ALERGIA A FARMACOS

¿Qué es un fármaco?

• Es toda sustancia química purificada utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de una enfermedad; para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado; o para modificar condiciones fisiológicas con fines específicos.

Entre el 2 al 30%

de los pacientes

hospitalizados

tiene reacciones

adversas a los

medicamentos

Reacción indeseable o inesperada

Base inmunológica

Hipersensibilidad a los fármacos

Sin relación con sistema inmunológico

Efectos colaterales,Intolerancia,

Toxicidad farmacológica,Reacciones idiosincrásicas

Base inmunológica de la hipersensibilidad a fármacos

• Son por interacción de un fármaco, con IgG o IgM circulantes, con IgE unidos a mastositos, basófilos, o linfocitos sensibilizados.

• La reacción que sobreviene es la respuesta alérgica es la reacción inflamatoria.

• La inmunogenicidad de los fármacos se reacciona tanto con factores genéticos, como características propias del propio antígeno(fármaco).

• Los fármacos de alto peso molecular son inmunogenicos si no sufren alguna modificación; mientras que los de bajo peso molecular no son antigénicos a menos que sufran modificación a través de un haptenación

• Los factores de riesgo reflejan la prevalencia de a hipersensibilidad clínicamente evidente.

• La penicilina y otros antibióticos β-lactámicos produce hipersensibilidad de aproximadamente 2-3% de la población gracias a diversos mecanismo patogénicos

• La vía de administración y el patrón de exposición pueden influir sobre la sensibilización; la cual se suscita más frecuentemente después de una sensibilización tópica.

• Los antihistamínicos en muy pocas ocasiones reaccionan al ser administrados por vía sistémica, mientras que al ser administrados por vía tópica a menudo producen sensibilización y generan dermatitis alérgica por contacto (por las células de Langerhans)

• Los factores de riesgo inherentes en el paciente son tanto genéticos como adquiridos.• Las enfermedades concurrentes

o la administración concomitante de dos o mas fármacos también modifican el riesgo de presentar una reacción

FACTORES GENÉTICOS FACTORES AMBIENTALES

Polimorfismo de RFcεL, CD14, y promotor de IL-4

Sensibilización por alérgenos.Tratamiento antibiótico durante los primeros dos años de vida.

Vacunación y prevención de enfermedades bactericidas.

ATOPIA

Defectos de los órganos diana

Epitelio bronquial de la pielTracto gastrointestinal

Inflamación alérgica

Factores desencadenantes

Infecciones viralesExposición de alérgenos

Humo de tabacoPolución ambiental

Clasificación inmunopatológica por Gell y Coombs (1963)

Clase Reacción inmunitaria especifica Mediadores Enfermedades

I Anticuerpos IgE(hipersensibilidad inmediata)

Derivados de mastocitos y basófilos

AtopiaAnafilaxiaUrticaria y angiodema

II Anticuerpos IgG, IgM(reacción citotóxica)

Complemento Anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia inmunitarias

III Anticuerpos IgG, IgM(clásica)

Complemento Enfermedad del suero

IV Linfocitos T(hipersensibilidad tardía mediada por linfocito sensibilizado)

Citocinas producidas por células T

Dermatitis alérgica por contacto.

Son mediadas por• Se manifiestan por:

– Urticaria aguda– Broncoespasmo alérgico– Angioedema– Anafilaxia

• Aproximadamente el 90% de las reacciones anafilácticas sistémicas incluyen el compromiso cutáneo, como enrojecimiento, prurito, urticaria o angioedema.

• Los cuales los podemos encontrar en la administración parenteral o en ausencia de hipersensibilidad inmediata.

Hipersensibilidad tipo IIgE

• Son causantes de la reacción IgG o IgM combinados con el complemento.

• Los eritrocitos, leucocitos y megacariocitos se ven afectados por ser “espectadores casuales”, ya que el fármaco o complejo fármaco-sistema inmunitario se adhiere a ella, por lo tanto la activación inmunitaria del complemento desencadena el “complejo de ataque a la membrana” (C5-C9).

Hipersensibilidad tipo II

c

• Son trastornos clásicos que afectan el suero.• Es por la producción de complejos inmunitarios circulantes

(complejos solubles antígeno-cuerpo)• Los productos que se generan por la activación de

complementos son altamente quimiotácticos de leucocitos polimorfonucleares, que activan y producen metabolitos reactivos de oxigeno y enzimas lisosómicas proteolíticas.

• Dichos mediadores causan daño vascular y tisular, los cuales se podrán intensificar si de igual forma se activa el sistema de coagulación.

Hipersensibilidad de tipo III

– Fiebre– Artralgias– Linfadenopatía– Glomerulonefritis– Vasculitis

• Las manifestaciones clínicas típicamente aparecen de 10 a 12 días después de la administración del medicamento ofensor.

• Mientras que la aparición de los síntomas puede ser mas rápida y aparece de 2 a 4 días, en presencia de anticuerpos prexistentes por una sensibilización previa.

• Estas son mediadas por células que involucran a linfocitos sensibilizados

• En las reacciones cutáneas, las células presentadora de antígeno procesan el antígeno (complejo hapteno-proteína), las cuales interactuaran con las células T colaboradoras especificas de antígeno , estimulando la producción de IL-1, regulando la función de la células de Langerhans y la síntesis de IL-2 y de IFN-γ por parte de los linfocitos T

Hipersensibilidad tipo IV

• Las citosinas dirigen la infiltración inflamatoria dérmica por parte de las células T citotóxicas y fagocitos mononucleares

• El intervalo típico entre la exposición y los síntomas clínicos es de 12 a 48 horas en pacientes sensibilizados.

Lesiones aguadas Lesiones crónicas o subyugadas

Presencia de :eritemaPrurito

Pápulas vesículas

Difíciles de distinguir LiquenificaciónDescamaciónexcoriación

• Los medicamentos que pueden ser causantes de la dermatitis alérgica por contacto (DAC) pueden ser:– Neomicina– Anestésicos– Compuestos para-aminados (PABA)– Penicilina – Sulforamidas– Bacitracina– Cloranfenicol tópicos

• Mientras que en la DAC secundaria la administración transdérmica de medicamentos será:– Clonidina– Nitroglicerina– Estradiol– Escopolamina– El aditivo Etileno diamina o fragancias

• Paradójicamente los corticoesteroides tópicos, en algunas ocasiones también actuaran como alérgenos.

• La cual es inducida por fármacos también puede ser fototóxica o fotoalérgica .

• Las reacciones fototóxicas no son inmunológicas, puesto que el fármaco o metabolito se transforma in vivo a un compuesto toxico al exponerse a la luz solar, lo cual produce un daño tisular (quemadura).

• Mientras que en las reacciones fotoalérgicas, la radiación solar altera el fármaco o su metabolito in vivo, el cual origina un compuesto activo o un hapteno completo, el cual desencadenara una reacción inmunológica.

Fotosensibilidad

• El exantema que se presenta en estos casos es una lesión eccematosa tipo IV.

• Los fármacos que la causan son:– Sulfoamidas– Sulfonilureas– clorpromacina– Hexaclorofeno– Flurosemida– Isoniacina– Naporxeno– Amiodarona

• Algunas reacciones medicamentosas no encajan por completo en la clasificación de Gell y Coombs las cuales son:

• Es causada por una gran variedad de mecanismos tanto inmunológicos como no inmunologías.• La reacción de Jarisch-Herxheiner son

respuesta febriles a pirógenos o endotoxinas liberados por microorganismos agonizantes.• La fiebre puede se producida por la misma

bacteria o por la reacción de Jarisch-Herxheiner en paciente que reciben antibióticos.

FIEBRE INDUCIDA

POR FARMACOS

• Es durante la terapéutica con meticilina y otros antibióticos ( captopril, alopuritonol, sulfonamidas, rafampicilina, y fenitoína).

• Y se presenta de los 10 a 20 días después del inicio de la terapéutica, los cuales levaran a una insuficiencia renal aguda

NEFRITIS INTERSITISIAL AGUDA (NIA)

• Se pueden iniciar atreves de un fármaco • Prueba de ello el Lupus inducido por medicamentos

tales como: procainamida, hidralacina, isoniacida, metildopa y quinidina.

• Este tipo de enfermedades tienden a señalarse como causantes a las respuestas de anticuerpos citotóxicos y mecanismos mediados por complejos inmunitarios.

ENFERMEDADES

AUTOINMUNITARIAS

Procedimiento de diagnostico 1. Obtener los antecedentes complejos de la reacción:

a) Tiempo de evoluciónb) Reacción temporal con el uso de fármacos sospechado

2. Elaborar lista de todos lo medicamentos y clasificarlos de acuerdo a:a) Propensión conocida a la alergiab) Antecedentes de reacción previa al paciente

3. Clasificar la reacción de acuerdo a la tendencia:a) Inmunológicab) Farmacológicac) Interacción fármaco - fármacod) Tóxinae) Idiosincrasia o por intolerancia

4. Clasificar de acuerdo a la etiología inmunitaria o mecanismo sospechoso.5. Realizar las pruebas necesarias de acuerdo al mecanismo sospechoso.

a) pruebas cutáneas o in vitrob) Prueba dosis- respuesta.

Métodos de diagnósticoReacción

inmunológica

In vivo In vitro

Tipo I Formación inmediata de un jabón cutáneo y reacción intradérmica

RAST, ELISA

Tipo II Ninguna Coombs

Tipo III Prueba de Arthus intradérmica Prueba de precipbitina, RAST, ELISA

Tipo IV Prueba de parche Proliferación de linfocitos.

Prueba del parche

• Es indicada para el estudio de reacciones medicamentosas, las cuales se manifiestan mediante dermatitis alérgica por contacto después de una aplicación tópica.

• La prueba se lee aproximadamente 48horas después de la aplicación y se evalúan buscando la presencia de eritema, induración y formación de vesículas.

• En la prueba, las placas suelen incluir: sulfato de níquel, timerosal, formaldehido, cuatermino 15, tirams, etilenodiamina, fenilediolamina.

• También conocida como prueba provocativa o de incrementos.

• se utiliza cuando la reacción de un fármaco es poco probable y la realización de las pruebas diagnosticas no es factible.

• Consiste en aplicar una dosis mínima; si esta se tolerara, la dosificación se incrementara de manera escalonada, hasta lograr la aparición de la reacción, o bien hasta alcanzar la dosis terapéutica completa.

Prueba de

dosis-respuesta

• La dosis inicial es de 0.1 al 1% de l dosis terapéutica y aproximadamente se realizan 3 escalonamientos de la dosis.

• Para las reacciones mediadas por IgE, se espera la primera reacción en 30minutos .

• Las reacciones tardías como erupciones maculopapulares , los intervalos entre las dosis deben de ser entre 24 a 48 horas.

• Esta prueba es contraindicada en personas con antecedentes de síndrome de Steves-Johnson o necrosis epidérmica tóxica.

• La premeditación con antihistamínicos y esteroides puede enmascarar los resultados de la prueba.

• Se indica en pacientes con alergia a medicamentos ya confirmada, donde no existe la posibilidad de un tratamiento alternativo satisfactorio o no existen pruebas de diagnostico satisfactorio.

• La enfermedad debe de ser lo suficientemente seria, para garantizare el posible riesgo de una anafilaxia secundaria al tratamiento desensibilizarte.

Desensibilización

rápida

• La desensiblización genera haptenos univalentes, que se une a una superficie de IgE; una ves que las uniones de IgE a las células (mastocitos) se encuentran saturados en el hapteno, el mastocitos permanece refractario a exposiciones posteriores al fármaco tratado y así no sufrirá desgranulación.

• Este es un proceso activo, pero reversible dependiendo de la presencia del fármaco.

• Antibióticos β-lactámicos 0.7-8% • Las reacciones anafilácticas son las que ponen

en peligro la vida del paciente y se presentan 1 a 5 por cada 10000.

Alergia a fármacos específicos

• El anillo β- lactámicos es compartida por todas las penicilinas semisintéticas y es causante de las reacciones cruzadas inmunogénicas significativas.

• Los anestésicos locales son causas extremadamente poco frecuente de la hipersensibilidad mediada por IgE.

• Muchas reacciones seudoalérgicas y alérgicas distintas se relacionan con el uso de aspirinas y antiinflamatorios no esteroideos; la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE tipo I es de 1 a 3% de los pacientes que experimentan anafilaxia o urticaria aguda.

Bibliografía• Fainbiom L., Geffner J.; (2011), Introducción a

la inmunología medica, Buenos Aires : Ed. Medica Panamericana.

• Parslow J., (Et al); (2002) , Inmunología Básica y Clínica, México: Manual Moderno

Gracias por su atención