EFECTOS DEL ETANOL SOBRE EL SISTEMA DIGESTIVO

El primer rgano en que entra en contacto el alcohol es el tubo digestivo, al igual que en otros tejidos del organismo, los efectos del alcohol sobre este sistema dependen en gran medida de la dosis administrada, de tal manera que bajas dosis suelen tener pocos efectos mientras que dosis elevadas dan lugar a gran variedad de trastornos

BOCA

Existe un riesgo doble de padecer enfermedades bucales, pues en estos pacientes hay por lo general higiene deficiente asociada con una disminucin del flujo salival o xerostoma como consecuencia de la alteracin morfolgica y funcional de las glndulas salivales. As mismo se ha encontrado que el alcohol produce atrofia epitelial de la mucosa bucal, aumento de la permeabilidad y solubilidad de sustancias txicas, como las derivadas del tabaquismo, cuando ambas adicciones coexisten. En estos pacientes se va aumentada la gamma glutamil transpeptidasa.As mismo se cree que el consumo de bebidas alcohlicas constituye un fuerte factor de riesgo para el cncer de cavidad oral y faringe, pues el acetaldehdo es un fuerte cancergeno.Se ha asociado con el origen, severidad y evolucin de enfermedades gingivales y periodontales. Con mayor probabilidad de padecer stas enfermedades que individuos no alcohlicos.

Alcohol en bocaEl consumo crnico de bebidas alcohlicas se ha asociado con un aumento en el riesgo de cncer en tracto gastrointestinal alto. Suele sumarse con otras prcticas de riesgo.Efecto local:- Boca primera parte del organismo en contacto con alcohol. Componentes de la bebida se encuentran en su mxima concentracin, conforme avanza a travs del tracto va siendo cambiado por distintas enzimas. - Aumenta la permeabilidad: Produce alteracin en la mucosa oral causando atrofia epitelial, aumentando la susceptibilidad de dicho tejido a otros carcingenos. = Aumenta la penetracin de carcingenos a travs de la mucosa oral. Debido al efecto del etanol como disolvente, que elimina el contenido lipdico de la barrera que presenta la cavidad oral formada por lpidos que derivan de la membrana, que rodea los grnulos del estrato espinoso del epitelio. O como consecuencia del reordenamiento de elementos que constituyen la membrana celular (aumenta paso de molculas con alto peso, sin alterar su componente lipdico)- Accin del acetaldehdo: El alcohol per se no ha demostrado ser carcingeno, se ha estudiado el papel de este metabolito al que se le atribuyen propiedades carcingenas en animales y humanos. En cultivos celulares a corto plazo causa mutaciones y otros daos a nivel del ADN. El etanol es convertido a acetaldehdo por ADH presente en pequeas cantidades en microflora oral, citocromo P4502 as como en clulas de la mucosa oral y la ALDH lo pasare a acetato, evitando los efectos txicos del primer metabolito. Si aumenta el acetaldehdo (por ms actividad de la ADH de la microflora oral, de las clulas o del citP4502, o por una disminucin en la actividad de la ALDH).- El papel de ADH de la microflora en la oxidacin del etanol, en grandes cantidades durante consumo social de alcohol. Sujetos con (Streptococcus salivarius, Streptococcus viridans hemoltico var., Corynebacterium sp., Stomatococcus sp., hongos) presentan una mayor cantidad de acetaldehdo salival. Etanol parece incrementar produccin bacteriana de acetaldehdo. Asociacin entre los bajos niveles de higiene oral presente en sujetos alcohlicos y un sobre crecimiento bacteriano = Ms acetaldehdo salival. ste acetaldehdo acetaldehdo disuelto en la saliva se distribuye por todo el tracto gastrointestinal superior actuando sobre la mucosa que lo recubre, permitiendo que ejerza sus efectos sobre la misma, aumentando la permeabilidad o penetrando en clulas epiteliales y alterando su ADN. Homman estudio varias ratas, donde encontr que en 8 meses no se encontraba lesin displsica ni cancerosa micro o macroscpica, sin embargo, se observ que los ndices de proliferacin epitelial se vean aumentados, pudiendo ser este el origen de cncer oral (al ser mayor la replicacin, aumenta la probabilidad de acumular errores que podran originar mutaciones).- ADH en mucosa oral: Etanol, atraviesa membranas celulares por difusin simple, permitiendo la accin de la ADH de las clulas epiteliales que lo transforman a acetaldehdo que se acumula intracelularmente, y afectando ADN epitelial. presenta una elevada constante de afinidad (Km) contribuyendo en pequea medida al metabolismo del etanol (Si aumenta valor de constante de afinidad, la afinidad de la ADH por etanol es menor, y se transforma en menor proporcin).Diferencias en cuanto al riesgo gentico para alelos AHD3 adquieren importancia ante exposiciones crnicas a elevadas de cantidades de etanol.-Citocromo P450. En REL, participa en oxidacin de etanol en cantidades de 50-80 mg/dl. Alelos variantes de c2 y C estn asociados con aumento de la actividad enzimtica de cit P4502E1 lo que conlleva a un incremento del acetaldehdo en clulas epiteliales de la cavidad oral, incrementando el riesgo a desarrollo de cncer. Por otra parte, incrementa indirectamente el riesgo al activar pro carcingenos y el incremento en la produccin de radicales txicos.- Actividad de la ALDH: Si disminuye la eliminacin de acetaldehdo, ste puede aumentar en mucosa oral. Si disminuye, aumenta el riesgo. Las alteraciones, se encuentran asociadas a distintas isoformas de la misma, se le conocen dos isoenzimas ALDHI y ALDHII, aquellos con alelo ALDHII 2 codifican enzimas inactivas con baja afinidad por acetaldehdo, no pudiendo metabolizarlo= Mayor riesgo de cncer de boca.- Alteracin en metabolismo de retinoides: Consumo crnico de etanol, se encuentra asociado con niveles disminuidos de retinoides (Vit A y sus derivados, molculas pequeas involucradas en distintas funciones, como regular el crecimiento y diferenciacin de una gran variedad de clulas, si se ven alteradas en su metabolismo o activacin, repercute en la susceptibilidad de la mucosa oral ante carcingenos) a nivel de la cavidad oral. El retinol debe convertirse a c retinoico que se une a receptores de c retinoico en el ncleo, controlando la expresin de genes que median sus efectos. El alcohol es un inhibidor competitivo del metabolismo del retinol, hay acumulacin de retinol y disminucin del c. Retinoico, causando una falta de control en el crecimiento de los epitelios, lo que podra relacionarse con desarrollo de lesiones malignas.

Leucoplasia: Placa blanquecina, producida por diversas afecciones, se localiza sobre las mucosas orales, no pueden eliminarse por raspado y no pueden clasificarse dentro de otros grupos. Se considera precancerosa hasta demostrar lo contrario. Con origen multifactorial, entre los que destacan tabaquismo y alcoholismo.

Carcinoma epidermoide: el 95% de los cnceres en boca son cnceres epidermoides. Ms frecuente de los 50 - 70 aos. Se cree que la gnesis est ntimamente relacionada con consumo de tabaco y alcohol.

ESOFGO

La administracin aguda o crnica de alcohol dan lugar a trastornos de la motilidad esofgica y a la aparicin de reflujo gastroesofgico con todas sus posibles consecuencias. A dosis bajas (30 g etanol), el consumo de alcohol no tiene efecto sobre la motilidad esofgica pero a dosis elevadas el alcohol reduce de forma transitoria la presin basal del esfnter esofgico inferior (EEI), la amplitud de las contracciones del esfnter y la frecuencia de relajacin despus de una deglucin. Estos efectos resultan ser ms intensos en los sujetos sanos (no alcohlicos) que en los pacientes alcohlicos crnicos, lo que sugiere el desarrollo de una cierta tolerancia tras un consumo mantenido de alcohol. En los pacientes alcohlicos crnicos, los efectos agudos del alcohol sobre el EEI son diferentes. Tras un primer efecto de reduccin de la presin del EEI, se observa un gran aumento de presin en los das siguientes.

En sujetos sanos, la administracin aguda y crnica de alcohol reduce la funcin motora del cuerpo medio del esfago, con reduccin tanto de la frecuencia como de la amplitud de las ondas peristlticas. En cambio, en los alcohlicos crnicos se observa un gran aumento de la amplitud de las ondas peristlticas del tercio medio del esfago, esofago en cascanueces (nutcracker esophagus). Esta alteracin explicara un elevado porcentaje de pacientes alcohlicos crnicos con disfagia leve . Estas alteraciones son reversibles tras varios meses de abstinencia.

El esfnter esofgico superior, se trata de la ltima barrera frente a una posible aspiracin del material refluido del estmago. La administracin aguda de alcohol produce una reduccin de la presin de este esfnter, junto a una disminucin de la amplitud de contraccin tras la deglucin. Este trastorno podra explicar, en parte, la elevada incidencia de neumona por aspiracin y de abscesos pulmonares en los pacientes alcohlicos crnicos tras una intoxicacin alcohlica aguda. Cantidades moderadas de alcohol tambin parecen inhibir el reflejo tusgeno.

El consumo de alcohol facilita el desarrollo de esofagitis por reflujo al reducir tanto la funcin del esfnter esofgico inferior como las contracciones peristlsicas de la porcin distal del esfago. La reduccin de la presin del esfnter inferior facilita el reflujo del contenido gstrico al esfago, mientras que la disminucin de las ondas peristlsicas del esgafo impide una rpida devolucin del contenido esofgico al estmago. El etanol reduce el contenido de calcio intracitoslico, lo que motiva una reduccin de la fuerza de contraccin de las fibras musculares lisas.

ESTMAGO

En un estudio epidemiolgico realizado en el Sudeste de Alemania en el que se incluyeron 1410 adultos entre 15 y 69 aos se comprob que los sujetos que consuman cantidades moderadas de alcohol tenan una menor prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori que las personas abstemias. En cambio, los sujetos que consuman cantidades elevadas de alcohol tenan la misma prevalencia de infeccin que el grupo control (personas abstemias). El efecto positivo del consumo moderado de alcohol se atribuy a un posible efecto antisptico, mientras que la mayor prevalencia de infeccin por H. pylori en los consumidores excesivos de alcohol se explic por los posible efectos adversos del alcohol sobre el tracto digestivo o sobre el sistema inmune

La resistencia del estmago a su propia auto-digestin por las enzimas que segrega se debe a la existencia de una barrera gstrica a la difusin del cido luminal. La primera consecuencia clnica de la alteracin de esta barrera es el desarrollo de una gastritis aguda. Estudios en voluntarios sanos han demostrado que tras una intoxicacin alcohlica aguda se desarrolla una gastritis endoscpica con eritema, erosiones, petequias y exudado de la mucosa a las 6 horas siguientes en ms del 80% de los casos. La administracin de una dosis nica de 200 ml de un licor produce cierto grado de inflamacin de la mucosa gstrica, especialmente la del antro y en algunos casos llega a producir erosiones y hemorragias. Trabajos recientes sugieren una hiperproduccin de factor alfa de necrosis tumoral (TNF-), aumento de la apoptosis e incremento de la peroxidacin lipdica inducida por radicales libres. Otros irritantes gstricos como la aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos pueden potenciar los efectos del alcohol y aumentar el riesgo de hemorragia.

El consumo agudo y crnico de alcohol modifica la motilidad gstrica (vaciado gstrico). A dosis elevadas, el alcohol disminuye la velocidad de vaciado gstrico. Se ha comprobado que la absorcin del etanol al torrente circulatorio depende en gran medida del vaciado gstrico. Un vaciado ms rpido del estmago permite el paso de una mayor cantidad de alcohol al intestino y, con ello, una mayor absorcin de este txico. Ello se explica porque casi todo el metabolismo de primer paso del alcohol tiene lugar en el estmago por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) de la pared gstrica. Cuanto ms rpido sea el paso del alcohol al intestino, ms cantidad escapar a la ADH gstrica y la cantidad absorbida ser mayor.

INTESTINO DELGADO

La elevada concentracin de alcohol en el intestino delgado produce un aumento de la motilidad intestinal disminuyendo la absorcin de agua y electrolitos. Este efecto se ha atribuido a una accin sobre el sistema nervioso autnomo y/o un efecto inflamatorio sobre la mucosa intestinal, pero lo ms probable es que se trate de un efecto directo del etanol sobre las fibras musculares lisas del intestino delgado. La administracin intrayeyunal de alcohol a concentraciones ms fisiolgicas (45-60g de etanol) a voluntarios sanos tambin produce lesiones estructurales de la mucosa intestinal demostradas por biopsia de yeyuno, junto a una reduccin de la actividad de las enzimas disacaridasas de la mucosa intestinal. El alcohol a concentraciones elevadas produce lesiones hemorrgicas de la mucosa intestinal. Un elevado porcentaje de alcohlicos crnicos presentan malnutricin calrica y/o proteica ; las causas de malnutricin en los alcohlicos son mltiples e incluyen una reduccin de la ingesta calrica, una mala digestin de causas gstricas y pancreticas, malabsorcin de los nutrientes en el intestino delgado, insuficiencia heptica (hepatopata crnica) e incremento de las necesidades metablicas relacionadas con el propio metabolismo del etanol. En caso de dficits nutritivos, especialmente de cido flico y tiamina, se agravan las lesiones producidas por el alcohol en la mucosa intestinal y empeora la malnutricin. No obstante, todos estos efectos son rpidamente reversibles, ya que la diarrea suele ceder a los pocos das de abandonar la ingesta enlica.

PNCREAS

El consumo excesivo de alcohol da lugar a un gran nmero de alteraciones pancreticas, entre las que destacan la pancreatitis aguda edematosa o necrotizante, y la pancreatitis crnica con o sin insuficiencia pancretica secundaria. No obstante, como no todos los pacientes alcohlicos crnicos desarrollan pancreatitis aguda o crnica, se cree que es necesario el concurso de otros factores para que aparezcan estas enfermedades.Por otra parte, diferentes estudios experimentales han demostrado que el etanol modifica la secrecin pancretica tanto in vivo como in vitro. Estos efectos varan segn la especie animal analizada y la va de administracin del etanol. En perros y ratas, la administracin oral e intragstrica de alcohol estimula la secrecin pancretica. As, la ingestin de etanol aumenta la secrecin gstrica, estimula la liberacin de secretina y promueve la secrecin pancretica a travs de varios mecanismos. Tambin en estudios in vitro con acinos pancreticos extrados de cobayos se ha comprobado que el etanol induce un incremento de un 50% en la secrecin basal de amilasa, pero inhibe el incremento de la secrecin causado por secretina, colecistocinina, carbacol o pptido intestinal vasoactivo (VIP). No obstante, en otros estudios se han referido efectos opuestos, por lo que es posible que esta disparidad de resultados se deba a las diferentes condiciones de los experimentos. En el hombre, se han realizado muy pocos estudios en los que se haya analizado los efectos agudos del etanol sobre la funcin pancretica. Los resultados han sido muy variables, probablemente debido al empleo de diferentes dosis de alcohol y de distintas bebidas alcohlicas. No obstante, la mayora de autores consideran que el alcohol modifica de forma significativa la secrecin pancretica tanto en voluntarios sanos como en alcohlicos crnicos. Los mecanismos a travs de los cules la administracin aguda de alcohol modifica la secrecin pancretica no se conocen. En algunos estudios se ha comprobado que el etanol administrado por va intravenosa aumentaba la secrecin de amilasa junto a una elevacin de la colecistocinina plasmtica. Pero en otros no se ha hallado alteraciones hormonales, por lo que se ha sugerido que se podra tratar de un efecto directo del etanol sobre el pncreas exocrino.

HGADO

En la actualidad existen suficientes datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos txicos, el consumo crnico de alcohol es el responsable del desarrollo de la lesin heptica. La mayor parte del alcohol absorbido es metabolizado en el hgado, donde sufre dos procesos oxidativos, mediante los cuales pasa a acetaldehdo y posteriormente a acetato. Las consecuencias de la oxidacin del alcohol son la produccin de acetaldehdo y un desequilibrio redox, ya que se produce nicotinamida adenina dinucletido reducida (NADH) a partir de la nicotinamida adenina dinucletido (NAD) que acta como coenzima aceptando hidrogeniones.La mayora de efectos txicos del alcohol son debidos a la desproporcin NADH/NAD y a la accin txica del acetaldehdo. Slo una proporcin relativamente pequea de alcohlicos tienen lesiones hepticas intensas, a pesar de una duracin y una magnitud de la ingesta alcohlica similar a la de los alcohlicos sin lesiones. Se deduce, por lo tanto, que existen otrosfactores, adems del consumo crnico de alcohol, que influyen en el desarrollo de lesiones hepticas. Entre los factores investigados destacan factores genticos como el sexo, los antgenos de histocompatibilidad y la prevalencia de las distintas isoenzimas de la alcohol y de la aldehdo deshidrogenasa, la malnutricin, alteraciones inmunolgicas y los virus de la hepatitis.

El hgado por el consumo crnico de alcohol puede sufrir una serie de cambios:I) Esteatosis La esteatosis es la consecuencia de los cambios en el metabolismo de los lpidos ocasionados por el alcohol y se caracteriza por el depsito de grasa en vacuolas de distinto tamao en el citoplasma de los hepatocitos. Estas vacuolas se van uniendo hasta formar una gran vacuola nica que ocupa todo el citoplasma y desplaza al ncleo hacia la periferia de la clula. En ocasiones se asocia a dao celular y se produce una respuesta inflamatoria con participacin de linfocitos y macrfagos, constituyendo los lipogranulomas. Se localiza preferentemente en las reas centrolobulillares. La esteatosis microvesicular es una forma especial de esteatosis que se caracteriza por la presencia de mltiples vacuolas grasas de pequeo tamao en el citoplasma que no suele desplazar al ncleo. Esta lesin se distribuye en los hepatocitos situados alrededor de la vena central y muchas veces se asocia a una hepatitis alcohlica o a una colestasis. La esteatosis heptica aislada suele ser asintomtica y manifestarse slo por una hepatomegalia blanda y no dolorosa que disminuye de tamao con la abstinencia. Las pruebas biolgicas son inespecficas. La alteracin ms constante es una elevacin de la gammaglutamil transpeptidasa y un pequeo aumento de transaminasas. La ecografa abdominal muestra un hgado aumentado de tamao con una estructura muy brillante. Algunos casos de esteatosis masiva pueden presentarse con manifestaciones de insuficiencia heptica grave, con descenso del tiempo de protrombina y encefalopata heptica. Cuando la esteatosis se asocia a otras lesiones ms avanzadas como fibrosis, hepatitis alcohlica o cirrosis, las manifestaciones clnicas que predominan son las propias de estas ltimas lesiones. La esteatosis microvesicular alcohlica que, como se ha indicado, suele asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica presenta una sintomatologa inespecfica como astenia, anorexia, nuseas, vmitos y, en ocasiones, dolor abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia frecuente. Tambin es prcticamente constante el aumento de las concentraciones de colesterol y de triglicridos en el suero. En la mitad de los casos existe una hiperbilirrubinemia conjugada y un descenso del tiempo de protrombina.II) Fibrosis La fibrosis heptica sin lesiones de hepatitis alcohlica, sin esteatosis y sin cirrosis no es una entidad clnico patolgica suficientemente reconocida. Sin embargo, se ha observado que existe un nmero creciente de pacientes alcohlicos que presentan un aumento de colgeno heptico como nica lesin histolgica. Se considera que la fibrosis es secundaria a profundas alteraciones del metabolismo del colgeno que incluye un aumento de la sntesis o fibrognesis y una disminucin de la degradacin o colagenolisis. Las manifestaciones clnicas de la fibrosis heptica se caracterizan por trastornos generales inespecficos y hepatomegalia. En la analtica destaca una hipertransaminasemia moderada. La evolucin de la fibrosis heptica es poco conocida, pero se considera que la fibrosis pericelular y el engrosamiento de la pared de las venas terminales podran tener un papel importante en la progresin a la cirrosis.III) Hepatitis alcohlica La hepatitis alcohlica se caracteriza por la existencia de reas de necrosis celular, con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares, en general de localizacin centrolobulillar. En estas reas de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un citoplasma claro, en cuyo interior se observan agregados de una material homogneo, intensamente acidfilo, de limites irregulares y de localizacin perinuclear, que reciben el nombre de hialina alcohlica o cuerpos de Mallory, y estn constituidos por una agregacin de fibrillas de naturaleza proteica. Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirrosis. El espectro clnico de la hepatitis alcohlica es muy amplio y comprende desde formas asintomticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. El cuadro clnico que puede estar precedido por una temporada con una intensificacin de la ingesta alcohlica, se inicia con astenia, anorexia, nuseas y vmitos. Al cabo de pocos das puede aparece dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y fiebre. La palpacin del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. El resto de la exploracin muestra, a menudo, otros estigmas de alcoholismo como hipertrofia parotdea, neuritis perifrica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hbito cirrtico. Los exmenes biolgicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas ligeramente elevadas, que rara vez sobrepasan las 300 U/l. Casi siempre la aspartato aminotransferasa (AST) es superior a la alanino aminotransferasa (ALT) con un cociente AST/ALT habitualmente superior a 1.5. La gamma-glutamil transferasa (GGT) suele estar muy elevada. Asimismo por lo comn estn presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de la fosfatasa alcalina. La anemia macroctica es secundaria al alcoholismo o a carencias nutritivas. En la hepatitis alcohlica se observan con frecuencia trombocitopenia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. En estos casos hay que descartar una infeccin concomitante. Las manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica sugieren, a veces, un abdomen agudo como una colecistitis, una colangitis o un absceso heptico. La identificacin del factor etiolgico es importante para establecer el diagnstico. En otros casos la hepatomegalia puede tener una superficie abollonada, donde se ausculta un soplo debido a la presencia de anastomosis arteriovenosas intrahepticas y a un aumento del flujo arterial heptico. En estos casos debe efectuarse el diagnstico diferencial con un carcinoma hepatocelular. En ocasiones la hepatitis alcohlica es totalmente asintomtica y se diagnostica en pacientes alcohlicos que consultan por problemas extrahepticos o que estn ingresados para tratamiento de su dependencia alcohlica y a los que se practica una biopsia heptica debido a la presencia de alguna alteracin biolgica. Otras veces predominan las manifestaciones propias de una hepatopata crnica, en particular las derivadas de una hipertensin portal, como ascitis o hemorragia digestiva por varices esofgicas. Con menor frecuencia la hepatitis alcohlica cursa con signos y sntomas de insuficiencia hepatocelular grave, falleciendo los pacientes a los pocos das con una insuficiencia renal progresiva. Tambin de manera ocasional, la hepatitis alcohlica se asocia a esteatosis masiva, hemlisis e hiperlipemia transitoria, fundamentalmente a expensas de los triglicridos, constituyendo el sndrome de Zieve.IV) Hepatitis crnica Los alcohlicos pueden presentan lesiones semejantes a una hepatitis crnica de etiologa vrica, pero el hecho de que se recuperen tras la supresin de la ingesta de alcohol es muy sugestivo de que el agente responsable de la enfermedad sea el alcohol. La hepatitis crnica que presentan los alcohlicos no tiene unas caractersticas clnicas definidas y, en general, se detecta al practicar una biopsia heptica. Las nicas diferencias analticas de estos pacientes son unos niveles de ALT inferiores a los que se detectan en la hepatitis crnica por virus C. Asimismo, es ms frecuente que exista un aumento del volumen eritrocitario y del cociente AST/ALT y una menor concentracin srica de protenas totales y de albmina. Estas alteraciones se produciran como consecuencia del consumo crnico de alcohol. La deteccin sistemtica de los anticuerposantivirus C permite delimitar mejor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crnicas.V) Cirrosis La cirrosis alcohlica se caracteriza por la presencia de ndulos de regeneracin rodeados de tejido fibroso que reemplazan a la estructura lobulillar normal. En los estados iniciales, los ndulos son uniformes, pequeos, de unos 3 mm de dimetro, aunque en las etapas finales el tamao de los ndulos aumenta semejando una cirrosis macronodular como las de etiologa vrica. La cirrosis puede asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica. Las manifestaciones clnicas de la cirrosis alcohlica son similares a las que presentan las cirrosis de otra etiologa, junto a alteraciones ligadas al alcoholismo. En este sentido, son ms evidentes los signos de desnutricin e hipovitaminosis, la hipertrofia parotdea y la retraccin palmar de Dupuytren. Tambin son frecuentes manifestaciones extrahepticas propias del alcoholismo como polineuritis, trastornos de conducta o cuadros delirantesindicativos de un sndrome de abstinencia. Analticamente existe una hipertransaminasemia y un aumento de la GGT, aunque los datos ms sugestivos de cirrosis son el aumento de la gammaglobulina, el descenso del tiempo de protrombina y una trombopenia como reflejo del hiperesplenismo. La cirrosis puede permanecer asintomtica, especialmente en los pacientes que dejan de beber. Cuando la enfermedad progresa aparecen los signos propios de hipertensin portal como ascitis, circulacin colateral y varices esofgicas con la posibilidad de hemorragia digestiva. Cuando el grado de disfuncin hepatocelular es muy marcado son frecuentes los episodios de encefalopata heptica.VI) Carcinoma hepatocelular Entre el 5% y el 15% de los pacientes con una cirrosis heptica alcohlica desarrollan un carcinoma hepatocelular. La causa de la degeneracin neoplsica no es conocida y, aunque existen evidencias experimentales sobre el potencial carcingeno del alcohol, es posible que los virus de la hepatitis tengan un papel fundamental en el desarrollo de muchos de estos hepatocarcinomas. En este sentido, se ha observado que existe una estrecha relacin entre los anticuerpos frente al virus C y la presencia de un carcinoma hepatocelular en todo tipo de cirrosis. El desarrollo de un hepatocarcinoma debe sospecharse ante el deterioro rpido de un paciente con una cirrosis heptica. Actualmente el hepatocarcinoma puede detectarse en fases iniciales mediante la realizacin de ecografas peridicas.

BIBLIOGRAFA

http://www2.uah.es/mapa/mayores/Lecturas/Activos/alcoholismo4.pdf http://www.neurologiainba.com.ar/alcoholismo.pdf

ENCEFALOPATA DE WERNICKE

La encefalopata de Wernicke fue descrita por primera vez en 1881 por Karl Wernicke; en su fisiopatologa interviene el metabolismo de la glucosa y la tiamina. El informe de Wernicke correspondi a tres pacientes con antecedente de alcoholismo crnico, de ah que se relacione a la enfermedad con el alcoholismo. Al concentrarse en la deficiencia de la tiamina como alteracin metablica pivote, actualmente se identifican causas no alcohlicas importantes para establecer el diagnstico y el tratamiento oportunos en los pacientes susceptibles. La encefalopata de Wernicke (EW) es una patologa neuropsiquitrica aguda o subaguda debida al dficit de tiamina o vitamina B1.

Fisiopatologa. Tiamina. La tiamina es una vitamina hidrosoluble que en su forma biolgicamente activa,tiamina pirofosfato, es una coenzima esencial en varios procesos energticos y cerebrales. Es absorbida en el duodeno por un proceso saturable, pasa al torrente sanguneo y para llegar al cerebro debe atravesar la barrera hemato-enceflica, que cuenta con mecanismos pasivos y activos para su transporte. Esto le permite una rpida difusin si existe un gradiente plasma-encfalo adecuad. En el cerebro, la tiamina es utilizada por neuronas y clulas de la gla para procesos de obtencin de energa y produccin de neurotransmisores.Los requerimientos de tiamina son proporcionales a la ingesta calrica y a la proporcin de caloras aportada por carbohidratos. Otras situaciones como la infancia, el embarazo, la lactancia y enfermedades crticas suponen tambin un aumento de los requerimientos de tiamina. La tiamina o vitamina B1 es una pirimidina sustituida enlazada por un puente metileno a un tiazol sustituido. Una tiamina difosfotransferasa dependiente de ATP, presente en el encfalo e hgado, se encarga de la conversin de la tiamina a su forma activa, el pirofosfato o difosfato de tiamina. Se considera que el contenido total de la tiamina en el cuerpo humano es de aproximadamente 30 mg. La mayor concentracin se encuentra en el hgado, el rin y el corazn y supera dos a tres veces la del encfalo

El difosfato de tiamina sirve como coenzima en reacciones que transfieren una unidad aldehdo activada, lo que sucede en reacciones de descarboxilacin oxidativa y en reacciones transcetolasa. En la descarboxilacin oxidativa del cido pirvico participa el complejo multienzimtico piruvato deshidrogenasa, que requiere tiamina como cofactor, adems de otras vitaminas hidrosolubles como la ribofl avina, la niacina y el cido pantotnico. La defi ciencia de la tiamina no solo bloquea la conversin del cido pirvico a acetil-CoA reaccin que sucede antes de que el acetil-CoA entre al ciclo de Krebs, sino que afecta la descarboxilacin del cido alfacetoglutrico y la transformacin de hexosas en pentosas, catalizadas por la transcetolasa. Por lo tanto, el exceso de glucosa incrementa la concentracin de los cidos pirvico y lctico, de modo que altera el funcionamiento celular en su conjunto y compromete el metabolismo energtico.1,2 Por ltimo, la descarboxilacin oxidativa del cido pirvico tiene lugar en las mitocondrias y resulta esencial para la formacin de acetil-CoA y la produccin de succinil-CoA en el ciclo del cido ctrico; adems, el acetil-CoA es necesario para la sntesis de los lpidos y de otras sustancias bsicas como la acetilcolina

Neuropatologa. Aunque no est del todo dilucidado cmo el dficit de tiamina producelesiones cerebrales, se ha observado que se afectan ciertas reas especficas, principalmentela sustancia gris periacueductal, los cuerpos mamilares y el tlamo medial. Se ha evidenciando que el 100% de los pacientes muestra lesiones bilaterales en los ncleos talmicos dorsomediales y un 30% en el vermis cerebelar superior. Se postula que estas reas especficas presentan un elevado metabolismo y requerimiento por tiamina, lo que las predispondra al dao por su dficit. Dao celular. Se postula que el dficit de tiamina produce dao celular en el cerebro dediversas maneras, presentando un patrn temporal de acuerdo a las enzimas involucradas. Se necesita un dficit de 2-3 semanas para depletar las reservas corporales, posterior a lo cual se comienza a evidenciar el dao orgnico. Los primeros afectados son los astrocitos, lo que lleva a una alteracin de la barrera hemato-enceflica, prdida de los gradientes inicos de la membrana celular y desregulacin de las concentraciones del neurotransmisor txico glutamato. Luego se ven afectadas las neuronas, comenzando a acumularse lactato intracelular con dao por acidosis y estrs oxidativo. Se estima que hasta este punto el dao sera reversible con la administracin oportuna de tiamina. Despus de dos semanas de instalado el dficit de tiamina, comienza a aparecer apoptosis por fragmentacin del DNA celular, lo que sera irreversible.

Diagnstico

Triada clsica: movimientos oculares anmalos, ataxia y sndrome confusional. Criterios de Caine: Dieta deficitaria, anormalidades oculares (nistagmo, paresia del IV par craneal), disfuncin cerebelosa (ataxia), alteracin del estado mental o leves trastornos de la memoria. 2 de 4, positivo para encefalopata de Wernicke. Manifestaciones clnicas neurolgicas de la encefalopata de Wernicke y su correlacin anatmica:

Pruebas complementarias: No hay pruebas de laboratorio tiles para el diagnstico de la EW. Para examinar si existe una deficiencia de tiamina se puede valorar la actividad de la enzima transcetolasa en los hemates o las concentraciones de tiamina en sangre perifrica. Sin embargo, estas determinaciones se encuentran limitadas por sus dificultades tcnicas y por no haberse precisado su sensibilidad y especificidad. Habitualmente no estn disponibles de forma urgente para guiar las decisiones clnicas. Diagnstico diferencial de las alteraciones neurolgicas producidas por el alcoholismo:

Tratamiento y profilaxis

Si bien es obvio que el tratamiento de la EW debe ser la reposicin de tiamina lo antes posible, esta evidencia no procede de ensayos clnicos controlados debido a la dificultad para realizarlos. De igual forma, no hay datos que concluyan cul es la dosis ms adecuada, la va o el tiempo de administracin. Tambin se desconoce si otro tipo de tratamientos podra ser til. Con los datos disponibles, la Federacin Europea de Sociedades de Neurologa recomienda con un nivel de evidencia C (eficacia posible), la administracin de 200mg de tiamina (diluida en 100ml de suero fisiolgico), tres veces al da. Por otra parte, existe tambin acuerdo acerca de la conveniencia de instaurar una dieta normal lo antes posible. A favor de la administracin intravenosa de tiamina, cabe destacar que este frmaco ha mostrado un buen perfil de seguridad, independientemente de la va de administracin. El tratamiento debera mantenerse hasta la estabilizacin clnica y las deficiencias de otras vitaminas o electrolitos como el magnesio, deberan ser tambin corregidas.En cuanto a la profilaxis, se recomienda la utilizacin de tiamina en situaciones de riesgo como son los pacientes alcohlicos, anorexia, pacientes oncolgicos o sometidos a ciruga baritrica, a dosis de 200mg por va parenteral, en especial antes de la administracin de suero glucosado.En lo referente a la profilaxis y tratamiento, el nico tratamiento que se puede recomendar en este momento es la reposicin de tiamina, aunque no exista evidencia procedente de ensayos clnicos controlados. Los datos disponibles apuntan a su uso intravenoso, dada la seguridad y eficacia de esta va, pero no existe evidencia clara respecto a la dosis o el tiempo de administracin. Adems de la reposicin de tiamina, sera de mximo inters desarrollar terapias que pudieran revertir o modificar la evolucin de la enfermedad.

Referencias Encefalopata de Wernicke: a propsito de un caso clnico. Revista Memoriza.com 2010; 6:15-24. http://memoriza.com/documentos/revista/2010/wernicke2010_6_16-24.pdf Encefalopata de Wernicke en el paciente alcohlico http://www.revclinesp.es/en/encefalopatia-wernicke-el-paciente-alcoholico/articulo/S0014256511002463/ Encefalopata de Wernicke y criterios de Caine Informe de seis casos. http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2014/im141u.pdf

SNDROME DE KORSAKOFF

Tambin llamado psicosis de Korsakoff (PK) o sndrome amnsico de Korsakoff Es una enfermedad caracterizada por la prdida grave de la memoria reciente (antergrada), generalmente secundaria a la encefalopata de Wernicke. Constituye la fase crnica o residual de la enfermedad de Wernicke. En la mayora de los pacientes en los que la encefalopata de Wernicke no se recupera entre las 48 y 72 horas se desarrolla la psicosis de Korsakoff Existe evidencia de que los pacientes con Sx de Korsakoff muestran dficits en tareas que requieren capacidad visoespacial y visoperceptiva, aunque los dficits visoperceptivos se encuentran tambin en alcohlicos crnicos (no clnicamente mnsicos). En esta el paciente es incapaz de retener ciertos datos durante algunos segundos. Acepta cualquier idea que se le sugiera, presenta escasa capacidad de juicio o intuicin para reconocer la credibilidad de cualquier sugerencia que se le haga, o de cualquier afirmacin hecha por l mismo. Tiende a rellenar con confabulaciones los espacios que su amnesia deja en la memoria reciente. Nota: La confabulacin se produce por un deterioro de la memoria. Cuando se realiza alguna pregunta a este tipo de personas sobre una situacin o suceso que ha ocurrido, al no ser capaces de recordar debido a su deterioro, falsearn la respuesta pero esto no significa que mientan de manera consciente. Sustituyen el no recuerdo con un falso recuerdo. Adems de esta amnesia, el cuadro clnico consta de prdida de la capacidad de introspeccin y juicio sobre lo que puede ser cierto o posible y una gran impaciencia por cubrir el dficit de memoria con relatos sobre las hazaas y hechos que son claramente falsos y absurdos. Es el estado al que evoluciona la enfermedad de Wernicke, siendo un cuadro crnico caracterizado por amnesia profunda antergrada y retrgrada, junto a alteraciones del razonamiento visoespacial, abstracto y conceptual. (En este estado, el tratamiento prolongado con tiamina consigue recuperacin notable slo en el 20% de los casos, siendo la recuperacin parcial en el 60% y nula en el 20%). La PK puede ir o no precedida de sndrome o encefalopata de Wernicke, y ste es el motivo por el que se diagnostican menos casos de los que en realidad existen.

Sndrome de alcoholismo fetalEl alcoholismo es un problema de consumo abusivo que afecta de 1-2% de mujeres en edad reproductiva. Si el consumo est entre moderado y alto durante las fases iniciales del embarazo se pueden producir alteraciones en crecimiento y formacin del feto. Mientras mayor es el consumo, ms graves son los signos, pues es teratognico. A diferencia de otros teratgenos, los efectos peligrosos no se restringen a un periodo sensitivo, sino que abarcan todo el embarazo.El mecanismo patognico por el cual se producen tales efectos es muy diverso, pudiendo producir muerte celular, alteraciones en crecimiento celular, interferencia con la diferenciacin. Produciendo ms de una alteracin en el embrin en desarrollo y en el feto, dando lugar a malformaciones congnitas y funcionales) crecimiento, aprendizaje, conductuales), e incluso a la muerte (aborto). Es la principal causa de retardo mental.Dependiendo del consumo moderado se puede encontrar:Efectos del alcoholismo fetal (EAF) que es el cuadro ms leve.Trastorno del neurodesarrollo relacionado al alcohol (ARND): Slo alteraciones emocionales y de conducta dentro del SAF, sin alteraciones fsicas y de desarrollo.Los nios que han padecido SAF y los ARND pueden tener pruebas de inteligencia normales, pero sus alteraciones de conducta interfieren para conseguir xitos. Son situaciones permanentes, sin cura.No hay pruebas objetivas que determinen a partir de cunto alcohol se producen alteraciones fetales. Cada mujer metaboliza el alcohol de forma diferente, vara con la edad de la madre, la periodicidad del consumo o si se consume con comida o en ayunas. Muchos investigadores consideran que un vaso de vino no tiene riesgos para el feto, otros en cambio piensan que lo mejor es no probarlo durante la gestacin, pues hasta el consumo espordico puede producir formas incompletas del SAF y ARND.El alcohol pasa fcilmente la barrera placentaria, y el feto tiene dificultades para eliminarlo de su sistema. La dosis y el tiempo que acta sobre el feto en desarrollo es mucho mayor.El uso prenatal del alcohol puede producir un amplio espectro de manifestaciones en el feto.El SAF se presenta en 1-2 lactantes/ 1000 nacimientos vivos.Anomalas fsicas no son especficas.Etiologa:En el 50% de las mujeres en edad reproductiva que acostumbran tomar alcohol, el 90% de ellas consumen una bebida al da y el 21% de ellas toman cinco o ms bebidas al da. El consumo de alcohol disminuye durante el embarazo en aproximadamente un 14% de las mujeres embarazadas. Aunque muchas de ellas reportan un consumo de una bebida de alcohol al da, un 0.4% de estas mujeres embarazadas consumen ms de una bebida al da, y un 1.3% consumen ms de dos o tres bebidas al da. La cantidad precisa de alcohol que es letal en el perodo prenatal es desconocida, pero el riesgo para el feto es constante si la madre es consumidora de alcohol antes y durante el embarazo.El sndrome de alcoholismo fetal es causado por el alcohol que ha cruzado la placenta hasta llegar al torrente sanguneo del feto. An no se sabe cunto alcohol ingerido es suficiente para causar defectos. Los riesgos se incrementan con el consumo elevado y con borracheras constantes, pero incluso una pequea cantidad de alcohol o el "consumo social" puede daar el desarrollo del feto y producir resultados significativos.Alcohol en la gestacin:Los efectos negativos del etanol que ingiere la madre sobre el feto, se producen como consecuencia de alguna de las siguientes posibilidades, o de las tres: Efectos inespecficos del etanol sobre el feto. Efectos directos sobre la placenta y su funcionalidad. Alteraciones metablicas que produce el etanol sobre la madre y que repercuten sobre la disponibilidad de nutrientes al feto. Metabolismo del etanol durante la gestacin:Al feto de llega etanol que atraviesa la placenta, sin embargo no acetaldehdo (o en cantidades muy bajas), as mismo, la placenta no tiene actividad de ADH por lo que no se produce acetaldehdo. En la placenta el etanol inhibe sntesis proteica y disminuye la transferencia de glucosa y aminocidos, efectos aunados a la accin del etanol de reducir el flujo sanguneo a la placenta, afectando la llegada de nutrientes al feto.El feto sufre de manera secundaria los efectos del alcohol en la madre, tales como la hiperglucemia.Fisiopatologa:Una ingesta alcohlica por un slo episodio, puede determinar la aparicin del cuadro. Provocando niveles de etanol en sangre necesarios para inducir la muerte neuronal 200 mg/dl) durante al menos cuatro horas o ms). Apoptosis neuronal se promueve por bloqueo de receptores N metil D- Aspartato (NMDA) del glutamato o por estimulacin de receptores GABA- A (cido gammaaminobutrico). Neurotransmisin GABArgica tambin se altera por barbitricos y benzodiacepinas usadas como ansiolticos, sedantes, anticonvulsivantes o anestsicos. Signos:Deficiencia de crecimiento pre y postnatal.Retraso mental.MicrocefaliaFisuras palpebrales cortas.Pliegues epicnticos.Hipoplasia maxilar.Nariz cortaLabio superior delgadoPliegues palmares anmalos.Anomalas en articulaciones.Cardiopatas congnitas.Mala coordinacin.Hiperactividad.Discapacidad en aprendizaje.

Diagnstico:Actualmente no existe ningn marcador biolgico que indique la presencia de SAF.Clnico, no todas las mujeres alcohlicas o que consumen alcohol en exceso en el embarazo tienen hijos afectados con este sndrome, sin embargo el riesgo es mayor.Pronstico y Tratamiento:No favorableFrecuente abortoRecuperacin del proceso de crecimiento no tiene lugar de manera satisfactoria.Retraso mental de leve a moderado.Intervenciones ante cardiopatas.Sin Tx especfico, ayuda en aprendizaje y apoyo social.

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