Algoritmos diagn ósticos para evaluaciónde enfermedad ... · encima del cual el beneficio de la...

Dr. Fernando Dr. Fernando MutMutMontevideo, UruguayMontevideo, Uruguay

AlgoritmosAlgoritmos diagndiagnóósticossticos parapara evaluacievaluacióónn de de enfermedadenfermedad coronariacoronaria: : cucuáándondo y y ccóómomo usarusar laslasttéécnicascnicas imagenolimagenolóógicasgicas de de modomodo costocosto--efectivoefectivo. .

DatosDatos de de estudiosestudios clclíínicosnicos..WorkshopWorkshop

Nuclear Medicine Applications in Nuclear Medicine Applications in Cardiology, Nephrology and Cardiology, Nephrology and

NeurologyNeurologyLa Habana, CubaLa Habana, Cuba

January 25January 25--29, 201029, 2010

La La primeraprimera angioplastia angioplastia transluminaltransluminalcoronariacoronaria (ATC) (ATC) -- Zurich, Suiza Zurich, Suiza -- 19771977

Dos Dos ddííasas antes (A), antes (A), inmediatamenteinmediatamente despudespuééss (B), y (B), y un un mesmes despudespuééss de la de la dilatacidilatacióónn (C).(C).

Andreas Andreas GruentzigGruentzig1939 1939 -- 19851985

AlgunosAlgunos datosdatos sobresobre lalacardiologcardiologííaa intervencionistaintervencionista

•• Las Las tasastasas de de cateterismocateterismo cardcardííacoaco y revascularizaciy revascularizacióón n coronariacoronaria en en pacientespacientes de Medicare (USA) con IAM de Medicare (USA) con IAM aumentaronaumentaron 45%45%--70% entre 1987 y 1992.70% entre 1987 y 1992.

•• Se Se realizanrealizan unosunos 1.000.000 1.000.000 procedimientosprocedimientos de ATC en de ATC en USA USA porpor aaññoo y y unosunos 2.000.000 en el 2.000.000 en el mundomundo..

•• PeroPero, , ¿¿todastodas laslas indicacionesindicaciones son son apropiadasapropiadas? ?

PotencialPotencial impactoimpacto de ATC de ATC inapropiadasinapropiadas

Hspital de bajo volumen (HBV)Hospital de alto volumen (HAV)• 900.000 ATC/año en USA• 15% de ATC en HBV• 1,3 x riesgo de mortalidad en HBV vs. HAV

• 0,5% mortalidad intrahospitalaria

Hspital de bajo volumen (HBV)Hospital de alto volumen (HAV)• 900.000 ATC/año en USA• 15% de ATC en HBV• 1,3 x riesgo de mortalidad en HBV vs. HAV

• 0,5% mortalidad intrahospitalaria

ATC inapropiadas/dudosas

• 900.000 ATC/año en USA• 6% inapropiadas, 38% dudosas• Hasta 25% de ATC dudosasson en realidad inapropiadas

• 0,5% mortalidad intrahosptalaria

ATC inapropiadas/dudosas

• 900.000 ATC/año en USA• 6% inapropiadas, 38% dudosas• Hasta 25% de ATC dudosasson en realidad inapropiadas

• 0,5% mortalidad intrahosptalaria

214 muertes evitablescambiando de HBV a HAV214 214 muertesmuertes evitablesevitables

cambiandocambiando de HBV a HAVde HBV a HAV270 - 698 muertes evitableseliminando ATC inapropiadas270 270 -- 698 698 muertesmuertes evitablesevitableseliminandoeliminando ATC ATC inapropiadasinapropiadas

ManejoManejo del del pacientepaciente coronariocoronario crcróóniconico

¿Tratamiento médico?¿Cuándo, en qué pacientes?¿Tratamiento médico?¿Cuándo, en qué pacientes?

¿Tratamiento invasivo?¿Cuándo, en qué pacientes?¿Tratamiento invasivo?¿Cuándo, en qué pacientes?

PareceParece queque todostodos estestáánn felicesfelices con con unauna ATC!ATC!

•• El El pacientepaciente estestáá felizfeliz: : ““Me Me salvaronsalvaron la la vidavida!!”” (????)(????)•• El El cardicardióólogologo referentereferente estestáá felizfeliz: : ““EvitamosEvitamos un un ataqueataque

cardcardííacoaco!!”” (????)(????)•• El El cardicardióólogologo intervencionistaintervencionista estestáá felizfeliz: : ““OtroOtro

procedimientoprocedimiento exitosoexitoso!!””•• El El administradoradministrador del hospital del hospital estestáá felizfeliz: : ““mmááss plataplata!!””

PeroPero, , ¿¿practicamospracticamos medicinamedicinabasadabasada en en evidenciaevidencia??

HachamovitchHachamovitch R et al, Circulation 2003R et al, Circulation 2003

ComparaciComparacióónn de de sobrevidasobrevida a a cortocorto plazoplazoderivadaderivada de de tratamientotratamiento mméédicodico vs. vs.

revascularizacirevascularizacióónn en en pacientespacientes sin sin evidenciaevidenciapreviaprevia de ECde EC sometidossometidos a a estudiosestudios de de

perfusiperfusióónn miocmiocáárdicardica

Vamos a verVamos a ver……

� Investigar la relación entre la cantidad de isquemiainducida detectada por SPECT y el beneficio relativode la revascularización vs. el tratamiento médico en pacientes con EC estable.

�� InvestigarInvestigar la la relacirelacióónn entre la entre la cantidadcantidad de de isquemiaisquemiainducidainducida detectadadetectada porpor SPECT y el SPECT y el beneficiobeneficio relativorelativode la revascularizacide la revascularizacióón vs. el n vs. el tratamientotratamiento mméédicodico en en pacientespacientes con EC con EC estableestable..

Hachamovitch R et al. Circulation 2003HachamovitchHachamovitch R et al. Circulation 2003R et al. Circulation 2003

RevascularizaciRevascularizacióón vs. n vs. tratamientotratamiento mméédicodicosegsegúúnn el el montomonto de de isquemiaisquemia inducidainducida

PropPropóósitosito del del estudioestudio::

� Endpoint primario: Muerte cardíaca� Endpoint secundario: Mortalidad por cualquier causa�� Endpoint Endpoint primarioprimario: : MuerteMuerte cardcardííacaaca�� Endpoint Endpoint secundariosecundario: : MortalidadMortalidad porpor cualquiercualquier causacausa

Tratamiento médicon=9.956

Tratamiento mTratamiento méédicodicon=9.956n=9.956

Revascularización tempranan=671

RevascularizaciRevascularizacióón n tempranatempranan=671n=671

10.627 pacientes sin IM previo ni revascularizadossometidos a EPM con ejercicio o adenosinaSeguimiento de 1.9 +/- 0.6 años en 90.6% de los pacientes

10.627 10.627 pacientespacientes sin IM sin IM previoprevio nini revascularizadosrevascularizadossometidossometidos a EPM con a EPM con ejercicioejercicio o o adenosinaadenosinaSeguimientoSeguimiento de 1.9 +/de 1.9 +/-- 0.6 0.6 aaññosos en 90.6% de los en 90.6% de los pacientespacientes


DiseDiseññoo del del estudioestudio


Tasa de muerte cardTasa de muerte cardííaca en cada grupoaca en cada grupo%%

P = 0.0004P = 0.0004P = 0.0004

1.31.3

2.82.8

0.00.0

1.01.0

2.02.0

3.03.0

4.04.0

TerapiaTerapia mméédicadica RevascularizaciRevascularizacióónn


ResultadosResultados I I


Card

iac D

eath

Rate

(%)

Card

iac D

eath

Rate

(%)

Tasa de muerte cardTasa de muerte cardííaca segaca segúún % de miocardio isqun % de miocardio isquéémicomico

0.70.7 1.01.0

2.92.9

4.84.8

6.76.76.36.3

1.81.8

3.73.7 3.33.32.02.0

0.00.0

2.02.0

4.04.0

6.06.0

8.08.0

0%0% 11--5%5% 55--10%10% 1111--20%20% >20%>20%

TratTrat. . mméédicodicoRevascularizaciRevascularizacióónn

MiocardioMiocardioisquisquéémicomico


ResultadosResultados II II


•• AmbasAmbas llííneasneas se se interceptaninterceptan en un valor en un valor de de miocardiomiocardio isquisquéémico mico ~~10% a 12.5%10% a 12.5%,, porporencimaencima del del cualcual el el beneficiobeneficio de la de la revascrevasc. . sobresobre el el ttotto. . mméédicodicoaumentaaumenta en en funcifuncióónn de de la la cantidadcantidad de de isquemiaisquemiainducidainducida..

RevascularizacionRevascularizacion vs. vs. tratamientotratamiento medicomedicosegunsegun el el montomonto de de isquemiaisquemia inducidainducida

ResultadosResultados IIIIII


INSPIREINSPIREAdenosINe Sestamibi SPECTPost - InfaRction Evaluation

EstudioEstudio multicmulticééntricontrico, , prospectivoprospectivo y y randomizadorandomizado evaluandoevaluando el el papelpapel del SPECT del SPECT con con adenosinaadenosina y Tcy Tc--99m 99m SestamibiSestamibi parapara

establecerestablecer el el riesgoriesgo y la y la evolucievolucióónn terapterapééuticauticaen en sobrevivientessobrevivientes de IAMde IAM

MahmarianMahmarian J et al, JACC 2006J et al, JACC 2006

Stable patients following acute MIStable patients following acute MI

Adenosine Adenosine SestamibiSestamibi SPECT #1 (n=728)SPECT #1 (n=728)

Low risk Low risk TPDS <20%TPDS <20%(n=242)(n=242)

Intermediate risk Intermediate risk TPDS TPDS ≥≥20%, IPDS <10% 20%, IPDS <10%

(n=213)(n=213)

High risk High risk TPDS TPDS ≥≥20%, IPDS 20%, IPDS ≥≥10% 10%

(n=273)(n=273)

LVEF <35%LVEF <35%(n=58)(n=58)

LVEF LVEF ≥≥35%35%(n=205)(n=205)

Coronary Coronary AngiographyAngiography

Revascularization Revascularization and/or medical and/or medical TxTx

FollowFollow--up up –– 1 year1 year

Strategy 1Strategy 1IntensiveIntensiveMedical Medical TxTx

Strategy 2Strategy 2PCI/CABG+PCI/CABG+Medical Medical TxTx

RandomizedRandomized

Adenosine Adenosine SestamibiSestamibi SPECT #2 SPECT #2 –– Blinded analysisBlinded analysis

INSPIRETrial DesignINSPIREINSPIRETrial DesignTrial Design

ResultadosResultados

TPDS TPDS --16.2 +/16.2 +/-- 10% 10% --17.8 +/17.8 +/-- 12% p=ns12% p=ns

IPDS IPDS --15.0 +/15.0 +/-- 9% 9% --16.2 +/16.2 +/-- 9% p=ns 9% p=ns

INSPIREINSPIRE

Tratamiento mTratamiento méédico Revascularizacidico Revascularizacióónn

MahmarianMahmarian J et al. JACC 2006J et al. JACC 2006

INSPIREINSPIRESobrevida Sobrevida librelibre de de eventoseventos en en funcifuncióónndel del resultadoresultado de la de la perfusiperfusióónn y la FEVIy la FEVI


eventoseventos

RelaciRelacióónn entre entre tasatasa de de eventoseventos cardcardííacosacos,,riesgoriesgo TIMI y TIMI y riesgoriesgo INSPIREINSPIRE


INSPIREINSPIRE

TIMI TIMI lowlow riskrisk TIMI TIMI intermediateintermediate riskrisk TIMI TIMI highhigh riskrisk

P<0.0001P<0.0001

TasaTasa de de eventoseventos cardcardííacosacos en en funcifuncióónndel del tamatamaññoo del del defectodefecto de de perfusiperfusióónn total (TPDS)total (TPDS)

INSPIREINSPIRE


TasaTasa de de eventoseventos cardcardííacosacos en en funcifuncióónndel del tamatamaññoo del del defectodefecto de de perfusiperfusióónn isquisquéémico (IPDS)mico (IPDS)


INSPIREINSPIRE

Variables predictoras de riesgoINSPIREINSPIRE


SPECT secuencialINSPIREINSPIRE


ConclusionesConclusiones

�� La La tasatasa de de eventoseventos a un a un aaññoo se se incrementaincrementa progresivamenteprogresivamente con el con el tamatamaññoo de los de los defectosdefectos de de perfusiperfusióónn..

�� Los Los resultadosresultados de la de la perfusiperfusióónn mejoramejora la la estartificaciestartificacióónn de de riesgoriesgo porporencimaencima de de laslas variables de variables de funcifuncióónn ventricular.ventricular.

�� Gated SPECT Gated SPECT realizadorealizado tempranamentetempranamente despudespuééss de un IM de un IM puedepuedeidentificaridentificar un un grupogrupo de de bajobajo riesgoriesgo disminuyendodisminuyendo el el tiempotiempo de de hospitalizacihospitalizacióónn..

�� AmbasAmbas estrategiasestrategias produjeronprodujeron similaressimilares resultadosresultados parapara reducirreducir la la isquemiaisquemia en el en el subgruposubgrupo de de pacientespacientes establesestables despudespuééss de IM con de IM con funcifuncióónn ventricular ventricular relativamenterelativamente preservadapreservada..

INSPIREINSPIRE

COURAGE TRIALCOURAGE TRIALClinical Outcomes Utilizing

Revascularization andAggressive DruG Evaluation

TerapiaTerapia mméédicadica optimizadaoptimizadacon o sin PTCA en la con o sin PTCA en la EC EC estableestable

BodenBoden WE et al. N WE et al. N EnglEngl J Med 2007J Med 2007

ATC + ATC + TerapiaTerapia MMéédicadica OptimizadaOptimizadaeses superiorsuperior a a

SolamenteSolamente TerapiaTerapia MMéédicadica OptimizadaOptimizada

HipótesisCOURAGE

3,071 Patients met protocol 3,071 Patients met protocol eligibility criteriaeligibility criteria

2,287 Consented to Participate2,287 Consented to Participate(74% of protocol(74% of protocol--eligible patients)eligible patients)

1,149 Were assigned to 1,149 Were assigned to PCI groupPCI group46 Did not undergo PCI46 Did not undergo PCI27 Had a lesion that could not be dilated27 Had a lesion that could not be dilated

1,006 Received at least one stent1,006 Received at least one stent

784 Did not provide consent784 Did not provide consent-- 450 Did not receive MD approval450 Did not receive MD approval-- 237 Declined to give permission237 Declined to give permission-- 97 Had an unknown reason97 Had an unknown reason

107 Were lost to follow107 Were lost to follow--upup

1,149 Were included in the primary analysis1,149 Were included in the primary analysis

1,138 Were assigned to 1,138 Were assigned to medicalmedical--therapy grouptherapy group

97 Were lost to follow97 Were lost to follow--upup

1,138 Were included in the primary analysis1,138 Were included in the primary analysis

COURAGECOURAGE

Years0 1 2 3 4 5 60.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

7

Years0 1 2 3 4 5 60.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

7 Years0 1 2 3 4 5 60.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

7

Years0 1 2 3 4 5 60.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

7

Free of death from any cause Free of death from any cause and myocardial infarctionand myocardial infarction

Overall SurvivalOverall Survival

Survival Free of Hospitalization for ACSSurvival Free of Hospitalization for ACS Survival Free of Myocardial InfarctionSurvival Free of Myocardial Infarction

COURAGE

P = 0.62 P = 0.38

P = 0.56 P = 0.33

ATC + TMOTMO

Porcentaje de pacientes libres de angina a 1, 3 y 5 a. de seguimientoCOURAGECOURAGE

ConclusionesConclusiones

�� Como Como estrategiaestrategia inicialinicial en en pacientespacientes con EC con EC estableestable, la ATC , la ATC sumadasumada al al tratamientotratamiento mméédicodico no no redujoredujo el el riesgoriesgo de de muertemuerte, , IM u IM u otrosotros eventoseventos mayoresmayores..

�� La ATC La ATC produjoprodujo mejoresmejores resultadosresultados parapara alivioalivio de la angina de la angina durantedurante el el inicioinicio del del seguimientoseguimiento, , peropero sin sin diferenciadiferencia entre los entre los gruposgrupos a los 5 a los 5 aaññosos..

COURAGECOURAGE

Shaw LJ et al. Circulation 2008Shaw LJ et al. Circulation 2008

Optimal medical therapy with or without Optimal medical therapy with or without percutaneouspercutaneous coronary intervention to coronary intervention to

reduce ischemic burden: results from the reduce ischemic burden: results from the COURAGE trial nuclear COURAGE trial nuclear substudysubstudy

COURAGE COURAGE -- NuclearNuclear

2287 pacientes 2287 pacientes CourageCourage

314 pacientes314 pacientes

EPM antes del tratamientoEPM antes del tratamiento

RandomizaciRandomizacióónn ATC+TMO vs. TMOATC+TMO vs. TMO

EPM 6EPM 6--18 meses post18 meses post--tratamientotratamiento

Shaw L et al. Circulation 2008Shaw L et al. Circulation 2008-4.5-4

-3.5-3

-2.5-2

-1.5-1

-0.50

0.51

% reducción de isquemia en el seguimiento

% PCI + OMT

- 2.7

OMT

- 0.5


p = 0.037p = 0.037De

ath

or M

I Rat

eDe

ath

or M

I Rat

e

24.7%24.7%

13.4%13.4%

(n=82)(n=82) (n=232)(n=232)Shaw L et al. Circulation 2008Shaw L et al. Circulation 2008

Relación entre reducción de isquemia y eventos cardíacosCOURAGE COURAGE -- NuclearNuclear

00101020203030404050506060707080809090

↓↓ isquemiaisquemia ≥≥ 5%5%(global)(global)

3333

1919

7878

5252P=0.0004P=0.0004

P=0.007P=0.007

%% Pts.Pts.

ReducciReduccióónn de de isquemiaisquemia mayor en el mayor en el grupogrupo ATC+TMO ATC+TMO especialmenteespecialmente cuandocuando la la isquemiaisquemia basal basal fuefue moderadamoderada a a severasevera

ATC + TMOATC + TMOTMOTMO

↓↓ isquemiaisquemia ≥≥ 5%5%((isqisq. basal . basal moderada/severamoderada/severa))

Shaw L et al. Circulation 2008Shaw L et al. Circulation 2008


0055

10101515

2020252530303535

GlobalGlobal IsqIsq. basal . basal moderada/severamoderada/severa

P=0.0037P=0.0037

P=0.001P=0.001

1313

2525

1616

3232 ReduccReducc. . isqisq. . ≥≥5%5%ReduccReducc. . isqisq. <5%. <5%

MuerteMuerte / IM / IM menormenor cuandocuando se se redujoredujo la la isquemiaisquemia en en ≥≥5% 5% especialmenteespecialmente cuandocuando la la isquemiaisquemia basal basal fuefue moderadamoderada a a severasevera

%% Pts.Pts.


Shaw L et al. Circulation 2008Shaw L et al. Circulation 2008

PrePre--treatmenttreatmentTPD = 28%TPD = 28%

12 mo. post12 mo. post--treatmenttreatmentTPD = 2%TPD = 2%

Courage Trial Nuclear SubCourage Trial Nuclear Sub--studystudy

Courtesy L. Shaw MDCourtesy L. Shaw MD

(TPD = Total Perfusion Deficit)(TPD = Total Perfusion Deficit)

ConclusionesConclusionesCOURAGE COURAGE -- NuclearNuclear

•• Los pacientes sometidos al brazo ATC+TMO tuvieronLos pacientes sometidos al brazo ATC+TMO tuvieronmayor reduccimayor reduccióón de isquemia que los sometidos al brazo n de isquemia que los sometidos al brazo TMO.TMO.

•• Los pacientes con mayor reducciLos pacientes con mayor reduccióón de isquemia tuvieronn de isquemia tuvieronmenos eventos en el seguimiento.menos eventos en el seguimiento.

•• El objetivo del tratamiento deberEl objetivo del tratamiento deberíía ser una reduccia ser una reduccióón de al n de al menos 5% de la isquemia respecto al estado basal.menos 5% de la isquemia respecto al estado basal.

ATC en la angina ATC en la angina crcróónicanica

Es Es apropiadoapropiado evaluarevaluar los los pacientespacientes con tests con tests funcionalesfuncionales no invasivos y no invasivos y cuantificarcuantificar el el miocardiomiocardio en en riesgoriesgo..•• Si el test Si el test eses de de riesgoriesgo bajobajo a a moderadomoderado no hay no hay

necesidadnecesidad de de referirreferir el el pacientepaciente a a angiografangiografííaa y y puedepuede sometersesometerse a a tratamientotratamiento mméédicodico..•• Si el Si el tratamientotratamiento mméédicodico fracasafracasa, o , o sisi el test el test eses de de

alto alto riesgoriesgo, , derivarderivar a a angiografangiografííaa..

QuQuéé pacientespacientes necesitannecesitan un un procedimientoprocedimiento invasivo en 2008?invasivo en 2008?

•• PacientesPacientes con angina con angina crcróónicanica y tests no invasivos de alto y tests no invasivos de alto riesgoriesgo..

•• PacientesPacientes con SCA de alto con SCA de alto riesgoriesgo ((troponinatroponina positivapositiva, , cambioscambios ST ST y/oy/o clclíínicanica de de insuficienciainsuficiencia cardcardííaca).aca).•• PacientesPacientes con IMEST (con IMEST (sisi puedepuede realizarserealizarse rráápidamentepidamente).).•• PacientesPacientes con con isquemiaisquemia demostrabledemostrable y y fallafalla del del tratamientotratamiento

mméédicodico..•• PacientesPacientes diabdiabééticosticos asintomasintomááticos con tests no invasivos ticos con tests no invasivos

de alto de alto riesgoriesgo..

QuQuéé pacientespacientes NO NO necesitannecesitan un un procedimientoprocedimiento invasivo en 2008?invasivo en 2008?

•• PacientesPacientes asintomasintomááticos (salvo ticos (salvo diabdiabééticosticos, IMEST, , IMEST, IMSEST).IMSEST).

•• PacientesPacientes sin sin evidenciaevidencia objetivaobjetiva de de isquemiaisquemia o con o con estudiosestudios no invasivos de no invasivos de bajobajo riesgoriesgo..

•• PacientesPacientes sin sin evidenciaevidencia de de estenosisestenosis anatanatóómicamica..

Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo

Extensión, severidad, reversibilidaddel defecto

SSS, SRS, SDSNormalizados

TPD

FEVIVFD & VFS

Función diastólicaMP, EP

Análisis de fase

Indice pulmón/corazónIndice dilat. transitoria

Excentricidad, morfología

Masa VI? VD?

CuantificaciónPERFUSION

CuantificaciónFUNCION

Otrascuantificaciones

Análisis integrado

Proyecciones (estrés, reposo)

Eje corto (estrés, reposo)

Gatillado(estrés, reposo)

Alto Intermedio Bajo

DefinirDefinir RIESGO FUNCIONAL RIESGO FUNCIONAL antes de antes de decidirdecidir conductaconducta

Muchas gracias!Muchas gracias!

Evite PTCA & CABG!!Evite PTCA & CABG!!

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