Algias Del Pie Cap 235

Más de la mitad de la población sufrenmolestias en los pies que limitan, en diversogrado, sus actividades diarias y deportivas,pero menos de la mitad consultan con sumédico de familia. El dolor en el pie es elsegundo motivo de consulta en atenciónprimaria por problemas del aparato loco-motor.

El pie es muy accesible a la exploraciónclínica. Hay que conocer su anatomía ycomprender su funcionalidad para poderestablecer muchos diagnósticos.

La mayoría de los pacientes con problemasen los pies refieren dolor. El dolor crónicoes el más común y se define por una dura-ción mayor a dos semanas.

El dolor agudo se debe a lesiones traumá-ticas como las fracturas, esguinces o lascontusiones. En este capítulo no vamos aincluir las fracturas del antepié (Ver cap.-----), ni a las lesiones ligamentosas del tobillo(ver cap. ----).

En el pie asientan con frecuencia manifes-taciones de una enfermedad sistémica, comolos reumatismos inflamatorios, e inclusoalguna enfermedad metabólica, como losxantomas tendinosos por hipercolestero-lemia. La distrofia simpaticorrefleja o algo-distrofia es bastante frecuente en el pie,conociéndosela como distrofia de Sudeck.

Etiología

La clasificación de las algias del pie no essencilla, por la multitud de procesos quepueden producirlas (locales y sistémicos), porsu anatomía (formada por 28 huesos y 57 arti-culaciones) y por la implicación biomecánica.

Clásicamente se ha clasificado en talalgiasy metatarsalgias. Si entendemos por talalgiael dolor que aparece en el talón y metatar-salgias el que se presenta en la región meta-tarsal, muchos cuadros dolorosos no tendráncabida en esta simplista clasificación.

Considero más adecuado clasificarlos endolores del retropié, que engloba las talal-gias, la sintomatología ocasionada por lostendones que cruzan el tobillo, como elAquiles, tibiales, peroneos, flexores y exten-sores de los dedos, y la patología articulardel retropié, como la compresión de la coladel astrágalo; dolores del mediopié, queincluye los procesos patológicos de los huesosdel tarso (excepto el astrágalo y el calcáneo),las articulaciones de Chopart y Lisfranc ylos tendones que se insertan en ellos (ente-sitis de los tibiales y de los peroneos); ydolores del antepié, que incluye a las meta-tarsalgias y a los dolores de los dedos de lospies.

Callosidades o hiperqueratosis

Son un engrosamiento de la epidermis en unazona de hiperpresión. Suelen estar localizadasen las zonas de mayor apoyo plantar, sobretodo en el talón y bajo la cabeza de los meta-tarsianos (fig. 1). Se producen por una exce-siva compresión o roce de la piel contra lasestructuras óseas. Tratar una hiperqueratosiseliminando la hipertrofia de la capa córneanunca soluciona el problema. Si la hiperque-ratosis es muy molesta, habrá que corregir eldefecto mecánico que la ocasione.

Clavos córneos o duros

Es el tipo más grave de dureza. Se deben aun mal ajuste del calzado. Se localizan, sobre

Algias del pie F. Santonja, J. Maroyo, J.M. Vergeles, A. Bonaplata, C. Salcedo

Sección 22 � Capítulo 235

1089Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

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todo en la cara dorsal de los dedos enmartillo.

Verrugas plantares

Su etiología es un papovavirus DNA. Para iden-tificarlas se debe eliminar el tejido hiperque-ratósico con un raspado superficial. Las verrugasestán bien delimitadas y en su zona centraltienen unos puntos negros que correspondena vasos sanguíneos seccionados perpendicu-larmente. El apoyo plantar es doloroso.

Algias del antepié

Sobrecarga de las cabezasmetatarsianas

Es la más frecuente causa de metatarsalgia.Se produce por el hundimiento del arcotransverso del antepié, que provoca unahiperpresión en los metatarsianos centrales,para la que no están preparados. Aparecedolor en el antepié en bipedestación y conla deambulación, que se incrementa alutilizar tacones y mejora con el reposo. Seproduce una hiperqueratosis bajo los meta-tarsianos centrales. En la Rx axial del antepié(o de sesamoideos) puede apreciarse la pérdidadel arco transverso del antepié (fig. 2) o lamayor longitud de algún metatarsiano.

Neuroma de Morton

Se produce por la compresión en el espaciointermetatarsiano del nervio interdigital queocasiona un neuroma. Es más frecuente entreel 3º y 4º dedos. La deambulación es dolo-rosa, siendo más frecuente en mujeres deedad media y tras el uso de calzado noadecuado. El dolor se localiza en el espaciointermetatarsiano y no sobre la cabeza delos metatarsianos. Se suelen asociar a hundi-miento del arco transverso plantar, queprovoca metatarsalgia. El dolor es de carac-terísticas neuríticas, con irradiación proximal

1090 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

Sección 22:Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia

a bFigura 1. a) Hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos de ambos pies. b) Prepúber de 11 años conhiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano de ambos pies, lo que indica una caída del primer metatarsianoque es típico del pie cavo anterior.

Figura 2. Rx axial de antepié o de sesamoideos.Existe pérdida del arco transverso metatarsal deambos pies. En el pie derecho el 3er metatarsiano esmás largo, lo que justifica la mayor hiperpresión deesta cabeza.

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y frecuente presentación nocturna. Lacompresión entre dos cabezas metatarsianassuele ocasionar dolor y, en la mitad de loscasos, reproduce la irradiación.

Enfermedad de Freibergu osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano

Es una lesión isquémica de la cabeza delsegundo metatarsiano que se produce sobretodo en jóvenes, entre los 16 y 20 años, quepractican deporte, por lo que están expuestosa microtraumatismos repetidos sobre losmetatarsianos. El uso de calzado estrechose ha relacionado con su aparición. En la Rxse aprecia un aplanamiento de la cabeza conosteófitos (fig. 3).

Enfermedad de Renanderu osteocondrosis de los sesamoideos

Se manifiesta clínicamente por dolor bajola cabeza del primer metatarsiano. Aparececon mayor frecuencia en mujeres de 9 a 17años, que practican atletismo o realizandanza. También se asocia a pies cavos o aluso de zapatos con tacón alto.

Fracturas por estrés de los metatarsianos

Son el resultado de una acción repetitivaque supera la resistencia del hueso y su capa-cidad de remodelamiento. No existen ante-cedentes traumáticos, pero sí de sobreesfuerzofísico. Las radiografías en fases iniciales sonnormales o bien muestran una fina línea defractura, localizada en la metáfisis o diáfisisdel metatarsiano tras dos o tres semanas deiniciada la sintomatología (fig. 4a y b). Eldiagnóstico precoz se lleva a cabo con lagammagrafía ósea o la RM (fig. 4c).

Algias del mediopié

Epifisitis por tracción de la basedel quinto metatarsiano

Se produce una inflamación del núcleo deosificación secundario de la epífisis proximaldel quinto metatarsiano, en la inserción delperoneo lateral corto. La palpación de laprominencia ósea del quinto metatarsianoes dolorosa. Los deportes con inversionesfrecuentes del pie, como correr y saltar,provocan dolor. Suele existir eritema local,tumefacción leve y una prominencia ósea.


Capítulo 235:Algias del pie

Figura 3. a) Mujer de72 años conosteocondrosis de lacabeza del 2ºmetatarsiano(Freiberg). b) Mujercon osteocondrosis dela cabeza del 3ºmetatarsiano(Freiberg).

a b

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En la radiografía oblicua se puede ver laepífisis proximal aumentada de tamaño yfragmentada. Hay que diferenciarlo de unafractura de la base o de un fallo en la fusiónde la estiloides del quinto metatarsiano.

Enfermedad de Köhler uosteocondrosis del escafoides

Se produce una alteración de la vasculari-zación entre los 3 y los 8 años de edad. Confrecuencia pasa inadvertido. Otras vecesrefieren dolor con la carga y durante ladeambulación. La palpación del hueso esca-foides es dolorosa. En la radiografía se puedeobservar esclerosis y disminución del tamañodel hueso.

Entesitis de los tibiales y de los peroneos

Es una tendinitis insercional. Se caracterizapor la existencia de dolor en la inserción deltendón que se produce al estirarlo o alcontraerlo. Es más frecuente la entesitis del

tibial posterior, localizándose el dolor en lacara medial de la 1ª cuña.

Artralgias

Las más frecuentes son las que afectan a lacolumna interna del pie, a la astrágalo-esca-foidea y a la escafo-cuneana. Es frecuenteapreciar una exostosis próxima a las super-ficies articulares, que indica la cronicidaddel proceso (fig. 5). Son muy frecuentes endeportistas y con frecuencia son asintomá-ticas durante muchos años. Suelen evolu-cionar hacia la artrosis.

Algias del retropié

Conflicto tibio-astragalinoposterior o compresión de la cola del astrágalo

Se produce por una compresión de la coladel astrágalo entre el margen posterior dela tibia y el tubérculo superior del calcáneo.



Figura 4. a) Fractura de estrés del 2º metatarsiano. Callo al mes de iniciarse la sintomatología.b) Consolidación de la fractura de estrés a los 2 meses.Ha desparecido el dolor. c) RM que muestra recozmentelos cambios de señal en una fractura de estrés delcuello del 3º meta.

a b

c

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Se produce tras una brusca hiperflexiónplantar que ocasiona un esguince capsularanterior tibio-astragalino o tras una inver-sión del tobillo con un importante compo-nente de flexión plantar que produce unesguince del ligamento lateral externo deltobillo. También es frecuente que se presentepor microtraumatismos, como sucede en labailarina (al realizar puntas) y en los futbo-listas (mecanismo del chut). Aparece dolora la dígito-presión en la cara póstero-externadel tobillo y al realizar la flexión plantar. Lapercusión sobre el talón en flexión plantarproduce un dolor vivo. En la radiografíalateral se aprecia una cola de astrágalo oun os trígono hipertrofiado (fig. 6).

Síndrome del túnel del tarso

Es un dolor urente con hormigueo en laplanta, cara medial del pie y en los dedos,que empeora con la deambulación y con lasupinación/abducción forzada del pie. Sedebe a la compresión del nervio tibial poste-rior. Si se mantiene el atrapamiento, puedeaparecer parálisis de la musculatura del pie,disponiéndose las interfalángicas en flexión.Con frecuencia hay antecedentes de trau-matismos, aunque también se suele encon-trar en las poliartritis inflamatorias o en

deformidades severas del pie (plano/cavo).El diagnóstico se confirma por estudios deelectromiografía.

Bursitis retroaquílea o subcutánea

Está causada por la inflamación de la bolsasinovial que se halla situada posteriormenteal tendón de Aquiles. Se debe a una fricciónrepetida con el contrafuerte del zapato. Elpaciente nota hinchazón en la cara poste-rior del calcáneo y refiere dolor a punta dededo. A la inspección, suele observarse la



Figura 5. a) Exostosis del astrágalo que producía limitación de la flexióndorsal. Existía dolor en el dorso del pie.b) Gran exostosis del escafoides y menor del astrágalo que indica unaartropatía crónica astrágalo-escafoidea.

Figura 6. Hipertrofia de la cola del astrágalo.Presentaba imposibilidad para ponerse de puntillas.

a b

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tumefacción (al ser superficial) y se palpala fluctuación que suele ser muy dolorosa.

Bursitis retrocalcánea o preaquílea

Está causada por la inflamación de la bolsasinovial, que está situada entre el tendón deAquiles y el calcáneo. Se produce en depor-tistas y va asociada con la tendinitis aquílea.El dolor se incrementa con la deambulacióny al llevar zapatos que opriman la parte poste-rior del talón, así como con la flexión dorsaldel tobillo. Es más frecuente cuando existe

una exostosis de la cara posterior del calcáneo,como la enfermedad de Hanglund (fig. 7).

Enfermedad de Sever uosteocondrosis de la epífisisposterior del calcáneo

Es la causa más frecuente de talalgia en losniños entre 10 y 15 años. Aparece dolor ycojera tras una caminata o al practicardeporte. Refieren dolor al palpar el hueso.En la radiografía se puede observar unaepífisis hiperdensa y fragmentada, con unalínea fisaria con aspecto irregular (Fig. 8),aunque no siempre existe correlación entrela imagen radiológica y la clínica.

Fascitis plantar

El paciente refiere dolor localizado en el talónque aparece al levantarse por la mañana,disminuyendo parcialmente con la actividady volviendo a aparecer cuando incrementa laactividad. En ocasiones, puede aparecer doloren el tercio proximal de la aponeurosis plantar.En la exploración aparece dolor intenso alcomprimir sobre el origen de la musculaturaflexora corta plantar; con mucha menor



Figura 7. Exostosis de la cara posterior del calcáneoy espolón calcáneo.

a bFigura 8. a) Niño de 7 años con enfermedad de Sever. Presentaba dolor al palpar el talón y con la actividad física.b) Proyección axial del calcáneo en la que se aprecia la irregularidad del núcleo posterior del calcáneo.

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frecuencia, el dolor también se reproducirácon la flexión dorsal forzada del pie y de losdedos, o al estirar el tríceps sural.

Espolón calcáneo

Se produce un crecimiento óseo del tubérculomedio del calcáneo por microtraumatismosrepetidos (fig. 9). El cuadro clínico no siemprese corresponde con la imagen radiológica delespolón calcáneo, ya que sólo el 50% de losespolones son sintomáticos y el 16% de losadultos tienen espolón calcáneo asintomá-tico. Cuando es la causa del dolor, aparece undolor vivo en el talón al apoyar el pie.

Tendinitis aquílea

Se definen con diferentes nombres, comoperitendinitis, tendinosis y tendinitis inser-cional. Son conceptos diferentes queconviene conocer. La peritendinitis es la infla-mación del peritendón que se engruesa confrecuencia. La tendinosis es la degeneraciónmucinoide del tendón. Existen formas agudas,subagudas y crónicas. Las agudas se carac-terizan porque el dolor aparece durante elesfuerzo intenso o moderado y desaparececon el reposo. En las crónicas existe unadegeneración del tendón y se suelen palparnódulos en su interior que son dolorosos; eldolor puede aparecer incluso en reposo.Precisan estudio ecográfico.

Rotura del tendón de Aquiles

El mecanismo de producción es la flexióndorsal forzada del pie, en personas de edadmedia con cambios degenerativos en eltendón (fig. 10). Puede precipitarse por lainfiltración de corticoides. El paciente refiereque sintió un dolor brusco durante el ejer-cicio, como si se produjese un desgarro.Presenta una importante tumefacción, condebilidad para la flexión plantar activa porla acción de los músculos flexores. Existeuna incapacidad para ponerse de puntillas.Al palpar el tendón se aprecia el signo delhachazo (discontinuidad del tendón). El testde Thompson, consiste en comprimir firme-mente la masa gemelar con el paciente endecúbito prono o flexionando la rodilla yapoyando la pierna sobre una silla; si eltendón está íntegro, se producirá la flexiónplantar del pie. El test es positivo cuandono se produce la flexión plantar, lo queindica rotura completa del tendón deAquiles.

En las roturas parciales existirá el signo delhachazo, pero el test de Thompson seránormal.

La radiografía no muestra nada anormal. LaECO y la RM pueden mostrar una pérdidade la continuidad del tendón.



Figura 9. Espolón calcáneo en un hombre de 60 añosque consultó por dolor en otra localización del pie.

Figura 10. Rotura del tendón de Aquiles en unjugador profesional de tenis de mesa.

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Esguinces del seno del tarso o subastragalinos

Se produce tras un varo forzado del retropié.Con frecuencia se asocian al esguince delligamento externo del tobillo. El dolor selocaliza en la entrada del seno del tarso yse reproduce con el varo astrágalo-calcáneo.

Esguinces de los ligamentos del tarso

Un mecanismo de inversión del pie puedeocasionar una excesiva tracción sobre losligamentos calcáneo-cuboideos (fig. 11), oentre los ligamentos del cuboides con la basedel 4º y 5º metatarsianos. Los esguinces seproducen con mayor frecuencia en la caraexterna del pie porque el mecanismo deinversión es más frecuente. Con frecuenciase confunden con el esguince del LLE deltobillo (véase cap-- de esta sección).

Tenosinovitis de los tibiales

Es relativamente frecuente la tumefacciónde la vaina del tibial posterior. Con frecuenciavan asociadas a pies planos y van acompa-ñadas de dolor en el fascículo anterior delligamento deltoideo.

Tenosinovitis de los peroneos

Producen dolor y tumefacción retromaleolarperoneal (fig. 12). Existe dolor con la deam-

bulación y con la eversión activa del pie, asícomo con la inversión pasiva.

Valoración clínica

Las características que debe tener un piesano son: ausencia de dolor y de contrac-turas, sin sobrecarga en ningún segmento ycon un equilibrio muscular normal. Los dedoshan de estar adecuadamente dispuestos(rectos y móviles). El talón tiene que estarbien alineado.

Deben recogerse los antecedentes médicospertinentes, pues varias enfermedades sisté-micas aumentan la susceptibilidad del pie alas lesiones. La diabetes, la enfermedadvascular periférica, la neuropatía y las artritisinflamatorias pueden afectar al pie. El ante-cedente de dolor bilateral en los pies debedirigir la investigación hacia una posibleetiología sistémica o raquídea.

La clave del diagnóstico es determinar lalocalización exacta del dolor y la duraciónde los síntomas.

La exploración del pie consta detres partes:

1. Inspección con el paciente sentado en lacamilla con los pies colgando. Hay quefijarse en la coloración y aspecto de la



Figura 11.Arrancamientode unfragmentoóseo delcalcáneo portracción.

Figura 12. Tenosinovitis de los peroneos. Existetumefacción retromaleolar.

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piel, si existen nódulos o hiperqueratosisy edemas, así como cuál es la disposiciónde los dedos y del arco plantar en descarga.

2. Exploración en bipedestación. Hay queobservar la disposición del talón y sualineación con el tendón de Aquiles, paradeterminar si presenta una alineaciónnormal, está en varo o en valgo, y estu-diar la huella plantar.

3. Exploración en decúbito. Hay que tomarlos pulsos pedio, dorsal y tibial posterior.Hay que realizar una palpación sistemá-tica de cada hueso en busca de dolor ydeterminar la movilidad articular. Hay quepresionar cada una de las cabezas de losmetatarsianos y sobre las articulaciones.En el dorso del pie hay que palpar lostendones del tibial anterior, extensor delprimer dedo y extensor común de losdedos. En el retropié, se buscarán lospuntos dolorosos en la planta del pie yen las caras externa e interna. Se debepalpar el trayecto del tendón de Aquilesy su inserción, así como el trayecto delos tendones retromaleolares.

Habrá que explorar los movimientos deinversión y de eversión del tobillo.

4. Exploración de la marcha. Hay que observarsi existe cojera y en qué fase se produceel dolor (en el contacto, en el apoyo o carga,o en la propulsión). Hay que fijarse en elángulo del paso, lo normal es andar con elpie al frente o ligeramente hacia fuera.Cuando el pie se dirige hacia fuera, indicaque la marcha es en rotación externa.

Diagnóstico diferencial

Dolor mecánico

Suele localizarse bien, se agrava con ladeambulación y se alivia con el reposo; elpaciente refiere estar mejor por la mañanay empeorar a lo largo del día.

La exploración debe ir encaminada a detectarla presencia de un dolor selectivo. La alte-ración en la estática o de la marcha puedeocasionar dolor. Con la exploración del pieen descarga y en carga, se observan las zonasde apoyo y el arco plantar.

Dolor no mecánico

No se localiza con tanta precisión. No semodifica con el reposo ni aumenta al deam-bular. En este tipo de dolor hay que buscar:

• Alteraciones en el sistema nervioso perifé-rico (lumbociatalgias, neuropatía diabética).

• Enfermedades de origen vascular. Varía enfunción de que la causa sea arterial ovenosa, y si es aguda o crónica. La pato-logía varicosa de los miembros inferioreses la patología vascular más frecuente.

• Enfermedades infecciosas. Suelen estarrelacionadas con traumatismos que laceranla piel y producen una infección posterior.La infección más frecuente es la de lasuñas encarnadas.

• Tumores. Los quistes epidérmicos, fibromas,angiomas, condromas, osteomas, etc. (fig. 13).



Figura 13.Lesiónosteolítica enel cuerpo delcalcáneo conun áreacentral muyosteoblásticaque puedecorrespondera un infartoóseo.

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Tratamiento

Callosidades difusas y clavos córneos

El tratamiento es conservador. Se reco-miendan soluciones abrasivas del estratocórneo, hidratación cutánea con pomadascon un alto componente graso, aplicadascon un masaje circular, junto con el uso deun calzado adecuado.

Verrugas vulgaresSu tratamiento consiste en el uso de quera-tolíticos durante tres semanas y posteriorcuretaje; o de nitrógeno líquido, que se aplicadirectamente sobre la verruga durante variossegundos (en ocasiones son precisas dos otres sesiones) mejorando los resultados si seusan previamente queratolíticos (véase elcap. 54 de la sección 8).

La escisión quirúrgica es poco recomendable,ya que pueden aparecer recidivas y existe elriesgo de cicatrices dolorosas.

Sobrecarga metatarsalSu tratamiento consiste en el uso de una plan-tilla con lágrima retrocapital o con barra dedescarga de los metatarsianos. Si persiste lasintomatología, precisará tratamiento quirúrgicocon cirugía convencional o percutánea (fig. 14).

Neuroma de Morton

Su tratamiento consiste en el uso de unaplantilla con lágrima retrocapital o con barrade descarga de los metatarsianos, así comoel empleo de zapatos anchos y bajos.

Si persiste la sintomatología, se podrá infil-trar con esteroides por la cara dorsal delantepié. Suelen producir una mejoría inme-diata. Pueden aparecer efectos secundarios(baja frecuencia) que se pueden minimizarutilizando hidrocortisona y lidocaína. Lamayoría de los pacientes que no respondenal tratamiento conservador se benefician conla exéresis quirúrgica del neuroma, o cuandovan acompañadas de hundimiento del arcometatarsal, de realineación de los metatar-sianos centrales por cirugía percutánea.



Figura 14. a) Mujer de 59 años con hallux valgusmarcado, 2º dedo en martillo, que está montado sobreel 1º y aplanamiento del arco transverso que producíauna notable hiperqueratosis bajo los metatarsianoscentrales.b) Evolución con cirugía percutánea a las 5 semanas. Se ha normalizado la disposición de los dedos.b’) Evolución con cirugía percutánea a las 5 semanas. Se ha reconstruido el arco transverso metatarsal.

a b

b’

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Osteonecrosis del segundometatarsiano

Precisa una plantilla que normalice el arcotransverso metatarsal (en lágrima o unabarra). Si no se alivia, precisará tratamientoquirúrgico extirpando las exostosis y remo-delando la cabeza del segundo metatarsiano.Esta cirugía también puede realizarse me-diante procedimiento percutáneo (MIS).

Fractura de estrés

El tratamiento consiste en el reposo, evitandola actividad física con el pie lesionado. Seasocian AINE y analgésicos. Hay que reco-mendar al paciente que las cargas de entre-namiento las realice de forma progresiva,para evitar su recidiva.

Epifisitis por tracción de la basedel quinto metatarsiano

Su tratamiento consiste en limitar las acti-vidades deportivas, aplicar frío local y AINE.Si el dolor tiene una intensidad moderada osevera, se inmovilizará con un vendajefuncional o con un botín de escayola.

Osteocondrosis del escafoides

Es una patología autolimitada. Se trata conuna plantilla que eleve el arco longitudinalinterno del pie. Raramente precisará ser esca-yolado por la existencia de mucho dolor.

Entesitis

Se trata con fisioterapia y AINE. Con frecuenciaprecisan la colocación de un vendaje funcionalque relaje al tendón, impidiendo su estira-miento (fig. 15).

Compresión de la cola del astrágalo

Se trata con fisioterapia y AINE. Si nomejoran, suele responder satisfactoriamentea una infiltración con corticoides junto a

una inmovilización con un vendaje funcionalque evite la flexión plantar.

Síndrome del túnel del tarso

Su tratamiento, al igual que en otros síndromescompresivos, consiste en reposo de la extre-midad afectada, AINE y antineuríticos. Si nomejora, se recurrirá a la infiltración con anes-tésico y esteroides. Cuando no mejora conningún tratamiento, habrá que realizar unadescompresión quirúrgica (fig. 16).



Figura 15. Vendaje funcional que evita la pronacióndel pie. Está indicado para la entesitis y latenosinovitis del tibial anterior.

Figura 16. Atrapamiento del nervio tibial posteriorpor el retináculo que precisa liberación.

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BursitisEs útil el reposo relativo, los antiinflamato-rios no esteroideos y el uso de una taloneraque lo eleve un cm..

Si no mejora, la infiltración con corticoides,intentado evacuar el contenido de la bursa,suele solucionar el proceso. Cuando existe unaexostosis posterior del calcáneo (Hanglund),puede precisar su exéresis (fig. 17).

Fascitis plantar La primera medida es tomar AINE durantedos o tres semanas y plantillas que amorti-

güen el talón, evitando la compresión sobreel área dolorosa. Si presenta una alteraciónen la disposición de la bóveda plantar, laplantilla deberá realizarse con un molde deescayola, para que sea anatómica.

Cuando no mejora, la fisioterapia que incluyatermoterapia profunda, US, laserterapiapuntual, masoterapia y estiramientos, puederesolver el problema.

Si no mejora, habrá que infiltrar con corti-coides (fig. 18a), o podrá utilizarse un vendajefuncional (fig. 18b).

Tendinitis aquílea

Precisan reposo relativo del tendón, colocandouna talonera que mantenga el pie en discretaflexión plantar. Pueden ser útiles los antiin-flamatorios no esteroideos los primeros días.Es recomendable el tratamiento con mediosfísicos, como la termoterapia, US, iontofo-resis y masoterapia en la primera fase anal-gésica y, cuando desaparezca el dolor, habráque realizar cinesiterapia con estiramientosy potenciación progresiva.

Si el dolor persiste, los vendajes funcionalespermiten deambular protegiendo al tendón



Figura 17. Exéresis de la exostosis posterior delcalcáneo, con lo que desapreció la talalgia porcompresión con el calzado y las bursitis de repetición.

a bFigura 18. a) Infiltración en una fascitis plantar de tres meses de evolución. b) Vendaje funcional para fascitisplantar. Se coloca con el máximo arqueamiento del pie, para relajar la musculatura flexora corta del pie.

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(fig. 19); precisan un zapato con un tacónde 3 a 4 cm.

La rotura del Aquiles se trata ortopédica-mente en las personas mayores con bajacapacidad funcional y quirúrgicamente enlos deportistas (fig. 20).

Las complicaciones son la re-rotura, la debi-lidad de la flexión plantar, la rigidez deltobillo, la mala cicatrización de la herida yla trombosis venosa profunda.

Tenosinovitis

Precisan inmovilización durante al menos 4semanas y AINE. Esta inmovilización puederealizarse con un vendaje funcional o conun botín de yeso descargando el tendón(acercando el origen a su inserción). Si nomejora, habrá que realizar una infiltración enel interior de la vaina sinovial (fig. 21) e inmo-vilizar con un vendaje funcional. En los casosrebeldes que no mejoren tras tres infiltra-ciones, habrá que realizar una sinovectomía.



Figura 20. Sutura término-terminal de una roturadegenerativa del Aquiles.

Figura 21. Evacuación del líquido seroso de la vainasinovial e infiltración con un corticoide en el interiorde la vaina. A continuación se colocarán vendajesfuncionales que impidan la inversión del pie.

Figura 19. a) Vendajefuncional paratendinopatía aquílea.Debe impedir la flexióndorsal. Se coloca enmáxima flexiónplantar, para relajar elAquiles. b) Vendajefuncional paratendinopatía aquílea.El espacio que faltapara que el talónalcance el suelo hayque suplementarlo conuna cuña o con untacón.

a b

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Comentario final

Existen multitud de causas que puedenprovocar dolor en el pie, siendo las másfrecuentes las traumáticas. Hay que descartarotras patologías menos frecuentes pero quetambién pueden ocasionar dolor en el pie.

Conocer la anatomía permite realizar unaexploración adecuada que nos ayudará allegar al diagnóstico.

Es preciso aconsejar sobre el adecuado usodel calzado y los cuidados básicos de lospies.



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• Higiene correcta (sea más minucioso si es diabético o tiene problemas circula-torios)

– Lávese los pies diariamente con jabón poco agresivo. Séquelos muy bien, sobretodo entre los dedos.

– Si tiene la piel seca utilice una crema hidratante.

– Cámbiese los calcetines diariamente. Use prendas de algodón.

– Córtese las uñas correctamente (rectas).

– Cure bien siempre las heridas aunque sean pequeñas.

– Consulte a su médico de familia cuando aparezcan callosidades o durezas.

• Ejercicio físico

– Si usa zapatos durante muchas horas seguidas, conviene que realice, de formareiterada, pequeños movimientos de los dedos.

– Descálcese si puede y realice ejercicios con los dedos de los pies.

– Camine descalzo por la arena, por el césped o por una alfombra siempre quepueda.

– Si hace deporte, utilice el calzado adecuado para ello.

• Calzado

– Lo ideal es que use zapatos de tacón ancho, que no sobrepasen los 4 cm dealtura y que sean de material transpirable o de piel.

– El talón debe tener contrafuertes laterales y la puntera debe ser anchapara poder mover los dedos.

– La suela debe ser flexible.

– La medida debe ser la correcta (ni demasiado holgado ni prieto).

• Consulte a su médico cuando tenga deformidades o dolor de pies.

INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Autocuidados de los pies

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Algias Del Pie Cap 235

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