ELABORADO POR: Nombre o nombres de quienes elaboraron la gua

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

VA LAGRIMAL - EPIFORA

Cdigo:

AH-GC-269Fecha de Aprobacin

Enero de 2009Versin: 02

Pgina: 6 de 6

ELABORADO PORClaudia Tllez Montero, MD..

FECHA DE ELABORACINJulio Noviembre 2003

APROBADA POR

Oftalmlogos del servicio

FECHA DE APROBACIN

Diciembre 2003, enero de 2009

FECHA DE REVISINEnero de 2009

REVISADA PORClaudia Tllez Montero, MD.

NMERO DE REVISIN

Uno (1)

1. INTRODUCCINEl sistema lagrimal se compone por la glndula lagrimal principal, glndulas. lagrimales accesorias, sus secreciones y el sistema lagrimal excretorio.

El sntoma por el cual los pacientes consultan es lagrimeo o epifora. Para un adecuado diagnstico y un plan de tratamiento razonable, es necesario que el oftalmlogo tenga un entendimiento y conocimiento claro de la anatoma de la va lagrimal, fisiologa y posibles patologas.

Es importante tener claro si la epifora es secundaria a una obstruccin de la salida, o si hay un incremento en el reflejo lagrimal secundario a alguna anormalidad de la superficie ocular. Si se identifica alguna obstruccin es necesario aclarar donde es la obstruccin y hasta donde se extiende.

2. OBJETIVOSEl Objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, mdico general del hospital San Jos, la forma de presentacin de estas patologas, y presentar una sugerencia de manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y en la experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.

3. METODOLOGASe realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: epifora, dacriocistitis, obstruccin de la va lagrimal; se realiz revisin de literatura y una discusin con los subespecialistas del servicio de oftalmologa del Hospital de San Jos.

4. DEFINICIN Epfora se define como una cada anormal de lgrimas por la mejilla. Puede ser debido a un aumento exagerado de la produccin de lgrima o a una dificultad del drenaje de las mismas.

5. ORIENTACIN DIAGNSTICAEl drenaje adecuado de las lgrimas depende de una gran variedad de factores que incluyen:

Secrecin de lgrimas

Posicin del prpado

Anatoma del conducto lagrimalEl paciente con lagrimeo sintomtico puede tener un drenaje normal, con un aumento reflejo que produce hipersecrecin o puede haber un drenaje anatmicamente comprometido incapaz de evacuar por la va anatmica normal la produccin normal de lgrima, o puede haber un paciente con poca produccin de lgrima que concomitantemente tiene una obstruccin parcial. La epfora se determina por un balance entre la produccin de lgrima y el drenaje de la misma.Los problemas de drenaje se pueden dividir en dos categoras:

Anatmica: problema estructural de la va lagrimal. Se divide en: 1. Total: oclusin del punto lagrimal, bloqueo canalicular o bloqueo nasolagrimal.2. Parcial: estenosis del punto lagrimal, estenosis canalicualr, obstruccin mecnica, o fistula lagrimal. Funcional: la epfora resulta de falla en la adecuada fisiologa del sistema de drenaje lagrimal como puede ser una deformidad anatmica como:1. Eversin o entropin del punto lagrimal.2. Mal posicin palpebral.

3. Bombeo inadecuado por orbicular dbil.La obstruccin congnita ocurre hasta en el 6% de los recin nacidos, las causas ms comunes pueden ser: Obstruccin del conducto nasolacrimal a nivel de Vlvula de Hasner. Atresia punto.

Agenesia punto y/o canalculos.

Fstula lacrimonasal.

Puntos supernumerarios.

Amniocele.

Puede clasificarse como:

Obstruccin alta :a nivel de puntos y/o canalculos.

Obstruccin baja: A nivel de saco y conducto nasolagrimal5.1 CLINICASe debe realizar historia clnica completa, haciendo nfasis en tiempo de evolucin de la epfora, si es uni o bilateral, condiciones asociadas, si es permanente u ocasional, si usa o no pauelo para secarse, si le impide efectuar su trabajo diario, si le han hecho tratamientos mdicos o quirrgicos previos, antecedentes patolgicos y traumticos.Realizar examen oftalmolgico completo, anotando si hay epfora en el momento del examen, malposociones palpebrales, presencia de puntos lagrimales e integridad de canalculos, cicatrices previas y/o fistulas.Sintomas

Sensacin de ojo hmedo o "encharcado". Lagrimeo Visin borrosa especialmente en visin prxima. Secrecin a repeticin, conjuntivitis crnica y recurrente. Cuadros agudos de abscesos a nivel de saco lagrimal.Signos Epfora Aumento del menisco lagrimal. Estenosis de punto lagrimal. Reflujo de lgrimas o moco a la expresin de saco lagrimal. Acumulacin de moco. Fstula lagrimal con drenaje activo. Salida de material cremoso de aspecto "caseificado" al presionar el canalculo. Prueba de desaparicin de la fluorescena:

Negativo (-): no residuo de fluorescena.

Levemente Positivo (+): escasa tincin.

Positivo (+): marcada tincin.

Irrigacin: Lavado con cnula de va lagrimal con solucin salina:

Reflujo total.

Reflujo parcial.

Signo de la fuente.

Prueba de Jones:

JONES I: Aplicacin de fluoresceina en fondo de saco colocacin de aplicador nasal. Prueba ( + ) si hay fluorescena. Prueba ( - ) no hay fluorescena.

JONES II- Fluoresceina e irrigacin con SSN clara. Liquido teido (+) sistema prximal (-) estenosis punto o canalculo.5.2 EXAMENES COMPLEMENTARIOS A criterio del especialista, para ayuda diagnstica y toma de decisin para continuar manejo.

Dacriocistografia: Permite una visualizacin de los detalles anatmicos (sospecha de anatoma anormal por trauma, reoperaciones o anomalas congnitas o en obstruccin parcial o funcional). Dacriocistogammagrafia: Permite confirmar obstruccin funcional pero no detalla anatoma. TAC: Ayuda a identificar patologa sea o de identificar anatoma alterada por presencia de masa,antecedente de trauma, sospecha de tumor o mucocele.5.3 DIAGNSTICOS DIFERENCIALESAumento reflejo de la produccin de lgrima. Ojo seco con aumento de secrecin lagrimal refleja. Est acompaado de sensacin de cuerpoextrao y acumulacin de material mucoso.

Causas de irritacin ocular.

Hipersecrecin

Humo.

Contaminacin.

Viento.

Clima seco.

Productos de belleza.

Alrgenos

Alteraciones SNC

Colinrgicos.

Conjuntivitis.

Mal posicin palpebral.

En nios descartar:

Congnito: glaucoma congnito, epiblefaron, ectropin, distriquiasis.

Adquirida: conjuntivitis, cuerpo extrao, inflamaciones oculares.

Mucocele congnito de saco lagrimal (se manifiesta como una masa griscea en canto medio sin signos de infeccin, tiene moco o liquido amnitico). Meningocele. Hemangioma.

5. ORIENTACON TERAPEUTICA

En nios Epifora sin infeccin: masaje idealmente desde el momento de la sospecha diagnstica hasta los siete a diez meses. Epifora con secrecin mucopurulenta: masaje y aplicacin de antibitico tpico: Acido fusidico o tobramicina.(hasta los siete a diez meses). Atresia punto: Plastia de punto y evaluacin resto va bajo anestesia general. Fstula sintomtica: resecar fstula y dacriointubar.

Si persite epifora en sospecha de obstruccin baja de va lagrimal:

Menores de 12 meses: sondeo + lavado con azul de metileno que compruebe permeabilidad (Bajo anestesia general). Si el sondeo es con dificultad a nivel de cavidad nasal se debe realizar turbinectomia inferior y posteriormente lavado con azul de metileno o fluorescena.Anormalidades del canalculo:

Congnita

Agenesia

Atresia

Supernumerario.

Adquirida

Trauma

Inflamacin

Neoplasia

Entidades eruptivas que compromentan las mucosas.

Sondeo (set de Crawford) en menores de 5 aos.Si falla sondeo y / o tiene historia clnica de dacriocistitis crnica con o sin agudizaciones: Remisin para Dacriocistorrinostomia + set de silicn (DCR+S) (En mayores de 18 meses).

Obstruccin saco o ducto nasolagrimal:. Remisin para Dacriocistorrinostomia mas set de silicn Obstruccin de punto o canalculo: Dacriointubacin + set de silicon.

Problemas de canalculos secundarios a: Infecciones Conjuntivales Inflamacin Alergias Quemaduras Reaccin a Drogas (Glaucoma) IdiopticaEl tratamiento es bajo anestesia general. En el postoperatorio dar antibioticos va oral como amoxicilina, ampicilina o cefalosporina de segunda generacin, antibitico mas corticoide tpico, suero fisiolgico nasal y analgsico segn dolor.

En AdultosObstruccin Alta Problemas de puntos Estenosis punto: puntoplastia (ciruga de Weber). Realizar dilatacin + lavado para ver permeabilidad de resto de la va.

Utilizar antibitico tpico con corticoide por 8 das.

Ectropin de punto lagrimal: correccin de ectropin de punto lagrimal. Estenosis punto y ectropin de punto lagrimal: ciruga de Weber o puntoplastia + correccin ectropin + sondeo y lavado para ver permeabilidad del resto de la va.

Problemas de canalculos

Canalicultis: Se debe exprimir canalculo cada semana en consultorio, realizar irrigacin con SSN con un antibitico. Procedimiento que se puede realizar varias veces. Si no hay mejora se puede marzupializar y realizar curetaje de canalculo en salas de ciruga.

Obstruccin Monocanalicular: Dacriointubacin + set de silicon. Bajo anestesia general.

Obstruccin Bicanalicular: remisin para Dacriocistorrinostomia mas set de silicn con tubo de jones o Dacriocistorrinostomia + set de silicn + reconstruccin de canalculos.

Obstruccin baja Dacriocistitis aguda Manejo antibitico va oral como dicloxacilina o cefalosporina de tercera generacin y tpico como tobramicina o ciprofloxacina.

Si hay mejora se programa Dacriocistorrinostomia + set de silicn una vez se enfra el proceso. Si no hay mejora, se debe drenar el absceso con hoja de bistur en forma urgente, en consultorio o en habitacin; una vez se enfra el proceso, se programa Dacriocistorrinostomia + set de Silicon. Dacriocistitis crnica Dacriocistorrinostomia + set de silicn: se realiza cada ojo en tiempo s quirrgicos diferentes.

6. BIBLIOGRAFA

1. Surgery of the Eyeiid Orbits and Lacrimal System. American Academy of Ophthalmology, Vol. 1,2,3.

2. Ophthalmic Plstic Surgery, Byron Smith.

3. Oculoplastic Surgery. Color Atlas of Ophthalmic Surgery, David Tse.

4. Third International Symposium of Plstic and Reconstructive Surgery of the Eye Adnexa.

5. Libro Compendio XII Congreso Mexicano de Oftalmologa

6. Guas de manejo Asociacin para evitar la ceguera en Mxico, Hospital Luis Snchez Buines.

7. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics. 2008 Nov;122(5):e1108-12. Epub 2008 Oct 27.8. Geerling G, Tost FH. Surgical occlusion of the lacrimal drainage system. Dev Ophthalmol. 2008;41:213-29.9. Liu D, Sadhan Y. Surgical punctal occlusion: a prospective study. Br J Ophthalmol. 2002 Sep;86(9):1031-4.