Alberto J. Pérez Pérez MIR Cardiología.Tutor: José Manuel Vázquez Rodríguez

DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

(DESDE EL ECG HASTA LA CORONARIOGRAFÍA)

Ventajas, limitaciones y algoritmo de decisiones a la hora de indicar una prueba

Calcificación placa

Placa calcificada

Cambios metabólicos

Disfunción diastólica

Disfunción sistólica

Cambios en la onda ST-T

Dolor torácico

ECG

Gated SPECT ECO

ECO

PET, SPECT

Disminución de la perfusiónPET, SPECT, RMC

CT SCAN Ca-score

Disf. Endotelial Enf. Microvascular

Estenosis moderada

Estenosis severa

CASCADA ISQUÉMICA

Adapted from O`Rourke et al. Hurst’s the Heart. 12th edition. 2008. McGraw Hill New York

INDICE

• Técnicas funcionales– Ergometría– Eco stress / ejercicio– SPECT– PET– RMN

• Técnicas anatómicas– TC Coronary calcium score– Angiografía TC

ERGOMETRÍA CONVENCIONAL

TÉCNICAS FUNCIONALES

ERGOMETRÍA CONVENCIONAL

• VENTAJAS– Alta accesibilidad1-3

– Bajo coste– Buena estratificación del pronóstico– Clase 1 en5:

• Evaluación inicial de pacientes con sospecha o CI conocida• Pacientes con CI conocida estable que sufren cambios en “status

clínico”• Angina inestable de bajo riesgo tras 8-12 h libres de isquemia• Angina inestable de riesgo intermedio tras 72 h libres de isquemia

1. Goldschlager N et al. Ann Intern Med. 1976; 85: 277–2862. Chaitman BR. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 1195–12103. Kligfield P et al. Am J Cardiol. 1994; 73: 1209–1210.4. Garber AM et al. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):980.5. Gibbons RJ. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. .

ERGOMETRÍA CONVENCIONAL

• LIMITACIONES– Baja sensibilidad (68%) y especificidad (77%)1,2

• Alta variabilidad • Características basales de la población estudiada3

– No válido en pacientes con4:• Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) • Ritmo de MP ventricular• Depresión del ST > 1mm en reposo• BRIHH

– No localiza la isquemia– Gran número de contraindicaciones5

1. Gianrossi R et al. Circulation 80:87, 19892. Garber AM et al. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):983. Froelicher VF et al. Ann Intern Med. 1998; 128:965-74.4. Gibbons RJ. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. 5. Chaitman BR. Braunwald’s Heart disease. 7º Ed. Elsevier 2005

ECO EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO

TÉCNICAS FUNCIONALES

ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO

• VENTAJAS1,2

– Fácil realización y amplia disponibilidad.– Mínimo discomfort.– Ausencia de radiación– Relativamente barata3

– Estudio completo (morfológico y funcional del corazón)– Localiza zona isquémica y permite valorar viabilidad miocárdica– Rápida disponibilidad del resultado.– S y E aceptables:

• Eco-ejercicio. S: 84%, E: 82% 4

• Eco-dobutamina: S: 80%, E: 84%4

• Eco-dipiridamol: S:72 %, E: 92%5

1. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.2. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B3. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 4. Bax JJ et al. In Zaret et al (eds). State of the art and future directions.

Philadelphia. Mosby, 535.

5. Albuquerque FL aet al. Am J Cardiol. 87, 1193-1196.

• Limitaciones– Alta dependencia operador– Poco sensible a la hora de detectar enfermedad de 1 vaso

(eco post-ejercicio)– Difícil diferenciar isquemia residual / infarto– No análisis cuantitativo de la imagen– Mala ventana– 15 % pacientes no toleran stress fcológico– Solo permite detectar isquemia. No imagen coronaria

ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO

Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BBraunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed. 2006. Elsevier Saunders

SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)

• Ventajas– Alteraciones perfusión– Buena S (91 %) y E (88 %)1

– Poca dependencia operador2

– Estadificación pronóstica a corto plazo– Diferencia mejor isquemia / infarto que eco-stress– Permite valorar viabilidad miocárdica S (76%) y E (100%)2

• Gated-SPECT• Th 201 Transporte transmembrana• TC 99m- Sestamibi (actividad mitocondrial)3

– Alternativa RMN para evaluar función miocárdica (87 % concordancia)4

1. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v362. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B3. Lee TH et al. N Engl J Med. 2001 Jun 14;344(24):1840-54. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.

• Limitaciones– Cooperación del paciente (artefactos

de movimiento)– Artefactos de atenuación– Difícil de interpretar en ocasiones.– Tiempo– ↓ Resolución que eco– Fcos. Antiisquémicos → artefactos– Isquemia equilibrada– Infraestimación miocardio viable– Radiación Th-201 > TC-99m– Sospecha embarazo.

SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)

Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BHenneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Luis Rguez. Padial Cardiología 1º ed. 2008 Aula Médica. MadridBraunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed. 2006. Elsevier Saunders

IMAGEN VS NO IMAGEN

KIRSTEN E et al. JAMA. 1998;280(10):913-920

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

PET

TÉCNICAS FUNCIONALES

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

• Ventajas1

– Referencia viabilidad5 (S 88% y E 73 %6)

– Perfusión miocárdica en términos absolutos → correción precisa de la atenuación

– Cuantificación reserva de flujo• Evaluación función endotelial • Detección precoz de aterosclerosis 2,3

– S y E en torno al 90 % para dx de CI4

– Rb-82 no necesita ciclotrón (generador comercial)

1. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.2. Di Carli MF et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1387-1393.3. Dayanikli F et al. Circulation 1994;90:808-8174. Klocke FJ et al. Circulation 2003;108:1404-1418.5. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B6. Bax JJ et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1451-60.

PET vs SPECT

Josef Machac, MDNuclear Medicine, The Mount Sinai School of Medicine of New York University, New York, NY, USA

Limitaciones• Extremadamente caro• Necesidad de ciclotrón en la

mayoría de los casos• Radiación• Larga duración del proceso (100-

120 min)• No superior a SPECT en cuanto a

pronóstico en viabilidad

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Berger M et al. AJR Am J Roentgenol. 2003 Aug;181(2):359-65. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BHenneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Braunwald. Tratado de Cardiología 7º ED. 2006 Elsevier Saunders

PET VS SPECT

Revascularización miocárdica

Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

PET VS SPECT

Tratamiento médico

Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

RMN CARDIACA

TÉCNICAS FUNCIONALES

RMN CARDIACA

• Ventajas– Resolución– No Radiación.– No “malas ventanas2”

– Angiografía RMN → S 72 % y E 87% comparada con angiografía convencional1

– Isquemia subepicardica/subendocárdica• Síndrome X3

– CMR en tiempo real cuando “gating” no posible– Reserva de flujo– S 100% para NSTEMI – Dolor torácico atípico en urgencias4,5

1. Schuijf JD et al. Am Heart J;151:401-411.2. Wahl A et al. Radiology 2004;233:210-63. Ingkanisorn WP et al. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8:353-60.4. Jahnke C et al. Circulation 2007;115:1769-76.5. Kwong RY et al .Circulation 2003;107;531-537

Dodd, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;189:974-980

RMN cardiaca

• Limitaciones– Coste– Equipo multidisciplinar experto– Entrenamiento “a fondo” poco disponible– Indicaciones CV no aprobadas por FDA

• Implicaciones económicas

– Claustrofobia– Dispositivos sensibles a campos electromagnéticos (MP, Implantes

cocleares…)– Arritmias e insuficiencia respiratoria: ↓ calidad.

Bandettini et al .Heart 2008;94:1485–1495

ECO DOB. VS RMN DOB

P<0,05

Nagel E et al. Circulation 1999;99;763-770

SPECT y RMN

Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. ElsevierWagner A et al. Lancet 361:374, 2003.

Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. ElsevierKlein C et al. Circulation 105:162, 2002.

PET y RMN

TC CORONARY CALCIUM SCORE

TÉCNICAS ANATÓMICAS

TAC - CORONARY CALCIUM SCORE

• Ventajas– Detección muy precoz de ATS

• S 95 % tras corrección CCS>01

– Factor predictor de eventos independiente2,3

• Re-clasificación de riesgo intermedio6

• A ↑ CCS mayor p de EC significativa4

• Correlación entre CCS y px a largo plazo5

– No contraste– ↓ radiación y corta duración– Información sobre otras estructuras TX

1. Budoff MJ. Circulation 2002;105:1791-1796.2. Arad Y et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:158-165.3. Taylor AJ et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:807-8144. Harberl R et al. J Am Coll Cardiol 2001;37: 451-457.5. Greenland P et al. JAMA 2004;291:210-56. Hoff JA et al. Am J Cardiol. 2001;87:1335-9.

Berman DS et al. Semin. Nucl Med. 2007;37:2-16

Copyright© 2004, Advanced Body Scan of Newport20311 Acacia St. Suite 140, Newport Beach, CA 92660

• Limitaciones– Calcio = ATS pero ATS no implica calcio1

• 6% pacientes riesgo intermedio únicamente placas no calcificadas2

– Cantidad de calcio ≠ porcentaje estenosis coronaria3

– Cantidad de calcio ≠ vulnerabilidad de la placa4

– No costo-efectiva el pacientes con ↑ p. pretest de EC5

TAC - CORONARY CALCIUM SCORE

1. Stary HC et al. Circulation 1995;92:1335-742. Hausleiter J et al. J AmColl Cardiol. 2006;48:312-8.3. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-54. Greenland P et al. J Am Coll Cardiol. 2007:49:478-4025. Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:453-62.

CCS & SPECT

Berman DS et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:923-930Berman DS et al.Semin Nucl Med 2007;37:2-16

Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:453-62.

CCS, SPECT & ANGIOGRAFÍA

VARON 30 AÑOS. ASINTOMÁTICO. ALTO RIESGO CIAGATSTON= 1180

CORONARIOGRAFÍA TC

TÉCNICAS ANATÓMICAS

CORONARIOGRAFÍA TC

• VENTAJAS– Elevada resolución témporo-espacial– Rápida cobertura de todo el corazón (6-12 sec )

TCx64– S 63-98 % media 87 % y E 95-98% 97 Emedia 97 %

según estudios y equipos utilizados– Coste aceptable– Urgencias: Técnica triple “rule-out”

Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-

CORONARIOGRAFÍA TC

"la idea de tratar grandes masas de población para, por medio del diagnóstico de imagen, conocer quién tiene alguna alteración, está pasada de moda y no es rentable".

• LIMITACIONES– Radiación → modulación de tubo– Sobreestimación estenosis– Tiempos (30-40 s) y artefactos de movimiento TCx4– Ritmo cardíaco irregular y /o FC rápidas (> 70 lat/min)– Calcificación severa o segmentos < 1mm ø– Nefrotoxicidad y/o alergia– BB– 55 % pacientes con ATS en MSCT no tenían isquemia en SPECT1

CORONARIOGRAFÍA TC

De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-71 SchuijJf JD et al. Am Coll Cardiol 48:2508–2514, 2006

CORONARIOGRAFÍA TC

Schuijf, J. D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2508-2514

CORONARIOGRAFÍA TC

Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202

COSTE PRUEBAS

Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36

SPECT ECO-ESFUERZO TC-CALCIO TC-CG RM

Disponibilidad ++ +++ ++ ++ +

Detección de isquemia +++ +++ - + +++

Detección de Viabilidad ++ ++ - + ++

Detección de Infarto ++ ++ + ++ +++

Detección de EC - - ++ +++ +++

Calidad en cualquier paciente +++ ++ +++ + +++

Radiación (mSV) 7 0 2-4 7-11 0

Precio Medio Bajo Medio Alto Alto

Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. PREGUNTAS

• ¿sintomas?• ¿probabilidad pretest de Enf.coronaria / Riesgo de eventos?• ¿De que disponemos?• ¿Qué vamos a hacer?

HEART SCORE ESC

https://escol.escardio.org/heartscore3/calc.aspx?model=europelow

ALGORITMOS DE DECISIONESPacientes sintomáticos

ECG basal Necesidad de localizar isquemia

Ergometría

No isquemia isquemia No Concluyente

Eco stressSPECT

Valorar otra causa

Cuadro sospechoso de isquemia

TAC Coronarias Angiografía Coronaria

Tratamiento Medico Revascularización

(+)

(-)

Sospecha de NecrosisValoración de Viabilidad

PETRMN

Viabilidad

NOSI

ALGORITMOS DE DECISIONESPacientes asintomáticos

Riesgo a 10 años de IAM o muerte CV

Bajo (< 10 %)

Prevención primariaEstilo cardiosaludableControl de F de Riesgo

Intermedio 10-20 %

EBTC- CCSScore Agatston

< 400 > 400

Prevención secundariaSimilar a Diabéticos

Alto (> 10 %)

Eco stressSPECT

RNM stressTAC Coronarias

(-)

Angiografía Coronaria(+)