ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR CNCER AVANZADO

Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa (7,4 millones de personas) El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico, nociceptivo, somtico. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20% debido al tratamiento. Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son: Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%). La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y neuroptico; o en el cncer de pncreas. Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe explicitarse la evaluacin segn EVA para el dolor y para los sntomas (ESAS) La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de analgesia La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes. Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos. Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas.

Definicin DolorUna experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao.Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos:A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores.

Segn temporalidad Dolor agudo: Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un traumatismo moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser protector. Dolor crnico: dura ms de 3 meses

Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor. Se caracteriza porque es de rpida instauracin, EVA>7, corta duracin menos de 20-30 min., y requiere ser tratado con opioides.

Segn la topografa:Dolor nociceptivo: por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales (superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas especficas hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. puede ser por tanto dolor somtico o visceral.Dolor somtico: se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo en zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos.Dolor visceral: Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico. El cuadro lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Responde bien a opioides.

Dolor neuroptico/neurognico: Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central o de nervios perifricos. suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin, arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas elctricas. En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y los antidepresivos. Tambin pueden ser tiles los corticosteroides.

Dolor psicgeno: Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias resultan negativas. El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre dolor y lesin.

Tratamiento farmacolgico del dolorDisponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.

AINES (dolor leve, primer peldao escala analgsica) Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).

Intoxicacin por paracetamolN-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.

OpioidesSon frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo. Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado recientemente.Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.

Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc SF, administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite seguro analgsico/ sin depresin respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es indispensable el monitoreo de signos vitales.

Frmacos antidepresivosSu indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del dolor puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser ms tardo (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado). La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos efectivos que los antidepresivos.

Frmacos anticonvulsivantesSu indicacin principal es el dolor neuroptico. Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y carbamazepina. La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmticos mximos de cada medicamento. El efecto coadyuvante analgsico puede tardar cuatro semanas. Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.

Frmacos corticosteroidesLos corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones del paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como elevacin del estado de nimo y estimulacin del apetito. Pueden ser de utilidad en la impactacin fecal. La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria, dando lugar a disminucin del edema y descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria.

Control de efectos colaterales Nauseas y vmitos: manejo con antiemticos Constipacin o estreimiento: lo ms frecuente y debe manejarse desde el primer momento, aumentando la ingesta hdrica, con uso de laxantes. Somnolencia y sedacin, escala de evaluacin de sedacin:

Prurito: usar antihistamnicos Depresin respiratoria: antdoto opioides