8/14/2019 Al Departamento de Medicina del Trabajo.pdf

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Al Departamento de Medicina del Trabajo

FRATERNIDAD MUPRESPA

Yo, D. , mayor de edad, con DNI y ante

FRATERNIDAD MUPRESPA comparezco y

EXPONGO

Que no se pueden pasar los historiales mdicos de una mutua a otra, ni a

terceros, sin el consentimiento expreso del trabajador, tal y como est recogido

en el capitulo II de la Ley del Paciente de la Comunidad Valenciana y dos

normas que aparecen en el artculo 24.

Que en esta Mutua se me ha estado atendiendo durante varios aos en

diferentes ocasiones.

Por lo que SOLICITO

Que se me entregue copia de mi Historial mdico originado a raz de las

diferentes ocasiones que he sido tratado en este centro asistencial, tal y como

me otorga el derecho reconocido en la Ley del Derecho del Paciente, tanto

autonmica como nacional, as mismo niego la cesin de mi historial mdico a

cualquier otra Mutua.

Que dicha documentacin me la entreguen en mano, llamndome al nmero de

telfono siguiente , o bien me la enven mediante correo

certificado a la siguiente direccin:

C/

Localidad:

C.P.:

Esperando ver atendidas mis demandas a la mayor brevedad, atentamente:

Fdo:

Recib MUTUA, fecha y firma: