.- Aspirado gástrico2.- Vómitos3.- Heces

DRENAJES QUIRÚRGICOS

¿COMO REALIZAR LA MEDICIÓN, LA VALORACIÓN Y EL REGISTRO DELBLOQUE DE ENTRADAS?

POR VÍA ORAL:Selecciónaremos el instrumento de medida adecuado, la relación de equivalen-cias debe estar protocolizada en todos los hospitales, en el nuestro es:

- Vaso de cristal - 200 ml.- Vaso de plástico. - 150 ml.- Yoghurt - 100 ml.- Boles (unidad) - 250 ml.

Tener en cuenta también la cantidad de líquido ingerido con la toma de medi-camentos por vía oral o enteral a través de sondas.Registrar en la gráfica, cantidad y calidad de los líquidos administrados por víaoral y hora de la administración

POR VÍA ENTERALSe administra al paciente las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento,por lo que se registra en su gráfica, el producto administrado, cantidad, hora yvía de administración.

POR VÍA PARENTERAL

Sueroterapia.- Registrar en la gráfica del paciente volumen aportado en ml.según la prescripción médica, así como la hora de inicio y finalización de la per-fusión y tipo de solución administrada (glucosado, salino, etc...).

Dilución de medicamentos intravenosos.- Debemos tener presente la cantidadde líquido administrado al paciente, como consecuencia de la dilución de deter-minados fármacos intravenosos. Registrar en la gráfica, la cantidad de sueroadministrado con cada medicación prescrita.

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N.T.P..- Según las necesidades nutriciónales y electrolíticas del paciente, (vercapítulo de nutrición parenteral) se administran por vía endovenosa central, pre-parados comerciales tipo vitrimix ó bien preparados elaborados intrahospitala-riamente, registrando en la gráfica del paciente la cantidad y tipo de soluciónadministrada, así como su hora de inicio y finalización.

Sangre y derivados hemáticos.- Registrar en la gráfica del paciente el volumenen ml que se administra en forma de unidades de sangre total , concentradosde hematies, plaquetas y plasma. Con el fin de conocer con exactitud la canti-dad que contienen, debe existir en todos los hospitales una tabla de equivalen-cias, que en el nuestro es:

- Unidades de sangre total - 450 ml.- Concentrado de hematies:

- Bolsa grande - 450 ml.- Bolsa pequeña - 250 ml.

LÍQUIDOS PARA IRRIGACIÓNLavado gástrico y/o lavado de S.N.G, .- Registrar cantidad, hora y tipo de solu-ción administrada..Soluciones radiopacas para diagnóstico en forma de enema.- Registrar tipo desolución y volumen administrado de la misma

Lavado peritoneal.- Lavado de la cavidad abdominal con fines terapéuticos.Anotaremos la medicación disuelta en el líquido de lavado, cantidad, tipo desolución administrada y hora de administración.

Enemas de limpieza.- Anotaremos cantidad administrada, tipo de solución yhora de administración.Es muy importante observar tanto en el lavado peritoneal como en la irrigaciónde enemas, si la cantidad administrada es superior, inferior o igual a la evacua-da con el fin de detectar retenciones y posibles complicaciones. Esta cantidadevacuada, debe anotarse junto con sus características en el bloque correspon-diente a salidas.

Las pequeñas cantidades de suero, habitualmente salino, útilizadas para com-probar la permeabilidad en el caso de: lavado de drenajes, lavado S. Vesical,lavado de uréteres

El suero glucosado útilizado en el caso de los lavados por yeyunocat previos ala administración de nutrición enteral.En ambos casos anotaremos cantidad, hora, vía y tipo de solución administrada.

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¿COMO REALIZAR LA MEDICIÓN, LA VALORACIÓN Y EL REGISTRO DELBLOQUE DE SALIDAS?

PIEL Y SISTEMA RESPIRATORIO

Las pérdidas a través de ambos sistemas se pueden incluir en las denominadaspérdidas insensibles. En este apartado conviene destacar, que no existe muchoacuerdo entre los autores consultados con respecto a la cantidad en cc. de líqui-do perdido por esta vía, ni sobre la cantidad que aumentan o disminuyen dichaspérdidas, como consecuencia de los factores anteriormente citados,por lo quese hace necesario un consenso dentro del hospital para establecer las cantida-des que se consideran en este apartado. Como ejemplo y orientación expresa-mos las consideraciones estandarizadas en nuestra Unidad.

Volumen estandard = 1.000 ml.En pacientes con pesos extremos: Si - de 50 Kg., valorar en 800 ml.

Si + de 80 Kg. valorar en 1.200 ml.Taquipnea: Si + de 25 r.p.m., +10 ml. c/ h.

Fiebre: Si + de 38º C., +20 ml. por cada hora y cada grado que aumente la tem-peraturaRespirador: Si paciente conectado a ventilación mecánica, 300 ml. menos C 24h.Agua endógena.- Supone unas pérdidas aproximadas de 500 cc. En 24 horas.Sistema urinario.- Diuresis:

1.- Espontanea: se medirá cada micción en copa, registrando en la gráfica delpaciente la cantidad y hora a la que se produjo.

2.- Con sonda vesical:2.1.- Horaria: con sistema de diuresis horaria.2.2.- Por turno: al finalizar el turno se vaciará la bolsa colectora

midiendo la orina en copa.

3.- Perdidas diuréticas: se realizará un calculo aproximado en ml.Siempre se reflejará la diuresis total de 24 horas que recoge la suma de las diu-resis parciales.

APARATO DIGESTIVO1.- Aspirado gástrico: mediremos y anotaremos en ml el contenido de la bolsarecolectora o aspirador gástrico.

2.- Vómitos: su cálculo suele realizarse de forma aproximada (vómitos recogi-dos en empapador o similares), registrándolo en ml..

3.- Heces: 3.1.- Líquidas: se medirá en copa y se registrará en ml..3-2.- Blandas y normales: calculo aproximado establecido en

protocolo (deposición normal 100-200 ml aprox.).

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DRENAJES QUIRÚRGICOS

1.- Drenajes con sistemas colector: anotaremos la medida exacta contenida enla bolsa del drenaje o dispositivo recolector (drenajes tipo pleur-evac, buleau,penrousse, kher, ostomias, etc. ...).

2.- Drenajes sin sistema colector: Realizaremos un cálculo aproximado en mlde dichas perdidas (drenajes tipo tejadillo, perdidas hemáticas, ascíticas, bilia-res, etc.., a través de incisión y apósito quirúrgico).

Para el control de pérdidas útilizar probetas y recipientes graduados así comosistemas colectores varios (botellas, cuñas, bolsas drenado, etc. ...).

Para medir las pérdidas útilizaremos el cuarto sucio de la unidad.Selecciónaremos el instrumento de medida adecuado, unificando criterios en lavaloración, estimación y registro de perdidas.

Comprobaremos que los recipientes no contiene restos de medidas anterioresque falsearían los datos tanto cualitativos, como cuantitativos del drenado.

Reseñaremos en la gráfica del paciente la vía de eliminación así como la hora,cantidad en ml. y características del drenado.

TIPO DE BALANCES HIDRICOS.

Determinaremos de acuerdo a la pauta prescrita, el periodo de duración delbalance y su frecuencia. Se pueden realizar tres tipos básicos de balance hídrico:

Balance parcial.- Recibe el nombre de balance parcial al realizado sobre perio-dos de tiempo inferiores a las 24 h., por ejemplo los que se hacen al final decada turno.

Balance total o de 24 h..- Se denomina balance de 24 h. al que se realiza cada24 horas. Es el balance con el que se trabaja habitualmente.Este balance debe hallarse siempre a la misma hora para estar seguros de quese contempla un dia entero

Balance acumulado.- Recibe el nombre de balance acumulado, en el segundodia de estancia del paciente en la Unidad, al resultado de sumar el balance totaldel día anterior con el balance total del día presente. En los dias posteriores el balance acumulado es el resultado de sumar el balan-ce acumulado del dia anterior con el balance de 24 horas del dia presenteEste balance solo puede hallarse a partir del segundo dia de estancia delpaciente en la Unidad

Se halle el balance que se halle, si las ENTRADAS son superiores a las SALI-DAS, el balance será positivo y si las SALIDAS son superiores a las ENTRA-DAS, el balance será negativo.

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REGISTRO

Todo este proceso quedará reflejado en la gráfica de balance del paciente, dela manera establecida por cada hospital y según el protocolo de cumplimenta-ción de dicho registro. Dado el reducido espacio del que se dispone en las gráficas de balance y conel fín de contar con la mayor cantidad de datos posibles, las caracteristicas delos productos evaluados, quedaránregistradas en el bloque de salidas del balance, mediante siglas, signos,..., quedeben estar protocolizadas, por ejemplo:

SIGLASDRENADO DIURESIS HECES ASP. GÁSTRICA VÓMITOSSeroso = S Colúrica = C Blandas = Bl Alimentecios = AL Alimenticios = ALHemático = H Hemática = H Líquidas = L Biliosos = B Biliosos = BSero- Concentrada Semi-líquidas Hemáticas = H Hemáticas = Hhemático= SH = Cc = SLPurulento = P Sedimento = Sd Melënicas = M Posos de café = PC Posos de café= PCBilioso = B Hemorrágicas = H Fecaloideo FC Fecaliodeo = FCAscítico = A Biliosas = B Gástrico = G Gástrico = GFecaloideo = F Acólicas = Ac

Mucosas = Mo

Es aconsejable útilizar bolígrafos de distintos colores al elaborar la gráfica delpaciente, pues con esto, facilitaremos la rápida localización de detrminadosparámetros y cifras de interés, por ejemplo:

Utilizar el color azul para anotar entradas y salidas.Utilizar el color rojo para anotar las entradas de sangre y derivados y las pér-didas hemáticas, Utilizar el color rojo para anotar el resultado final del balance.

RECOMENDACIONES

1.- Elaborar, si no se dispone de él, un protocolo de balances con el fin de uni-ficar criterios en la valoración, cuantificación y registro de los ingresos y pér-didas hidro-electrolíticas del paciente.

2.- Realizar las mediciones con exactitud.

3.- Emplear para las mediciones recipientes graduados.

4.- Adecuar las unidades de medida

5.- Pormenorizar los parámetros del balance y especificar en cada uno de elloslas cantidades y características.

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6.- Acoplar cada parámetro a su respectiva vía de administración o pérdida.

7.- Realizar tanto la administración de fluidos como la recogida de drenados, deforma aséptica, para evitar infecciones.

8.- Tener presente que si la medición de las SALIDAS no es correcta por la obs-trucción y acodamiento en los drenajes o las sondas y el acodamiento y/o obs-trucción las vías venosas, impiden la correcta administración de las ENTRA-DAS, no se podrá hallar un balance correcto, siendo imposible adecuar lasENTRADAS a las necesidades reales del paciente.

BALANCE ELECTROLÍTICO

Hasta ahora no hemos hablado de los electrolítos, porque la enfermería nopuede administrar estos sin una orden médica y sin la constancia de las cifrasreales que el paciente tiene en sangre, constancia que se obtiene por medio deanálisis de laboratorio.Pero lo que le enfermería puede hacer, y de hecho hace, es; conocer las cifrasnormales en sangre de los distintos electrolitos y observar los signos y síntomasque presenta el paciente, detectando cualquier anuncio de desequilibrio hidro-electrolítico, avisando al médico del mismo.Como recordatorio reflejamos a continuación los signos y síntomas en los prin-cipales desequilibrios hidro-electrolíticos

DESHIDRATACIÓN:

- Febrícula.- Rubor cutáneo, mucosas secas- Mala turgencia de la piel.- Hipotensión, taquicardia..- Sed.- Debilidad muscular.- Oliguria.- Letargo, desorientación, coma.

Avisar al médico si estos signos aparecen

SOBREHIDRATACIÓN:

- Aumento de peso.- Debilidad muscular.- Estertores húmedos; disnea.- Elevación de la tensión arterial.- Letargo, apatía, desorientación.- Calambres musculares.- Convulsiones.Avisar al médico si estos signos aparecen

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HIPONATREMIA

- Cefaleas, ansiedad, confusión, apatía.- Nauseas, vómitos, diarreas, calambres.- Debilidad y fasciculación muscular.- Convulsiones.- Febrícula, hipotensión, taquicardia.- Oliguria.

HIPERNATREMIA.

- Letargo, irritabilidad, temblores, convulsiones.- Sed.- Febrícula.- Oliguria.

HIPOPOTASEMIA

- Arritmias (pudiendo llegar a producir parada cardiaca en diástole)- Anorexia, vómitos, ileo paralítico.- Debilidad muscular, fatiga, calambres.- Polidipsia.- Somnolencia, irritabilidad, coma;

HIPERPOTASEMIA.

- Bradicardia, arritmias , paro cardiaco.- Alteraciones electrocardiográficas

(T picuda, ensanchamiento del QRS, perdida de la onda P.).- Debilidad muscular, arreflexia.- Calambres abdominales, nauseas, diarreas-.- Oliguria.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Katherine W. Carey Kathleen Soneki. Cuidados Intensivos en Enfermería.Barcelona. Doyma S.A. 1986.

2.- Maria Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid. Interamericana deEspaña. 1994.

3.- Lisa Anne Bove. Nursing. “Desplazamientos de Líquidos y electrólitos des-pués de la cirugía”. Barcelona. Doyma, S.A. 1995.33

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Alteraciones hidroelectricas

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