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Alteraciones crónico-degenerativasdemostradas por radiología e imagen enel paciente geriátrico

Derechos reservados, Copyright © 2004:Grupo Ángeles Servicios de Salud

Acta MédicaGrupo Ángeles

NúmeroNumber 3 Julio-Septiembre

July-September 2 0 0 4VolumenVolume 2

edigraphic.com

ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES MG 159

ARTÍCULO DE REVISIÓN

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* Jefe del Departamento de Radiología e Imagen del HospitalÁngeles del Pedregal.

** Médico Radiólogo. Hospital Ángeles del Pedregal.*** Jefe del Departamento de Radiología e Imagen del Hospital

Ángeles de las Lomas.

Correspondencia:Camino a Santa Teresa No. 1055Col. Héroes de PadiernaC.P. 10700Correo electrónico:lramirezhap@terra.com.mx

Aceptado: 02-09-2004.

Alteraciones crónico-degenerativas demostradas porradiología e imagen en el paciente geriátrico

José LJosé LJosé LJosé LJosé Luis Ramírez Arias,* Ignacio Cano Muñoz,** José Luis Ramírez Arias,* Ignacio Cano Muñoz,** José Luis Ramírez Arias,* Ignacio Cano Muñoz,** José Luis Ramírez Arias,* Ignacio Cano Muñoz,** José Luis Ramírez Arias,* Ignacio Cano Muñoz,** José Luis Juárez Hidalgo,**uis Juárez Hidalgo,**uis Juárez Hidalgo,**uis Juárez Hidalgo,**uis Juárez Hidalgo,**Carlos Rodríguez TCarlos Rodríguez TCarlos Rodríguez TCarlos Rodríguez TCarlos Rodríguez Treviño,** Horacio Lozano Zalce***reviño,** Horacio Lozano Zalce***reviño,** Horacio Lozano Zalce***reviño,** Horacio Lozano Zalce***reviño,** Horacio Lozano Zalce***

Summary

The aging patient must be studied in the radiology de-partment by experienced radiologists in an adequateambience. Radiology and imaging information should becarefully analyzed in order to differentiate aging changesof clinical importance from chronic and degenerativechanges frequent after the sixth decade.

Key words: Geriatrics, radiology and imaging.

Resumen

Los pacientes de edad avanzada requieren ser atendi-dos en los departamentos de radiología e imagen porradiólogos de amplia experiencia y con personal e insta-laciones adecuadas. Las imágenes radiológicas y de otrosmétodos de imagen deben ser analizados cuidadosamen-te para diferenciar las alteraciones que tienen importan-cia clínica de los cambios crónico degenerativos presen-tes en la mayoría de los individuos después de la sextadécada de la vida.

Palabras clave: Geriatría, radiología e imagen.

La atención del paciente de edad avanzada en los depar-tamentos de radiología e imagen amerita cuidados espe-ciales. El personal médico radiólogo, técnico y de enfer-mería debe estar cuidadosamente capacitado y adiestradoen el manejo de este tipo de pacientes.

Se requieren cédulas que permitan al personal del de-partamento conocer los antecedentes clínicos de impor-tancia y las condiciones generales del anciano que se va aatender y las contraindicaciones que pueden existir como

es la introducción de medio de contraste en pacientescon insuficiencia renal o las restricciones para moviliza-ción en los que sufren de discapacidad o de osteoporosissevera con posibilidad de fractura.

Los departamentos de radiología en donde se atien-den pacientes geriátricos requieren de instalaciones ade-cuadas con vestidores y servicios que permitan el accesocon sillas de ruedas. Las mesas de exploración deben te-ner manijas de sujeción para que puedan los pacientessostenerse y subir y bajar con seguridad, es necesarioademás que estas mesas tengan colchonetas y cojines queles faciliten estar en decúbito y cambiar de posiciones.

El personal administrativo del departamento debe es-tar seguro de que el paciente o su familia comprendenbien las instrucciones que deben seguir para lograr estu-dios de buena calidad, muchas veces es necesario la in-tervención directa del radiólogo. Entre otros puntos im-portantes, deben evitarse los ayunos prolongados y laspreparaciones drásticas, como pueden ser a veces los la-vados intestinales o la deshidratación recomendada pararealizar la urografía excretora. Las citas temprano en eldía exponen al paciente a temperaturas bajas.

El personal de recepción también requiere estar cuida-dosamente seleccionado y capacitado para atender a los

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pacientes geriátricos, los que muchas veces llegan acom-pañados por sus familiares o cuidadoras. Se les necesitaatender puntualmente y en caso de espera ésta debe serbreve en sitios cómodos y adecuados. Se debe asegurar elcumplimiento de las instrucciones previas al estudio.

Los pacientes con marcapasos, implantes auditivospermanentes o neuroestimuladores, o con clips metáli-cos intracraneanos no podrán ingresar a los equipos deresonancia magnética ya que el campo magnético delaparato puede interferir con su funcionamiento.

Los radiólogos y también los médicos que refieren alpaciente necesitan considerar y evaluar si los cambios queocurren en el paciente senil son normales o correspon-den a alteraciones anatómicas y/o fisiológicas que tienenimportancia sólo cuando producen síntomas. Lo anteriorfacilita la interpretación de los estudios radiológicos y deimagen que se lleven a cabo. Un ejemplo es la formaciónde osteófitos en la columna cervical, algunos son muyprominentes inclusive forman puentes osteoartrósicos yno producen sintomatología, otros aun siendo pequeñospueden comprimir una raíz nerviosa y producir síntomasmuy agudos (Figura 1).

La senectud es inevitable pero no necesariamente debeser incapacitante, al modificar y retardar el proceso deenvejecimiento, el anciano puede gozar de un periodomás largo de bienestar. Con más frecuencia el individuo

de edad avanzada está en mejores condiciones físicas, enparte por hábitos más saludables. Influye su alimentación,la práctica del ejercicio físico, el control en el consumode bebidas alcohólicas y la eliminación del tabaco.

Los signos de envejecimiento suceden en todos losórganos y sistemas, en los que estudiamos por cualquierade los métodos de imagen pueden detectarse muchos delos cambios que suceden en los adultos mayores, su eva-luación debe ser concordante con el cuadro clínico delpaciente y determinar como conclusión si los hallazgostienen importancia clínica.

SISTEMA MUSCULSISTEMA MUSCULSISTEMA MUSCULSISTEMA MUSCULSISTEMA MUSCULOESQUELÉTICOOESQUELÉTICOOESQUELÉTICOOESQUELÉTICOOESQUELÉTICO

Las alteraciones más comunes que hay en el sistemamúsculoesquelético en los pacientes de edad avanza-da, son la enfermedad articular degenerativa (EAD) yla osteoporosis.

El término de EAD1,2 se considera más apropiado queel de osteoartrosis y osteoartritis. Esta enfermedad es muy

Figura 2. Coxartrosis.Figura 1. Espondiloartrosis y disartrosis cervical.

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común y sus síntomas muchas veces producen incapaci-dad de diferente grado y tienen por lo tanto un impactosocioeconómico importante. Aunque no es una enferme-dad propiamente de la vejez se ve principalmente en losindividuos después de la quinta o sexta década de la vida.

Es necesario conocer las bases anatomopatológicas conel objeto de comprender los signos radiográficos que sepresentan.2

El cambio más incipiente de EAD es la ruptura del te-jido colágeno del cartílago articular, confiriendo una su-perficie irregular con fisuras verticales e inclusive focospequeños de necrosis, que afectan posteriormente alhueso subcondral principalmente en zonas de apoyo, lasuperficie del hueso puede sufrir microfracturas lo quecondiciona que haya formación de quistes subcondrales,posiblemente debidos a la presión dentro de la sinovialque penetra hacia este tejido. Estas alteraciones condu-cen a la formación de osteófitos, una variante del tejidohipertrófico. También hay engrosamiento subcondral ypueden existir cuerpos libres intraarticulares. Todos estoscambios se pueden observar en radiografías simples.

La EAD, se ve con mas frecuencia en las articulacionesque reciben peso ya que tienen más posibilidad de sufrirdaño de las superficies y en especial sobre los condrocitoslos que a su vez liberan enzimas de actividad proteolítica.3

Dentro de los factores etiológicos más importantes deesta enfermedad debe considerarse en primer lugar la edadavanzada en que progresivamente disminuye la concentra-ción de mucopolisacáridos, de condroitinsulfato y de agua.3

Otro factor etiológico es el sexo, está demostrado quela mujer tiene mas posibilidad de sufrir EAD que el varón,especialmente en etapa postmenopáusica en donde la dis-minución de estrógenos hará más propicia la pérdida demasa ósea. También influye la obesidad, seguramente porel incremento de peso sobre las articulaciones3 en las querepercute la carga, como son las coxofemorales, las rodi-llas y los tobillos (Figura 2), es notable que en estos mismosFigura 3. Gonartrosis bilateral de predominio izquierdo.

Figura 4A. Figura 4B. Figura 4C.

Figuras 4. A. Osteoporosis. B. Xifosis dorsal. C. Colapso vertebral.

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enfermos obesos no se afecten las articulaciones de manoso pies. También se consideran causantes de esta enferme-dad la herencia, la raza y los traumatismos múltiples, comopueden ser en las personas que practicaron ejercicio físi-co, deportivo o laboral de alto esfuerzo.

Los signos radiológicos de EAD son: disminución opérdida del espacio articular, presencia de osteófitos, dequistes subcondrales, a veces de cuerpos libres intracap-sulares y también puede haber pérdida de los espacios yrelaciones articulares2 (Figura 3).

La osteoporosis es un padecimiento metabólico muyfrecuente, que se caracteriza por la disminución genera-lizada de masa ósea, el hueso remanente es histológica yquímicamente normal. En la osteoporosis el hueso es cua-litativamente normal pero cuantitativamente deficiente.Se observa en pacientes de edad media y en muchos deedad avanzada a veces combinados con EAD.

La osteoporosis es un padecimiento frecuente, afectaprincipalmente a la mujer de más de 60 años y es causade fracturas entre otras la de Colles, las del cuello delfémur y las de los cuerpos vertebrales.4 Estos pacientesrequieren reposos prolongados y muchas veces están su-jetos por ello a complicaciones graves que pueden inclu-sive causar la muerte por neumonía o embolias.

En los pacientes ancianos puede haber absorción in-testinal deficiente y con frecuencia una ingesta disminui-da de calcio, lo que puede conducir o acentuar la osteo-porosis, el tratamiento correctivo y el ejercicio físicomoderado son de mucha utilidad.

Otras causas de osteoporosis son la nuliparidad, eltabaquismo y el alcoholismo. También la pueden pro-ducir el mieloma múltiple, la terapia con heparina o conesteroides y la cirrosis biliar. Todas tienen complicacio-nes prevenibles y con posibilidad de tratamiento y por

ello los estudios de radiología e imagen se utilizan parasu detección.

La homeostasis ósea se mantiene mediante el remodela-miento esquelético, el que se debe a la formación de huesonuevo producido por los osteoblastos como respuesta a laresorción de tejido óseo por los osteoclastos, esta actividaddisminuye por razones desconocidas después de los 50 años,en la mujer posiblemente por causas hormonales.5

El laboratorio aporta información útil para el diagnós-tico diferencial de osteoporosis, en la senil o postmeno-páusica los valores de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina,urea y creatinina, así como la hormona paratiroidea y laresorción tubular de fosfato son normales. Es difícil dis-tinguir la osteoporosis senil de la postmenopáusica.4,5

El diagnóstico de osteoporosis puede realizare con ra-diografías simples de diferentes partes del esqueleto de-mostrándose una disminución en la densidad ósea, lasregiones que se estudian son la columna vertebral, la pel-vis y algunos huesos tubulares casi siempre de la mano.

En las radiografías de columna vertebral, el signo ini-cial de osteopenia es la pérdida de la trabécula ósea, prin-cipalmente la horizontal5 de manera que predominan lí-neas verticales que pueden simular hemangiomas óseos.La compresión central o bicóncava de los cuerpos verte-brales o platispondilia es muy frecuente en las pacientescon osteoporosis avanzada, conduce a cifosis dorsal ypuede tener como complicación alteraciones en la me-cánica ventilatoria (Figuras 4A y B).

Por el debilitamiento de la trabécula, también es posi-ble observar protrusiones o herniaciones verticales delnúcleo pulposo de los discos intervertebrales hacia laporción central de la vértebra, lo que produce los llama-dos nódulos de Schmörl7 los que en radiografías lateralesse observan como irregularidades pequeñas y protrusio-

Figuras 5A y 5B. Líneas defuerza (tensión y compresión).Figura 5A. Figura 5B.

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FFFFFigura 7.igura 7.igura 7.igura 7.igura 7. TAC. Atrofia, secuelamulti-infarto.

RegiónDMO

(g/cm )2Adulto-joven Ajustado a edad

1 2 3

(%) T-Score Z-Score(%)

Total 1.042 2.1133104 0.4

1.241.121.000.880.760.640.520.40

20 30 40 50 70 80 90 100

210-1-2-3-4-5

Edad (años)

60

FFFFFigura 6.igura 6.igura 6.igura 6.igura 6. Densitometría ósea.

nes sobre la superficie vertebral, por lo general son asin-tomáticos. La deshidratación del disco intervertebral con-duce a la degeneración y la ruptura del anillo fibroso laque puede producir una hernia discal.

En las radiografías del fémur, la trabécula ósea a niveldel cuello se observa como líneas finas de hueso que co-rresponden a las líneas de fuerza, unas son de tensión yotras de compresión, juntas dan una apariencia caracterís-tica (Figura 5). La osteoporosis produce resorción de estastrabéculas principalmente a expensas de las líneas de ten-sión, lo que hace susceptible al cuello femoral y a la regiónintertrocantérea de sufrir fracturas. Cambios similares sepueden ver en otros huesos entre otros el calcáneo.

La osteoporosis se manifiesta en los huesos tubulares,por adelgazamiento del tejido óseo compacto o cortical y

ensanchamiento del tejido esponjoso el que se ve porosoo radiotransparente. Las radiografías de la mano con pe-lícula de alta definición permiten ver estos cambios.

La osteodensitometría8 es un estudio que se realiza conmucha frecuencia para el diagnóstico y prevención de laosteoporosis, se fundamenta en la utilización de la técnicadenominada DEXA por sus siglas en inglés. (Dual Energy XRay Absorptiometry). En este estudio después de pasar unhaz de rayos-X a través de la columna vertebral o de lapelvis una computadora mide la dosis absorbida por loshuesos del paciente, la que es comparada con el estándarde una persona sana de 20 años (Figura 6).

También se ha utilizado para esta medición la tomo-grafía computada pero se considera que su uso para estaevaluación es muy costosa.

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SISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El cerebro así como otros órganos, con la edad tiene ten-dencia a ser más pequeño y pierde casi siempre de 100 a200 gramos de peso, después de la 6ª década de la vida,las circunvoluciones cerebrales disminuyen de tamaño yse adelgaza la corteza. Al disminuir el volumen cerebralse produce también un aumento en el tamaño de los ven-trículos los que se llenan de líquido cefalorraquídeo am-pliando el espacio subaracnoideo. Esta atrofia puede serdifusa o focal, en este último caso una zona puede estarmás afectada que otra, puede haber predominio de laenfermedad degenerativa en la sustancia gris o en la blan-ca. Por lo general la atrofia cortical permite que se ensan-

chen los surcos cerebrales y en la atrofia central se ensan-chen los laterales y el 3er. ventrículo aunque casi siemprela atrofia es mixta.7

Las manifestaciones de enfermedad cerebrovascularcomo son algunos trastornos mentales o la isquemia ce-rebral transitoria, casi siempre son debidas a arterioscle-rosis a nivel de las arterias carótidas o de ramas intracere-brales. El diagnóstico es fundamental para diferenciaralgunas alteraciones orgánicas susceptibles de tratamien-to. La atrofia cerebral en geriatría también puede ser cau-sada por malnutrición, alcoholismo8 y por la interacciónde drogas terapéuticas así como por algunas enfermeda-des como la demencia senil de Alzheimer. La angiotomo-grafía (Figura 7) y la IRM (Figura 8), ambas con reconstruc-

FFFFFigura 8.igura 8.igura 8.igura 8.igura 8. IRM. Cambios de atro-fia con dilatación ventricular.

Carotida interna der.

200160120

8040

cm/sp8VEDV

212 cm/s16.7 cm/s

SV Angl

Dep 1

Freq 6.0

WF Low

+44.9

-44.9

9:20:03 am0

1

2

3

U. DE RADIODIAGNÓSTICO L12-5 38 Cvascisoto

Carotida común derechaDistal

FFFFFigura 9A.igura 9A.igura 9A.igura 9A.igura 9A. FFFFFigura 9Bigura 9Bigura 9Bigura 9Bigura 9B..... FFFFFigura 9C.igura 9C.igura 9C.igura 9C.igura 9C.

FFFFFiguras 9 A, B y C.iguras 9 A, B y C.iguras 9 A, B y C.iguras 9 A, B y C.iguras 9 A, B y C. US Doppler. Estenosis carotídea por placa de ateroma. Espectro con alteraciones en velocidades sistólicas.

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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargideMsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

ción de imagen, permiten demostrar los cambios por atro-fia y los de enfermedad vascular cerebral.

Otro procedimiento no invasivo que se puede utilizar enla actualidad para el estudio vascular cerebral es el gamma-grama, con Tecnecio99, el que permite ver la perfusión delradioisótopo en el cerebro. El ultrasonido Doppler11 (Figuras9A, B y C), permite ver la luz de las arterias y la presencia deplacas de ateroma cuando existen, éstas se manifiestan comoimágenes de ecogenicidad variable, siendo hiperecoicas lasque contienen mayor cantidad de calcio, aunque las hi-poecoicas son más peligrosas ya que traducen ulceración ypotencial inestabilidad. Las placas pueden provocar esteno-sis de grado variable que disminuyen o aumentan la veloci-dad del flujo y pueden causar en el patrón espectrográficozonas de turbulencia, así como alteraciones en las velocida-des sistólicas pico como en la de fin de diástole.

Los estudios de TAC y de IRM realizados con técnica deperfusión han tenido recientemente mucha aceptación porpermitir la evaluación funcional del SNC.12 Muy probable-mente los estudios con tomografía con emisión de positro-nes (PET) aportarán valiosa información funcional en la esfe-ra de las demencias, enfermedad de Alzheimer, etc.

SISTEMA CARDIOVSISTEMA CARDIOVSISTEMA CARDIOVSISTEMA CARDIOVSISTEMA CARDIOVASCULARASCULARASCULARASCULARASCULAR

El corazón en el paciente de edad avanzada disminuye elgasto cardíaco, la fracción de expulsión ventricular y el

llenado diastólico.13 Lo anterior puede condicionar dis-nea por insuficiencia cardíaca, la que debe diferenciarsede la disnea de causas extracardíacas como la causadapor mala condición física, obesidad, tabaquismo y enfi-sema.

La hernia hiatal, el espasmo esofágico difuso y la EADcon compresión radicular pueden producir dolor toráci-co e inclusive simular dolor precordial anginoso, los estu-dios baritados y de la columna vertebral son útiles paradiferenciarlos.

El edema de los miembros inferiores puede ocurrir enpacientes sedentarios principalmente cuando permane-cen sentados por mucho tiempo, por ello tienen inclusi-ve la posibilidad de embolismo. El estudio vascular pormedio de ultrasonido Doppler periférico, de angiogam-magrafía o de flebografía pueden estar indicados espe-cialmente cuando hay datos de insuficiencia venosa ovárices (Figura 10).

También puede ser necesario tomar radiografías deltórax o estudios de ultrasonido abdominal para descartarotras causas de estasis como puede ser la cirrosis o lainsuficiencia cardíaca.

La hipertensión arterial en el paciente de edad avan-zada tiene posibilidad de complicaciones casi siempreserias como son la embolia cerebral, la insuficiencia car-díaca, el infarto agudo del miocardio y también la insufi-ciencia renal crónica. También se pueden formar aneu-

FFFFFigura 11.igura 11.igura 11.igura 11.igura 11. Gammagrama de corazón con Tc-99. Sestamibi. Dis-creta isquemia de pared anterior y ápex (hipoperfusión).FFFFFigura 10.igura 10.igura 10.igura 10.igura 10. Flebografía. Insuficiencia venosa.

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rismas en la aorta o en el cerebro. Los estudios con radio-logía y otros métodos de imagen del aparato cardiovas-cular tienen por objeto en el anciano evaluar los padeci-mientos tratables y la prevención de problemas quepueden ser más serios e inclusive letales.

Para evaluar el miocardio, se utiliza en la actualidad lagammagrafía con Talio201. Su captación depende del flujosanguíneo miocárdico y de la integridad de la célula y dela masa muscular14. La imagen normal permite ver quehay una captación homogénea del radiofármaco perfundi-do en la pared del ventrículo izquierdo así como una inter-fase central de no captación que representa la cavidad,esto se ve en estado de reposo. El ventrículo derecho selogra ver de la misma manera con maniobras de esfuerzo yla falta de perfusión miocárdica se demuestra como undefecto de captación de radioisótopo (Figura 11).

El aneurisma de la aorta abdominal puede coexistir coninfección y puede además ser un factor para producir ém-bolos. Pueden demostrarse con radiografías simples deltórax y del abdomen cuando están calcificados, pero sonel ultrasonido y la tomografía computada los procedimien-tos idóneos para su detección15 (Figuras 12 A y B).

SISTEMA PLEUROPULMONARSISTEMA PLEUROPULMONARSISTEMA PLEUROPULMONARSISTEMA PLEUROPULMONARSISTEMA PLEUROPULMONAR

Con la edad se produce cierto grado de atrofia alveolarcon disminución de la elasticidad pulmonar y con au-mento del tamaño de las comunicaciones intraalveola-res, estos cambios anatómicos producen alteraciones fun-cionales de poca importancia y por lo general no sondetectados en radiografías convencionales del tórax. En

estados avanzados, puede demostrarse sobredistensiónpulmonar, descenso de los diafragmas y aumento del es-pacio retroesternal como signos de enfisema, también sepuede ver oligoemia pulmonar y verticalización y adelga-zamiento de la silueta cardiovascular16 (Figura 13).

El adulto mayor tiene tendencia a depresión inmuni-taria lo que favorece la posibilidad de infecciones poragentes oportunistas, entre otros la tuberculosis. Otrosagravantes que pueden existir en estos pacientes son lamalnutrición, la utilización de esteroides y los anteceden-tes de diabetes mellitus y alcoholismo.

Las radiografías simples del tórax demuestran el gradoy características del daño pulmonar el que puede mani-festarse como zonas de fibrosis, sobredistensión y pre-sencia de bronquiectasias.

La disfunción gastrointestinal y neurológica puede pro-ducir broncoaspiración y a veces neumonías severas, asímismo el reflujo gastroesofágico y el uso de aceites mine-rales usados muchas veces como tratamiento para la cons-tipación pueden favorecer la neumonía por aspiraciónen este caso la lipoidea.

Un problema serio del paciente de edad avanzada esel tromboembolismo, el que tiene múltiples causas, eldiagnóstico se puede establecer con angiotomografía pul-monar.17 Otro estudio no invasivo que está indicado es lagammagrafía pulmonar (Figura 14), la que se realiza conagregados de macroalbúmina marcados con tecnecio99,un estudio de perfusión normal excluye el tromboembo-lismo. El estudio puede combinarse con el de ventilaciónel que se realiza con gases como el Xe133.

Una de las alternativas nuevas que han demostradogran utilidad para el diagnóstico de tromboembolismo

Figuras 12 A y B.Figuras 12 A y B.Figuras 12 A y B.Figuras 12 A y B.Figuras 12 A y B. Aneurismade aorta.Figura 12A.Figura 12A.Figura 12A.Figura 12A.Figura 12A. Figura 12B.Figura 12B.Figura 12B.Figura 12B.Figura 12B.

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FFFFFiguraiguraiguraiguraigurasssss 13 A y B 13 A y B 13 A y B 13 A y B 13 A y B..... EPOC. Hiper-tensión pulmonar dorso redondo.FFFFFigura 13A.igura 13A.igura 13A.igura 13A.igura 13A. FFFFFigura 13Bigura 13Bigura 13Bigura 13Bigura 13B.....

pulmonar es la tomografía computada helicoidal del pe-dículo mediastinal.

Dentro de los estudios invasivos puede ser necesariorealizar angiografía pulmonar para descartarla.

Son conocidas como fuente embolígena importante yfrecuente las venas varicosas de los miembros pélvicos yla insuficiencia venosa profunda, principalmente en an-cianas obesas y multíparas o en varones sedentarios. Pue-de estar indicado practicar flebografía ascendente o fle-bogammagrafía, tiene la ventaja este último estudio depoder evaluar también la perfusión pulmonar (Figura 15).

SISTEMA UROGENITSISTEMA UROGENITSISTEMA UROGENITSISTEMA UROGENITSISTEMA UROGENITALALALALAL

En el individuo de edad avanzada, el aparato urogenitalsufre alteraciones hormonales, anatómicas y fisiológicasde diferente grado, en el hombre los testículos se atro- FFFFFigura 15.igura 15.igura 15.igura 15.igura 15. Flebogammagrafía con datos de trombosis.

ANT

FFFFFigura 14.igura 14.igura 14.igura 14.igura 14. Gammagrafía perfusoria ventilatoria con zona deinfarto basal derecho.

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FFFFFiguras 16 A y Biguras 16 A y Biguras 16 A y Biguras 16 A y Biguras 16 A y B..... US y TAC, quis-tes renales.FFFFFigura 16A.igura 16A.igura 16A.igura 16A.igura 16A. FFFFFigura 16Bigura 16Bigura 16Bigura 16Bigura 16B.....

dular es sustituida parcialmente por tejido fibroso y gra-so, estos cambios se ven en radiografías simples comozonas radiolúcidas en la parte central de los riñones. Losquistes renales muchas veces sin importancia clínica sonfrecuentes en el paciente senil (Figuras 16A y B). La fun-ción renal puede estar afectada por arterioesclerosis e

fian, hay hipertrofia prostática y las células urotelialespueden experimentar cambios de hiperplasia o neopla-sia. En la mujer la uretra pierde elasticidad y puede exis-tir cistocele y rectocele principalmente en las que sonmultíparas. Los riñones con la edad involucionan, pier-den tejido principalmente de la corteza y la porción me-

Lóbulo medioLóbulo medio

FFFFFiguras 17 A y Biguras 17 A y Biguras 17 A y Biguras 17 A y Biguras 17 A y B..... TAC con en-grosamiento de pared vesical yUS con crecimiento prostático.FFFFFigura 17A.igura 17A.igura 17A.igura 17A.igura 17A. FFFFFigura 17Bigura 17Bigura 17Bigura 17Bigura 17B.....

Próstata axialPróstata axial

Próstata sagital izq.Próstata sagital izq.

FFFFFiguraiguraiguraiguraigurasssss 18A. 18A. 18A. 18A. 18A. US Endorrectal,zona hipoecoica, CA de prósta-ta. BBBBB..... US Endorrectal, zona hipe-recoica, adenoma prostático yquiste benigno.FFFFFigura 18A.igura 18A.igura 18A.igura 18A.igura 18A. FFFFFigura 18Bigura 18Bigura 18Bigura 18Bigura 18B.....

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FFFFFiguras 19 A y Biguras 19 A y Biguras 19 A y Biguras 19 A y Biguras 19 A y B..... Metástasis os-teoblásticas por CA de próstata.FFFFFigura 19A.igura 19A.igura 19A.igura 19A.igura 19A. FFFFFigura 19Bigura 19Bigura 19Bigura 19Bigura 19B.....

FFFFFiguraiguraiguraiguraigurasssss 20. A. 20. A. 20. A. 20. A. 20. A. Hernia hiatal coninsuficiencia cardiohiatal. B.B.B.B.B. Con-tracciones terciarias de esófago.FFFFFigura 20A.igura 20A.igura 20A.igura 20A.igura 20A. FFFFFigura 20Bigura 20Bigura 20Bigura 20Bigura 20B.....

isquemia, lo que conduce disminución de la función glo-merular y de la resorción tubular, por ello el nitrógenoureico y la creatinina se eleva. Por lo anterior se requierecuidado especial en estos enfermos para introducir me-dio de contraste que por ser una sustancia hipertónicatienen tendencia a deshidratar, cuando se requiere reali-zar urografía excretora o tomografía computada con me-dio de contraste, es necesario que estos estudios se reali-cen con conocimiento de los valores de nitrógeno ureicoen sangre.19 Los medios de contraste no iónicos que seutilizan actualmente limitan los riesgos.

Es necesario tener cuidado especial en la compresiónabdominal que se lleva a cabo durante la toma de radio-grafías en la urografía excretora ya que existe la posibili-dad de que una compresión importante produzca un sín-cope por disminuir el flujo de la vena cava al corazón oinclusive la ruptura de un aneurisma no detectado pre-viamente.

La urografía excretora está indicada en pacientes deedad avanzada cuando se investiga uropatía obstructivay/o causas de hematuria. Las radiografías con tomografíalineal permiten excelente demostración de los sistemas

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FFFFFigura 21.igura 21.igura 21.igura 21.igura 21. Gastritis medicamentosa.

FFFFFiguras 22. A.iguras 22. A.iguras 22. A.iguras 22. A.iguras 22. A. Ateromatosis aór-tica abdominal. BBBBB..... Ateromato-sis mesentérica.FFFFFigura 22A.igura 22A.igura 22A.igura 22A.igura 22A. FFFFFigura 22Bigura 22Bigura 22Bigura 22Bigura 22B.....

colectores de manera que se obtiene por este procedi-miento información anatómica y funcional. Una alterna-tiva para estudiar la obstrucción urinaria o la falta de fun-ción renal es el gammagrama el que además no tienecontraindicación cuando existe insuficiencia renal.

La hipertrofia prostática produce diferentes grados decompresión uretrovesical e inclusive obstrucción urina-ria, estas alteraciones favorecen la infección y la reten-ción de orina, el tratamiento indicado es la reseccióntransuretral. La urografía excretora y el ultrasonido de-muestran la compresión vesical y el grado de retenciónurinaria en radiografías postmiccionales y la uretra pue-de demostrarse en estudios ascendentes o en radiogra-fías transmiccionales. La vejiga con frecuencia está con-traída, trabeculada y su pared se encuentra engrosadapor aumento de la tonicidad muscular, los ureteros dis-tales pueden adoptar la imagen en “J”, debido a la ele-vación del piso vesical por la glándula crecida que in-

clusive puede observarse como una masa intraluminal(Figuras 17 A y B).

El ultrasonido endorrectal20 (Figuras 18A y B) es muyútil para demostrar la próstata se puede evaluar su tama-ño, la presencia de masas, calcificaciones o nódulos y esposible con frecuencia diferenciar la hipertrofia benigna,del carcinoma. En la hipertrofia la zona que se ve afecta-da en forma predominante es la zona de transición, enque se pueden identificar zonas de crecimiento a expen-sas de nódulos de ecogenicidad variable, de localizaciónperiuretral y las que conservan una adecuada demarca-ción de la cápsula quirúrgica. El carcinoma habitualmen-te se ve en la zona periférica, la apariencia es de nóduloshipoecoicos, en ocasiones razonablemente definidos, quepueden extenderse hacia la cápsula anatómica y/o a losespacios periprostáticos. Con la aplicación del Doppler-color las lesiones suelen ser hipervasculares. Es posiblecon este procedimiento hacer biopsias directas, debenobtenerse entre 10 y 12 fragmentos, con la finalidad detener una muestra representativa de toda la glándula, dadala apariencia pleomórfica y variable de las neoplasias.

La radiografía simple del abdomen, es útil para ver ladensidad de los huesos de la columna lumbar y de la pel-vis, cuando hay cambios por EAD éstos deben ser diferen-ciados en el cáncer de próstata de la enfermedad metastá-sica osteoblástica. Otro estudio útil para demostrar estasalteraciones es el gammagrama óseo (Figuras 19A y B).

En la mujer el útero por lo general involuciona pero esposible ver calcificaciones por miomas. Otras calcifica-ciones frecuentes en la pelvis menor en hombres y muje-res son de origen vascular venoso y arterial.

APAPAPAPAPARAARAARAARAARATTTTTO DIGESTIVOO DIGESTIVOO DIGESTIVOO DIGESTIVOO DIGESTIVO

La pirosis y la molestia retroesternal son síntomas comu-nes en los adultos mayores, tiene importancia diferen-

Volumen 2, No. 3, julio-septiembre 2004

Alteraciones cronicodegenerativas demostradas por radiología e imagen en el paciente geriátrico MG

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FFFFFigura 23.igura 23.igura 23.igura 23.igura 23. Diverticulosis cólica.

FFFFFigura 24.igura 24.igura 24.igura 24.igura 24. Impacto fecal rectal.

FFFFFigura 25.igura 25.igura 25.igura 25.igura 25. Atrofia del páncreas con sustitución grasa.

ciar los de causa esofágica como son: la hernia hiatal, elreflujo gastroesofágico por insuficiencia cardiohiatal, elespasmo esofágico difuso, la esofagitis y el anillo esofá-gico inferior de los síntomas y signos que tienen causaextraesofágica, como pueden ser los originados por is-quemia coronaria, aneurismas de la aorta, tumores bron-cogénicos o linfoma mediastinal. La radiografía del tó-rax y los estudios radiológicos y fluoroscópicos del tubodigestivo permiten demostrar alteraciones anatómicas yfuncionales.

La hernia hiatal y la insuficiencia cardiohiatal son lospadecimientos más comunes. El terciarismo esofágico opresbiesófago indica alteraciones motoras, casi siempreson causadas por interrupciones del arco reflejo a nivel opor encima de los ganglios mioentéricos, también es po-sible ver las contracciones incoordinadas no propulsivasde tipo terciario 21 (Figuras 20A y B). La presencia de aca-lasia secundaria, con la imagen característica de estenosisfiliforme distal, puede ser debida en los pacientes geriá-tricos a accidentes cerebrovasculares menores o a proce-sos infiltrativos como la amiloidosis o lesiones malignasque destruyen el arco reflejo, también los pacientes que

tienen diabetes pueden cursar con neuropatías que pro-duzcan estos cambios. El espasmo esofágico difuso es otraalteración funcional de etiología no bien determinada, seasocia con frecuencia a hernia hiatal y a esofagitis y eldolor retroesternal debe diferenciarse de angina.

La esofagitis medicamentosa es frecuente en los pa-cientes que ingieren ácido ascórbico, suplementos depotasio, digoxina, ácido acetilsalicílico y esteroides. Losantibióticos y los citostáticos favorecen la infestación porCandida sp. El estudio baritado en estos casos permitedemostrar alteraciones en la mucosa como puede ser lairregularidad por edema, lesiones espiculadas por úlce-ras pequeñas y mucosa en empedrado la que se ve prin-cipalmente en las micosis. Cambios similares se puedenver en estos enfermos en el estómago.

Acta Médica Grupo Ángeles

Ramírez Arias JL y cols.

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La “dispepsia” referida así por el enfermo senil obligaa realizar la serie gastroduodenal para descartar lesionesorgánicas como puede ser el carcinoma y el linfoma. Elestudio debe ser con doble contraste22, 23 ya que permitever mejor las lesiones espiculares por úlceras pequeñas.También es posible demostrar la imágenes en diana querepresentan úlceras con edema periférico. Las úlceras demayor tamaño casi siempre indican enfermedad ácido-péptica. El engrosamiento de los pliegues mucosos es unsigno de proceso inflamatorio (Figura 21).

En las enfermedades del intestino las manifestacionesclínicas casi siempre son de diarrea, constipación y dolorabdominal. El médico tratante tiene un verdadero desa-fío para investigar las causas. La isquemia mesentérica,casi siempre es debida a arterioesclerosis, puede ser difí-cil de diagnosticar, el ultrasonido y la TAC son los recur-sos de imagen indicados (Figuras 22 A y B). En ocasionesel utrasonido Doppler puede aportar información valio-sa. La angina abdominal se presenta principalmente des-pués de la ingestión de alimentos, cuando el cuadro seagudiza se llega a producir edema parietal del intestino odel colon y es posible ver en los estudios baritados cam-bios espásticos de colon, pequeñas áreas de espiculaciónengrosamiento de la pared y las llamadas impresiones di-gitiformes las que representan edema o hemorragia pa-rietal, estos cambios también se ven en TAC. Es necesariodiferenciar la angina intestinal de la verdadera trombosismesentérica, cuyo origen puede ser arterial o venoso, sien-do este último la causa más común.

Los estudios de tránsito intestinal en general son ines-pecíficos, se realizan con frecuencia para excluir patologíaorgánica cuando el paciente anciano tiene diarrea, la quepuede ser debida a causas no orgánicas como es la falta deenzimas como la lactasa. El intestino también es suscepti-ble de daño por parte de medicamentos, como lo es laingesta de tabletas de potasio, las que pueden producirerosión de la mucosa, hemorragia y estenosis, los anticoa-gulantes también pueden producir hemorragias parietales.Especial atención requiere el paciente con cuadros de su-boclusión, la mayoría de las veces ocurre por impacto fe-cal (Figura 23), también puede deberse a una asa redun-dante, debida a la laxitud de tejidos, puede asociarse aisquemia mesentérica, la que impide la función normaldel intestino. También las hernias inguinocrurales o ingui-noescrotales pueden causar trastornos vasculares severospor encarceración de una asa intestinal. Las imágenes ra-diográficas son características al observar aire intestinal porabajo de la sínfisis del pubis. Los estudios de colon porenema tienen como indicación fundamental descartar le-siones orgánicas de tipo estenosante.24

La enfermedad diverticular del colon (Figura 24) escomún en los ancianos, los procesos inflamatorios sim-

ples se manifiestan como zonas de espasmo prolongado,en general no tienen importancia clínica a menos queexistan complicaciones como pueden ser las estenosis,fístulas, perforaciones o hemorragias, estas últimas pue-den ser muy severas y requerir de angiografía para de-mostrarla, es posible a través del mismo catéter introdu-cir vasopresores o sustancias embolizantes para cohibir elsangrado.

En el abdomen otros órganos también pueden sufrircambios involutivos, entre otros, el páncreas (Figura 25).

CONCLCONCLCONCLCONCLCONCLUSIÓNUSIÓNUSIÓNUSIÓNUSIÓN

La radiología geriátrica debe ser considerada como unasubespecialidad, es esencial que su práctica se lleve acabo por radiólogos con amplia experiencia. La realiza-ción y la interpretación de los estudios radiológicos y deotros métodos de imagen en el paciente de edad avanza-da, requiere que se analice cuidadosamente la informa-ción clínica del enfermo y es necesario una estrecha co-municación con el médico tratante, en muchas ocasionesentre ambos pueden escoger el método de imagen queproporcione la mayor información posible evitando larealización de los más agresivos. Debe considerarse tam-bién que los ancianos pueden tener ingresos financieroslimitados y por ello también deben utilizarse los menoscostosos.

La atención de los adultos mayores en el departamen-to de radiología e imagen requiere de personal sensibili-zado y capacitado para proporcionar una atención efi-ciente, segura, amable y que además garantice la dignidaddel paciente.

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