DERIVACIN CARDIO-PULMONARPresentado por:

Meliza Castila Elkin Cantillo

QUE ES LA DCP?La DCP es un estado de Shock controlado que permite un manejo de la funcin hemodinmica de acuerdo a las necesidades mnimas del paciente, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial que permite drenar la sangre del extremo venoso hacia una maquina oxigenadora que hace las veces de corazn-pulmn y que luego impulsa la sangre ya oxigenada hacia la aorta o el sistema arterial (cuando se utiliza canulacin arterial), sin pasar por el sistema cardiopulmonar, permitiendo en esta forma colocar dicho sistema en reposo para poder manipularlo quirrgicamente.

PARTES DE LA MAQUINA DE CIRCULACUION EXTRACORPOREA Reservorio venoso: Sirve como deposito para la sangre drenada desde las venas cavas. Esta ingresa gracias a la disposicin del reservorio, que favorece el drenaje por gravedad de la sangre venosa. Provee almacenamiento para el volumen de exceso, y permite el escape de burbujas de aire que regresan con el flujo venoso.

Oxigenadores: Son los encargados de remplazar el pulmn dentro de la circulacin extracorprea. Realizan el intercambio de oxgeno y dixido de carbono. Como ya se menciono, existen dos tipos bsicos de oxigenadores: los de interfase gaseosa directa (en estos hay contacto directo entre el fluido circulante y el gas). y los de interfase gaseosa indirecta o de membrana (en los cuales hay poros entre el flujo circulante y el gas).

Intercambiador de calor: Este aparato controla la temperatura de perfusin, para alcanzar el enfriamiento o recalentamiento sistmico rpido, de acuerdo a las necesidades durante la circulacin extracorprea. La mayora de intercambiadores de calor, realizan esta accin mediante la colocacin de tubos de agua a temperatura ideal, en yuxtaposicin con la sangre en el circuito. Para evitar la injuria sangunea, la diferencia de temperatura entre el agua y la sangre no debe superar los 14C, y en ningn momento la temperatura del agua debe exceder los 42C durante el recalentamiento.

Bombas: Existen tres tipos de bombas: la bomba de rodillo diseada por De Bakey, la bomba centrfuga y la bomba ventricular. En uso clnico actualmente solo se encuentran la bomba de rodillo y la bomba centrifuga. Bomba de rodillo: En los ltimos 30 aos las bombas de rodillo han sido las ms comnmente utilizadas para bypass cardiopulmonar. La bomba consiste en una serie de tubos localizados en la parte interna de una superficie curva La superficie curva se encuentra en el permetro externo de unos rodillos ubicados en los extremos de dos brazos rotatorios. El sistema se organiza de forma que un rodillo comprima el tubo en todo momento.

Bomba centrifuga: Consiste en una especie de ventilador ubicado dentro de una cubierta plstica, acoplado magnticamente a un motor, de forma que al rotar rpidamente, el ventilador crea una diferencia de presin entre el tubo aferente y eferente, bombeando la sangre hacia el circuito arterial.

Filtros: La embolizacin de gas, y de partculas trombtica, es un riesgo constante en la circulacin extracorprea. La solucin purgante de la bomba debe ser recirculada a travs de filtros con poros, para remover las partculas extraas previo al bypass cardiopulmonar. Filtros similares son ubicados en el circuito, entre la bomba arterial y el paciente, entre la fuente de gas y el oxigenador, entre la cnula venosa y el reservorio venoso, entre el reservorio de la cardiotoma y el oxigenador, y en la lnea de cardioplejia.

Succin de cardiotoma: varias lneas de succin (normalmente tres) deben ser utilizadas para devolver la sangre del campo quirrgico (intracardiaca e intrapericardica) hacia el oxigenador para recirculacin. La succin de estas lneas debe ser regulada por los rodillos ajustables de bombas independientes,... La sangre succionada de la cardiotoma es recogida en un reservorio donde las partculas slidas y gaseosas son removidas previo a la recirculacin. La cardiotoma es la mayor fuente de desperdicios de todo el sistema.

Las tres cnulas de succin de la cardiotoma corresponden a: 1) El drenaje del ventrculo: puede insertarse a travs de la masa ventricular, por la vena pulmonar superior derecha o a travs de la aurcula izquierda en casos de reemplazo valvular mitral. Se utiliza para drenar la sangre en el interior del ventrculo, para evitar la posible distensin sbita de este, que puede producir severas lesiones sub endocardicas, adems mejora la exposicin de las estructuras intracardiacas durante los procedimientos quirrgicos.

2) La segunda cnula se coloca en la aorta, a partir de la cnula que sirvi inicialmente para administrar la cardioplejia. Se utiliza para evacuar aire residual. 3) La ltima cnula se coloca en el pericardio para recuperar sangre que escapa por alguna de las numerosas incisiones en la aorta, aurculas, ventrculos, arteria pulmonar o venas pulmonares.

Cnulas tuberas y conexiones: Diversos tipos de cnulas y tubos plsticos se usan en el circuito de perfusin; el material de que estn hechos no deben ser txicos ni destruir los elementos de la sangre. Las variaciones en los dimetros de los circuitos y sus conexiones no deben ser bruscas. As mismo es importante evitar la multiplicidad de uniones.

Soluciones de purga: En los inicios, la mquina de circulacin extracorprea era purgada con sangre heparinizada, sin embargo la necesidad de sangre preparada previamente limitaba las posibilidades quirrgicas, sobretodo en personas con grupos sanguneos raros. Adems los volmenes de purga para la mquina resultaban excesivos, y no poda desperdiciarse tanta sangre en ellos. Actualmente el volumen de purga de una maquina es de aproximadamente 1500 a 2000 cm3

Para el correcto desarrollo de la ciruga sobre el corazn es preciso conseguir un estado en el que este se halle vaco, parado y protegido contra la isquemia. Esto se consigue mediante la tcnica conocida como Circulacin Extracorprea. En la foto, se observa una mquina de Circulacin Extracorprea ("mquina de coraznpulmn").

Una vez que est listo el campo quirrgico, y en un medio de total esterilidad, se preparan los tubos que realizan la conexin entre el paciente y la mquina de Circulacin Extracorprea.

Dichos tubos, que forman un circuito cerrado, se cortan creando dos extremos, que se conectarn a la circulacin arterial y venosa, como explicaremos a continuacin.

Una vez realizada la esternotoma y expuesto el corazn tras la escisin y fijacin del pericardio, se procede a la heparinizacin completa del paciente (empleando generalmente 3mg/Kg de heparina sdica intravenosa, la cual se puede administrar por una va venosa central o mediante inyeccin directa en la aurcula derecha como en la fotografa).

Una vez anticoagulado el paciente, se inserta en la aorta ascendente la cnula artica, la cual ser la encargada de introducir en el organismo la sangre que impele la bomba de Circulacin Extracorprea tras su oxigenacin.

A continuacin, se introduce una cnula en la aurcula derecha (a travs de la orejuela derecha), la cual drenar toda la sangre desaturada que llega al corazn. As, una vez colocadas las dos cnulas (arterial y venosa), se cierra el circuito que permiten vaciar de su contenido el corazn y oxigenar toda lasangre recibida para inyectarla de nuevo en la aorta.

El siguiente paso, una vez que se consigue vaciar el corazn para permitir su manipulacin, consiste en conseguir que este se pare sin sufrir las consecuencias de la isquemia. Para ello, se coloca una cnula en la aorta ascendente, la cual inyectar por las coronarias una solucin denominada cardioplejia (compuesta por sangre fra, potasio y otros solutos) que consigue que el corazn se pare en distole y permanezca sin sufrir los efectos de la isquemia durante un plazo aproximado de 20-30 minutos. Esto se denomina cardioplejia antergrada.

Adems de la va antergrada, se puede inyectar cardioplejia por haciendo un recorrido inverso al de la circulacin fisiolgica (desde las venas coronarias hacia los capilares) insertando otra cnula en el seno coronario. Este tipo de proteccin cardiaca se conoce como cardioplejia retrgrada y es especialmente til en los casos con patologa coronaria, que no permite que la cardioplejia antergrada se distribuya adecuadamente por la circulacin cardiaca.

En resumen, la Circulacin Extracorprea permite que los cirujanos cadiovasculares trabajen sobre el corazn y los grandes vasos, estando el paciente en asistolia (imagen del monitor), pero garantizando el mantenimiento de la circulacin en el resto del organismo y el mnimo sufrimiento del corazn durante el periodo de aislamiento de la circulacin o isquemia