ALIANZA EPS Y SOCIEDAD DE ECONOMIA MIXTA - … · 1. Contexto o Antecedentes El retiro paulatino...

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ALIANZA EPS Y SOCIEDAD DE ECONOMIA MIXTA

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ALIANZA EPS

Y

SOCIEDAD DE ECONOMIA MIXTA

Foro Sistemas de Seguridad Social EPS Mixta

1. Contexto o Antecedentes El retiro paulatino creciente de EPS • De Envigado • Medellín • Valle de Aburra • Oriente Cercano • Otros municipios del Depto. CAUSAS ULTIMA ECONOMICA Y POR DESCREME Que siempre genera Hechos de INEQUIDAD

“Epidemiologia en desuso”

“Cuando las estadísticas económicas desplazaron las epidemiológicas

inicio la catástrofe”

EL MAYOR MAL DEL SECTOR SALUD

(NO SOLO DEL SGSS):

ES QUE NOS ATERRA SER MEDIDOS EN NUESTRO DESEMPEÑO DE GANANCIA EN SALUD

La intermediación en el sistema de salud

Usuario

EPS ISS

(60 AÑOS Integra vertical)

Nueva

EPS Comfama (Cero IV y

menos tuteladas)

IPS

Diálisis

UCI

Quirófano

Ayudas Diagnósticas

Medicamentos

Servicio

Intermediación

Diferencias de intermediación en salud: “La Función

de Agencia”

Aseguradora de salud

Convencional

(LIBERTY)

Oferta póliza de salud

Recupera mediante

rembolso los gastos de

salud consumidos

Entidad de medicina

pre-pagada

Oferta póliza de salud

Red de Atención

Hospitalaria

Costos Vs Riesgos de

Salud Vs Beneficios

Reserva derecho de admisión

Aseguradora o administradora

social de riesgos en salud

Solidaridad , equidad y

efectividad

Los recursos son un

medio y no un fin

2. Viabilidad en Medellín

Histórico de EPS-S en Medellín

EL ABANDONO DEL ESTADO NACIONAL INCLUSIVE

2005 - 2006 2007 2008

1. Comfenalco

2. Comfama

3. Comfamiliar

4. Ecoopsos

5. Emdisalud

6. Cafesalud

7. Saludvida

8. EPS Condor

Comfenalco

Comfama

Comfamiliar

Ecoopsos

Emdisalud

Cafesalud

Saludvida

EPS Condor

Comfenalco

Comfama

Comfamiliar

Ecoopsos

Emdisalud

Cafesalud

Saludvida

EPS

Condor

Comfenalco

Comfama

Comfamiliar

Ecoopsos

Emdisalud

Cafesalud

Saludvida

EPS Condor

Caprecom

2009

Comfenalco

Comfama

Comfamiliar

Ecoopsos

Emdisalud

Cafesalud

Saludvida

EPS Condor

Caprecom

2010 - 2011

Comfenalco

Comfama

Comfamiliar

Ecoopsos

Emdisalud

Cafesalud

Saludvida

EPS Condor

Caprecom

2012

2005 2007 2008 2009 2010 2012

8 8

7

6 6

5

4 4

3 3 3

2

1 1

Antecedentes del

aseguramiento en

salud en el

departamento de

Antioquia y Medellín.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

HumanaVivir

(2006)

CafesaludDpto

(2007)

Camacol(2010)

Salud Vida(2010)

CafesaludMedellin

(2012)

Comfenalco (2012)

Emdisalud(2012)

Condor(2012)

Selvasalud(2012)

Series1 3055 119197 54329 44341 341604 450929 263578 37678 15850

3055

119197

54329 44341

341604

450929

263578

37678 15850

de

afi

liad

os

N° de afiliados retirados por EPS S en Antioquia, 2006-2012. (1.330.561)

Tendencia de afiliación Alianza Medellín, Antioquia, Comfama (2012)

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Series1 609196 652440 674628 1465330 1419019 1414791 1429652 1617863 1631061 1640991 1643566 1659914

609196 652440 674628

1465330 1419019

1414791 1429652

1617863 1631061 1640991

1643566 1659914

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

DE

AF

IIL

IAD

OS

CO

MF

AM

A

COMFAMA ALIANZA ANTIOQUIA-MEDELLIN-COMFAMA

Estudios realizados en relación con el tema:

En el año 1996 la Gobernación de Antioquia contrató un

estudio realizado por la Universidad de Antioquia sobre la

viabilidad de una EPS departamental.

En el año 2008, la Secretaría de Salud de Medellín, contrató

a la Fundación Salutia un estudio, que confirmó la magnitud

de la perdida en la ciudad, por UPC insuficiente y costos o

tarifas altas.

En el 2010, Fedesalud*, profundiza y complementa el estudio

anterior, concentrándose en la participación del Municipio

de Medellín y sus ESE en una EPS, teniendo en cuenta

variables de población, UPCS, unificación de POS y el efecto

del NO POSS.

*Expertos de la U. Nal, CID, asesores de Republica Dominicana

Los estudios (FEDESALUD EN ESPECIAL) concluyen que…

El proyecto de EPS es viable si:

A. Se define un valor de UPC suficiente que garantice la cobertura

del costo médico y los gastos administrativos.

B. Se cuenta con un modelo de atención integral.

C. Se mejoran los sistemas de información (Epidemiologia)

D. Se cuenta con una red prestadora con cobertura departamental

que garantice la resolutividad del 90% del costo médico y que integre

lo preventivo y lo resolutivo.

E. Se recomienda crear la EPS-S mediante una alianza con una

entidad privada que actualmente opere el Régimen Subsidiado

en Medellín, y preferiblemente en Medellín y Antioquia.

A. Reducir al máximo el número de EPS, como mecanismo de

dilución del riesgo y el gasto en salud. (Eliminar el descreme que

afecta a conurbación)

B. Garantizar un flujo oportuno de los recursos, especialmente en

lo referente a las deudas con las EPS por UPCS (municipios y el

esfuerzo fiscal del departamento) y por servicios NO POSS a cargo

del departamento.

C. Avanzar en la Unificación del POS y en el incremento razonable

de la UPCS.

D. De una regulación de costos y lo más importante un mejor

desempeño de la red básica en el departamento, no solo en su

capacidad de resolución, sino en una mejor gestión del riesgo con

el binomio madre hijo, con las enfermedades crónicas no

transmisibles, de manera que los eventos de alto costo no

consumieran más del 30% de la UPCS del momento.

Se requiere entonces…

Momentos claves para la consolidación

de la EPS Mixta

Año 2012

…Marz

o

Se retira

Cafesalud del

Régimen

Subsidiado en

Medellín y el

Departamento.

351.869 usuarios

en Med.

Marzo

30

Se consolida la

Alianza

Municipio,

Departamento, y

Comfama.

Solución

estructural

Julio

La Supersalud

revoca la

habilitación de

Emdisalud.

60 mil afiliados

en Medellín.

Julio

Se espera

renovar la

alianza y generar

una transición

con entes

territoriales.

Marzo

23

Comfama

manifiesta su

intención de

retiro debido a la

no sostenibilidad

del sistema.

Juni

o

Aumenta

la UPC

para el RS

EPS Mixta Decreto 633

Proyecto de constitución

de una Entidad Promotora

de Salud (EPS) con

participación del

departamento de Antioquia

el municipio de Medellín y

Comfama

Objetivo general

Garantizar el acceso al servicio

público de salud con oportunidad,

calidad, eficiencia, de la población pobre

y vulnerable, mediante la participación en

el aseguramiento del Departamento de

Antioquia, en la región noroccidental y

Colombia.

Ruta critica para la constitución

de una EPS con participación

del departamento de Antioquia

municipio de Medellín y

Comfama.

Normatividad

Decreto 633

(27 de marzo de 2012 MINSALUD)

Alianza 01

30 de marzo de 2012

Resolución 798

30 de marzo de2012 SINS

Resolución 3317

30 de marzo de 2012 SSSA

Prorroga de la ALIANZA

hasta 31 De Marzo de 2013

Garantizar el aseguramiento y la prestación

del servicio de salud en el régimen subsidiado.

Garantizar la continuidad en el

aseguramiento y prestación del servicios de

salud a la población proveniente de las eps

Comfenalco y Cafesalud.

Autoriza la alianza por un periodo de 6 meses

Por medio de la cual se garantiza la

continuidad del aseguramiento en salud de los

afiliados a las EPSS Cafesalud y Comfenalco

y su traslado a Comfama EPSS

Valoración de Comfama

NO estamos ante una compra de la EPS

COMFAMA.

Tampoco opera la figura de fusión ni de

absorción (SALUD CAPITAL).

La autorización para operar con la

habilitación de Comfama es transitoria

Entre menor perdida 2012 mayor valor agrega Comfama y mayor participación accionaria

La firma Jaramillo Pérez contratada por el

departamento.

Metodología o modelo del valor presente neto.

Las variables son racionales.

Sus cálculos permiten ajuste.

Entre mas actualizadas las cifras que sirven

para proyectar mejor

Para el 11 de febrero el valor que

agrega COMFAMA A la sociedad a 8

años con glosa 6,5% se estima en 21.

852 mil millones. Sin deducciones

aporte en dinero.

Al incrementar la UPC con costo

racionales y bajar el gasto, disminuye la

pérdida con tendencia al equilibrio.

Secretaria

Seccional de Salud

y Protección Social

de Antioquia

SANCIÓN GOBERNADOR

Secretaría General Dirección Asuntos

Legales

Correcciones

Vistos

Dependenci

a interesada

Dependencia

interesada

Secretaria de

Hacienda

Departamento

administrativo de

Planeación

Secretaria General

Subsecretario

Jurídico

OCT./2012

Gobernador

Dirección

de

Asesoría

Legal

Radicación en

Asamblea

Copias Radicado: Proyecto

- Secretaria Seccional de Salud

de Antioquia

- Secretario de Gobierno

- Base de Datos

Primer debate Asamblea

Segundo debate Asamblea

Tercer debate Asamblea

Secretario Asamblea

Dirección Asesoría

Legal

Devuelve original a

Asamblea

Publicación Imprenta

Comunicación y copias

26/09/2012

Proyecto de ordenanza

Constitución EPS

30/08/2012

Ruta crítica para Ordenanza y Acuerdo

ORDENANZA No. 39 DEL 18 DE DICIEMBRE DE 2012

Por medio de la cual se autoriza la creación o asociación de una Entidad

Promotora de Salud Departamental

ACUERDO No 55 DE DICIEMBRE 05 DE 2012

Por medio del cual se otorgan facultades pro tempore al alcalde del

municipio de Medellín para participar en la asociación adquisición o

creación de una Entidad Promotora de Salud Mixtas o Publica.

Autorización Consejo Directivo de COMFAMA para participar en la

creación de la EPS MIXTA

Normatividad

Situación actual del

aseguramiento en el

departamento de

Antioquia.

Amaga

< 18

Yarumal

San Juan

de Uraba

Nechí

Caucasia

Cáceres

Tarazá

Zaragoza

El Bagre

Arboletes

Necoclí

San

Pedro de

Uraba

Turbo

Apartadó

Carep

a

Chigorodó

Mutatá

Segovia

Remedios

Anorí

Amalfi

Vegachí

Yalí

Yolombó

San

Roque

Cisneros

Santo

Domingo

Yondó

Puerto

Berrío

Maceo

Caracolí

Puerto

Nare

Puerto

Triunfo

Uramita

Vigía

del

Fuerte

Dabeiba

Murindó

Peque

Ituango

Frontino

Urrao

Valdivia

Briceño

Liborina

Santa Fe

de Ant.

Olaya

Santa

Rosa

Angostur

a

Caicedo

Anzá

S

Jeronimo

Ebejic

o Heliconi

a Betulia Armenia

Concordia

Salgar

21

Bolívar

17

16 15

Tarso

Venecia

Fredoni

a

Betania

Andes

Jericó

Jardín

Caramanta

San Pedro

Bello

Medellín

1

Carolinaº

Gómez

Plata

5

4

Guarne

San

Vicente

7

10 9 8

11

Caldas

14

13

San Rafael

San Carlos

23

12

Santuario

Rionegro

San Luis Retiro

La

Unión Carmen de

Viboral

Abejorral

Sonsón

Argelia

Nariño

Sn

Francisc

o

PRESENCIA DE LA EPS ALIANZA (DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA-MUNICIPIO DE

MEDELLIN- EPS- ANTIOQUIA) EN LOS MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO DE

ANTIOQUIA. DICIEMBRE 2012

Municipios que operan con la EPS

Alianza 112.

Fuente: Base de datos SAYP

Municipios donde no opera

la EPS Alianza 13.

1. ANGELOPOLIS

2. ANGOSTURA

3. CACERES

4. DABEIBA

5. GIRALDO

6. JERICÓ

7. LA CEJA

8. LA PINTADA

9. MARINILLA

10. MONTEBELLO

11. NECHI

12. URAMITA

13.VALDIVIA

MUNICIPIOS

Liquidación mensual de afiliados enero de 2013

Presupuesto proyectado UPC apropiada: $ 997 mil millones

Código DANE Departamento Municipio UPC

Apropiada UPC

Restituida UPC

Neta

1.648.121 83,126,178,888 4,644,473,055 78,481,705,834

Presupuesto financiero proyectado para el periodo enero – diciembre de 2013

Luego del análisis la comisión negociadora llega al siguiente escenario:

Valoración: $21.852 millones

5,5% de UPC por la operación de los 9 meses restantes del 2013

4,2% de UPC por la operación del 2014

4,0% de UPC por la operación del 2015

Participación accionaria:

Gobernación: 36,65%

Alcaldía de Medellín: 36,65%

Comfama: 26,70%

La propuesta será entregada al Gobernador, al Alcalde y la Directora de Comfama.

Propuesta de composición societaria

Programa

de salud

Intención de

separación

del programa

de salud

si Elaboración de la

propuesta conjunta

EPS-S – Departamento

Municipio de Medellín y

Comfama

- Estudio Técnico

- Estudio

Administrativo

- Firmas

- Jurídico

Perfección de Intención de

separación del programa de salud,

y elaboración d

ESCRITURA PÚBLICA

EPS MIXTA

Nueva Figura Jurídica

OPERACIÓN

TRANSITORIA

JUNTA

DIRECTIVA GERENCIA

C.C.F

ESTATUTO CONTINUIDAD

DE LA FIGURA

ACTUAL

Súper Intendencia de Subsidio Familiar

Súper Intendencia Nacional de Salud

si

Ruta crítica para la constitución de la EPS

El objetivo fundamental de la EPS es garantizar la accesibilidad,

oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de salud a

todos a sus afiliados, buscando consensuar los intereses de todos los

actores hacia la razón de ser de cualquier sistema de salud: LOS

CIUDADANOS.

Pacto social por la salud de Antioquia de todos los actores del

sistema de salud: Consenso entre todos los actores.

Información validada, confiable y pública.

Gobernabilidad y rectoría.

Trabajar por la salud y no la enfermedad.

Conclusiones

1. Conformación de una EPS mixta • Para garantizar el acceso y la integralidad de los servicios.

• Modelo Preventivo enfocado a los individuos y las familias.

• Estrategias de Atención Primaria en Salud consolidando redes integradas de servicios (Capacidad de resolución incluido la telemedicina).

• Reduciendo gasto administrativo (En 2015 el 4%).

2. Fortalecimiento de la red de servicios y de urgencias y emergencias • CRUE, 1,2,3 y otros centros reguladores

Componente de salud

La unificación y actualización del

POS

¿En que invertimos los recursos

frescos?:

Alta Complejidad

Mediana Complejidad

Atención Básica

2005 2010 2012/13

El 90% del R.C. Igual diferencia Se igualan

El 50% del R.C El 65% del R.C El 100%

No ha existido diferencia significativa con el Contributivo desde

El 2005 Acuerdo para servicios ambulatorios a Crónicos

Si los contenidos de lo básico no se han incrementado, porque

los vamos a invertir en incrementos mayores del 4,22% IPC SALUD

CUENTA DE ALTO COSTO: EL DEFICIT DE LO BASICO

EN EL REGIMEN SUBSIDIADO CON MEJOR TARIFA

Exige concluir que las EPS Y los hospitales que capitán

no han hecho La tarea, y esta mejor el Regimen contributivo

Régimen

afiliación

HIPERTENSIÓN DIABETES

Total Casos

CAC

prevalencia

esperada

Casos

esperados

% de no

captación

Total

Casos CAC

prevalencia

esperada

Casos

esperados

% de

no

capta

ción

Contributivo

171.801

20%

285600 40%

43.393

6%

85680 49%

Subsidiado

42.357 116000 63%

7.516 34800 78%

Total

214.158 401600 47%

50.909 120480 58%

LO QUE AQUÍ NO SE CONTROLA: DAÑA EL RIÑON Y LLEGA A DIALISIS

O EN EL MEJOR DE LOS CASOS A TRASPLANTE RENAL

Incentivos por desempeño

• Se ha planteado a la red básica en general y a Metrosalud en particular, que podrá lograr un incremento de hasta 3,0% adicional por estímulos en el logro de metas, para un incremento total del 8,5%* si logra el cumplimiento de indicadores de cobertura, accesibilidad y oportunidad en servicios relevantes como el binomio madre hijo, enfermedades crónicas no transmisibles y control de patologías de interés en salud pública.

• Incremento diferencial para menores de un año: 25% • Dichos indicadores son un requisito de la ley 1122 de

2007, de la 1438 de 2011 y su reglamentación, que no se ha cumplido.

Incentivos por desempeño

• En Medellín por ej. Programas como Salud en el Hogar, escuelas y colegios, y Medellín Solidaria, facilitan el cumplimiento de dichos indicadores, que logran una tarifa superior a la que tiene el régimen contributivo con su red prestadora.

• Cada punto porcentual de incremento equivale a 1055 millones de los cuales 3.150 serian incentivos solo en Medellín y en el Departamento alcanza los 11 mil millones de pesos en un año.

• La Universidad de Antioquia y el Centro Nacer, podrían evaluar como Tercero neutral, la gestión de estos 3 componentes de manera que ganemos en mejor atención y gestión de riesgo en salud

Impacto en el número de tutelas

El compromiso es que no

deben existir tutelas por

servicios POS-S y debe

reducirse las que son por

servicios NO POS-S, en una

actuar conjunto de la EPS

MIXTA y el Departamento de

Antioquia.

En el pasado informe de la

Personería se muestra una

considerable reducción en el

número de tutelas, hecho que

coincide con la conformación

de la Alianza.

El modelo de atención de la EPS Mixta

El modelo de atención buscará que la

atención de las personas sea en forma

integral y lo más cerca del sitio de

residencia, haciendo énfasis en los

programas de promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

integrando las atenciones de las

Empresas Sociales del Estado con los

ámbitos extramurales.

3. Prevención del embarazo en adolescente y violencia Intrafamiliar (Mujer e infancia)

• “Salud contigo” y “Salud en el hogar”

4. Prevención del consumo de sustancias psicoactivas y la intervención temprana del postconsumo

• Escuelas y Colegios, servicios amigables para jóvenes y Jóvenes por la vida.

5. Pactos por la calidad y transparencia en el sector salud.

• Involucrando toda la cadena.

Componente de salud

Ventajas de la alianza con Comfama:

Experiencia en el régimen subsidiado.

Fortalecimiento de la red prestadora,

especialmente de la de mediana y alta

complejidad.

Larga trayectoria en la atención a pacientes

con patologías crónicas como son los

hipertensos, diabéticos, coronarios, renales y

otras patologías orales.

Experiencia en promoción y prevención.

Qué pasa con las deudas de

Comfama y quién la vigilará

• Comfama deberá liquidar su programa de régimen

subsidiado, recuperar su cartera y pagar sus deudas,

ello es un proceso entre ella, la Superintendencia de

salud, en el cual la EPS MIXTA, no tienen ningún

derecho ni responsabilidad.

• La EPS Mixta arranca Cero Kilómetros.

• La inspección, vigilancia y el control de las EPS están

en cabeza de la Supersalud, y es prevalente sobre

cualquier entidad territorial.

Participación ciudadana en la

conformación de la EPS Mixta.

• Durante un año, que ha demorado madurar la propuesta de

creación de una EPS Regional, se realizaron por lo menos

cinco foros y seis debates en la Asamblea departamental y el

Concejo de la Ciudad, en donde los diferentes órganos

sociales pudieron expresar inquietudes y aportes a este

iniciativa regional.

• Se debe incentivar el ejercicio pleno de la veeduría de los

recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de

beneficios, que establece el artículo 136 de la ley 1438.

• Se evaluará la participación de la organización de usuarios

en el Organismo Directivo de la EPS Mixta.

Hicimos un análisis de la problemática: “OBSERVATORIO DE LA

SALUD

Estas realidad la tenemos que cambiar: Por que se vulnera el derecho a la Salud

E identificamos 10 problemas prioritarios: