ALIANZA - Triple-S Advantage

ADVANTAGE

ALIANZA (HMO-POS)

NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS

2020

OMB Approval 0938-1051 (Expires: December 31, 2021)

Alianza (HMO-POS) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc.

Notificación Anual de Cambios para 2020

Usted está actualmente afiliado a Alianza. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos

y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre los cambios.

• Usted tiene desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre para hacer cambios en su

cubierta de Medicare para el año que viene.

Qué hacer ahora

1. PREGUNTE: Cuáles cambios le aplican a usted

Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para que vea si le afectan.

• Es importante que revise su cubierta para que se asegure que le resulte conveniente para

el próximo año.

• ¿Los cambios afectan los servicios que utiliza?

• Vea las Secciones 1.5 y 1.6 para información sobre los cambios en beneficios y costos de

nuestro plan.

Verifique en el folleto los cambios de nuestra cubierta de medicamentos recetados para que

vea si le afectan.

• ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?

• ¿Sus medicamentos estarán en un nivel distinto, con un costo compartido distinto?

• ¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como la necesidad de una pre-

autorización antes de que se despache su receta?

• ¿Podrá continuar visitando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el costo por visitar

esta farmacia?

• Revise el Formulario de Medicamentos 2020 y vea la Sección 1.6 para más información

sobre los cambios en la cubierta de medicamentos.

• Los costos de sus medicamentos pueden haber aumentado desde el año pasado. Hable

con su médico sobre alternativas de menor costo que puedan estar disponibles para usted;

Esto puede ahorrarle costos anuales de su bolsillo a lo largo del año. Para obtener

información adicional sobre los precios de los medicamentos, visite

https://go.medicare.gov/drugprices. Estos paneles resaltan qué fabricantes han aumentado

sus precios y también muestran otra información anual de precios de medicamentos.

Tenga en cuenta que los beneficios de su plan determinarán exactamente cuánto pueden

cambiar los costos de sus medicamentos.

Verifique si para el próximo año los médicos y otros proveedores que usted visita

estarán en nuestra red de proveedores.

• ¿Estarán sus médicos, incluyendo los especialistas que visita regularmente en nuestra

red?

• ¿Estarán los hospitales y otros proveedores que usted visita?

• Vea la Sección 1.3 para información sobre nuestro Directorio de Proveedores y

Farmacias.

Considere sus costos totales de cuidado de salud

• ¿Cuánto va a gastar de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza

regularmente?

• ¿Cuánto va a gastar en su prima mensual y deducibles?

• ¿Cómo comparan los costos totales con otras opciones de cubierta de Medicare?

Piense si está satisfecho con nuestro plan.

2. COMPARE: Conozca sobre otras opciones de plan

Revise las cubiertas y costos de los planes en su área.

• Utilice la opción de búsqueda personalizada en el buscador de planes de Medicare en su

página de internet https://www.medicare.gov. Haga clic en “Buscar planes de salud y

medicamentos”.

• Revise la lista en la parte posterior de su manual Medicare y Usted.

• Mire en la Sección 2.2 para obtener más información acerca de sus opciones.

Una vez haya reducido su selección a un plan de su preferencia, confirme los costos y

cubierta en la página de internet de ese plan.

3. ESCOJA: Decida si desea cambiarse de plan

• Si desea permanecer en Alianza, no necesita hacer nada. Usted se quedará en la cubierta

Alianza.

• Si desea cambiar a un plan distinto que cumpla mejor sus necesidades, usted puede

cambiar de planes entre el 1 de octubre al 31 de diciembre.

https://www.medicare.gov/

4. AFILIESE: Para cambiarse de plan, únase a un plan entre el 1 de octubre al 31 de

diciembre de 2019.

• Si no se afilia a otro plan antes del 31 de diciembre de 2019, usted permanecerá en

Alianza (HMO-POS).

• Si se afilia a otro plan antes del 31 de diciembre de 2019, su nueva cubierta

comenzará el 1 de enero de 2020.

Recursos Adicionales

• Este documento está disponible en inglés libre de costo.

• Por favor comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado al 1-888-620-

1919 para obtener información adicional. (Audio-impedidos con equipo especializado de

TTY deben llamar al 1-866-620-2520.) Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am

a 8:00pm.

• Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado

y audio. Por favor llame a Servicios al Afiliado si usted necesita información del plan en

otro formato o lenguaje.

• La cubierta bajo este plan cualifica como Cobertura Médica Calificada (QHC, por

sus siglas en inglés) y satisface la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud

Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) requisito de la responsabilidad compartida del

individuo. Visite la página de internet del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus

siglas en inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

para más información.

Sobre Alianza:

• Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus

siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc.

depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario

independiente de BlueCross BlueShield Association.

• Cuando este folleto dice "nosotros" o "nuestro", se refiere a Triple-S Advantage, Inc.

Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", se refiere a Alianza.

H5774_20EGWP006S_M File & Use 09102019

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 1

Resumen de Costos Importantes para el 2020

La siguiente tabla compara los costos de los años 2019 y 2020 para Alianza en varias áreas

importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Una copia de la

Evidencia de Cubierta se encuentra en nuestra página web en www.sssadvantage.com. También

puede llamar a Servicios al afiliado para pedirnos que le enviemos una Evidencia de Cubierta

por correo.

Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser mayor o

menor a esta cantidad. Consulte

la Sección 1.1 para detalles.

$100 $100

Cantidad máxima de gasto

directo de su bolsillo

Esto es el máximo que pagará de

su bolsillo por los servicios

cubiertos de las Partes A y B.

(Consulte la Sección 1.2 para

detalles)

$3,400 $3,400

Visitas al consultorio médico Visitas al médico primario:

$0 copago.

Visitas a especialistas:

$0 copago por visita.

Visitas al médico primario:

$0 copago.

Visitas a especialistas:

$0 copago por visita.

Estadías hospitalarias

Incluye hospitalización aguda,

rehabilitación hospitalaria,

hospitales de cuidado prolongado

y otros tipos de servicios

intrahospitalarios. El cuidado

hospitalario comienza el día que

es formalmente admitido al

hospital con orden de un médico.

El día antes de que es dado de

$0 copago por admisión. $0 copago por admisión.


alta es su último día de

hospitalización.

Cubierta de medicamentos

recetados de la Parte D

(Consulte la Sección 1.6 para

detalles.)

Deducible: $0

Copagos o coaseguros

durante la Etapa de

Cubierta Inicial:

• Nivel 1 de

Medicamentos:

Costos compartidos

de farmacias al detal

estándar- $2 copago

Costos compartidos


preferida- $0 copago

• Nivel 2 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos



• Nivel 3 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos



• Nivel 4 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos


Deducible: $0

Copagos o coaseguros

durante la Etapa de

Cubierta Inicial:

• Nivel 1 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos



• Nivel 2 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos



• Nivel 3 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos



• Nivel 4 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos




• Nivel 5 de

Medicamentos -

Costos compartidos


estándar- 30%

coaseguro

Costos compartidos


preferida- 30%

coaseguro

• Nivel 6 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos




• Nivel 5 de

Medicamentos -

Costos compartidos


estándar- 25%

coaseguro

Costos compartidos


preferida- 25%

coaseguro

• Nivel 6 de

Medicamentos:

Costos compartidos



Costos compartidos




Notificación Anual de Cambios para 2020 Tabla de contenido

Resumen de Costos Importantes para el 2020 ........................................................... 1

SECCIÓN 1 Cambios de beneficios y costos para el próximo año ......................... 5

Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual ...............................................................................5

Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo ...........................5

Sección 1.3 – Cambios a la Red de Proveedores .......................................................................6

Sección 1.4 – Cambios a la Red de Farmacias ..........................................................................7

Sección 1.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para los Servicios Médicos .......................7

Sección 1.6 – Cambios a la cubierta de medicamentos recetados de la Parte D .......................9

SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir ......................................................................... 13

Sección 2.1 – Si desea permanecer en Alianza ........................................................................13

Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan ...................................................................................13

SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan ...................................................... 14

SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare ................................................................................................. 15

SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ........ 15

SECCIÓN 6 ¿Preguntas? .......................................................................................... 16

Sección 6.1 – Obteniendo ayuda de Alianza ...........................................................................16

Sección 6.2– Obteniendo ayuda de Medicare ..........................................................................17


SECCIÓN 1 Cambios de beneficios y costos para el próximo año

Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual


Prima mensual

(También debe continuar

pagando la prima de la Parte B

de Medicare).

$100 $100

• La prima mensual de su plan será mayor si debe pagar una penalidad por inscripción

tardía de la Parte D, por estar sin cubierta de medicamentos tan buena como la cubierta

de medicamentos de Medicare (también conocida como “cubierta acreditable”) por 63

días o más.

• Si tiene un ingreso superior, es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual

directamente al gobierno por su cubierta de medicamentos recetados de Medicare.

• Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda Adicional” con los costos de

medicamentos recetados.

Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo

Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted

paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como “cantidad máxima de gasto directo

de su bolsillo”. Una vez usted alcance esta cantidad, por lo general no paga nada por los

servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B durante el resto del año.



Cantidad máxima de gasto

directo de su bolsillo

Sus costos por servicios médicos

cubiertos (como copagos) cuentan

para la cantidad máxima de gasto

directo de su bolsillo). Sus costos

por medicamentos recetados no

cuentan hacia la cantidad

máxima de gasto directo de su

bolsillo.

$3,400

$3,400

Una vez pague $3,400 de su

bolsillo por servicios

cubiertos de las Partes A y

B, usted no paga nada por

los servicios cubiertos de las

Partes A y B durante el

resto del año calendario.

Sección 1.3 – Cambios a la Red de Proveedores

Se realizarán cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año. El Directorio de

Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestra página de internet

www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información

actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y

Farmacias por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias del 2020

para ver si sus proveedores (médico primario, especialistas, hospitales, etc.) están en

nuestra red.

Es importante que sepa que nosotros realizamos cambios de hospitales, médicos y especialistas

(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por la cual su

proveedor pudiese dejar el plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos

derechos y protecciones resumidos a continuación:

• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos

proporcionarle acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Haremos un

esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación que su

proveedor está dejando nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo

proveedor.

• Le ayudaremos a seleccionar un proveedor cualificado para que continúe manejando el

cuidado de su salud.

• Si se encuentra en un tratamiento médico usted tiene el derecho de solicitar, y vamos a

trabajar con usted para asegurar, que el tratamiento médicamente necesario que está

recibiendo no sea interrumpido.

http://www.sssadvantage.com/


• Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su

proveedor anterior o que su cuidado no está siendo manejado apropiadamente, usted tiene

el derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

• Si usted conoce que su médico o especialista estará dejando su plan, por favor

comuníquese con nosotros para que podamos asistirle en encontrar otro proveedor y

manejar su cuidado.

Sección 1.4 – Cambios a la Red de Farmacias

Lo que usted paga por sus medicamentos recetados puede depender de la farmacia que utilice.

Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de

los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se despachan en una de las farmacias de

nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con costos compartidos preferidos que pueden ofrecer

un costo compartido menor que el costo compartido estándar ofrecido en otras farmacias de la

red para ciertos medicamentos.

Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. El Directorio de Proveedores y

Farmacias actualizado se encuentra disponible en nuestra página de internet

www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información

actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y

Farmacias por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2020

para conocer las farmacias que están en nuestra red.

Sección 1.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para los Servicios Médicos

Estamos cambiando nuestra cubierta de ciertos servicios médicos para el próximo año. La

información que se presenta a continuación describe estos cambios. Para detalles sobre la

cubierta y costos para estos servicios, vea el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que

está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de Cubierta 2020.


Servicios Dentales

Comprensivos

Usted paga $0 copago.

Hasta $2,500 cada año para

servicios dentales

comprensivos. El límite

máximo de beneficio aplica

para proveedores dentro y

fuera de la red.


Hasta $3,000 cada año para

servicios dentales

comprensivos. El límite

máximo de beneficio aplica

para proveedores dentro y

fuera de la red.




Emergencia Usted paga $25 copago. Usted paga $10 copago.

Gimnasio Beneficio de Gimnasio no

esta cubierto.


Hasta $25 de límite máximo

de beneficio.

Servicios de Audición

Aparato auditivo


Límite máximo de beneficio

de $2,500 cada 2 años por

aparatos auditivos para

ambos oídos.


Límite máximo de beneficio

de $3,000 cada año por

aparatos auditivos para

ambos oídos.

Beneficio Nutricional /

Dietético

Beneficio Nutricional /

Dietético no está cubierto.


Hasta cuatro (4) visitas a un

nutricionista para servicios

no cubiertos por Medicare.

Programa de servicios de

tratamiento de opioides.

Programa de servicios de

tratamiento de opioides no

está cubierto.


Abuso de sustancias Usted paga $5 copago por

sesión.

Usted paga $0 copago por

sesión.

Medicamentos y artículos

fuera del recetario (OTC,

por sus siglas en inglés)

Hasta un beneficio máximo

de $150 cada tres (3) meses.

No se requiere una orden

escrita para que la farmacia

pueda procesar

electrónicamente su

medicamento y/o artículo a

través del sistema de pago de

la farmacia.

Hasta un beneficio máximo

de $200 cada tres (3) meses.

No se requiere una orden

escrita para que la farmacia

pueda procesar

electrónicamente su

medicamento y/o artículo a

través del sistema de pago de

la farmacia.



Medicamentos Parte B Usted paga 0% del costo

total por medicamentos de

Quimioterapia Parte B.

Usted paga 10% del costo

total por otros medicamentos

de Parte B.



terapia respiratoria.



Quimioterapia Parte B.


total por otros medicamentos

de Parte B.

Punto de Servicio Usted paga 20% del costo

total para servicios fuera de

la red en Puerto Rico.



la red en Estados Unidos.



la red en Puerto Rico y

Estados Unidos.

Transportación Hasta veinte (20) viajes de

una vía para citas médicas.

Hasta veinticuatro (24)

viajes de una vía para citas

médicas.

Sección 1.6 – Cambios a la cubierta de medicamentos recetados de la Parte D

Cambios a nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se conoce como Formulario o “Lista de medicamentos”.

Una copia de nuestra Lista de Medicamentos se provee electrónicamente.

Realizamos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos

cubiertos y cambios a las restricciones aplicables a nuestra cubierta de ciertos medicamentos.

Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán

cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción.


Si se ve afectado por un cambio en la cubierta de medicamentos, usted puede:

• Hablar con su médico (o prescriptor) y solicítele al plan que haga una excepción,

para cubrir el medicamento.

o Para saber lo que usted debe hacer para solicitar una excepción, consulte el

Capítulo 9 de su Evidencia de Cubierta (qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cubierta apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al Afiliado.

• Evalúe con su médico (o prescriptor) para encontrar un medicamento diferente que

sí cubramos. Puede llamar a Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los

medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica.

Si decidimos permitir que la cubierta bajo una excepción o autorización aprobada continúe en el

año del plan subsiguiente para un afiliado nuevo, le enviaremos un aviso por escrito al afiliado

60 días antes de la fecha de finalización de la cubierta.

La mayoría de los cambios en la Lista de Medicamentos son nuevos para el comienzo de cada

año. Sin embargo, durante el año, podríamos hacer otros cambios permitidos por las reglas de

Medicare.

A partir de 2020, podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de

Medicamentos si, al mismo tiempo, lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico en el

mismo o nivel más bajo de costo compartido o con las mismas o menos restricciones. Además, al

agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en

nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido

diferente o agregar nuevas restricciones. Esto significa, por ejemplo, que si toma un

medicamento de marca que está siendo reemplazado o movido a un nivel más alto), ya no

recibirá un aviso del cambio 30 días antes de que lo hagamos o recibir. un suplido de un mes de

su medicamento de marca en una farmacia de la red. Si está tomando un medicamento de marca,

igualmente recibirá información sobre el cambio específico que hemos realizado, pero puede

llegar después de que se realice el cambio.

Cuando realicemos estos cambios en la Lista de Medicamentos durante el año, puede seguir

trabajando con su médico (u otro prescriptor) y pedirnos que hagamos una excepción para cubrir

el medicamento. También continuaremos actualizando nuestra Lista de medicamentos en línea

según lo programado y proporcionaremos otra información requerida para reflejar los cambios en

los medicamentos. (Para obtener más información sobre cambios que podemos hacer en la Lista

de medicamentos, consulte el Capítulo 5, Sección 6 de la Evidencia de Cubierta).

Cambios a los costos de medicamentos recetados

Nota: Si usted está en un programa que ayuda a pagar los medicamentos (“Ayuda Adicional”), la

información sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicarle a

usted.


Hay cuatro "etapas de pago de medicamentos". La cantidad que debe pagar por un medicamento

de la Parte D dependerá de en cuál etapa de pago de medicamentos usted esté. (Puede buscar en

el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de Cubierta para obtener más información acerca las

etapas).

La información a continuación presenta los cambios para el próximo año en las primeras dos

etapas; la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cubierta Inicial. (La mayoría de los afiliados

no llegan a las otras dos etapas - la Etapa de Brecha en la Cubierta o la Etapa de Cubierta

Catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6,

Secciones 6 y 7 de la Evidencia de Cubierta que se encuentra en nuestra página web en

www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al afiliado para pedirnos que le

enviemos una Evidencia de Cubierta por correo.))

Cambios en la Etapa de Deducible

Etapa 2019 (este año) 2020 (próximo año)

Etapa 1: Etapa de Deducible

Anual

Dado que no tenemos

deducible, esta etapa de pago

no le aplica para usted.

Dado que no tenemos

deducible, esta etapa de pago

no le aplica para usted.

Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de Cubierta Inicial

Para conocer cómo funcionan los copagos y, vaya al Capítulo 6, Sección 1.2 Tipos de gastos de

su bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de Cubierta.

2019 (este año) 2020 (próximo año)

Etapa 2: Etapa de Cubierta Inicial

Durante esta etapa, el plan paga su

parte del costo de los medicamentos

y usted paga su parte del costo.

Los costos en esta fila corresponden

a un suministro para un mes (30

días) si despacha su receta en una

farmacia de la red. Para información

sobre los costos para un suministro a

largo plazo o para recetas ordenadas

por correo, consulte Capítulo 6,

Sección 5 de su Evidencia de

Cubierta.

Costo que le corresponde

para un suministro de un

mes obtenido en una

farmacia de la red:

Nivel 1- Genérico

Preferido:

Costo compartido estándar:

Usted paga $2 copago

Costo compartido

preferido: Usted paga $0

copago

Nivel 2- Genérico:

Costo que le corresponde

para un suministro de un

mes obtenido en una

farmacia de la red:

Nivel 1- Genérico

Preferido:



Costo compartido


copago

Nivel 2- Genérico:

http://www.sssadvantage/


Cambiamos el nivel de algunos

medicamentos de nuestra Lista de

Medicamentos. Para ver si sus

medicamentos pasaron a un nivel

distinto, búsquelos en la Lista de

Medicamentos.



Costo compartido


copago

Nivel 3- Marca Preferida:



Costo compartido


copago

Nivel 4- No Preferido:



Costo compartido


copago

Nivel 5- Medicamento

Especializado:



total

Costo compartido

preferido: Usted paga 30%

del costo total

Nivel 6- Medicamentos de

Cuidados Selectos:



Costo compartido


copago

______________________

Una vez que los costos

totales de medicamentos

hayan llegado a $3,820,

pasará a la próxima etapa



Costo compartido


copago

Nivel 3- Marca Preferida:



Costo compartido


copago

Nivel 4- Marca No

Preferida:



Costo compartido


copago

Nivel 5- Medicamento

Especializado:



total

Costo compartido

preferido: Usted paga 25%

del costo total

Nivel 6- Medicamentos de

Cuidados Selectos:



Costo compartido


copago

______________________

Una vez que los costos

totales de medicamentos

hayan llegado a $4,020,


Cambios a las Etapas de Brecha en la Cubierta y de Cubierta Catastrófica

Las otras dos etapas de cubierta de medicamentos, la Etapa de Brecha en la Cubierta y la Etapa

de Cubierta Catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de

los afiliados no llega a la Etapa de Brecha en la Cubierta o la Etapa de Cubierta

Catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6,

Secciones 6 y 7 de su Evidencia de Cubierta.

SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir

Sección 2.1 – Si desea permanecer en Alianza

Para permanecer en nuestro plan no tiene que hacer nada. Si no se afilia en otro plan o

cambia a Medicare Original antes del 31 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito como

afiliado de nuestro plan para 2020.

Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan

Esperamos seguir teniéndolo como afiliado el próximo año, pero si desea cambiar en 2020, siga

estos pasos:

Paso 1: Conozca y compare las opciones

• Puede unirse a un plan de salud Medicare diferente a tiempo,

• -- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá

decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Si no se afilia en un plan

de medicamentos de Medicare, vea la Sección 2.1 respecto a una posible penalidad por

afiliación tardía en la Parte D.

Para conocer más sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea

Medicare y Usted 2020, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(consulte la Sección 4), o llame a Medicare (vea Sección 6.2).

Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el uso del Buscador

de Planes de Medicare en la página de internet de Medicare. Visite https://www.medicare.gov.

(la Etapa de Brecha en la

Cubierta)

pasará a la próxima etapa

(la Etapa de Brecha en la

Cubierta)



Haga clic en “Buscar planes de salud y medicamentos”. Aquí puede encontrar información

sobre los costos, cubierta y calificaciones de calidad de los planes de Medicare.

A modo de recordatorio, Triple-S Advantage, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos

otros planes pueden ser distintos en cubierta, prima mensual y cantidades de costo compartido.

Paso 2: Cambie de cubierta

• Para pasar a otro plan de salud de Medicare, afíliese en el nuevo plan.

Automáticamente será desafiliado de Alianza.

• Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, Afíliese en

el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente será desafiliado de Alianza.

▪ Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe:

o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comuníquese con

Servicios al Afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los

números de teléfono se encuentran en la Sección 6.1 de este documento).

o – o –comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana y solicite la baja. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan

Si desea cambiar a otro plan o a Medicare Original el próximo año, puede hacerlo desde el 1 de

octubre hasta el 31 de diciembre. El cambio entrará en vigor a partir del 1 de enero de 2020.

¿Hay otros períodos del año para hacer un cambio?

En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por

ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben "Ayuda Adicional" para pagar sus

medicamentos, aquellos que tienen o están dejando una cubierta patronal y las que se mudan

fuera del área de servicio, pudieran realizar cambios en otros momentos del año. Si desea más

información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de Cubierta.

Si se afilió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2020 y no está conforme con su

elección de plan, puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin cubierta de

medicamentos recetados de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (ya sea con o sin

cubierta de medicamentos recetados de Medicare) entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2020.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cubierta.


SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un

programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Puerto Rico, el programa

SHIP se llama Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada.

La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada es independiente (no tiene conexión

con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno

federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a las personas con

Medicare. Los asesores de la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada pueden

ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus

opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes. Puede llamar a

la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada en San Juan al 1-877-725-4300, en

Ponce al 1-800-981-7735, o en Mayagüez al 1-800-981-0056. Puede obtener más información

sobre la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada visitando su página de internet

(www.oppea.pr.gov/).

SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados

Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar por medicamentos recetados. A

continuación, se enumeran los diferentes tipos de ayuda:

• “Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser

elegibles para recibir “Ayuda Adicional” para cubrir los costos de sus medicamentos

recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco por ciento

(75%) o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de

medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguro. Por otra parte, las personas

elegibles no tendrán un período sin cubierta ni deberán pagar una penalidad por

inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es

elegible, llame a:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 am a 7

pm. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778; o

o La oficina de Medicaid de su estado.

• Programa de Asistencia de Costos-Compartidos para personas con VIH/SIDA El

Programa de Asistencia en Medicamentos ADAP se asegura que las personas elegibles

que viven con el VIH/SIDA tienen acceso a salvar su vida con sus medicamentos para el

http://www.oppea.pr.gov/


VIH. Las personas tienen que cumplir con ciertos criterios, incluyendo evidencia de

residencia del estado, status de VIH, bajos ingresos según definidos por el Estado, y que

carecen de seguro. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que también

están cubiertos por ADAP cualifica para la participación en la financiación de los gastos

de asistencia del Programa Ryan White Parte B del Departamento de Salud de Puerto

Rico. Para ms información acerca de los criterios de elegibilidad, medicamentos

cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al (787)765-2929 ext. 5106

y 5137.

SECCIÓN 6 ¿Preguntas?

Sección 6.1 – Obteniendo ayuda de Alianza

¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919.

(Audio-impedidos con equipo especializado de TTY únicamente deben llamar al 1-866-620-

2520.) Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a domingo de 8:00am a

8:00pm. Las llamadas a estos números son libres de costo.

Lea su Evidencia de Cubierta 2020 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año)

Esta Notificación Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios

y costos para el año 2020. Para detalles, consulte la Evidencia de Cubierta 2020 de Alianza. La

Evidencia de Cubierta es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le explica

sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir servicios cubiertos y medicamentos

recetados. Una copia de la Evidencia de Cubierta está disponible en nuestra página de internet

(www.sssadvantage.com). También puede llamar a Servicios al Afiliado para pedirnos que le

enviemos una Evidencia de Cubierta por correo.

Visite nuestra página de Internet

También puede visitar nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Recuerde que nuestra

página de internet contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores

(Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de

Medicamentos/Formulario).



Sección 6.2– Obteniendo ayuda de Medicare

Para recibir información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite la página de internet de Medicare

Puede visitar la página de internet de Medicare (https://www.medicare.gov). Contiene

información sobre los costos, cubierta y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los

planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información de los planes disponibles en su

área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página de internet de Medicare. (Para ver

la información sobre los planes, ingrese en https://www.medicare.gov y haga clic en el botón

“Buscar planes de salud y medicamentos”.)

Lea el Medicare y Usted 2020

Puede leer el manual Medicare y Usted 2020. Este manual se envía por correo a las personas que

tienen Medicare en el otoño de cada año. El documento contiene un resumen de los beneficios,

derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre

Medicare. Si no posee una copia de este documento, puede obtenerlo en la página de internet de

Medicare (https://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.




Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance

services, free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-

866-620-2520).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios

gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-

620-2520).

Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務

。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide

linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919

(TTY: 1-866-620-2520).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn

ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen

kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-

888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)

번으로 전화해 주십시오.

Arabic: بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن ،اللغة اذكر تتحدث كنت إذا :ملحوظة.

.(2520-620-866-1 :والبكم الصم هاتف رقم) 1919-620-888-1 برقم اتصل

Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके दलए मफु्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-

620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें।

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono

disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-

888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis

serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou

lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej

pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-

620-2520).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利

用いただけます。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話

にてご連絡ください。

Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви

можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки.

Телефонуйте за номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).

Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda

lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1-

866-620-2520).

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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS

DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO

DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY

Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no

discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S

Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen

nacional, edad, incapacidad o sexo.

Triple-S Advantage, Inc.:

• Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para

comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados

o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos

accesibles, entre otros)

• Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español,

tales como:

o Intérpretes cualificados

o Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage.

Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de

cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad,

comuníquese con:

Representante de Servicio

PO Box 11320

San Juan, PR 00922-1320

Teléfono 1-888-620-1919, TTY: 1-866-620-2520

Fax.787-993-3261, correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para

presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle.

Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de

Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma

electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Y0082_3032_17_CI_034_S

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,

HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de

cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-

866-620-2520) 。

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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