ALTERACIONES ALTERACIONES ATENCIONALES Y DE LA ATENCIONALES Y DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN FUNCIÓN EJECUTIVA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE Mariángeles Rodríguez ArtachoMariángeles Rodríguez Artacho

TutoresTutores: Dr. Miguel Pérez, Dra. Carmen Arnal y : Dr. Miguel Pérez, Dra. Carmen Arnal y Dr. Emilio G. MilánDr. Emilio G. Milán

LA ESCLEROSIS MÚLTIPLELA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

• La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC).crónica del sistema nervioso central (SNC).

• Afecta con más frecuencia a personas jóvenes.Afecta con más frecuencia a personas jóvenes.• La EM se caracteriza por placas: son lesiones La EM se caracteriza por placas: son lesiones

inflamatorias y áreas de pérdida axonal y inflamatorias y áreas de pérdida axonal y mielina.mielina.

• Puede ser leve, incapacitante o devastadora.Puede ser leve, incapacitante o devastadora.• ¿Qué causa la EM?. Se desconoce pero se ¿Qué causa la EM?. Se desconoce pero se

considera una Enfermedad Autoinmune, las considera una Enfermedad Autoinmune, las propias defensas del organismo atacan al SNC. propias defensas del organismo atacan al SNC.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DESMIELINIZACIÓNDESMIELINIZACIÓN

• Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro están envueltas por una membrana aislante están envueltas por una membrana aislante llamada llamada mielina.mielina.

• La mielina permite una conducción, veloz y La mielina permite una conducción, veloz y precisa, de los impulsos eléctricos a lo largo de la precisa, de los impulsos eléctricos a lo largo de la fibra nerviosa.fibra nerviosa.

• Algunas enfermedades autoinmunes provocan la Algunas enfermedades autoinmunes provocan la destrucción de la mielina (desmielinización).destrucción de la mielina (desmielinización).

• La EM conlleva la desmielinización en el sistema La EM conlleva la desmielinización en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). nervioso central (cerebro y médula espinal).

• Cuando la mielina está dañada los nervios no Cuando la mielina está dañada los nervios no conducen los impulsos de forma adecuada.conducen los impulsos de forma adecuada.

SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA EMEM

• Neuritis óptica: inflamación del nervio Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico (Visión doble o borrosa).óptico (Visión doble o borrosa).

• Dificultad para caminar Dificultad para caminar • Debilidad en los músculos de las Debilidad en los músculos de las

extremidades.extremidades.• Dificultades de coordinaciónDificultades de coordinación• Fatiga.Fatiga.• Espasticidad.Espasticidad.• Temblores.Temblores.• Deterioros cognitivosDeterioros cognitivos..

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Existen los Criterios Diagnósticos de Poser Existen los Criterios Diagnósticos de Poser (1983).(1983).

• Lo mejor es combinar los marcadores Lo mejor es combinar los marcadores neurofisiológicos (RM) con el juicio clínico.neurofisiológicos (RM) con el juicio clínico.

• Subtipos: Subtipos: EM Remitente-RecurrenteEM Remitente-Recurrente (EMRR) (EMRR) y EM progresiva.y EM progresiva.

• EEDA- mide la severidad funcional de la EM.EEDA- mide la severidad funcional de la EM.• Tratamiento principal: Interferon beta para Tratamiento principal: Interferon beta para

disminuir el número de brotes del paciente.disminuir el número de brotes del paciente.

LA INVESTIGACIÓN LA INVESTIGACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EMNEUROPSICOLÓGICA EN EM

• Se ha caracterizado por la variedad de los Se ha caracterizado por la variedad de los procedimientos utilizados: baterías procedimientos utilizados: baterías amplias o breves. amplias o breves.

• Pruebas no equivalentes para medir la Pruebas no equivalentes para medir la misma función.misma función.

• Se utilizan muestras de pacientes muy Se utilizan muestras de pacientes muy heterogéneas en su clínica (subtipos de heterogéneas en su clínica (subtipos de EM, años de evolución...)EM, años de evolución...)

• Lo anterior conduce a resultados Lo anterior conduce a resultados contradictorioscontradictorios

LA DISFUNCIÓN COGNITIVA EN LA DISFUNCIÓN COGNITIVA EN EMEM

• Es el 4º problema, tras los problemas de Es el 4º problema, tras los problemas de locomoción, incontinencia y emocionales. locomoción, incontinencia y emocionales.

• Tiene un carácter individual e impredecible porque Tiene un carácter individual e impredecible porque el patrón de desarrollo de las placas es aleatorio en el patrón de desarrollo de las placas es aleatorio en cada paciente.cada paciente.

• Los déficits cognitivos pueden no ser apreciables Los déficits cognitivos pueden no ser apreciables en la conversación.en la conversación.

• El principal problema es la lentitud en la El principal problema es la lentitud en la velocidad de procesamientovelocidad de procesamiento..

• No son predecibles por el daño cerebral, el curso No son predecibles por el daño cerebral, el curso de la enfermedad o el grado de discapacidad física.de la enfermedad o el grado de discapacidad física.

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO PERFIL NEUROPSICOLÓGICO EN EMEN EM

• Capacidad intelectualCapacidad intelectual: suelen presentar alteraciones : suelen presentar alteraciones en pruebas que miden el CI.en pruebas que miden el CI.

• Razonamiento abstractoRazonamiento abstracto: tienen rendimientos : tienen rendimientos inferiores.inferiores.

• LenguajeLenguaje: no es frecuente los problemas en este área, : no es frecuente los problemas en este área, salvo en fluidez verbal.salvo en fluidez verbal.

• MemoriaMemoria: El recuerdo está más afectado que el : El recuerdo está más afectado que el reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la más afectada.más afectada.

• PercepciónPercepción: Las dificultades visuoperceptivas pueden : Las dificultades visuoperceptivas pueden ser secundarias a la neuritis óptica.ser secundarias a la neuritis óptica.

• Motivación y emociónMotivación y emoción: Son frecuentes las alteraciones : Son frecuentes las alteraciones del estado de ánimo, depresión y ansiedad.del estado de ánimo, depresión y ansiedad.

ATENCIÓN Y EMATENCIÓN Y EM

• Los estudios sobre alteraciones Los estudios sobre alteraciones atencionales en EM ofrecen resultados atencionales en EM ofrecen resultados contradictorioscontradictorios: En ocasiones esta : En ocasiones esta función parece intacta y en otras función parece intacta y en otras dañada.dañada.

• Tareas atencionales más usadas: Tareas atencionales más usadas: PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test...(TODAS SON Test, Trail Making Test...(TODAS SON PSICOMÉTRICAS)PSICOMÉTRICAS)

LA ATENCIÓN NO ES LA ATENCIÓN NO ES UNITARIAUNITARIA• Diferenciamos al menos entre:Diferenciamos al menos entre:• Atención sostenidaAtención sostenida o vigilancia (capacidad o vigilancia (capacidad

de atender a algo por varios minutos).de atender a algo por varios minutos).• Atención selectivaAtención selectiva (atender a la señal e (atender a la señal e

ignorar los distractores).ignorar los distractores).• Atención divididaAtención dividida o control (hacer dos cosas o control (hacer dos cosas

a la vez).a la vez).• Las tareas clásicas de atención miden los Las tareas clásicas de atención miden los

tres componentes mezclados en diferente tres componentes mezclados en diferente gradogrado

MODELOS CLÍNICOS DE MODELOS CLÍNICOS DE ATENCIÓNATENCIÓN• El modelo de Posner diferencia entre atención espacial El modelo de Posner diferencia entre atención espacial

(selectiva), alerta (sostenida) y función ejecutiva (selectiva), alerta (sostenida) y función ejecutiva (control).(control).

• Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Reacción (TR): ANT o test de las redes atencionales.Reacción (TR): ANT o test de las redes atencionales.

• La función ejecutiva no es unitaria: Control, inhibición La función ejecutiva no es unitaria: Control, inhibición de respuesta, memoria de trabajo, cambio de de respuesta, memoria de trabajo, cambio de intención...intención...

• Cada uno de estos componentes se mide con tareas Cada uno de estos componentes se mide con tareas diferentes de TR.diferentes de TR.

• Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Evaluación Neuropsicológica en EM.Evaluación Neuropsicológica en EM.

OBJETIVOS DEL TRABAJOOBJETIVOS DEL TRABAJO

• Determinar con claridad si hay Determinar con claridad si hay alteraciones atencionales en EMRR.alteraciones atencionales en EMRR.

• Seleccionar tareas atencionales Seleccionar tareas atencionales psicométricas y de TR que midan todos los psicométricas y de TR que midan todos los componentes de la atención.componentes de la atención.

• Estudiar su validez convergente (si miden Estudiar su validez convergente (si miden lo mismo).lo mismo).

• Determinar si las variables clínicas Determinar si las variables clínicas (depresión, discapacidad física...) afectan (depresión, discapacidad física...) afectan al rendimiento en las tareas atencionales.al rendimiento en las tareas atencionales.

HIPÓTESISHIPÓTESIS

• En EM se produce lentitud de procesamiento de la En EM se produce lentitud de procesamiento de la información.información.

• En EM se produce depresión y ansiedadEn EM se produce depresión y ansiedad• En EM se produce un daño atencional, que no se En EM se produce un daño atencional, que no se

debe a los anteriores factores.debe a los anteriores factores.• El daño atencional es específico (hay El daño atencional es específico (hay

componentes intactos y otros dañados).componentes intactos y otros dañados).• Las tareas psicométricas miden atención general Las tareas psicométricas miden atención general

y las de TR componentes específicos.y las de TR componentes específicos.• Las tareas de TR capturan mejor el daño Las tareas de TR capturan mejor el daño

atencional en EM.atencional en EM.

MÉTODOMÉTODO

• Participantes: 26 personas con EMRR Participantes: 26 personas con EMRR del servicio de Neurología del del servicio de Neurología del Hospital Virgen de las Nieves y 26 Hospital Virgen de las Nieves y 26 controles.controles.

• Procedimiento: cada participante Procedimiento: cada participante pasa todas las tareas en dos pasa todas las tareas en dos sesiones de una hora de duración sesiones de una hora de duración cada una, de manera individual.cada una, de manera individual.

PROTOCOLOPROTOCOLO

• Tareas de atención PsicométricasTareas de atención Psicométricas: : • d2 (mide atención selectiva).d2 (mide atención selectiva).• VSAT (prueba de búsqueda visual).VSAT (prueba de búsqueda visual).• Mapa del Zoo (mide capacidad de Mapa del Zoo (mide capacidad de

planificar).planificar).• Cuestionario de Ponsford y Kinsella Cuestionario de Ponsford y Kinsella

(mide auto-percepción de problemas (mide auto-percepción de problemas atencionales).atencionales).

PROTOCOLOPROTOCOLO

• Tareas atencionales de TRTareas atencionales de TR::

• ANT (mide alerta, orientación y control).ANT (mide alerta, orientación y control).

• Paradigma del costo por cambio de tarea Paradigma del costo por cambio de tarea (flexibilidad cognitiva).(flexibilidad cognitiva).

• Tarea Stroop (mide control de Tarea Stroop (mide control de interferencia).interferencia).

• Tarea de memoria de trabajo N hacia atrás Tarea de memoria de trabajo N hacia atrás (mide mantenimiento en curso de la (mide mantenimiento en curso de la información y carga de memoria).información y carga de memoria).

PROTOCOLOPROTOCOLO

• Tareas no atencionales:Tareas no atencionales:

• Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo): mide deterioro cognitivo general.Lobo): mide deterioro cognitivo general.

• STAI de Spielberg: mide ansiedad de STAI de Spielberg: mide ansiedad de estado y rasgo.estado y rasgo.

• BDI de Beck, inventario de depresión.BDI de Beck, inventario de depresión.

• EEDA de Kurtzke para medir EEDA de Kurtzke para medir discapacidad.discapacidad.

RESULTADOS en tareas RESULTADOS en tareas psicométricaspsicométricas

• Citamos sólo las tareas atencionales Citamos sólo las tareas atencionales donde hubo diferencias significativas donde hubo diferencias significativas entre los dos grupos con el tamaño entre los dos grupos con el tamaño del efecto muy grande.del efecto muy grande.

TAREAS PSICOMÉTRICAS: TAREAS PSICOMÉTRICAS: VSATVSAT•

DATOS DEL VSATDATOS DEL VSAT

• La media de objetivos de los La media de objetivos de los controles es 170, la de los pacientes controles es 170, la de los pacientes es 90.es 90.

• d = 2.6, % de solapamiento = 10d = 2.6, % de solapamiento = 10

• Es decir, sólo 10 de cada 100 Es decir, sólo 10 de cada 100 pacientes puntúa de manera pacientes puntúa de manera semejante a los controles.semejante a los controles.

TAREAS DE TR.TAREAS DE TR.

• Sólo el paradigma del cambio de tarea y la Sólo el paradigma del cambio de tarea y la tarea Stroop muestran un gran tamaño del tarea Stroop muestran un gran tamaño del efecto.efecto.

• Cambio de tareaCambio de tarea: La persona debe alternar : La persona debe alternar entre dos tareas continuamente. Esto entre dos tareas continuamente. Esto aumenta su Tiempo de Reacción. Es decir, aumenta su Tiempo de Reacción. Es decir, produce un costo. A menor costo, mayor produce un costo. A menor costo, mayor flexibilidad cognitiva o capacidad de flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de actividad.cambiar de actividad.

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO DE DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO DE TAREATAREA• DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS:DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS:• Tarea 1Tarea 1: Decir la dirección hacia la que apunta una flecha, : Decir la dirección hacia la que apunta una flecha,

izquierda (<-) o derecha (->).izquierda (<-) o derecha (->).• Tarea 2Tarea 2: Indicar el hemicampo visual donde aparece la : Indicar el hemicampo visual donde aparece la

flecha, izquierdo o derecho. flecha, izquierdo o derecho. • Secuencia de ensayos Secuencia de ensayos T1t1t1T1t1t1T2t2t2T2t2t2• Tipo de ensayo: Tipo de ensayo:

– De cambio de tarea respecto al ensayo anterior (el primero de De cambio de tarea respecto al ensayo anterior (el primero de cada serie de tres: T1 y T2 ).cada serie de tres: T1 y T2 ).

– De repetición de tarea (el segundo y tercero de la serie: t1t1 y De repetición de tarea (el segundo y tercero de la serie: t1t1 y t2t2)t2t2)

COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repetición COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repetición de tareade tarea

Tareas de TR: el costoTareas de TR: el costo

• Paradigma del costo por cambio de tarea: Paradigma del costo por cambio de tarea:

• d >4, %= 2. Es decir, sólo 2 de cada 100 d >4, %= 2. Es decir, sólo 2 de cada 100 pacientes tiene un costo semejante a los pacientes tiene un costo semejante a los controles.controles.

• El costo de los controles es de 49 El costo de los controles es de 49 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos.milisegundos.

• El TR de los controles es de 400 milisegundos, El TR de los controles es de 400 milisegundos, el de los pacientes de 800 milisegundos.el de los pacientes de 800 milisegundos.

TAREA STROOPTAREA STROOP

• Tamaño del efecto: d=1.7, %=24.6Tamaño del efecto: d=1.7, %=24.6

• De cada 100 pacientes sólo 24 tienen De cada 100 pacientes sólo 24 tienen un efecto Stroop igual que el de los un efecto Stroop igual que el de los controles.controles.

• Efecto de 115 milisegundos en Efecto de 115 milisegundos en pacientes pacientes

• Efecto de 64 milisegundos en Efecto de 64 milisegundos en controlescontroles

PAPEL DE LAS VARIABLES PAPEL DE LAS VARIABLES CLÍNICASCLÍNICAS

• La ejecución con el paradigma del Cambio La ejecución con el paradigma del Cambio de tarea no se ve afectada por la puntuación de tarea no se ve afectada por la puntuación en depresión, ansiedad o discapacidad física.en depresión, ansiedad o discapacidad física.

• La ejecución en el VSAT sí se ve afectada por La ejecución en el VSAT sí se ve afectada por todas las variables clínicas. A más depresión, todas las variables clínicas. A más depresión, ansiedad o discapacidad, peor puntuación.ansiedad o discapacidad, peor puntuación.

• Estas variables también afectan a las Estas variables también afectan a las puntuaciones en el cuestionario de Ponsford puntuaciones en el cuestionario de Ponsford y Kinsella en el mismo sentido.y Kinsella en el mismo sentido.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: ANSIEDADANSIEDAD

• Ansiedad alta v baja: tienen una d de Ansiedad alta v baja: tienen una d de Cohen de 2.4; un % de solapamiento Cohen de 2.4; un % de solapamiento de 13.de 13.

• Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 objetivos tachados.objetivos tachados.

• Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 objetivos.objetivos.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: DEPRESIÓNDEPRESIÓN

• Depresión ausente v significativa: Depresión ausente v significativa: una d de Cohen >4; % de una d de Cohen >4; % de solapamiento de 2.solapamiento de 2.

• Grupo depresión ausente: en VSAT Grupo depresión ausente: en VSAT tiene 120 objetivos.tiene 120 objetivos.

• Grupo depresión significativa: en Grupo depresión significativa: en VSAT tiene 80 objetivos. VSAT tiene 80 objetivos.

VALIDEZ CONVERGENTEVALIDEZ CONVERGENTE

• La correlación entre VSAT y Paradigma del La correlación entre VSAT y Paradigma del cambio de tarea es de – 0.77. cambio de tarea es de – 0.77.

• La tarea ANT de Posner no correlaciona La tarea ANT de Posner no correlaciona con ninguna otra tarea atencionalcon ninguna otra tarea atencional

• Las correlaciones de las restantes tareas Las correlaciones de las restantes tareas psicométricas con las demás tareas son psicométricas con las demás tareas son moderadas: entre 0.40 y -0.40.moderadas: entre 0.40 y -0.40.

• Las correlaciones de los índices de función Las correlaciones de los índices de función ejecutiva en TR entre sí son altas: 0.60ejecutiva en TR entre sí son altas: 0.60

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

• No todas las tareas atencionales miden lo mismo.No todas las tareas atencionales miden lo mismo.• Los pacientes muestran daño en unas sí y en otras no.Los pacientes muestran daño en unas sí y en otras no.• Las tareas más discriminativas son:Las tareas más discriminativas son:

– 1. Paradigma del cambio de tarea, VSAT, 1. Paradigma del cambio de tarea, VSAT, – 2. Tarea de Stroop, memoria de trabajo, 2. Tarea de Stroop, memoria de trabajo, – 3. Ponsford y Kinsella.3. Ponsford y Kinsella.

• No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT.No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT.• Las variables clínicas no afectan a las tareas de TR.Las variables clínicas no afectan a las tareas de TR.• Las variables clínicas sí afectan más a las pruebas Las variables clínicas sí afectan más a las pruebas

psicométricas.psicométricas.• La lentitud del procesamiento no explica los problemas La lentitud del procesamiento no explica los problemas

atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero sólo atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero sólo tienen problemas atencionales en algunas.tienen problemas atencionales en algunas.

• Todo lo anterior podría explicar los resultados contradictorios Todo lo anterior podría explicar los resultados contradictorios previos.previos.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

• Los pacientes son más lentosLos pacientes son más lentos• Los pacientes son igual de exactosLos pacientes son igual de exactos• Los pacientes perciben que tienen Los pacientes perciben que tienen

problemas atencionales.problemas atencionales.• Los pacientes tienen problemas de Los pacientes tienen problemas de

depresión y ansiedad.depresión y ansiedad.• Los pacientes no tienen deterioro cognitivo Los pacientes no tienen deterioro cognitivo

general.general.• Los pacientes muestran menos capacidad Los pacientes muestran menos capacidad

de búsqueda visual y menor flexibilidad de búsqueda visual y menor flexibilidad cognitiva.cognitiva.

PERSPECTIVAS FUTURASPERSPECTIVAS FUTURAS

• Aplicar nuestra evaluación Aplicar nuestra evaluación neuropsicológica atencional a muestras de neuropsicológica atencional a muestras de pacientes más amplias y homogéneas pacientes más amplias y homogéneas (años de evolución, número de brotes...).(años de evolución, número de brotes...).

• Trabajar en la rehabilitación atencional de Trabajar en la rehabilitación atencional de pacientes con EM.pacientes con EM.

• Ver si la rehabilitación atencional puede Ver si la rehabilitación atencional puede mejorar los problemas de memoria o de mejorar los problemas de memoria o de resolución de problemas.resolución de problemas.

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN