Arteriopatía Obstructiva Periférica

Algoritmo Diagnóstico

y

Tratamiento Médico

Dr. Daniel Mauro

dmauro@intramed.net

Claudicación Intermitente Prevalencia

50-54: 41.000

55-59: 43.000

60-64: 51.000

65-69: 78.000

70-74: 74.000

TOTAL: 287.000

ARGENTINA (2009)

7.873.000

Arteriopatía obstructiva Periférica

• Historia Clínica y ECG : 35 %

• Test de Esfuerzo : 43 %

• Coronariografía (>50%) : 90 %

Prevalencia de Enfermedad Coronaria

Hombres 29% 12%

Mujeres 21% 9%

Prevalencia de Enfermedad Cerebro Vascular

(38-82 años)

Arteriopatía obstructiva Periférica

c/ AOP s/ AOP

AOP ≥ 50 años

AOP Asintomática

20 – 50%

Dolores MMII atípicos

40 – 50%

Claudicación

10 - 35%

Isquemia Crítica

1 – 2 %

Deterioro Funcional Progresivo

Pronóstico a 5 años

Pronóstico a 1 año

Vivo con ambas piernas

50 %

Amputación

25% Mortalidad CV

25 %

Presentación Clínica Inicial

Historia Natural

Pronóstico a 5 años

(Claudicantes)

Morbilidad del Miembro Inferior Morbilidad y Mortalidad CV

Claudicación

estable

70-80 %

Mayor

Claudicación

10 -20 %

Isquemia

Crítica

1 - 2 %

Evento CV

no fatal (IAM – ACV)

20 %

Mortalidad 15 -30 %

Causa CV

75 %

Causa no CV 25 % Amputación

25%

Historia Natural - Pronóstico

Los individuos con Arteriopatía Obstructiva Periférica

ASINTOMATICOS, deben ser individualizados para

ofrecerles intervenciones terapéuticas que reduzcan

su riesgo aumentado de IAM, ACV y Muerte

Arteriopatía obstructiva Periférica

¿ Cuál es la “Población en Riesgo”?

Edad < de 50 años con Diabetes y 1 factor de riesgo adicional:

(Fumador, Dislipidemia, Hipertensión Arterial)

Edad entre 50 y 60 años, fumador o Diabético

Edad > 70 años

Dolor en las piernas con el ejercicio (sugestivo de Claudicación) o

dolor en reposo.

Pulsos anormales o ausentes en las extremidades inferiores

Enfermedad Ateroesclerótica conocida (Coronaria – Carotídea – Renal)

Síntomas: Claudicación Intermitente: Dolor que lo provoca el esfuerzo,

generalmente al caminar y que cede con el reposo. La localización más

frecuente es en las Pantorrillas, pero puede ser Glútea, en las Caderas o

en los Muslos.

Se acentúan con:

Aumentar el nivel o la velocidad del esfuerzo

Subir pendientes El consumo de

Tabaco

Examen Físico:

0 : Ausente

1: Débil

2: Normal

3: Saltón

Claudicantes: Palidez; caída del vello; disminución de la temperatura en el pié

y/o los dedos

Isquemia Crítica: Dolor en reposo; Ulceras; Gangrena

Isquemia Aguda: Ausencia de pulsos; Palidez; Falta de relleno venoso;

Frialdad; Parestesias; Parálisis

• Femoral

• Poplíteo

• Pedio

• Tibial Posterior

Tomar los Pulsos!!!!

ILIACAS : 35 % F. SUPERFICIAL: 50 % INFRAPATELAR: 15 % (30% asociada a lesiones de la Femoral Superficial)

90%

Miembros

Inferiores

ARTERIOPATÍA

OBSTRUCTIVA

PERIFERICA

Claudicación Intermitente

Isquemia Crítica

(dolor en reposo – pérdida de tejido)

Oclusión aguda

Aferentes

Distribución

Conducción

Diabetes

Colaterales

Arteriopatía obstructiva Periférica

Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica

Asintomáticas: Sin un relato obvio de síntomas (sin embargo, usualmente presentan déficit funcional). Claudicación Clásica : Síntomas en M. Inferiores confinados a un sector muscular consistente (y reproducible) que se inicia con el ejercicio y cede con el reposo. Dolor “atípico” de M. Inferiores.: Discomfort en M. Inf. al esfuerzo, pero que no cede con el reposo de manera característica, consistentemente limita el ejercicio a distancias reproducibles o cumple criterios del “Cuestionario de Rose”.

Formas de presentación:

Isquemia crítica de miembro: dolor isquémico en reposo, herida que no cicatriza o gangrena.

Isquemia aguda: Las cinco“P’, definidas los signos y síntomas que sugieren riesgo potencial en ese miembro:

Pain (Dolor)

Pulso ausente

Palidez

Parestesias

Paralisis

Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica

Formas de presentación II:

Pruebas hemodinámicas no invasivas

• Indice Brazo-Tobillo en reposo (IBT)

• IBT en ejercicio

• Exámen de presion segmentaria

• Registros de volúmenes de pulso

Estas pruebas tradicionales continúan siendo un abordaje simple , costoefectivo sin riesgo para establecer el diagnóstico de AP

Tanto como para hacer seguimiento del status luego de un procedimiento..

Presión sistólica del M. Inferior Presión sistólica en la arteria braquial

IBT en reposo

• El IBT es 95% sensible y 99% específico para AP

• Establece diagnóstico de AP

• Identifica a poblaciones de alto riesgo de eventos CV

• “Población en riesgo” puede definirse clínica & epidemiológicamente:

Síntomas al esfuerzo, heridas que no cicatrizan, edad > 65, o edad > 50 con antec. de tabaquismo o diabetes.

• El índice braquio-pulgar (IBP) es útil en

individuos con pulso pèdico no compresible.

=

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JACC Vol 58, Nº19, 2011

IBT en ejercicio

• Confirma el dignóstico de AP

• Valora la severidad funcional

de la claudicación

• Puede “desenmascarar” AP

cuando el IBT en reposo es

normal

Pruebas de imágenes no invasivas Duplex - Ultrasonido

Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica. Recomendado para seguimiento de rutina luego de by-pass femoropoplíteo o femoro- tibio-pedio hecho con vena. Los intervalos de seguimiento mínimo son de aproximadamente 3, 6, y 12 meses, y luego anualmente.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD

Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

Duplex Arterial • Util para el diagnóstico anatómico y

severidad de la estenosis arterial periférica.

• Permite seguimiento de by-pass

femoropoplíteo con vena ( no así con grafts

protésicos).

• Permite seleccionar candidatos para

diferentes tratamientos:

(a) Intervención endovascular

(b) Bypass quirúrgico,

(c) Sites de anastomosis.

Sin embargo, la información que provee el duplex para valorar permeabilidad a largo plazo de PTA no es robusta.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

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Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica.

Debe realizarse con Gadolinio.

Util para seleccionar candidatos con AOP

para tratamiento endovascular.

Angiorresonancia magnética (ARM)

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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD

Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Puede considerarse para el diagnóstico,

localización anatómica y la presencia de

estenosis significativa en pacientes con AP

en M. Inferiores.

En las extremidades puede considerarse un

sustituto de ARM en pacientes que tengan

contraindicada esta técnica.

Angiografia por Tomografía Computada (ATC)

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Angiografía por cateterismo

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• Método definitivo para evaluación anatómica

Cuando se planea revascularización.

• Se recomienda emplear substracción digital

Por brindar imágenes de superior calidad,

fundamentalmente a Nivel infrapoplíteo.

• Historia clínica y examen vascular previo

• Evaluación previa de alergias y función renal

• Incluir ejes ilíacos, femorales y bifurcación tibial

• Diferentes proyecciones para lesiones excéntricas

• Si existen dudas, medir gradiente translesional

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A diferencia de lo que ocurre con los procedimientos diagnósticos NO

invasivos, la angiografía digital pone al paciente directamente en contacto

con actores del ¨vascular team¨, cardiólogo, radiólogo intervencionista o

cirujano vascular y generalmente esto abrevia los tiempos terapéuticos,

principalmente en los cuadros más graves

ACC/AHA Guidelines para el manejo de AP: Mayores contribuciones para mejorar el abordaje estandar.

• La población en riesgo se define por condiciones epidemiologicas y criterios aplicados a la práctica.

• Algoritmos específicos de presentación clínica permiten el abordaje expeditivo.

• Ejercicio, intervenciones farmacológicas, endovasculares y quirúrgicas se implementan conforme lo define la evidencia.

Ejercicios de Rehabilitación supervisada

Un programa de ejercicio supervisado se

recomienda como modalidad inical para pacientes

con claudicación intermitente.

El entrenemiento o ejercicio supervisado debería

realizarse por un mínimo de 30 a 45 minutos, en al

menos 3 sesiones semanales, comenzando con 12

semanas..

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD

Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

Cesasión tabáquica

Los pacientes tabaquistas deben ser consultados sobre el status de tabaquismo en cada visita

Se les debe ofrecer consejo y ayuda, progamas anti-tabaco y farmaco-terapia de ser necesario

En ausencia de contraindicaciones, una o más de las siguiente terapias deberían ser ofrecidas: Vareniclina – bupropion – sustitutos de nicotina

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ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

Tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante.

Las estatinas se indican en todos los pacientes con enf art.

Periférica para lograr niveles de colesterol menores a 100 mg/dl

El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a

pacientes hipertensos portadores de AP para lograr un

objetivo de TA < 140/90 mmHg (en no-diabéticos) o <

130/80 mm/Hg (en diabéticos o insuf. renales crónicos)

para reducir el riesgo de IAM, ACV, I. cardíaca

congestiva y muerte cardiovascular.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

Tratamiento Antiplaquetario

Se indica para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos con arteriopatía periférica, incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa

AAS 75/325 mg /dia indicado como tratamiento seguro y efectivo en la reducción de riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con Arteriopatía Periférica, incluyendo Clau. Inter., revascularización o amputación previa

Clopidogrel (75 mg per day) se recomienda como terapia alternativa a la aspirina para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con con A P incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa

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ACC/ AHA Updated

Guidelines 2011

JACC Vol 58, Nº19, 2011

La terapia antiplaquetaria sería util para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes asintomáticos con ABI menor o igual a 0.9

Utilidad de terapia antiagregante para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos Asintomaticos con ABI anormal, ( 0.91 y 0.99) no estaría bien establecida

AAS + Clopidogrel puede considerarse para reducir riesgo de eventos en Ptes claudicantes, con isquemia critica, revas-cularización o amputación previa y NO presenten riesgo elevado de sangrado

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Tratamiento Antiplaquetario ACC/ AHA Updated

Guidelines 2011

ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

Tratamiento farmacológico de la claudicación

Cilostazol (100 mg dos veces al día, vía oral) se

indica como una terapia efectiva para mejorar los

síntomas y la distancia de caminata en pacientes

con AP y claudicación intermitente

(en ausencia de insuficiencia cardíaca)

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

En ausencia de cualquier otra indicación formal para ACO (warfaina), su empleo asociado con antiagregantes para reducir eventos isquémicos en la enfermedad vascular periférica es NO beneficioso y potencialmente peligroso por aumento del riesgo de sangrado mayor -

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

Anticoagulantes orales ACC/ AHA Updated

Guidelines 2011

Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán,

apixabán, edoxabán): No existen evidencias sobre su

empleo en la arteriopatía obstructiva periférica

• La AOP tiene alta prevalencia y graves implicancias pronósticas

no obstante, está subvalorada y sub diagnosticada en nuestro medio.

• Siendo expresiones de la misma enfermedad,

la ¨Tolerancia médica¨ a la angina de pecho, es infinitamente menor a

la ¨tolerancia médica¨ a la claudicación intermitente.

• Un simple examen físico c/ toma de pulsos y estudios no invasivos

como el IBT, fácilmente permiten estratificar riesgo.

• En las formas de presentación aguda, la angiografía digital brinda la

opción más racional al mejor abordaje terapéutico, y no debiera

demorase.

ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD

Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

Algunas consideraciones finales…

• Los programas de caminata, la cesación tabáquica, el empleo de estatinas,

antiagregantes y cilostazol constituyen la base del tratamiento conservador

• El abordaje de estos pacientes es complejo, y debiera afrontarse de

manera multidisciplinaria (Vascular Team)

• En las formas estables el fracaso al tratamiento conservador alcanza

una elevada proporción de pacientes y esto debiera obligar al diagnóstico

y terapéutica invasiva más precoz.

• El continuo avance en los dispositivos de tecnología médica y los mejores

resultados de técnicas endovasculares, obligan a revalorar la

oportunidad del diagnóstico angiográfico y el tratamiento percutáneo

Algunas consideraciones finales II….

Muchas Gracias!

Dr. Daniel Mauro dmauro@intramed.net