INTRODUCCIÓ

Les fractures de pelvis són una de les lesions potencialment mortals

Hauríen de ser identificades durant l avaluació primaria en

pacients amb traumatisme greu

És essencial Sospita precoç, identificació i maneig inicial adequat

Les lesions greus apareixen amb traumatisme d alta energia

Les Lesions pèlviques de menor gravetat també poden ocórrer amb traumatismes amb baixa energia

INTRODUCCIÓ Causa Hemorràgies

-Trencament complex osteoligamentos posterior

-Luxació sacroilíaca

-Fractura sacra

-Possible lesió de plexes venosos sacres o de les artèries ilíaques internes

-Lesió de l artèria hipogàstrica

o les seves branques

-Superfícies dels ossos fracturats i els teixits tous adjacents.

El mecanisme més freqüent de fractura és una força aplicada lateralment a la pelvis que tendeix a rotar internament la hemipelvis afectada.

Factors predictors de lesió: biomecànica i sistemes seguretat

Alta sospita en pacients inconscients i HDM inestables

INTRODUCCIÓ

Incidència

Representen el 3% i el 6 % de tot el fractures en adults i ocórren en fins el 20% dels PLT.

Distribució bimodal en l edat : majoria 15 a 30 i

més de 60 anys.

Fins a 75 % en homes.

S estima que fins al 20 % són inestables i un

altre 22% estables tot i tenir danys importants en l'anell pèlvic .La restant 58% sense inestabilitat hemodinàmica o estructural.

Les fractures Obertes representen només el 2.7 - 4% de totes les fractures de pelvis .

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim.

Gravetat i pronòstic

Les taxes de mortalitat van des 6,4% a 30% depenent de:

1. La naturalesa de lesions concomitants i les seves complicacions.

És la causa més important de mort 2. Tipus de fractura, El sagnat retroperitoneal, i la quantitat de sang

perduda es relaciona amb el grau i tipus de disrupció de l anella pèlvica

3. Estat hemodinàmic, La taxa de mortalitat del 10% entre pacients HDM estables i HDM inestables arribaria al 20-30% però pujaria fins al 50% en els casos de fractura oberta inestable. Els resultats combinats serien del 16%

L'hemorràgia és la causa de la mort en el 40% de tota la víctimes de trauma pèlvic i la principal causa de la mort (el 60% dels casos mortals) a la fracture inestable de pelvis.

Fractures Pelvis

La pelvis, és freqüent que es fracturi per diversos llocs. Búsqueda acurada de segones fractures. La pelvis es divideix en diverses estructures, i la necessitat de cirurgia dependrà de quina part s hagi lesionat.

Branques púbiques superior i inferior (isquio):

Habitualment encara que són doloroses, no requereixen cirurgia

Les fractures d acetàbul:

Són més problemàtiques. Els trencaments en aquesta zona, depenent de la ubicació i gravetat, poden requerir cirurgia per estabilitzar l'articulació. També es poden produir dislocacions.

Cresta Ilíaca: Aquestes fractures, tot i ser doloroses, en general no requereixen cirurgia.

Sacre: Les crestes ilíaques de la pelvis s'uneixen al sacre. Les fractures que afecten al sacre o que produeixenen una lesió a la unió amb les crestes ilíaques poden resultar en pelvis inestables i poden necessitar cirurgia

Classificació fractures segons TILE

Lesions potencialment mortals

Compressió antero-posterior,Llibre obert: Apertura frontal.

És una lesió per Expansió de l anella pèlvica.

Trencaments dels forts lligaments pèlvics.

Artèries que passen a prop d'aquests lligaments i poden quedar esquinçats amb la conseqüent pèrdua massiva de sang.

Les venes pèlviques poden sagnar en aquesta ubicació.

Intervenció d'emergència per aturar la pèrdua de sang.

Lesió lateral per aixafament: El mecanisme seria la Compressió. Igual que els altres dues fractures, la meitat de la pelvis és aixafada cap a dins i com a les anteriors resulta en dany als vasos i estructures circumdants.

Lesió vertical per cisallament: una meitat de la pelvis es desplaça cap amunt. Com a la de llibre obert, l arrancament de

lligaments de la pelvis, així com sacres poden resultar en la pèrdua massiva de sang.

Claus diagnòstiques

Mecanisme alta energia

Inestabilitat Hemodinàmica en pacient sense hemorràgia externa aparent i valorant altres lesions abdominals Signes d alerta durant l exploració

Asimetria de les extremitats (sense fractura de la extremitat) Ferides a la zona pèlvica o sagnats per recte, vagina o uretra En pacients conscients i col.laboradors, sense lesions distractores,

demanar per dolor a la zona pèlvica i la zona baixa de l esquena (avaluant articulació sacro-iliaca), engonals o malucs.

En pacients inconscients amb sospita de lesió, la pelvis no hauria de ser palpada buscant inestabilitat, la fractura pèlvica hauria de ser sospitada i immobilitzada rutinàriament.

Valoració i Tractament inicial PREHOSPITALARI

A Assegurar una via aèria permeable ;

B una ventilació eficaç administrant oxigen i descartant un traumatisme toràcic que impliqui un risc vital ;

C control d'hemorràgies i accés venós ; si C alterada sospita lesió

D valoració neurològica ;

E exposició completa per valorar lesions i control ambiental per protegir d'hipotèrmia .

En AVALUACIÓ SECUNDÀRIA s'ha de fer una valoració sistemàtica, descartant lesions , entre d'altres, a nivell abdominal ( inspecció , auscultació , palpació , percussió i exploracions complementàries si es disposen ) i de pelvis .

VALORACÍO PELVIS?

La inestabilitat mecànica de la pelvis es comprovarà mitjançant una maniobra de compressió antero-posterior, compressió lateral i palpació sinfisi púbica manual de l' anell pèlvic a nivell de l'espina ilíaca anterosuperior . S'han d'evitar exploracions repetides , ja que poden ser al seu torn causa d'inestabilitat . Es valorarà l'escurçament d'extremitats .

We concur with the advice that the pelvis should not be palpated, as detection of instability is clinically unreliable and only serves to promote internal

hemorrhage. This may indeed be the final insult in a hypovolemic-traumatized patient.

Our advice is to routinely splint the pelvis in any unconscious trauma patient, or patient with distracting injury, for whom the mechanism of pelvic fracture exists.

If the patient is alert with no distracting injury, we can ask for a history of pelvic pain and examine the patient further before considering immobilization. This is akin to the civilian practice of immobilizing the cervical spine.

Porter K, Lee C. University of Birmingham, UK

Thirty-six patients were studied prospectively to assess the benefit of 'springing' the pelvis in traumatized patients, to confirm or refute a fracture of the pelvis. None of the patients was multiply injured and half of those with fractures were elderly, sustaining their injuries in simple falls. Springing the pelvis was a poor predictor of the presence or absence of a pelvic fracture, at best it yielded a specificity of 71% and sensitivity of 59%. Its routine use in clinical examination should be abandoned.

The diagnosis of pelvic fractures by 'springing'P. T. GRANT Department of Accident and Emergency Medicine, The University Hospital of SouthManchester, and Stockport Infirmary, Cheshire

O2 al 100% per aconseguir SatO2 >95% i mentre inestable. IOT si és precís Prevenció, detecció precoç i tractament del Xoc Hemorràgic Adequar

fluidoterapia. Immobilització l'anell pèlvic mitjançant una fixació externa

provisional (llençol, faixes, matalàs buit). Analgesia No demorar trasllat Fisiopatologia transport Prealerta hospitalaria (PPT)

TRACTAMENT INICIAL PREHOSPITALARI

Algoritme Actuació davant traumatisme pèlvic

MECANISME LESIONAL

SUGGESTIU DE LESIÓ

PÈLVICA SI

NO si

si NO IMMOBILITZACIÓ PÈLVICA

LESIÓ DISTRACTORA

NO

SI

NO

DOLOR NO SI

FC>100 o TAS<90

GCS>13

NO IMMOBILITZACIÓ PÈLVICA

Immobilització ¿perquè?

L estabilització i reducció temporal externa temprana és primordial pel control de l hemorràgia per tres motius:

-L estabilització de l anell pèlvic redueix l espai lliure potencial per a l acumulació de sang i ajudara a l hemostàsia amb la formació de coalls.

-Minimitza el moviment dels focus de fractura ajudant a la formació d un hematoma estable

-Aporta confort i disminució del dolor

Estabilització emergent abans del rescat i transport. Evitar qualsevol moviment de les extremitats amb respecte al tronc del pacient per no alterar la formació del coall i la coagulació i augmentar el risc de sagnat.

Mantenir-se fins confirmació/descarte de lesions. I en cas de fractura inestable o amb compromís vital, mantenir la fixació temporal externa fins a la fixació definitiva.

Són tècniques simples que aplicades en pre-hospitalària poden reduir la morbi/mortalitat d'aquest tipus de pacients.

“Pantalons pneumàtics" actualment en desús

Immobilització amb llençol circunferencial al voltant de la pelvis

Els dispositius específics per a la estabilització pèlvica (cinturó/faixa pèlvica) serà el mètode emprat en els nostres pacients amb sospita de lesió pèlvica

És de vital importància que els hospitals receptors siguin conscients

que la immobilització pèlvica hauria de mantenir-se fins al tractament

definitiu.

Tipus immobilitzadors

Faixes Pèlviques

SAM PELVIC

Faixes Pèlviques

T-POD

MOBILITZACIÓ DELS PACIENTS AMB SOSPITA LESIÓ PÈLVICA

Analgesiat previament a la mobilització sobretot si està conscient. Opioids iv en combinació amb AINES, ketamina i sedació si fos necessari.

Log-roll. Evitar girar el pacient per posar a la fusta espinal. Hauríem der fer pont lateral.

Després de posar faixa pèlvica s hauria de recollir amb la camilla

cullera (si terreny ho permet)amb màxima rotació de 15º i posar sobre matalàs de buit o taula espinal llarga si no s en disposa.

Trasllat amb matalàs de buit.

El transfer a la llitera del hospital s hauria de fer de la mateixa

manera.

Control de

l hemorràgia

El tractament inicial inclou rotació interna de les EEII per reduir el volum pèlvic, i immobilització circumferencial. Aquestes mesures haurien d efectuar-se el mes aviat possible mentre els mecanismes

de coagulació encara estan intactes, abans que la hemorràgia sigui irreparable .

Fluidoterapia funció del estat HDN

del pacient, però tenint en compte

una Hipotensió permissiva.

PUNTS CLAUS DE LA LESIÓ PÈLVICA

La Fractura pèlvica s'ha de considerar en base al mecanisme de la lesió .

La majoria de les fractures pèlviques són estables de branca púbica o fractures acetabulars .

Qualsevol pacient amb inestabilitat hemodinàmica i amb mecanisme de lesió suggestiu de lesió haurà de ser considerat com a lesió crítica “temps-depenent”

L Estabilització pèlvica s'ha d'aplicar tan aviat com sigui possible al l escena del accident.

La Palpació anterior o lateral de la pelvis no hauria de dur-se a terme .

Maneig apropiat del dolor .

DISCUSSIÓ

Valorem la pelvis a la “C” de la valoració inicial o a la A. secundària 1

1 Pelvic fractures should be identified by the circulatory assessment of the CAcBCDE assessment following resuscitation of catastrophic haemorrhage,airway and breathing problems . Lee C., Porter K.The prehospital management of pelvic fractures Emerg Med J 2007;24:130–133. doi: 10.1136/emj.2006.041384

Palpem o no palpem la pelvis? 2 2 Traditional teaching encourages the practice of‘‘springing’’ the pelvis as part of

this assessment to identify tenderness or instability as an indicator of pelvic fracture and therefore a source of internal haemorrhage.. A variety of methods of springing have been described: most involve compression or distraction of the fracture site. However, the current belief is that this is an unreliable test, which will only detect major pelvic disruption and is dangerous in dislodging clots and promoting further blood loss. Lee C., Porter K .The prehospital management of pelvic fractures Emerg Med J 2007;24:130–133. doi: 10.1136/emj.2006.0413844

Hipotensió arterial permissiva? ( sense TCE associat) 3 3 Fluid resuscitation of the patient with pelvic trauma I sconsistent with the Faculty of

Prehospital Care consensus guidelines promoting hypotensive resuscitation the presence of non-compressible haemorrhage. After the arrest of external haemorrhage and splintage of pelvic and femoral fractures, fluid resuscitation should be considered based on the presence or absence of a radial pulse.

Mobilització en bloc amb “pont”? O log-roll? 4

Recollida i transfer del pacient amb “fusta espinal” o “cullera” 4 4 Log rolling the patient on to a spinal board should be avoided for the same reasons as

compression and distraction of the pelvis in clinical examination. (…) Following application of pelvic splint, the patient should have a scoop stretcher placed under the body, with a maximum log roll of approximately 15˚ to facilitate positioning. The scoop can then be lifted directly on to an ambulance trolley cot, a spinal board or a vacuum mattress for transportation. On arrival at the emergency department, the patient can be moved on to the hospital trolley using a scoop stretcher which can be split and removed to avoid pressure complications

Estem immobilitzant bé tots els pacients? Se ns escapen pacients? Tenim protocolitzat i assimilat el potencial de lesió pèlvica?

REFERÈNCIES

1. The Pre-hospital Management of Pelvic Fractures: Initial Consensus Statement

2. I Scott, K Porter, C Laird, M Bloch, I Greaves

3. Review of the pahophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Geroge S.M. Dyera, Mark S. Vrabas b a Hardvard Combined Oerhopaedics Residency, Boston, USA. Massachusetts General and Brigham & Women s Hospitals, Boston, USA

4. Major Pelvic Trauma- New guidance

5. The prehospital managment of pelvic fractures, Caroline Lee, Keith Porter

6. The diagnosis of pelvic fractures by springing. P.T. Grant. Department of Accident and Emergency Medicine. The University Hospital of South Manchester, and Stockport Infirmary, Cheshire