Alonso_1 Foro App Salud España (1)
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FORO INTERNACIONAL: ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS PARA ATENDER LA CRECIENTE DEMANDA DE COBERTURA DE
SALUD Exposicin sobre las ventajas del modelo APPs y los
controles de la Administracin
Dra. Paloma Alonso - Pgina 2
1 Experiencia Espaola de PPs.
2 Ventajas del APP
3 El papel de Control de la Administracin. Algunos ejemplos
4 Lecciones aprendidas
5 Conclusiones
1.ndice:
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Dra. Paloma Alonso - Pgina 3
La experiencia espaola de APP en salud es amplia
Madrid: 6 hospitales APP con servicios de apoyo
Hospital Puerta de Hierro: traslado
Hospital de Valdemoro: con bata blanca
H.Burgos : Traslado APP con equipamiento
electromdico y servicios no clnicos
5 Hospitales en Valencia con bata blanca
Valencia : 5 Hospitales y AP con bata blanca
Madrid: 3 hospitales en construccin con bata
blanca
Islas Baleares:
Ibiza : APP de traslado con servicios no clnicos.
Son Dureta: APP de traslado con servicios no clnicos.
Murcia:
guilas Mazarrn:
APP bata blanca y atencin primaria
Toledo: Empresa Publica Infraestructuras con servicios
no clnicos
Asturias: Empresa Pblica Infraestructuras con servicios
no clnicos
H. de Sevilla y H. de San Juan de Dios ONG con
bata blanca
Cartagena y Mar Menor:
Equipamiento electromdico
H Valls :APP con bata blanca
Galicia: APP con servicios no clnicos:
Vigo, Pontevedra y Orense
Madrid: Otras experiencias APP
SIS, Laboratorio Central , CAP
Dra. Paloma Alonso - Pgina 4
!Antes ya exista la subcontratacin de servicios de apoyo y los conciertos:
En cada hospital exista multiplicidad de empresas subcontratadas, prcticamente una por tipo de servicio, incluso varios proveedores para un mismo servicio
Los servicios relacionados con la gestin del patrimonio, se encontraban prcticamente bajo subcontratas en el 100% de los casos. Los servicios de apoyo sujetos a cambios en funcin del volumen de actividad del hospital como puede ser: Restauracin, lavandera, Gestin del Archivo de Historias Clnicas , Gestin de almacn, Transporte y paquetera (en torno al 60%).
Los conciertos por regla general eran complementarios para aquellas actividades que el sector pblico era insuficiente. Sus profesionales trabajaban en un alto porcentaje en el sector pblico.
La mayor parte de los contratos con empresas proveedoras de servicios presentan una vigencia bienal, prorrogable por 2 aos. Este cortoplacismo genera: altos costes de transaccin, falta de capitalizacin e inversin, crecimientos por encima IPC.
Eran escasos los indicadores de control de la provisin.
Existan experiencias APP en otros sectores y en salud?
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Dra. Paloma Alonso - Pgina 5
Hospitales de ms de 700 camas de alta especializacin
Tiempo de puesta en funcionamiento: Tradicional vs APP
En los tradicionales la desviacin se sita en el entorno del 70%, con respecto al tiempo de ejecucin previsto en la oferta, con oscilaciones que se sitan entre el 20% y el 225%.
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Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras
! Fase de construccin:
! Tiempo de construccin ms reducido, evitando demoras en la disponibilidad y funcionamiento de las nuevas Infraestructuras: el adjudicatario no comienza a percibir el canon, hasta la puesta a disposicin de la infraestructura, se pueden fijar penalizaciones en caso de retrasos no justificados
! Coste de la inversin inicial. Es fijado por la Administracin contratante (y por la posible mejora en la oferta ganadora) y cerrado; cualquier desviacin en los costes de la edificacin es asumida por el Adjudicatario.
! Pueden introducirse clusulas en el Pliego que permitan al rgano de Contratacin (OC) pequeas modificaciones (que no alteren la superficie edificada) en el proyecto, sin alteracin del precio.
! Desde el punto de vista del principio de solidaridad que impregna el sistema de proteccin social, y en concreto del Sistema Nacional de Salud, distribuye los costes de la inversin entre la poblacin beneficiada por la disponibilidad del Hospital en cada momento, en vez de sobrecargar la de los contribuyentes actuales: prima la solidaridad intrageneracional sobre la intergeneracional.
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!De 12 casos analizados todos precisaron 1 o 2 expedientes de modificacin del proyecto incluido en la oferta del adjudicatario, que incrementan, en mayor o menor grado, el presupuesto inicialmente asignado a la edificacin hospitalaria
!El impacto del monto econmico que representaron estos modificados sobre el precio inicial de adjudicacin se situ en el entorno del 18%, con un rango que abarca del 9 y al 21% de desviacin sobre el importe inicial.
!En los APP del sector salud:
!El coste de la inversin cifrado por el adjudicatario en su oferta es cerrado.
Cualquier desviacin en los costes de la edificacin se asume por el adjudicatario
Salvo que la Administracin modifique el proyecto arquitectnico
!En escenarios de control del dficit pblico, no se computa a efectos de la normativa sobre estabilidad presupuestaria y del Sistema Europeo de Cuentas (SEC 95).
Ello permite un rpido desarrollo de las instituciones de salud que precisa la poblacin que de otro modo no se podran afrontar. Permiten el crecimiento econmico y el empleo, en particular en sectores muy sensibles (construccin). La UE recomienda este modelo.
Coste final de infraestructuras salud: tradicional vs APP
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Ventajas de la construccin modular de quirfanos:
Fabricacin industrial = estndares de calidad garantizados Standardized functional elements = tiempo de construccin se reduce un 80% Panelizacin de paredes = facilita el montaje y desmontaje Superficies facilmente limpiables = garantiza higiene y disponibilidad No requiere demolicin = evita problemas en remodelaciones Flexibilidad = se adapata al estado del arte de la tecnologar
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Los servicios de soporte presentan alta externalizacin
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!Fase operativa o de explotacin:
!Permite a los gestores pblicos concentrar su accin en el ncleo fundamental del servicio, que es la asistencia sanitaria, y centrarse en resultados.
!Existe un interlocutor nico para la supervisin y control de todas las actividades no asistenciales.
!Aprovecha la experiencia del sector privado en la gestin de grandes instalaciones (Facility Management: FM), as como la flexibilidad caracterstica de este sector.
!Genera certidumbre presupuestaria y costes estables durante el perodo de concesin.
!Mejora los costes de explotacin de servicios no clnicos -habitualmente subcontratados muchos de ellos en los centros pblicos- as como la flexibilidad propia del medio de gestin privado en aquellos servicios intensivos de mano de obra:
- Convenios laborales especficos, flexibilidad y adaptabilidad laboral en cuanto a salarios, incentivacin, movilidad, seleccin de personal idneo.
- Poltica de Formacin Continuada propia.
Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras
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!Orientacin a la Calidad de los servicios. Se fijan los requisitos de estructura, funcionamiento, medios humanos y materiales y estndares de calidad de los diferentes servicios objeto de explotacin, arbitrndose una serie de penalizaciones en caso de:
Fallos de funcionamiento, as como de sus tiempos de respuesta y correccin.
Fallos de disponibilidad total o parcial de los servicios o instalaciones.
Fallos de Calidad.
!Garantiza la operatividad, modernizacin, conservacin y actualizacin de la infraestructura, instalaciones y equipamiento hospitalario, a travs del Plan de Reposicin valorado de antemano, en funcin de las estimaciones de Ciclo de Vida, con independencia de las posibilidades coyunturales de los diferentes ejercicios presupuestarios pblicos. El adjudicatario es el responsable durante un largo perodo de tiempo, y las posibles penalizaciones por los fallos constituyen un intenso estmulo para la buena conservacin.
!La Administracin ejerce el control, seguimiento y evaluacin de la ejecucin del Contrato, y en todo momento interviene como rgano regulador.
!Potencia la comparacin y el benchmarking con los proyectos financiados por el mtodo tradicional. Favorece la competencia gestionada entre centros y la creacin de un observatorio de buenas prcticas.
Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras
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! Otros hechos remarcables con respecto a la financiacin de las infraestructuras hospitalarias mediante esta frmula alternativa a la tradicional:
! La inversin es privada, pero no se pierde el carcter de pblico, por estar vinculada a la prestacin de un servicio sanitario que provee la administracin. Un smil sera el representado por un individuo que adquiere mediante un prstamo bancario un bien (casa o vehiculo) y paga su deuda a plazos (con la salvedad de que en este caso la percepcin del canon no est garantizada, al depender de la disponibilidad de la infraestructura y la calidad en la provisin del servicio). Nadie en su sano juicio interpreta que el banco que proporciona el crdito es el propietario del bien adquirido.
! Al finalizar el periodo concesional el activo revierte al sector pblico.
! Se trasladan al Adjudicatario tres tipos de riesgos :
!Riesgo de construccin.
!Riesgo de disponibilidad.
!Riesgo de variabilidad de la demanda de los servicios objeto de la explotacin.
Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras
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Algunas lecciones aprendidas en el proceso
Necesita traje a medida
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Lecciones aprendidas y controversias.
! Elaboracin del Proyecto y Direccin Facultativa de Obra, con dos alternativas:
! Proyecto Ejecucin y Direccin facultativa designada por la Administracin. En este modelo se mantiene un control directo sobre la ejecucin del proyecto y la transferencia de riesgo al adjudicatario es menor.
! Plan Funcional y proyecto bsico, sobre el que se redacta un Proyecto de Ejecucin por cada licitante, en la fase de concurso, siempre sometido a la aprobacin de la Administracin.
! Fijacin de los mrgenes de cuanta de la oferta econmica y reequilibrio financiero (bancabilidad), en
trminos de Cantidad o Canon Mximo Anual. Se fija un mximo, calculado en el Estudio de Viabilidad, lo que
adems facilita establecer un suelo a las ofertas econmicas, no tanto determinando una cantidad mnima (con
independencia de la regulacin sobre ofertas temerarias), sino mediante el sistema de puntuacin en la valoracin,
en la que a partir de un nivel determinado, no se recibe puntuacin alguna.
! Pliego de condiciones tcnicas debe recoger limitado nmero de indicadores de alto impacto, medibles y
objetivables de un modo sencillo y automtico. Incluir mecanismos de cohabitacin posterior (pblico-privado)
! Valoracin de las ofertas de explotacin de los servicios. En el Plan de Viabilidad se elaboran varias hiptesis
de plantilla-tipo con el fin de calcular los costes estimados, pero nicamente se recoger en los Pliegos la necesidad
de contar con unos recursos humanos que garanticen la correcta prestacin del servicio y el cumplimiento de la
legislacin laboral.
! Acompasar la compra de equipamiento electromdico a obra (cuando no se introduce en el CPP)
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La Oficina tcnica de control tiene un papel fundamental de legitimacin social y transparencia
.
!Asesora proyect monitoring de construccin equipamiento e instalacin.
!Asesora tcnico sanitaria: Monitorizacin y seguimiento de los indicadores. Informes mensuales
!Asesora Econmico-financiera (Clculos reequilibrio, informes balances econmicos). Aplicacin penalizaciones.
! Asesora jurdica laboral, administrativa y financiera, realizando informes jurdicos de oficio, y requerimiento de los hospitales.
! Asesora general sobre el funcionamiento de las concesiones (riesgo y ventura, no computo de dficit,etc.).
!sistema de informacin de gestin de incidencias (SIGI)
!sistema peticin de servicios (SPS)
!sistema integral anlisis de puntos crticos
!inspecciones puntuales
!encuestas
!reclamaciones de pacientes
!check list documentacin
!informes mensuales de las sociedades concesionales
!auditorias
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Los indicadores deberan disponer de parmetros para su medicin, valoracin y seguimiento
!Tanto para aplicar la penalizacin como para realizar el seguimiento de la subsanacin del fallo:
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Indicadores de calidad
Categora del fallo
Tiempo de respuesta
Periodo de resolucin Frecuencia de control
Mtodo de supervisin
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Un posible modelo de gradacin de aplicacin de penalizaciones en funcin del rea de actividad hospitalaria afectada
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Medir satisfaccin con cita, espera e informacin clnica
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Medimos el grado de motivacin de los profesionales y los pacientes, las demoras, los costes
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Medimos el grado de motivacin de los profesionales y los pacientes, las demoras, los costes, los resultados en salud
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Satisfaccin ciudadana por Hospital y rea
Hospital GLOBAL CCEE HOSPITALIZACIN URGENCIAS CMA OBSTETRICIA
H. Puerta de Hierro 83,9 90,6 88,3 65,2 91,3 91,8
H. Henares (Coslada) 85,6 93,8 86,9 72,9 88,6 89,4
H. Infanta Cristina (Parla) 87,2 97,6 86,8 76,4 87,7 89,2
H. Infanta Elena (Valdemoro)
85,8 83,9 86,9 83,1 89,3 91,2
H. Sureste (Arganda) 80,2 72,8 87,3 73,0 88,0 89,3
H. Infanta Leonor (Vallecas)
81,3 81,4 84,2 71,9 87,9 92,6
H. Infanta Sofa (S.S. Reyes)
81,6 76,4 90,4 69,4 90,4 93,8
H. Tajo (Aranjuez) 88,3 95,5 87,4 79,9 90,5 90,5
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El SI permite acceso a la historia clnica del paciente de forma inmediata, desde cualquier lugar, y durante las 24 horas del da los 365 das del ao
H1
HIS
HIL
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Desde la llegada a Urgencias, los pacientes esperan entre 7 y 15 min. para ser clasificados segn gravedad. Espera inferior para crtico de noche
!Los pacientes que llegan coincidiendo con los cambios de turno tienden a sufrir esperas ms largas para la clasificacin.
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Que quiere el ciudadano?
Universal y Gratuito
Diseo acogedor Expectativa y Seguridad
Reducir embalses Isocronas
Cita previa telefnica Informacin clnica
Adecuacin Mnima invasin
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Que quiere el profesional?
En equipo y red Con recursos idneos
Conocimiento Gestin Clnica
Continua x Innovacin Con cargo al sistema
Evaluacin y comparacin Incentivacin al logro
Investigacin Desarrollo
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Que quiere el gestor?
Ciudadanos sanos Reduccin enfermedad
Legitimacin social Personalizacin
Atencin de calidad Orgullo pertenencia
Evaluacin y comparacin Incentivacin al logro
Garantizar Que Perdura
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Concluimos que por todo lo expuesto que los APP son un instrumento que permite !Dar respuesta a las necesidades de salud de los ciudadanos,
que acceden con caracter gratuito y universal a unos servicios de calidad que son sostenibles financieramente y donde nuestros profesionales de la salud puedan desempear su labor con excelencia:
!Reduccin de tiempos para la obtencin de servicios de salud con un precio cierto a travs de un socio estratgico leal durante largo plazo. No afecta al deficit ni endeudamiento pblico.
!Transferimos los riesgos pero proseguimos con un ferro control de la calidad del servicio que implica deducciones en caso de incumplimiento.
!Permite distintas modalidades acordes a la situacin de cada pas y regin que abarcan desde una infraestructura, al equipamiento electromdico o un servicio de atencin personalizada. Incluso la provisin de un servicio integral que propicie la continuidad asistencial tanto del servicio de salud como de la atencin sociosanitaria al dependiente, a travs de una financiacin percpita ponderada.
! Aumenta el empleo y la riqueza y permite solidaridad intergeneracional.
! Exige madurez y formacin en los socios
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