Alergia a La Penicilina

ALERGIA A LA PENICILINA


• Omisión de reporte de reacciones alérgicas a los medicamentos.

• Aumenta la morbilidad y mortalidad de las patologias en tratamiento.

• Aumenta el costo de manejo, (63%).• Cualquier órgano puede ser afectado. Más

frecuente en piel.• Pacientes hospitalizados: 1 al 2%, reacción en

piel. (50%: PENICILINA).

Inducción y mecanismos efectores de la hipersensibilidad de tipo I

1a. 2a.3a.

2a. 3a.


CHHC

NO=C

ANILLO BETALACTAMICO


MM M

DETERMINANTES MAYORES:Benzilpeniciloilo.

HidrólisisHidrólisis

m

DETERMINANTES MENORES:Benzilpenicilina.Benzilpeniciloato.Benzilpeniloato.

m mm

2006. New Engl J Med


M

DETERMINANTES MAYORES:Benzilpeniciloilo.

m

DETERMINANTES MENORES:BenzilpenicilinaBenzilpeniloatoBenzilpeniciloato

m M


IgE IgG-IgM

mProteína

MProteína

PRIMER CONTACTO

SENSIBILIZACION

1a. 2a.3a.

2a. 3a.


IgE

Anafilaxia. 1:10.000 – 100.000Edema laríngeo*.Dificultad respiratoria*.Urticaria*.

Presentación Inmediata: Antes de 1 hora.Presentación acelerada: 1 a 72 horas.

SEGUNDO CONTACTO:

Más de 7 díasPrimercontacto

Segundocontacto

SENSIBILIZACION


IgM - IgG

MProteína

PRIMER CONTACTO


IgG - IgM

•Enfermedad del suero.•Nefritis intersticial.•Glomerulopatia.•Anemia hemolítica.•Neutropenia.•Trombocitopenia.•Dermatitis de contacto.

Presentación tardía: Después de 72 horas

SEGUNDO CONTACTO:


Causa no conocida:•Erupción máculo papular.•Dermatitis exfoliativa.•Síndrome de Stevens-Johnson.•Eosinofília.•Necrolisis epidérmica tóxica.

Presentación tardía: Después de 72 horas

Erupción máculo-papular inespecífica


• Diagnóstico:– Historia clínica.– Test cutáneos.– IgE séricas específicas a la penicilina.– IgE total???– Test de Commbs.– Nivel de triptasa sérica.– Complemento.– Test de transformación de los linfocitos.– Test de provocación.

N England J MedFebrero-2006

Cuestionario para paciente con antecedente de reacción:

•Edad en el momento de la reacción.

•A que llama el paciente reacción?.

•Relación del inicio de la reacción con la administración de penicilina.

•Completa descripción de la reacción, incluyendo cualquier historia de rash, prurito, ronchas, dificultad respiratoria y edema.

•Vía de administración.

•Razón de la prescripción de penicilina.

•Con la penicilina que otro medicamento recibió?, cual la razón de administración?.

•Resolución de la reacción al suspender la penicilina.

•Como fue tratada la reacción?.

•Recibió el paciente otros betalactámicos antes o despúes de la reacción y cuales fueron los resultados?.

Tipo de reacción Mecanismo inmunológico

Síntomas

Inmediata < 1 hora Mediada por IgE. Urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia.

Acelerada 1-72 horas Mediada por IgE,la mayor parte.

Principalmente urticaria.

Retardada > 72 horas Mediada por anticuerpos.Mediada por inmuno- complejos.

Mediada por células.

Citopenias.Enfermedad del suero.

Exantemas máculopapulares, dermatitis de contacto, toxicodermias.

Tipos de reacciones clínicas a los betalactámicos, perfil temporal y mecanismos.


Pruebas diagnósticas cutáneas:• En un centro con material de

reanimación.• Presencia de un médico con

experiencia.

1. Prueba epicutánea (escarificación).

2. Prueba intradérmica.

Pruebas cutáneas:Determinantes menores:Benzil penicilina y derivados.No existe en el comercio.Se prepara con penicilina G potásica.

Determinante mayor:Peniciloil polilisina.Existe en el comercio: Pre-Pen.


Penicilina G potásica 1.000.000 ui + 1 ml = 1/ 1.000.000 ui

0.1 ml = 100.000 ui + 0.9 ml = 1 ml = 1/ 100.000 ui

0.1 ml = 10.000 ui + 0.9 ml = 1 ml = 1/ 10.000 ui

1ml: 10.0000 ui


1 ml: 10.000 ui

Prueba epidérmica: 1 gota: 200 ui.Tiempo de espera: 20 minutos.Lectura positiva: Eritema en la zona.


1 ml: 10.000 ui

Prueba intradérmica: 0.02 ml: 200 ui.Tiempo de espera: 20 minutos.Lectura positiva: Induración con eritema mayor a 5 mm.


1.- Las pruebas cutáneas solo sirven para las reacciones desencadenadas por

IgE: Anafilaxis, urticaria, edema laríngeo, problemas respiratorios.

2.- No predicen el resto de las reacciones alérgicas.

3.- La prueba con solo benzilpenicilina no predice el total de las reacciones por IgE.

Posibilidad de reacción alérgica con readministración de penicilinas.(Revista chilena de infectología).

Historia de alérgia a la penicilina + + - -Resultado del test cutáneo + - + -Posibilidad de reacción alérgica 50-70% 1-3% 10% 0.5%


• Gadde y Gren:– De pacientes con antecedente de

alergia: 17 a 46% test +.

– Antecedente de urticaria: 12% test+.

– Antecedente de rash inespecífico: 4% test+.

– Sin antecedente de alergia: 1.7% test+.

JAMA, 1993.


• Sogn DD, Evans R, Shepherd GM, et al:– 566 pacientes con antecedente de alérgia a la

penicilina y test-: 1.2% alergia-IgE.

• Green GR, Rosenblum AH, Sweet LC:– 346 pacientes con antecedente de alérgia a la

penicilina y test-: 1% alergia-IgE.

Arch Intern Med. 1992;152:1025-1032.

J Allergy Clin Immunol. 1977;60:339


• 97 a 99% de los pacientes con antecedente de reacción a la penicilina, pero, con test cutáneo negativo, podran recibir tratamiento con la misma sin riesgo de reacción alérgica inmediata.

• 50% de pacientes con tets+: Reacción inmediata.

Mayo Clin Proc. • March 2005;80(3):405-410


• 1.710 pacientes con antecedente de reacción a la penicilina, se someten a test cutáneo: Reacción sistémica 0.12% (2).

• Riesgo de reacción durante la prueba del test cutáneo a la penicilina: Menor al 1%.

Van Dellen RG. Skin testing for penicillin allergy. J Allergy ClinImmunol. 1981;68:169-170.

Ressler C, Mendelson LM. Skin test for diagnosis of penicillin allergy—current status. Ann Allergy. 1987;59:167-170.


• Reacciones cruzadas:

• Penicilinas: 100%.

• Cefalosporinas: 10 – 20%.

• Carbapenems: 50%.

• Monobactámicos: Nula.


• Tratamiento:– Reposo.– Vías aéreas permeables.– Estabilización cardiovascular.– Uso de drogas adrenérgicas.– Antitihistamínicos.– Corticoides.– Desensibilización.

Revista Chilena de infectologia

PACIENTE CON HISTORIADE ALERGIA A LA PENICILINA

Test cutáneo

+ ─

Dx de alergia a la penicilinaProhibir el fármaco

Testear a otrosbetalactámicoso alternativas

Reintroducción

Dx de alergia a la penicilinaProhibir el fármaco

Virus u otrosfármacos

─+

Paso Betalac. mg/ml Cantidad ml Dosis mg Dosis ac. mg

1 0.5 0.1 0.05 0.05

2 0.5 0.2 0.10 0.15

3 0.5 0.4 0.20 0.35

4 0.5 0.8 0.40 0.75

5 0.5 1.6 0.80 1.55

6 0.5 3.2 1.6 3.15

7 0.5 6.4 3.2 6.35

8 5.0 1.2 6.0 12.35

9 5.0 2.4 12.0 24.35

10 5.0 4.8 24.0 48.35

11 50.0 1.0 50.0 98.35

12 50.0 2.0 100.0 198.35

13 50.0 4.0 200.0 398.35

14 50.0 8.0 400.0 798.35

15 Se debe observar al paciente por 30 minutos; luego administrar 1gr del mismo medicamento por via endovenosa.

Protocolo de desensibilización oral de los pacientes alérgicos a los betalactámicos.

Suspensión diluido en 30 ml de agua para su ingesta.Intérvalo entre dosis: 15 minutos.

Infectologia. Mandell 2005

Paso Betalac. mg/ml Cantidad ml Dosis mg Dosis acumul. mg1 0.1 0.1 0.01 0.01

2 0.1 0.2 0.02 0.03

3 0.1 0.4 0.04 0.07

4 0.1 0.8 0.08 0.15

5 1 0.16 0.16 0.31

6 1 0.32 0.32 0.63

7 1 0.64 0.64 1.27

8 10 0.12 1.20 2.47

9 10 0.24 2.40 4.87

10 10 0.48 4.80 10

11 100 0.10 10 20

12 100 0.20 20 40

13 100 0.40 40 80

14 100 0.80 80 160

15 1.000 0.16 160 320

16 1.000 0.32 320 640

17 1.000 0.64 640 1.280

18 Se debe observar al paciente durante 30 minutos y luego administrar 1 gr del mismo

fármaco por via intravenosa.

Protocolo de desensibilización parenteral de pacientes alérgicos a betalactámicos.

Dosis administrada por via SC, IM o EV, cada 15 minutos. Infectologia. Mandell 2005

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