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ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO DEL TDA-TDAH

Alejandra Taborda*, María de los Ángeles Abraham**

Resumen: Se presenta un estudio de resultados de un abordajeterapéutico psicoanalítico, implementado frente a la consulta porpúberes, derivados desde instituciones educativas refiriendo DéficitAtencional, “problemas de aprendizaje” y/o de adaptación a normasescolares.

El estudio se efectuó mediante la técnica de test-retest de: a) “ElChild Behavior Checklist” (CBCL) de Achenbach y Edelbrock (1983),adaptado y estandarizado por Samaniego (1999), y b) Test de Matri-ces Progresivas de Raven.

A los siete meses de tratamiento grupal, se evidencian levesmodificaciones en los perfiles sintomáticos. Al año las puntuacionesobtenidas revelan sustanciales modificaciones saludables, particular-mente en la Escala Global, en “Problemas de Atención” del CBCL yen el Test de Raven. Un año después de culminado el tratamiento, loscambios en los perfiles sintomáticos se mantienen, según develan elretest del CBCL. Este estudio, nos permite proponer una revisión deldiagnóstico de Déficit Atencional y una instancia previa de psicotera-pia antes de recurrir al tratamiento medicamentoso y/o reeducativo.

Palabras clave: Déficit atencional, test-retest, psicoterapia.

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CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2007; 43/44, 195-230

* Doctora en Psicología. Prof. Adjunto de la UNSL. Directora del Proyectode Investigación: Psicoterapia Psicoanalítica de grupo N.º 22H534. E-mail: [email protected]). Facultad de Ciencias Humanas de la UniversidadNacional de San Luis - Correspondencia Postal: Avda. Ejército de los Andes,950 D5700 HHW San Luis - Argentina.

** Licenciada en Psicología. Jefe de Trabajos Prácticos de la UNSL.Integrante del Proyecto de Investigación: Psicoterapia Psicoanalítica grupo N.º 22H534. E-mail: [email protected]

Abstract: Puts forward the results obtained from a psychoanaly-tical therapy started individually and carried on with parallel groups ofchildren and parents. This modality was implemented to tackle theproblem of early adolescents referred to our Center by educationalinstitutions due to Attention Deficit Disorder (ADD), learning problemsand/or difficulties in adjusting to school rules.

The study was carried out by the following test-retest techniques:a) “Child Behavior Checklist” (CBCL) by Achenbach and Edelbrock(1983), adapted and standardized by Samaniego (1999), and b) Test ofRaven’s Progressive Matrices.

After seven months of group treatment, the four early adolescentsstudied showed slight variations in their symptomatic profiles. Withrespect to “Attention Problems”, there were favorable changes. Aftera year of group psychotherapy, the scores obtained revealed substan-tial beneficial modifications, especially in Global Scale, in “AttentionProblems” of CBCL, and in Raven’s SPM. A year after the completionof treatment, the changes in symptomatic profiles remained, accor-ding to CBCL retest. Taking into account this pilot study, we proposea new way of diagnosing ADD and a previous psychotherapy processto the pharmacological and/or reeducational treatment.

Key Words: Attention Deficit Disorder – test-retest – psychotherapy

INTRODUCCIÓN

En este trabajo nos proponemos referir fundamentos teóri-cos y empíricos que muestran la necesidad de: a) revisar eldiagnóstico de “Déficit Atencional”, realizado a partir de con-ductas observables (DSM IV) y, b) implementar una instanciapsicoterapéutica de seis meses a un año de duración, según lapatología detectada en el proceso diagnóstico, antes de recu-rrir al tratamiento medicamentoso y/o reeducativo.

A tal efecto, presentamos un estudio de eficiencia terapéu-tica en una modalidad de abordaje psicoanalítico, en el que seincluye una instancia de diagnóstico individual y posterior-mente se desarrolla el tratamiento con un encuadre de gruposparalelos de hijos y padres, de un año de duración. Dichoabordaje, desarrollado en el ámbito de la atención pública, seinstrumentó con pacientes púberes derivados con diagnóstico

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de “Déficit Atencional”, “problemas de aprendizaje” y/o proble-mas para la adaptación a las normas.

FUNDAMENTACIÓN DE LA PROPUESTAEl interés por explorar la eficiencia de este diseño terapéu-

tico deviene de:1. Nuestra práctica clínica, desarrollada en el ámbito pú-

blico y privado en la Ciudad de San Luis (Argentina), nos hademostrado que el mayor número de consultas por niños,especialmente varones, son solicitadas por dificultades deaprendizaje que con frecuencia se acompañan de diagnósticoprevio de “Déficit Atencional con o sin Hiperactividad”. Gene-ralmente es la escuela en principio, la que “descubre”, rotula yemite un diagnóstico que suele ser avalado por profesionalesde la salud. Para dar cuenta de la extensión y profundidad dela problemática, referimos un estudio de corte estadístico rea-lizado por Taborda y Díaz, en Triolo y Giordano (2007), en elCentro Interdisciplinario de Servicios de la UNSL (CIS). Losdatos obtenidos dan cuenta que en el 96 % de los casos laatención psicológica para niños se solicita por derivacionesescolares, en una proporción de dos varones por una niña.Sólo el 4 % solicita atención psicológica en forma espontánea,por síntomas que no atañen a lo escolar. Del 96 %, el 33 %refieren problemas de aprendizaje; el 54 % suman a esta pro-blemática conductas impulsivas, el 10 % manifiestan que laderivación escolar se fundamenta en la presencia de conduc-tas impulsivas que obstaculizan la adaptación a las normas yel 3 % restante consultan por fobias escolares. Entre los años2000-2004 se realizaron 139 consultas por niños (entre 5 y 12años) con diagnóstico de “Déficit Atencional”, de los cua-les 118 eran varones (Taborda y Díaz, Op. cit.). La dimensióncuantitativa referida nos lleva a plantear interrogantes, talescomo: ¿qué esconden? ¿qué develan las dificultades paraatender y los problemas de aprendizaje o de fracaso escolar?;¿las perturbaciones están en el niño, en las instituciones o enel encuentro entre lo individual, lo dual y lo grupal?

ALEJANDRA TABORDA, MARÍA DE LOS ÁNGELES ABRAHAM 197


2. Investigaciones previas, en las que se corrobora unsobrediagnóstico del trastorno de Déficit de Atención, queconduce a la sobrepatologización y sobremedicación de lainfancia, obturando la posibilidad de significar el sufrimientoque origina el síntoma (Fernández, 2000; Janin y cols., 2004;Taborda y Díaz, 2004, 2005, 2007, entre otros). El sobrediag-nóstico del trastorno tiene sus riesgos por: a) los síntomas quecon medicación quedan disimulados buscarán formas másregresivas de expresarse; b) tanto el diagnóstico como el tra-tamiento nunca resultan neutros en la vida de una persona, porel contrario son terapéuticos o iatrogénicos; c) la medicación(Metilfenidato) está contraindicada en patologías en las que laatención suele estar perturbada, como es el caso de los cua-dros de depresión, trastorno generalizado del desarrollo, es-tructura borderline, psicosis, ansiedad, tensión, agitación, tics,entre otros, y d) estudios realizados en California, refieren quelos pacientes tratados con metilfenidato tenían tres veces másposibilidades de utilizar cocaína al llegar a la edad adulta(Tallis, en Janin, 2004).

3. La importancia de desarrollar abordajes terapéuticos enlos que se tenga en cuenta la franca crisis vital que se transitaen esta etapa evolutiva que signa el pasaje a la adolescencia yel modo en que ella se vivirá. La pubertad es una fase demutación, tal como afirma Doltó (1988), tan capital para el ado-lescente como el nacimiento y los primeros quince días de suvida lo son para el niño pequeño. Para que comprendamos lavulnerabilidad de la pubertad y adolescencia, la autora citadatoma la imagen de las langostas de mar que pierden su con-cha: “Se ocultan bajo las rocas en ese momento, mientrassegregan su nueva concha para adquirir defensas. Pero, simientras son vulnerables reciben golpes, quedan heridos parasiempre; su caparazón recubrirá las heridas y las cicatrices,pero no las borrará1”.



1 Doltó, F. (1988). La causa de los adolescentes. Buenos Aires: Paidós.

MARCO TEÓRICO

Un modo de entender la derivación escolar

En la consulta psicológica la derivación escolar suele ins-trumentarse como una carta de presentación, para posterior-mente referir a otros sufrimientos que ya tienen larga data en lahistoria del paciente.

Con frecuencia, los problemas para atender las inhibicio-nes que dificultan el aprendizaje y/o transgresiones severas alas normas académicas, suelen ser modos en que la depresiónprimaria y los déficits en la constitución del narcisismo semanifiestan. Hemos podido observar que dichas dificultadespueden manifestarse conjuntamente o a través de modos con-trapuestos de expresar el sufrimiento psíquico. Dentro de estasmodalidades antagónicas encontramos: a) aquellos niños quese oponen en forma agresiva sistemática y buscan, de maneradesafiante, poner a prueba al otro repitiendo relaciones en lasque priman las polaridades rechazar-ser rechazado, castigar-ser castigado, excluir-ser excluido, someter-ser sometido encírculos sadomasoquistas de repetición compulsiva; b) aque-llos en los que predomina la indiferencia, el ensimismamien-to, la pasividad; que se manifiesta en algunos casos con re-traimiento, inhibiciones en la capacidad para jugar, imaginar y expresar su mundo de fantasía, en plantear sus proble-mas para pensar en alternativas y enfrentar la ambivalencia.Cuando las alteraciones son aún más profundas, predomina undéficit en el desarrollo que se evidencia a través de severasdificultades de contacto con la realidad interna-externa, paramentalizar y verbalizar sus necesidades, emociones y conoci-mientos; y c) quienes alternan entre la impulsividad y la pasivi-dad. Consideramos que las dificultades señaladas con fre-cuencia son modos en que la depresión primaria se manifiesta.Sin embargo, los problemas de aprendizaje, en el ámbito es-colar, no siempre pueden ser atribuidos a dificultades en laestructuración psíquica, ni a inhibiciones cognitivas, tal comolo señalan Fernández, A. (2000); Janin y cols. (2004); Taborda y



Díaz (2004), entre otros. Desde esta perspectiva, se tornanecesario discriminar, en términos diagnósticos, entre proble-mas de aprendizaje y fracaso académico reactivo y/o transi-torio en el transcurrir evolutivo. En este sentido, queremosdestacar la importancia de realizar cuidadosos diagnósticosdiferenciales, en los que se tengan en cuenta el interjuego dela modalidad de atender, de percibir, de recordar, de simbolizary las peculiaridades en el vincularse-desvincularse con la rea-lidad interna y externa.

En el atender-aprender se activan movimientos subjetivan-tes y objetivantes de la realidad. Estos últimos se expresan apartir de poner en juego la capacidad de seriar, clasificar, agru-par, separar-integrar. Ahora bien, ambos movimientos estánentrelazados de tal modo que podemos afirmar, como lo se-ñala Fernández, A. (Op. cit.), que se aprende a clasificar en lamedida en que el niño pueda encontrar un lugar en el mundo.Lugar que sólo es posible en una relación intersubjetiva quepermita reconocerse como perteneciente o incluido en unaclase: “soy hijo de…”, “soy mujer…”, soy varón…”, “soy ma-yor”, “soy inteligente…”, “soy capaz…” y conjuntamente singu-larizarse en su diferencia, como único, seriado de los otrosdentro de esa pertenencia. De ese modo podrá clasificar yseriar otros objetos.

Encontrar un lugar en el mundo de inclusión-diferenciaciónse inscribe en el psiquismo en directa correspondencia con lasvivencias de fusión-separación, indiscriminación-discrimina-ción y los movimientos regresivos-progresivos e introyectivos-proyectivos. Estas vivencias aluden al transcurrir vital mismo,se inaugura, en la mente de los padres, antes de la concep-ción, y ya en la vida intrauterina padres y feto comienzan amodificarse mutuamente con su interacción. El proceso de se-paración, discriminación yo-no yo, interno-externo, conocido-desconocido, es paulatino y en él se conjugan diferentesmomentos de estructuración psíquica, que otorgan la basepara pensar el sentido del síntoma.



Para elaborar un diagnóstico diferencial, que nos permitacomprender la manera en que el niño se relaciona consigomismo, con los otros y por ende con el aprender, es necesariotener en cuenta el proceso de separación que en la primerainfancia se constituye alrededor de:

a) el nacimiento y el modo en que se ayudó al bebé a ela-borar la pérdida de la vida intrauterina;

b) el desarrollo de los primeros progresos en los procesosde integración-discriminación;

c) la capacidad de realizar el primer acto de posesión, derepresentar, de crear espacios intermedios a través dela posibilidad de ligarse a un objeto transicional;

d) el proceso de diferenciación entre personas y objetosconocidos-desconocidos;

e) los pasos hacia la autonomía motriz, la exploración, elconocimiento de los riesgos;

f) el desarrollo de la capacidad de estar a solas;g) la renuncia al autoerotismo por amor al otro, que per-

mite el aprendizaje del control de esfínteres;h) el descubrimiento de la diferencia de sexo y sus prime-

ras elecciones constitutivas de la identidad de género;i) el develamiento de la privacidad de la mente y el resig-

nar que otros piensen por él y en él;j) la modalidad de la constitución de la conflictiva edípica;k) el compartir con otros tolerando las diferencias y las

transformaciones intersubjetivas en el transcurrir evolu-tivo. (Taborda y Díaz, en Triolo y Giordano, 2007).

La atención es una actividad psíquica compleja, es la con-ciencia misma. En el fluir constante de los hechos de concien-cia, nada se distingue hasta que no se atiende, es decir hastaque no se recorta en la continuidad de la corriente, un hecho,que voluntaria o involuntariamente se detiene en ella. Su origenes muy primario, pues el atender, obedece a los reclamos vita-les más profundos, al elemental discernimiento de lo útil o lo



nocivo en relación con la defensa instintiva de la vida. La aten-ción, es pues, en su forma esencial, una expresión afectiva,que se configura desde los comienzos del transcurrir evolutivo.

El nacimiento es el primer paso, triunfante y doloroso.Triunfo que conlleva el duelo de la pérdida de la madre quedaba todo y era todo cuanto necesitaba, para dar lugar, entreotras vivencias, al esfuerzo muscular para respirar; a la deso-ladora experiencia de la ausencia, de la discontinuidad, reem-plazada por un ritmo de alimentación; al digerir y descomponerpor sí mismo ese alimento.

Experiencia que sólo podrá ser tolerada en la medida queotro brinde la oportunidad de vivir la omnipotente ilusión deque el pecho es parte de él y paulatinamente introduzca lasfrustraciones que pueden ser soportadas por el bebé, sin que-dar inundado por ellas. (Winnicott, 1992).

El rescate del bebé es posible cuando existe un grupointerno y externo real que sostiene el desarrollo de la funciónmaterna, desempeñada por la madre o un sustituto, se posibi-lita el “rescate del bebé”. La relación “madre-grupo” y bebé seconstituye como el primer objeto de identificación estructu-rante del yo; se instaura a modo de un paradigma que sientalas bases para los procesos de investimiento del self, de losobjetos y talla la modalidad de comunicación posterior. Elambiente de amparo se internaliza dentro del yo y es el ingre-diente esencial del vínculo de amor, raíz de la confianza, la ter-nura, la amistad, de la capacidad de atender y de aprender. Enun vínculo de confianza “la madre-grupo” comunica al niño sufiabilidad, el sentimiento de permanencia, de constancia, y eneste contexto vincular, el niño podrá expresar su vitalidad, cre-cimiento e ira configurando las Inscripciones inconscientes ini-ciales que acompañarán el proceso de investir la realidadinterna y externa.

Brazelton y Cramer (1993) demostraron la importancia deque el adulto sea especialmente sensible a los breves ciclos deatención (contacto) - desatención (retraimiento) que necesita el



bebé para mantener una interacción prolongada. Es precisa-mente este carácter cíclico del atender-retraerse lo que les per-mite conservar cierto control sobre la cantidad y calidad deestimulación que absorben al comunicarse con otro. TambiénMeltzer (1975) y Bion (1970) han puesto el acento en la funciónmaterna como objeto pensante capaz de construir un anda-miaje de significación para las primitivas experiencias infanti-les. La falla de reverie, en su estado extremo, es la descriptaen los niños autistas: en el vínculo entre un niño muy sensibley una “madre-grupo” que no puede sostener su atención yayudarlo a atravesar el conflicto estético, transformando elbombardeo de estímulos en experiencias de las que se puedeaprender. La atención es el timón que guía el órgano de la con-ciencia en el fértil mundo de las cualidades psíquicas. Si bienexiste una dotación innata para percibir “gestalten”, la atencióncomo función mental, en un comienzo la provee la “madre-grupo”, quien al estar conectada con el bebé “tira”, sostiene suatención. En cambio, la atención “suspendida” se relacionacon el fracaso de dicho sostén a un bebé muy sensible, que nopuede “prenderse” a la atención de la “madre-grupo” y afron-tar “la complejidad del mundo”, incluidas sus propias emocio-nes y sensaciones.

Estas capacidades se desarrollan en la matriz de la interac-ción con las personas de su entorno encargadas de presentarel mundo al bebé y el bebé al mundo. Su vista y su oído seligan a los estímulos visuales y auditivos, especialmente aque-llos que se vinculan con experiencias emocionales, que llamansu atención y despiertan su interés.

Desde esta perspectiva, las conductas observables deinhibición (desatención) y la impulsividad (hiperactividad), tie-nen su génesis y desarrollo en un espacio intersubjetivo.

El psiquismo se estructura en el interjuego de las propiascombinaciones que el inconsciente va configurando en rela-ción con lo vivido en el espacio intersubjetivo. La autoestima;la capacidad de apaciguamiento; la capacidad deseante con



su modalidad, contenidos temáticos y la dominancia, concor-dancia o contradicción entre ellos; el sistema de alerta; eltiempo de espera de la resolución del displacer; la angustia dedesintegración y fragmentación; los triunfos y avatares edípi-cos; son estructurados en dicho interjuego (Bleichmar, 1997).

La problemática del atender-aprender en el ámbito educa-tivo trasciende lo individual. Al respecto, no podemos dejar deseñalar que en la actualidad circula un discurso alrededor de laintegración, aunque resulta evidente que la gran problemáticaque enfrenta el hombre, gira en torno a la temida exclusión.

La escuela es percibida como la primera institución queseñala, o en su defecto, deniega la posibilidad de desarrollarun camino para incluirse en el sistema. Además, por su carác-ter de obligatoriedad, es una de las pocas instituciones queinfluye activamente en la vida de todos y cada uno de los habi-tantes, por lo cual se convierte en un lugar de ineludible recep-ción de las problemáticas actuales. Si bien las derivacionesque de ellas provienen pueden tener una función preventiva,reconocemos que las instituciones educativas también estánatravesadas por las crisis actuales. Los pocos recursos con losque cuenta y la fuerza de los vertiginosos cambios que no sealcanzan a pensar, llenan de tensión, dudas, sentimientos queprovocan malestar y toman un cariz particular en cada institu-ción, en cada docente, en cada niño.

MÉTODO

Preguntas de investigación: ¿Es posible comprobarmodificaciones en los perfiles sintomáticos? ¿La remisión desíntomas perdura un año después de culminado el abordajepsicoterapéutico de grupo paralelos de hijos y padres? y,específicamente: ¿Los cambios que se suscitan en las dificul-tades para atender, persisten? Dichos interrogantes surgen deestudios previos de test-retets, realizado luego de siete mesesde tratamiento grupal (Taborda y col. - 2006) y test-retest, des-pués de un año del mismo (Taborda y Díaz - 2007).



Sujetos: El grupo estudiado está integrado por cuatropúberes (2 mujeres/M1, M2 y 2 varones/V1, V2) entre 9 y 11años de edad, derivados por instituciones educativas y condiagnóstico de Déficit Atencional emitido previamente a la con-sulta psicológica. Tres de ellos (M1, V1, V2), en el momento dela consulta, manifestaron alternancia entre: a) inquietud mani-fiesta, conductas impulsivas tales como agresiones verbales yfísicas, transgresiones de las normas, y b) el retraimiento evi-denciado tanto en la conducta como en el pensar. Las inhibi-ciones en la capacidad de imaginar, verbalizar, mentalizar y deenfrentar la ambivalencia eran más evidentes en M1 y V1. Ade-más, con M1 se combinó el tratamiento grupal con el individualpor la severidad de la perturbación que presentaba. M2 con-sultó por sintomatología fóbica que obstaculizaba las posibili-dades de vincularse.

Instrumentos: El estudio de resultados se efectuó me-diante la técnica de test-retest de: a) Test de Matrices Progre-sivas de Raven y b) “El Child Behavior Checklist” (CBCL) deAchenbach y Edelbrock (1983), versión para padres adaptaday estandarizada en Argentina por Samaniego (1999), para estu-dios epidemiológicos.

El Test de Matrices Progresivas de Raven (1951) es apli-cado para evaluar la capacidad de observar y captar relacio-nes recíprocas en figuras geométricas, a partir del desarrollode un método de razonamiento lógico por analogías.

El CBCL detecta problemas comportamentales a través delas escalas Internalizante (I), Externalizante (E) y Global (G). Laprimera está constituida por: “Retraimiento”, “Queja somática”y “Ansiedad-depresión”. La segunda por: “Conducta antiso-cial” y “Agresividad”. G abarca las dos primeras escalas y laevaluación de: “Problemas sociales”, “Problemas de pensa-miento”, “Problemas de atención”, “Problemas sexuales” y“Otros problemas”. Para evaluar las puntuaciones del CBCL setuvo en cuenta las Medias (M) y Desviación estándar (DS) decada sexo, para poblaciones normales (Mpnv; Mpnm); (DSpnv;



DSpnm) y para poblaciones clínicas (Mpcv; Mpcm); (DSpcv;DSpcm). En este trabajo nos abocaremos al análisis de lasescalas G, I, E y particularmente nos detendremos en “Proble-mas de atención”.

La técnica de test-retest: El test de Raven sólo se admi-nistró al comenzar y terminar con el trabajo terapéutico. ElCBCL se aplicó al iniciar el grupo psicoterapéutico, a los sietemeses, luego al año de psicoterapia y, por último un año seismeses después de haber concluido dicho tratamiento. En laTabla 1 y 2, consignamos los puntajes obtenidos en el interiorde cada escala del CBCL, a los efectos de brindar una infor-mación más amplia al lector.

Encuadre terapéutico: El tratamiento se lleva a cabo sinmedicación y consta de una instancia individual y posterior-mente una grupal. En este trabajo se presenta una descripciónglobal del mismo, con mayor detalle se refiere en Taborda yDíaz en Triolo y Giordano (Op. cit.).

La instancia de atención individual (proceso diagnóstico ypsicoterapia) se implementa por considerar que las dificulta-des de estos niños se centran en carencias vinculares tempra-nas. Por lo que se procura establecer enlaces entre: descargamotora o inhibición, afectos, estados de tensión, necesidadesde fusión y proyecciones, a través de verbalizaciones descrip-tivas. Se presta especial atención a la comunicación no verbalde las necesidades de narcisización y del ajuste a la normabásica: “no dañarse a sí mismo, ni al terapeuta”, la que se sos-tiene en la integración de la posibilidad de sustituir, sublimar,transformar la agresión o la inhibición, en intercambios verba-les y lúdicos. Las mismas son la expresión de sentimientosintolerables que al no poder ser pensables cercenan omnipo-tentemente el reconocimiento de la alteridad del otro y/o inte-gridad de sí mismo. Cuando los enlaces se establecen y loscircuitos compulsivos comienzan a ceder, se interpretan lasrepresentaciones inconscientes. Las nuevas posibilidades dediscriminar y pensar, permiten arribar al tratamiento de grupos



paralelos que funcionan simultáneamente, cada uno con suscoordinadores.

Grupos paralelos de hijos y padres. Es condición que almenos uno de los padres asista al mismo, el cual es comple-mentario del tratamiento del hijo y focalizado en el rol paterno/materno. El diseño terapéutico se respalda en los aportes deTorras de Bea (1996), quien centrada en una posición interme-dia entre Bion y Foulkes, destaca la importancia de encauzarel potencial evolutivo inherente a la interacción grupal, para locual es importante que los terapeutas comuniquen sólo unapequeña parte de lo que van interpretando a sus adentros, res-petando la capacidad de elaboración del grupo. Es necesariomantener una atención abierta para captar, resonar, compartire intervenir facilitando la comunicación. El elemento psicotera-péutico central que ofrece el grupo es la comunicación, dadoque en ella y sólo en ella, las experiencias cobran sentido ypueden ser interpretadas correctamente. La tarea interpretativase refiere siempre al aquí y ahora, teniendo en cuenta los movi-mientos transferenciales tanto del grupo tomado como objeto,del grupo en relación al terapeuta, como los individuales enrelación al grupo y/o terapeuta.

ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO AL ESTUDIODE LAS VARIACIONES EN LOS PERFILES SINTOMÁTICOS

Como puede observarse en los resultados obtenidos en laprimera aplicación del CBCL, los púberes que integraron elgrupo psicoterapéutico registraron puntuaciones significativa-mente más elevadas que las Medias (M) consignadas porSamaniego para poblaciones clínicas, lo que dejó a luz laamplía variedad de síntomas y, concomitantemente, la intensi-dad del sufrimiento psíquico que padecían. Por lo que pode-mos señalar que la problemática presentada por los púberesse extiende más allá de las dificultades que se manifiestan enla vida escolar. Las puntuaciones G registradas en el momento



del 1.º Rt denotan, en todos los casos, cambios moderados yen el 2.º Rt la disminución de los puntajes es significativa yequivalente a las Mpnm/v. Modificaciones que permanecen unaño después de concluido el abordaje psicoterapéutico de gru-pos paralelos, tal como puede inferirse del perfil sintomáticoque refirieron los padres de sus hijos en el 3.º Rt (Tabla 1 y 2).El análisis de las puntuaciones individuales obtenidas enEscala Global, permite apreciar con mayor detalle la evolucióndescripta previamente.

Cuando M1 comienza el tratamiento grupal la puntuaciónglobal que obtuvo excedía ampliamente la Mpcm estimada,hecho que guarda relación con la intensidad de la perturbacióndiagnosticada en los momentos iniciales de la consulta. En laprimera aplicación del CBCL, el perfil por ella logrado se alejade la Mcm en tres DS. Este puntaje resultó significativamentemás bajo en el 1.º Rt, aunque aún guarda una distancia de másde una DS de la Mcm. Mientras que en el 2.º Rt y 3.º Rt la pun-tuación disminuye considerablemente. Los paulatinos cambiospueden ser interpretados como proceso de estructuraciónyoica que se consolidan en el transcurso del tratamiento psi-coterapéutico y se sostienen un año después de concluido elmismo (Tabla 1).

En M2, quien consulta ante una aguda crisis fóbica (fobiaescolar), se pudieron observar modificaciones en su sintoma-tología. El puntaje global obtenido en el test (78) está porencima de la Mcm más una DS. Mientras que, en la instanciade 1.º Rt su performance ya fue modificándose favorablementey alcanzó una puntuación global de 41, que la ubicó en elrango de la Mnm más una DS Al año de tratamiento y luego enel 3.º Rt se registra un puntaje dentro del rango de la Mnm quedenota una significativa consolidación de la remisión sintomá-tica (Tabla 1).

En V1 se registra en la primera administración del CBCLuna puntuación global (86), superior a la Mcv en más de unaDS. Ya en la instancia de retest, luego de siete meses de



psicoterapia de grupo, comprobamos una significativa dismi-nución del puntaje global (53), situándose en un rango com-prendido por la Mnv más una D.S. el que disminuye sustancial-mente en la instancia del 2.º y 3.º Rt reflejando, modificacionessintomáticas que perduran en el tiempo. (Tabla 2).

En V2 pudimos comprobar en el 1.º Rt, una gama más aco-tada de problemas comportamentales que los referidos porsus padres en la primera aplicación del CBCL. En esta primerainstancia, mostró un perfil sintomatológico caracterizado porun puntaje global próximo al rango trazado entre la Mcv y unaDS, puntuación que en la instancia de 1.º Rt disminuyó consi-derablemente ubicándose dentro del área señalada por la Mnvmás una DS La remisión de síntomas es aún más palpable enel transcurso del tratamiento (2.º Rt) y se mantiene un año des-pués de haber finalizado, tal como lo señalan el 3.º Rt (Tabla 2).

Las puntuaciones obtenidas en la Escala Internalizante (I)denotan en el 1.º Rt modificaciones sintomáticas en los cuatropúberes estudiados, aunque aún las puntuaciones son leve-mente inferiores a la Mpcm/v. En cambio en el 2.º Rt, en tresde ellos (M1, V1 y V2), se registraron puntuaciones próximas ala Mpnm/v. Consideramos que las modificaciones poco signifi-cativas observadas en M2, entre el 1.º Rt y el 2.º Rt, puedenser atribuidas: a) la sintomatología fóbica, puesta en evidenciaen el psicodiagnóstico, y b) el rápido cambio sintomático reve-lado en el 1.º Rt, que aún necesita ser consolidado, tal comopuede inferirse a partir de la puntuación registrada en “Retrai-miento” en las tres instancias en que fue administrado elCBCL. Un año después de terminado el tratamiento, el puntajeobtenido por M2 en el 3.º Rt refleja que la remisión de sínto-mas, en esta área del comportamiento, continúa expandién-dose. En cambio, en V1 se registra, en el 3.º Rt, una puntua-ción más elevada que en el 2.º Rt. Si bien la misma aún esinferior a las obtenidas en el test y 1.º Rt, no podemos pasarpor alto el incremento de la puntuación en “Queja somática”,(3.º Rt) dado que evidencia un traslado sintomático en el modode expresar la angustia (Tabla 1 y 2).



Los puntajes obtenidos en la Escala Externalizante (E) sonconsistentes con las diferencias individuales y el proceso tera-péutico. Así M2, en el transcurso de las diferentes instanciasde administración del CBCL, obtiene un puntaje equivalente ala Mpnm, más precisamente se ubica en el rango que se deli-mita entre la Mpnm y menos una DS. Lo cual es congruentecon las inhibiciones sustanciales que la púber presentaba, talcomo se señaló anteriormente. En M1, el puntaje obtenido, enla primera administración se encuentra entre la Mcm y dos DS.Si bien ya en el 1.º Rt se observan modificaciones, el mismocontinúa siendo más elevado que la Mcm; recién al año de tra-tamiento pueden observarse variaciones sintomáticas que per-miten ubicarla entre la Mnm y una DS. Resulta significativoque, un año después de concluido el tratamiento, los cambiossintomáticos continúan con un proceso de remisión y consoli-dación, tal como lo revela el 3.º Rt (Tabla 1). En los varones queintegraron el grupo psicoterapéutico se observa una evoluciónfavorable en esta Escala. La performance observada en V1 yV2 nos permite señalar una remisión significativa si compara-mos las variaciones en los puntajes obtenidos en la primera yúltima aplicación del CBCL. Inicialmente las puntuaciones eranpróximas a la Mcv, ya en el 1.º Rt se registraron cambios com-portamentales en esta área, aunque recién al año de comen-zado el tratamiento grupal (2.º Rt) las puntuaciones se aproxi-man a la Mnv y se mantienen un año después de concluido elmismo. En V1, tal como se refiere previamente, se observa unleve incremento de la puntuación en el 3.º Rt, mientras que enV2 la remisión sintomática tiende a consolidarse.

Específicamente, en el área referida a “Problemas de aten-ción” se registraron paulatinos cambios saludables, que pudie-ron ser sostenidos en el tiempo, en los cuatro púberes. En laprimera aplicación del CBCL las puntuaciones superabanampliamente la Mcm/v. Las conductas observables, descritaspor los padres, denotaron que las perturbaciones en esta áreaeran acentuadas. Dificultades que si bien iban modificándose,en la instancia del 1.º Rt, la performance aún era equivalente a



la descrita por Samaniego para poblaciones que requierenasistencia. Recién al año del tratamiento grupal las puntuacio-nes reflejaron una remisión sintomática significativa, que semantiene un año después de concluido el mismo (Tabla 1 y 2).

En congruencia con la remisión de síntomas, previamentedetallado, se pueden observar modificaciones en las puntua-ciones obtenidas en el retest del Test Matrices Progresivas deRaven; en primera instancia se registró, en M1 y V1 un puntajeequivalente al percentil “Inferior al Término Medio” y sietemeses después sus resultados fueron equiparables a una pro-ducción normal, “Término Medio”. Resultados que nos lleva ainferir que el decrecer de sus ansiedades y temores les permi-tió desarrollar sus posibilidades de atender y pensar sobrediferentes circunstancias que se suscitaban en el mundoexterno e interno. Es relevante mencionar que M2 y V2 obtu-vieron una puntuación equivalente a una producción normal, yaen la primera instancia de administración (Tabla 1 y 2).

Las dificultades que evidenciaron los púberes en el ren-dimiento académico son consistentes con los perfiles sin-tomáticos analizados, como así también en las puntuacionesobtenidas en el Test de Raven. M1 y V1 requirieron un apoyopedagógico, fuera del espacio terapéutico, que le permitieraincorporar conocimientos básicos para luego acercarse a losque se imparten en el nivel académico acorde a la edad crono-lógica. En otras palabras, si bien la remisión de síntomas abrenuevas posibilidades, en lo escolar es necesario proveer unespacio de recuperación de los conocimientos previos nece-sarios.

DISCUSIÓN

El análisis de los puntajes totales obtenidos por los púbe-res que constituyeron el grupo muestran una disminución delos síntomas que se habían observado en el momento de laconsulta, más allá de los problemas escolares y el “déficit



atencional” que la motivaron. Los cambios en los perfiles sin-tomáticos y su consolidación en el tiempo, a partir del trata-miento psicoterapéutico de grupo, guardan estrecha relacióncon la severidad de la patología inicial, a partir de una evolu-ción paulatina y consistente.

No podemos dejar de señalar que si bien este trabajorefiere a los movimientos progresivos que se han dado en losintegrantes del grupo psicoterapéutico, en todo cambio psí-quico dichos movimientos se acompañan de necesarias regre-siones. Las modificaciones en la apreciación de sí mismo y delos otros, entre ellos, padres, docentes y pares, así como tam-bién, el poder captar como otros lo perciben, instala y amplíala posibilidad de dinamizar la estructuración psíquica y permitecrear una modalidad relacional diferente que se traduce en lacapacidad de atender.

CONCLUSIONES

Las características del estudio (tamaño de la muestra, limi-tación al nivel descriptivo de análisis de los datos) recomien-dan abstenerse de extraer conclusiones definitivas. Sin em-bargo, con el objeto de estimular la formulación de nuevaspreguntas y posteriores estudios de eficiencia terapéutica,referimos una línea exploratoria de interpretación de resul-tados, realizada a través de los cambios en los perfiles sinto-máticos. El instrumento elegido (CBCL), permite un segui-miento a lo largo del tiempo de la consolidación de la remisiónde síntomas.

Las paulatinas y significativas modificaciones que se ob-servan en “Problemas de atención” nos permiten afirmar: a)ante el sufrimiento psíquico la atención es una de las primerasfunciones que se alteran. Así como también, que el alivio delmismo inaugura nuevas posibilidades de atender, conectarse y conocerse tanto a sí mismo como a los otros. Por lo tanto, eldiagnóstico de TDA/H, realizado por conductas observables,



debería ser reconsiderado y transversalizado por la compren-sión de la conflictiva que obtura el atender. b) El tratamientomedicamentoso es sintomático, “no cura” el trastorno, asícomo tampoco “cura” la psicoterapia cuando hay un trasfondoorgánico. Apoyados en esta aseveración, proponemos unnuevo indicador diagnóstico para constatar la presencia dedicho trastorno: la mediación de tratamiento psicoterapéutico.

En otras palabras, apoyados en las evidencias empíricasdescritas, proponemos que se implemente entre seis meses yun año de psicoterapia –según la profundidad psicopatológicoque padece el niño en el momento de la consulta– antes derecurrir al tratamiento farmacológico. Dado que, en este lapsode tiempo, es factible observar movimientos descapturantesde la atención y con ello desestimar la existencia de un corre-lato orgánico.

El énfasis en proponer este nuevo indicador diagnósticoparte de considerar que, a las contraindicaciones señaladaspor la bibliografía vigente sobre la medicalización de la infan-cia, se suma que la modalidad de tratamiento genera identifi-caciones que se traducen en la manera con que se busca apa-ciguar el sufrimiento y el modo de relacionarse tanto consigomismo, como con los otros. La terapéutica farmacológica res-ponde a deseos de resoluciones mágicas, ilusoriamente rápi-das, que obturan develar la conflictiva que subyace en las difi-cultades atencionales. Mientras que la psicoterapia permitedesandar los caminos que la repetición impone y así proveer laposibilidad de inaugurar nuevas modalidades relacionales.





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