Alcoholes Tóxicos:Etilenglicol, Metanol,

Dietilenglicol

Dr. Javier. C. WaksmanUniversidad de Colorado

Centro de Ciencias de la SaludEE UU

Objetivos

• Definición de alcoholes y alcoholes tóxicos

• Reconocer los alcoholes tóxicos

• Rever la toxicología de los alcoholes tóxicos

• Rever la evaluación y el tratamiento de pacientes intoxicados con alcoholes tóxicos

Grupos orgánicos funcionales

Alcohol

Éter

Aldehído

Ácido

carboxílico

R OH

R O R'

CH3CH2OH

CH3CH2OCH2CH3

R C H

O

R C OH

O

CH3C

O

H

CH3C

O

OH

Alcoholes

R C

H

H

OH

R C

OH

H

R'

R C

OH

R"

R'

CH

H

H

C

H

H

OH CH3CH2OH

CH

H

H

C

OH

H

C

H

H

H

CH3CHCH3

OH

CH

H

H

C

OH

C

C

H

H

H

H HH

CH3CCH3

OH

CH3

Primario

Secundario

Terciario

función del número de átomos de hidrógeno sustituidos en el átomo de carbono

Oxidación de alcoholes

[O] [O]

[O]

[O]R C

OH

R"

R'

R C

OH

H

R'

R C

H

H

OH R C

O

H R C

O

OH

R C

O

R'

Primario

Secundario

Terciario

aldehído Acidocarboxílico

Cetona

No hay reacción

Oxidación de alcoholes

• Primarios– ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL,

DIETILENGLICOL

• Secundarios– ISOPROPANOL

Metanol

Etanol

Etilenglicol (EG)

• Dulce, incoloro, inodoro• El color verde es una tinta que se le agrega al

anticongelante• Usos comunes

– Anticongelante– Fluido descongelante para aviones– Liquido hidráulico de frenos– Pinturas a base de látex

Dosis letal: 1-2 ml/kg

Farmacocinética

• Absorción: oral

• Distribución: agua corporal (Vd: 0.6 L/kg)

• Metabolismo: hepático

• Eliminación: renal y metabolismo

Intoxicación con etilenglicol

• Intencional o accidental• Los pacientes graves intencional• Ruta de exposición:

– Oral

• El EG (compuesto padre) no es el responsable de la toxicidad sino los productos metabólicos: glicolato y oxalato

• Los metabolitos son el resultado del metabolismo de EG por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa

Metabolismo de EG

CH2 C

HO O

OHCH2 CH2

HO OH

AlDH

NAD+ NADH

ADH CH2 C

HO O

H

C C

OO

OHHC C

OO

OHHO

Glycolic Acid

Glyoxylic AcidOxalic Acid

GlycoaldehydeEthylene Glycol slow fastLDH or

Glycolic AcidOxidase

LDHGlycolic Acid Oxidase

slow

Tóxicos

α Hidroxi-β-CetoadifatoCiclo KrebsTiamina

GlicinaA Fólico

CO2Piridoxina

Cristales de oxalato de calcio

C CO--O

O O

Ca++

Manifestaciones clínicas

• Fase I (neurológica)– 0.5-12 horas después de la ingestión– Embriaguez, nausea, vómito, nistagmo, coma, convulsiones,

hipoglucemia (en niños)

• Fase II (cardiopulmonar)– 12-24 horas– Acidosis metabólica– Taquicardia, leve hipertensión, hiperventilación compensatoria,

edema de pulmón, colapso cardiovascular, SDRA

• Fase III (renal)– 48-72 horas– Oliguria, anuria, insuficiencia renal– Hipocalcemia (cristales de oxalato de calcio)

• Depresión del SNC– Gap osmolar elevado

• Acidosis metabólica– Anion gap aumentado

• Nausea y vómitos• Insuficiencia renal• Convulsiones• Coma• Muerte

Metanol

• Alcohol de madera

• Limpia parabrisas de automóviles

• Productos de limpieza

• Fabricación de plásticos

• Industria de alcohol clandestino

• Limpiador de carburadores

Metanol

• Absorción oral y por inhalación• Distribución: agua corporal (Vd 0.6 L/kg)• Metabolismo por medio de alcohol

deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa• Eliminación: renal (3-5%), pulmonar (~ 12%) y

metabolismo• Toxicidad: debilidad, cefaleas, depresión del SNC,

acidosis metabólica severa, alteraciones visuales (incluyendo ceguera), estupor, coma, muerte

Metabolismo

Formal Dehido Ácido FórmicoMetanol

ADH AlDHCH3OH H C H

O

H C OH

O

Ácido Fólico

CO2 + H2O

slow fast

Manifestaciones clínicas

• Embriaguez• Depresión de SNC• Nausea y vómitos• Acidosis metabólica con hiperventilación• Alteraciones visuales: midriasis, ceguera, visión

borrosa• Estupor y coma• Secuelas: neuritis óptica, atrofia del nervio óptico,

parkinsonismo (hemorragias del ganglio basal), polineuropatia, encefalopatía

Dietilenglicol (DEG)

• Incoloro e inodoro• Gusto dulce• Liquido viscoso• Usos:

– Anticongelante– Liquido de frenos– Lubricantes

Dosis letal: 1 ml/kg

Intoxicación con DEG

• Ingestión de DEG es siempre una emergencia medica

• Intencional y accidental

Farmacocinética

• Información derivada de roedores• Absorción

– Gastrointestinal

• Distribución– Agua corporal

• Metabolismo– ADH– Metabolito: HEAA (ácido etoxihidroxi-acético)

• Eliminación– Renal (40-70%)– Metabolismo

Metabolismo de DEG

CH2 CH2

HO

O

NAD+ NADH

ADH

RATAS: HEAA (ácido etoxihidroxi-acético)

HUMANOS:????

2HC2

HC

OH

Intoxicación con DEG

• Efecto tóxico– DEG?

– Metabolito (HEAA)?• En ratas, prevención de metabolismo reduce

mortalidad

Manifestaciones clínicas

• Nausea, vómito, dolor abdominal• Oliguria y anuria• Insuficiencia renal aguda• Acidosis metabólica• Anormalidades neurológicas: parálisis de nervios

craneales, parálisis muscular• Somnolencia• Estupor y coma• Muerte

Evaluación y tratamiento de intoxicación con alcoholes

tóxicos

Evaluación

• Historia

• Sintomatología

• Laboratorio– Panel básico metabólico

– Estado ácido-base

– Utilización de los Gaps

– Niveles de metanol y etilenglicol cuando es posible

– Niveles de etanol en sangre

• Gap Osmolar

• Anion Gap

{ }+Glucose BUN EtOH

+ +2 (Na+)18 2.8 4.6

AG = Na+ – (Cl- + HCO3-)

Relación entre los Gaps…

0

mEq/L mOsm

[Normal ]Normal

Tiempo transcurrido

Anion GapGap Osmolar

¿Y si no puedo tener niveles de EG y metanol?

• Cerciorarse que el nivel de etanol en sangre es cero

• Niveles consecutivos de bicarbonato en sangre– Si decrecen riesgo de que existan

metabolitos tóxicos

Tratamiento

• Corregir la acidosis metabólica• Calcio (en hipocalcemia sintomática con EG) • Prevenir el metabolismo de EG, metanol y DEG

(inhibir ADH)– Etanol– Fomepizole

• Hemodiálisis: – Corregir las anormalidades en el estado acido-base– Eliminar los metabolitos tóxicos

Inhibición de ADH

ADH

Etanol MetanolEtilenglicol

Etanol

• Inhibe la degradación metabólica de metanol y EG

• Administración oral o endovenosa para alcanzar concentración plasmática de ~100 mg/dl

• Tratamiento barato

• Efectos adversos

• Dosis:– Carga: 10ml/kg 10% etanol en D5% EV en 30 minutos

– Mantenimiento: 1-2 ml/kg 10% etanol ~ 100 mg/dl

Fomepizole (4-MP)

• Bloqueador especifico no competitivo de ADH

• Efectivo como etanol (y viceversa)

• Fácil de administrarlo

• Efectos adversos bajos

Vida media de EG y Metanol

2.5 – 3.52.5 – 3.5Con EtOH & HD

5414 - 17Con 4-MP

4317 - 18Con EtOH

8

8.5 mg/dL/hr (orden cero)

3 – 8.6Solo

Metanol (Hs)EG (Hs)

Hemodiálisis

• Insuficiencia renal

• Acidosis metabólica severa

• Niveles altos de EG y metanol (que es alto?)

Vitaminas

• No se recomienda su uso en forma rutinaria

• Tiamina y piridoxina EG– 100 mg EV por día

• Acido fólico metanol– 1 mg/kg (max 50 mg por dosis) EV c/4-6 horas

Conclusión

• Metabolismo vía ADH crea los metabolitos tóxicos de EG, metanol y quizás DEG

• El tratamiento de estas intoxicaciones se basa en la inhibición de la enzima ADH y eliminación de los metabolitos (renal o HD)

¡Gracias!