Alergias: Parte 2Liga Acadêmica de Pediatria de Cáceres

Milena Brasileiro Parreira

Urticária e

Agioedema

Etiologia e Patogênese• Aguda: até 6 semanas• Crônica: mais de 6 semanas e não for de causa física ou urticária

de repetição• Reação alérgica IgE mediada• Urticária: Processo autolimitado. Alérgenos ativam mastócitos da

pele• Urticária crônica frequentemente acompanhada por angioedema

Classificação UrticáriaFÍSICA: • Estímulos físicos (fatores ambientais)• Lesões que duram de 1 a 2 hs.• Estimulo presente por pouco tempo• Degranulação imediata de mastócitos• Pequeno ou nenhum infiltrado celular• Exemplos:

• Distúrbios Frio-Dependentes: anormalidade de crioglobulinas• Urticária colinérgica: Pápulas com halo eritematoso. Associada a exercícios, sudorese.• Dermatografismo• Induzido por pressão: 4 a 6hs após a pressão ser aplicada. Sensação de inchaço• Solar: 1 a 3 minutos de exposição ao sol. Prurido seguido de Edema.• Aquagênica: Pequenas pápulas

Classificação UrticáriaCRÔNICA IDIOPATICA E ANGIOEDEMA:• Infiltrado celular predominante sobre pequenas vênulas. Bordas palpáveis e

elevadas• Hipocomplementemia e vasculite cutânea• Associação de urticária crônica e anticorpos anti-tireoidianos• Teste cutâneo autólogo positivo: soro do paciente injetado intradermicamente

em sua própria pele e observa-se reação com pápula e hiperemia• Urticária auto-imune: Apresentação de anticorpo antireceptor de IgE.

Evolução Clínica mais grave• Angioedema hereditário: forma ameaçadora a vida. Deficiência do inibidor da

C1• Síndrome de Muckle-Wells: síndrome familiar auto inflamatória ao frio. Rara.

Herança dominante. Associada a urticária recorrente. Prognóstico ruim

Diagnóstico• Clínico • Pápulas transitórias, pruriginosas, eritematosas e elevadas, podendo tornarem-se

dolorosas• Duram cerca de 20 minutos a 3 horas • Costumam desaparecer e reaparecer• Drogas e alimentos são as causas mais comuns• DD: mastocitose cutânea ou sistêmica, doenças mediadas por complemento,

neoplasias, doenças do sistema conjuntivo e doenças cutâneas bolhosas• Biopsia cutânea indicada para lesões que durem mais que 24hs• Exames laboratoriais: hemograma completo, VHS, urina tipo 1, auto anticorpos

tireoidianos, função hepática• Paciente com eosinofilia = realização exame de fezes para pesquisa de ovos e parasitas

Tratamento• Urticária aguda:

• Autolimitada• Pouco tratamento além de anti-histamínicos• Epinefrina 1:1000, 001 mL/kg (máximo de 0,3mL): alívio rápido em casos

agudos• Episódios graves: corticosteroides • Objetivo é reduzir prurido: anti-histamínicos, protetor solar e afastar da luz

solar• Urticária crônica:

• Terapia com corticoide em dias alternados é o mais efetivo (prednisona 20mg VO em dose única matutina)

• Autoimune: imunoglobulina intravenosa e plasmaferese

AnafilaxiaRápida liberação de potentes mediadores biologicamente ativos de mastócitos e basófilos, determinando, sistemas

cutâneos, respiratórios, cardiovasculares e gastrointestinais

Etiologia• Condições hospitalares e domiciliares• Hospitalares: reações alérgicas a medicamentos e látex• Domiciliares: alergia alimentar

Patogênese• Ativação de mastócitos e basófilos por moléculas de IgE alérgeno-

especificas ligadas às células• Exposição primária para gerar anticorpos alérgenos específicos

(leite materno)• Reexposição: mastócitos, basófilos e macrófagos liberam variedade

de mediadores e citocinas que podem produzir sintomas alérgicos em qualquer ou em todos órgãos-alvo

• Anafilaxia fatal: hiperinflação pulmonar aguda, edema pulmonar, hemorragia intra-alveolar, congestão visceral, edema de laringe, urticária e angioedema

Manifestações Clínicas e Diagnóstico• Prurido em torno dos lábios e face, sensação de calor, fraqueza e opressão,

urticária e angioedema, estreitamento em garganta, tosse, rouquidão, prurido periocular, obstrução nasal, dispneia, sibilos, náuseas, cólicas abdominais, vômitos, desmaios, perda de consciência, edema obstrutivo de laringe

• Colapso súbito na ausência de sintomas = colapso vasovagal, IAM, aspiração, embolia pulmonar ou distúrbios convulsivantes

• Reações a alérgenos ingeridos:• Inicio tardio (minutos a 2hs)• Sintomas predominantemente gastrointestinais

• Achados laboratoriais: IgE como provável agente causador, histamina plasmática elevada por curto período de tempo (instável) e Beta-triptase (estável) elevada por várias horas

Tratamento• Emergência médica• Forma agressiva: Epinefrina IM e antagonistas dos receptores H1,

H2 IM ou IV, O2, fluidos IV, Beta-agonistas inalados e corticosteroides

• Anafilaxia bifásica: • Sintomas reaparecem após resolução aparente depois de 4hs• Observação por pelo menos 4hs antes da alta

Prevenção• Evitar o alérgeno• Reconhecer precocemente os sintomas anafiláticos• Administração imediata de medicamentos de urgência (epinefrina

auto-injetável e plano de emergência)

Doença do SoroVasculite sistêmica de hipersensibilidade, mediada por imunocomplexos, atribuída à administração terapêutica

de proteínas séricas estranhas

Etiologia• Imunocomplexos envolvendo proteínas de soro heterólogo e

ativação de completo são mecanismos patogênicos importantes• Alergia a drogas, desencadeadas por antibióticos, imunoglobulina

humana, anticorpos monoclonais humanizados e venenos de insetos

Patogênese• Reação de hipersensibilidade tipo III causada por complexos de

antígeno-anticorpo• Diminuição da concentração de antígeno livre e aumenta a

produção de anticorpo• Complexos pequenos circulam normalmente, grandes complexos

são retirados da circulação, complexos de tamanho intermediário tem discreto excesso antigênico, podendo depositarem-se em paredes de vasos sanguíneos e tecidos

Manifestações Clínicas• Sintomas iniciam de 7 a 12 dias após a administração do material

estranho. Ou mais rápido caso haja exposição anterior• Local da injeção: edemaciado e eritematoso• Sintomas: febre, mal-estar e erupção cutânea (urticária e

exantema morbiliforme), mialgia, linfadenopatia, artralgia, gastrointestinais

• Faixa serpiginosa de eritema• Evolução autolimitada: Resolução de 1 a 2 semanas• Complicações raras: Cardite, glomerulonefrite, Guillain-Barré,

neurites periféricas

Diagnóstico• Imunocomplexos circulantes com níveis mais altos em 10 a 12 dias• Níveis de complemento sérico (C3 e C4) diminuídos • VHS elevado• Trombocitopenia presente• Proteinúria moderada• Hemoglobinúria• Hematúria microscópica

Tratamento• Suporte anti-histamínicos e analgésicos• Grave: Corticosteroides sistêmicos • Terapias alternativas (avaliação risco-beneficio)

Reações adversas a Alimentos

Reação desfavorável após ingestão de um alimento ou aditivo alimentar

Intolerância alimentar x Hipersensibilidade alimentar

Etiologia• Intolerância devido a propriedades funcionais dos alimentos ou

respostas fisiológicas do hospedeiro• Tolerância oral: Alimentos representam uma grande carga

antigênica ao organismo. Tecido linfoide GALT é capaz de discriminar os alimentos “inofensivos” de organismos patogênicos. Células T

• Crianças menores: barreiras funcionais e imunológicas são imaturas e permitem penetração aumentada de antígenos alimentares

• Hipersensibilidade a alimentos se desenvolvem durante essa idade suscetível

Patogênese• Ligada a mecanismos IgE mediados por células• Alérgeno alimentar Células ligadas a IgE Mediadores

Vasodilatação, Contração de Musculatura lisa e Secreção de Muco Sintomas de hipersensibilidade imediata

• Caso haja ativação de mastócitos e macrófagos e liberação de citocinas: inflamação prolongada

• Reações agudas de IgE podem afetar pele, TGI, trato respiratório e sistema cardiovascular

• Sensibilidade mediada por células pode ser desenvolvida em alérgenos da classe 1

Manifestações Clínicas• Gastrointestinais: irritabilidade, vômitos ou regurgitações,

diarreias e pequeno ganho de peso• Síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (desidratação)• Proctocolite induzida por proteína alimentar (sangue nas fezes)• Enteropatia induzida por proteína alimentar (pequeno ganho de peso)

• Doença celíaca• Intolerância a lactose

• Esofagite eosinofílica alérgica (refluxo gastresofágico crônico)• Síndrome da alergia oral (rinite alérgica)• Anafilaxia gastrointestinal (dor aguda)

Manifestações Clínicas• Cutâneas:

• Dermatite atópica• Urticária aguda e angioedema

• Respiratórias: • Rinoconjuntivite induzida por alimentos• Anafilaxia: Sintomas cardiovasculares

Diagnóstico• Anamnese completa • Verificar:

• Alimento suspeito de provocar a reação e a quantidade ingerida• Intervalo de tempo entre ingestão e desenvolvimento de sintomas• Tipo de sintomas apresentados após a ingestão• Se a ingestão do alimento suspeito já produziu sintomas semelhantes• Se são necessários outros fatores estimulantes• Intervalo de tempo desde a ultima reação alimentar

• Testes cutâneos de puntura e testes radioalergoabsorbancia = demonstrar sensibilização por IgE

Diagnóstico• Estudos definitivos antes de recomendar restrição ou uso de dietas

altamente restritivas• Dietas de eliminação + provocações alimentares = diagnóstico• Cuidado com a provocação alimentar!

Tratamento• Identificação e eliminação dos alimentos responsáveis pelas

reações• Epinefrina auto-injetável e plano de emergência • Terapia com imunoglobulinas anti-IgE: pode tratar alergias

alimentares definitivamente ou elevar o limite das reações adversas

Prevenção• Promoção do aleitamento materno com exclusão de amendoim,

nozes• Postergar introdução de alimentos alergênicos:

• Leite de vaca até 1 ano; • Ovo até 18 a 24 meses;• Amendoim, nozes e frutos do mar até 3 anos

• Evitar preparações para pele que contêm óleo de amendoim (inflamação cutânea)

Reações adversas a Drogas

Reações previsíveis x Reações imprevisíveis• Reações previsíveis:

• Incluem a toxicidade da droga, interações e efeitos adversos dose-dependentes

• Podem ser relacionadas à ação farmacológica da droga• Pacientes sem qualquer susceptibilidade

• Reações imprevisíveis:• Dose-dependentes, não relacionadas à ação farmacológica da droga• Pacientes geneticamente susceptíveis• Reações idiossincráticas, hipersensibilidade, reações pseudo-alérgicas

(não há mecanismo imunológico)• Sinais de anafilaxia e urticária

Patogênese• Classificação de Gell e Coombs:

• Tipo I: Reações de hipersensibilidade imediatas• Interação com anticorpo IgE pré-formado contra drogas

• Tipo II: Reações citotóxicas mediadas por anticorpos• Anticorpos IgG ou IgM reconhecem a droga na membrana celular• Anemia hemolítica e trombocitopenia induzida por droga

• Tipo III: Reações por imunocomplexos• Deposição de imunocomplexo nas paredes dos vasos, causando dano pela ativação

do sistema complemento• Doença do Soro

• Tipo IV: Reações de hipersensibilidade tardia• Linfócitos T específicos contra a droga• Sensibilização via tópica• Reações máculo-papulares para ATB

Fatores de Risco• Exposição prévia• Reação prévia• Idade (20 a 49 anos)• Via de administração• Dose• Esquema de doses• Predisposição genética (acetiladores lentos)

Diagnóstico• Anamnese completa:

• Identificar drogas suspeitas com dosagens, • via de administração,• exposições prévias,• datas de administração,• doenças hepáticas ou renais, • descrição de reações anteriores

• Teste cutâneo: método mais rápido e sensível para demonstrar a presença de anticorpos IgE específicos a um alérgeno

• Maioria das reações ocorre devido a metabólito

Tratamento• Dessensibilização específica:

• Administração progressiva de um alérgeno para tornar células efetoras menos reativas.

• Pacientes com IgE para droga • Não há existência de droga alternativa• Executada em hospital

Drogas alergênicas mais comuns• Beta-Lactâmicos• Sulfonamidas• Agentes perioperatórios• Anestésicos locais• Insulina• Anticonvulsivantes• Vancomicina: Síndrome do Homem vermelho (liberação histamina)• Contrastes radiológicos• Aspirina e AINEs

Complicações• Síndrome de Stevens-Johnson

• Descolamento epidérmico<10%• Máculas purpúricas na face e tronco, erosões mucosas graves, febre• Envolvimento ocular: Grave!

• Necrólise epidérmica tóxica• Descolamento epidérmico de 30%• Apoptose de queratinócitos• Áreas difusas de eritema confluente seguido por necrose epidérmica• Descamação

REFERÊNCIA

• NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.