ELABORADO POR:

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

TRAUMA OCULAR

Cdigo:

AH-GC-266Fecha de Aprobacin

Abril de 2013Versin: 04

Pgina: 1 de 10

ELABORADO POR

Nandy Rodrguez, MD.Andrs Reyes, MD.

FECHA DE ELABORACINJulio Noviembre 2003

APROBADA POR

Oftalmlogos del servicio

FECHA DE APROBACIN

Enero 2004, marzo de 2005, enero de 2009, Abril de 2013

FECHA DE REVISINMarzo de 2005, enero de 2009, Abril de 2013

REVISADA POR

Andrs Reyes, MD.

Guillermo Morales, MD.

NMERO DE REVISIN

Tres (3)

1. INTRODUCCINEl trauma ocular es considerado como la tercera causa de hospitalizacin y la segunda de compromiso visual despus de las cataratas. Aproximadamente el 48.2% de las lesiones son contundentes y 48% penetrantes y la abrasin o erosin por cuerpo extrao en crnea y/o conjuntiva abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular. Afecta en un porcentaje mayor al sexo masculino (87%) y con edad promedio de 30.6 aos. Los nios menores de 10 aos representan el 4% del total de los pacientes. En cuanto a la actividad realizada en el momento del trauma, el 50% de las lesiones ocurren durante el trabajo, (25%) los juegos Infantiles, (5%) al realizar actividad deportiva. En Colombia, la violencia y accidentes automovilsticos son causa importante de esta patologa.

2. OBJETIVOSEl Objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, medico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de esta patologa y sugerir el manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y en la experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.

3. METODOLOGASe realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: Ocular trauma, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se hizo una extensa revisin de la literatura (ver bibliografa). Se realiz una discusin del tema por los especialistas del servicio de oftalmologa del Hospital de San Jos.

4. DEFINICINEl trauma ocular es el impacto o injuria sobre las estructuras del globo ocular.

Se clasifica:

Trauma ocular cerrado (contundente).

Trauma ocular penetrante.

5. ORIENTACIN DIAGNSTICAEn el siguiente cuadro sinptico se resume el compromiso ocular:

5.1 CLINICA

Signos y sntomas

Dolor variable del globo ocular y/o sus anexos.

Alteraciones de la visin.

Edema y equimosis de prpados y tejidos blandos adyacentes.

Sangrado.

Asimetra facial.

Limitacin de los movimientos oculares.

Diplopia.

Hiper o hipoestesia peri orbitaria o facial. Parmetros a evaluar:

Mecanismo de accin y tipo.

Agudeza visual (AV) inicial.

Reaccin pupilar.

Localizacin de la herida.

TRAUMA ABIERTO

TRAUMA CERRADO

TIPO

Ruptura

Penetrante

Cuerpo extrao intraocular

Perforacin

Mixto

TIPO

Contusin

Laceracin lamelar

Cuerpo extrao superficial

Mixto

GRADO AV

Mayor o igual 20/40

20/50 a 20/100

20/200 a 20/400

20/800 a PL

NPL

GRADO AV

Mayor o igual 20/40.

20/50 a 20/100.

20/200 a 20/400.

20/800 a PL.

NPL.PUPILA ojo afectado

Reflejo pupilar aferente relativo presente.

Sin reflejo pupilar aferente relativo.

PUPILA ojo afectado

Reflejo pupilar aferente relativo presente.

Sin reflejo pupilar aferente relativo.

ZONA

I. Solo crnea incluye limbo.

II. Crnea o esclera hasta 5 mm atrs del limbo.

III. Posterior a 5 mm del limbo.

ZONA

I. Externo (limitada a conjuntiva bulbar, esclera, crnea).

II. Segmento anterior (involucra estructuras intraoculares y va desde crnea hasta cpsula posterior del cristalino incluyendo Pars plicata).

III. Segmento posterior (todas las estructuras posteriores desde la cpsula posterior del cristalino).

5.2 EXAMEN FSICO

1. TRAUMA GLOBO OCULAR CERRADO (CONTUNDENTE) Edema, equimosis y heridas en los parpados. Asimetra facial, limitacin para los movimientos oculares, diplopia, alteraciones de la sensibilidad en la regin peri orbitaria o facial, palpacin de escalones o enfisema subcutneo peri orbitario. Quemosis. Hemorragia subconjuntival.

Hifema: se clasifica en porcentajes segn lo observado en cmara anterior. Hipertensin ocular.

Recesin angular.

Iridociclitis.

Iridodilisis.

Rupturas del esfnter iridiano.

Defecto pupilar aferente

Cmara anterior profunda e hipotona.

Catarata traumtica.

Iridodonesis o facodonesis (luxacin y subluxacin del cristalino).

Hemorragia vtrea y/o hemorragia global

Hemorragia y/o edema en la retina.

Contusin retiniana en polo posterior y/o macula (edema de Berlin); contusin perifrica.

Desgarro y/o desprendimiento de retina.

Ruptura coroidea y/o desprendimiento coroideo.

Lesin isqumica y/o conmocin del nervio ptico (neuropata ptica traumtica).

Avulsin del nervio ptico.

Proptosis aguda (hematoma retrobulbar).Cuando se presenta un trauma contundente severo puede presentarse rupturas o estallido del globo ocular, como consecuencia de un aumento de la presin intraocular en forma sbita, con ruptura de los sitios de menor resistencia en el globo ocular, como es a nivel del limbo corneano, alrededor del nervio ptico, a nivel de la insercin de los msculos rectos y en la crnea cuando hay antecedente de ciruga refractiva.

Es importante tener en cuenta que algunas de estas lesiones pueden manifestarse de forma tarda en el paciente con trauma.

2. TRAUMA GLOBO OCULAR ABIERTO (PENETRANTE)1. Laceracin completa de las paredes del globo ocular (cornea y/o esclera) con y sin herniacin de contenido intraocular secundaria a trauma con objeto cortante:

Penetrante (solo sitio de entrada).

Perforante (sitio de entrada y sitio de salida).

Con o sin cuerpo extrao intraocular.

2. Ruptura completa de pared de globo ocular (estallido ocular) con y sin herniacin de contenido intraocular secundaria a trauma con objeto contundente. Con o sin cuerpo extrao intraocular.5.3 EXAMENES DE LABORATORIO

Paraclnicos para valoracin pre-quirrgica segn la edad y patologa sistmica del paciente.

5.4 IMGENES Y PROCEDIMIENTOS:

1. Ecografa ocular:

INDICACIONES

Sospecha de cuerpo extrao intraocular. Sospecha de solucin de continuidad en la pared del globo ocular. Opacidad de medios: para descartar compromiso de segmento posterior. Hifema del 100% o cercano.

Catarata traumtica.

Desorganizacin del segmento anterior.

Hemorragia vtrea.

2. Biomicroscopia ultrasnica:

INDICACIONES

Sospecha de cuerpo extrao intraocular en segmento anterior.

3. TAC de orbitas:INDICACIONES

Sospecha de fractura de orbita.

Sospecha de alteraciones de nervio ptico.

Sospecha de cuerpo extrao intraocular.

4. Resonancia magntica nuclear:

INDICACIONES

Sospecha de neuropata ptica traumtica (segn criterio del especialista tratante).

6. ORIENTACON TERAPEUTICA

TRAUMA GLOBO OCULAR CERRADO (CONTUNDENTE)

Uvetis Anterior

Corticoide tpico: prednisolona al 1%:1 gota c/2h, combinacin con corticoide en ungento en la noche (dependiendo severidad del cuadro y criterio del mdico tratante), usualmente requieren varias semanas de tratamiento; Los esteroides deben disminuirse gradualmente hasta que desaparezca la reaccin en cmara anterior.

Corticoide sistmico: 1mg/kg/ da. De acuerdo a la severidad del cuadro, se disminuyen gradualmente.

Ciclopljicos: atropina colirio al 1%: 1 gota cada 12 horas o ciclopentolato 1 gota cada 8 horas (segn criterio del especialista tratante).

Hifema

1. Manejo mdicoEl 95% de los hifemas se manejan y responden adecuadamente al tratamiento mdico.

Reposo con cabecera inclinada a 30 o 45.

Contraindicar y evitar cualquier maniobra de valsalva que pueda provocar un resangrando.

Antifibrinolticos por va oral (evitar fibrinlisis de cogulo y/o resangrado). cido aminocaproico 50 mg/kg/ cada 4h por 3-5 das (segn criterio del especialista tratante). Corticoide tpico: prednisolona al 1%:1 gota c/2h. Combinacin con corticoide en ungento en la noche (segn criterio del especialista tratante).

Ciclopljicos: atropina colirio al 1%: 1 gota cada 12 horas o ciclopentolato 1 gota cada 8 horas (segn criterio del especialista tratante).

Control estricto y diario de la PIO: si el paciente presenta hipertensin ocular, manejo antihipertensivo (ver gua de glaucoma).

Observacin diaria del paciente.2. Manejo quirrgico Si la presin intraocular no se logra manejar mdicamente y lleva 7 das con presiones de 35 mmHg o 5 das con presiones de 50 mmHg, hay indicacin de ciruga y esta es ms temprana si el paciente sufre de glaucoma o enfermedad de clulas falciformes.

Hifema del 100% o cercano asociado a presin Intraocular de 25 mm Hg por ms de 5 das.

Cuando persiste gran componente inflamatorio por ms de 10 das o persiste un hifema de 100% que no se ha resuelto en 5 das. El procedimiento a realizar es lavado de cmara anterior.Compromiso del cristalino Si hay presencia de catarata la cual puede aparecer en das, se debe realizar procedimiento quirrgico de rutina (ver guia de manejo de catarata). Si hay significativo dao de la znula (facodonesis e iridodonesis) y no se ve presencia de vtreo se puede realizar una extraccin extracapsular o facoaspiracin y colocar un lente intraocular suturado o lente de contacto. Si hay dao de la znula con presencia de vtreo en cmara anterior se hace primero una vitrectoma anterior y luego la extraccin del cristalino extrcapsular mas lente intraocular. Si hay una luxacin del cristalino a cavidad vtrea y no hay ruptura de la cpsula, ni presencia de inflamacin se realizara una vitrectoma y extraccin del cristalino. Si hay ruptura de la cpsula anterior se debe manejar la inflamacin con corticoide tpico: prednisolona al 1%: 1 gota c/2h y corticoides sistmicos si as lo amerita, adems de atropina 1 gota c/12h. Luego realizar una extraccin extracapsular o por facoemulsificacin si el ncleo es suficientemente blando. Hemorragia vtrea Si hay desprendimiento de retina el paciente se prepara para una vitrectoma y retinopexia ms o menos a los 14 das de trauma.

Esta indicada la vitrectoma en nios menores de 5 aos con hemorragia vtrea masiva (por riesgo de ambliopa).

Si no hay compromiso de la retina se realiza seguimiento ecogrfico idealmente cada semana hasta que se pueda ver la retina. En el momento en que se vea cualquier signo ecogrfico de traccin sobre la retina se debe realizar vitrectoma.

Manejo con corticoide tpicos y sistmicos.

Compromiso de la retina Si hay conmocin retiniana perifrica el manejo debe ser solo observacin.

En caso de edema macular se debe tratar con corticoide sistmico y tpico; estar pendientes de las complicaciones a largo plazo como el edema macular cistoide y/o la presencia de agujeros maculares. Si hay ruptura coroidea el manejo debe ser observacin, explicar el mal pronstico si compromete el rea macular o haz papilomacular y estar pendientes a largo plazo de la presencia de membranas neovasculares. Solicitar angiografa fluorescenica. Si hay desgarros retinianos que generalmente son supero nasales o nfero temporales deben ser tratados con crioterapia o fotocoagulacin y siempre se debe examinar el otro ojo.

Pacientes con desprendimientos o redesprendimlentos de retina en cualquier momento del postoperatorio, sea que se detecten con observacin directa o por ecografa, requiere vitrectoma y retinopexia.

La retinopata esclopetaria no tiene un manejo especfico, se puede dar corticoide tpico: prednisolona o dexametasona al 1%: 1 gota c/2h, corticoide sistmico: prednisolona 1 mg/kg/dia (a criterio del especialista tratante). Es de muy mal pronstico. Observacin por posible desprendimiento de la retina.

La retinopata de Purtscher y el sndrome de Terson solo requieren observacin pues no hay manejo indicado para estas patologas.

Neuritis traumticaCuando no hay contraindicacin para uso de corticoide sistmico y el paciente llega en las primeras 8 horas mximo 24 horas (segn criterio medico) se maneja con mega dosis de corticoides previa administracin de medicamentos antiparasitarios.

Bolo inicial de metilprednisolona de 30 mg/kg y luego hay dos esquemas:

A) Otra dosis de 30 mg/kg/24h.

B) 15 mg/kg a las 2 horas del bolo inicial y luego 15 mg/kg/6h si hay mejora se puede continuar por 5 das ms y luego se pasa a manejo oraI y se va disminuyendo.

Si no se ve mejora en las primeras 48 a 72 horas se puede suspender los corticoides. Continuar manejo interdisciplinario con neurociruga si se requiere descompresin del nervio ptico.

Si el paciente llega despus de las 24 horas del trauma se inicia corticoides a altas dosis 500 mg de metilprednisolona c/6h por 3 das y luego se pasa a va oral con prednisona 1 mg/kg/dia hasta completar 14 das y luego disminucin progresiva ( a criterio del especialista tratante).

TRAUMA GLOBO OCULAR ABIERTO (PENETRANTE)

1.Si hay factores de riesgo como: Ruptura de cristalino.

Trauma orgnico.

Retraso en el cierre de la herida por ms de 24 horas.

Manejo: Hospitalizar.

Nada va oral.

Escudo protector permanente.

Lquidos endovenosos.

Profilaxis antitetnica.

Antiemtico IV.

Ciprofloxacina 400mgr IV c/12hrs horas durante 3 das vancomicina 500 mg IV cada 6 horas y ceftazidme 1 gr. IV cada 8 horas. Corticoide sistmico: dexametasona 8 mg IV cada 12 horas por 3 das, si hay exposicin uveal, uveitis o vitreitis severa, compromiso del cristalino.

Cierre primario de la herida.

Salida con ciprofloxacina tabletas por 500 mg cada 12 horas por 10 das, fluoroquinolona tpica (segunda, tercera o cuarta) cada hora; prednisolona

tpica al 1% cada 2 horas o segn criterio mdico, ciclopljicos tpicos. Si hay extensin extraocular ver protocolo de celulitis y/o endoftalmitis. Valoracin diaria.

2. Si no hay factores de riesgo:Manejo: Nada va oral

Escudo protector. Lquidos endovenosos. Profilaxis antitetnica. Antiemtico.

Realizar cierre primario de la herida

Vancomicina 500 mg IV cada 6 horas y ceftazidme 1 gr. IV cada 8 horas o Ciprofloxacina 400mgr IV c/12hrs horas hasta realizar cierre primario Corticoide sistmico: dexametasona 8 mg IV cada 12 horas por 3 das si hay exposicin uveal, uvetis o Vitretis severa, compromiso del cristalino o segn criterio medico.

Despus de cierre primario y segn criterio mdico, dar salida con ciprofloxacina VO cada 12 horas 500 mg. por 10 das, fluoroquinolona tpica cada hora; prednisolona tpica 1% cada 2 horas o segn criterio mdico, midriticos tpicos (ciclopljico a criterio medico).

Si hay extensin extraocular ver protocolo de celulitis y/o endoftalmitis.

Ante presencia de cuerpo extrao intraocular se debe manejar bajo la sospecha de endoftalmitis exgena por la elevada frecuencia de contaminacin de los cuerpos extraos. Valoracin diaria.Despus de manejo primario remitir a supraespecialistas para manejo segn alteraciones oculares presentes.

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Trauma globo ocular

Globo cerrado

Globo abierto

Contusin

Laceracin lamelar

Ruptura parcial de la pared

Objeto cortante

Cuerpo extrao superficial

Objeto cortante, contundente o mixto

Laceracin

Ruptura completa de la pared con objeto cortante

Ruptura

Ruptura completa de la pared con objeto contundente

Penetrante

Sitio de entrada

Cuerpo extrao intraocular

Perforante

Con sitio de entrada y salida

Vitrectoma

Temprana

0 72 h

Diferida

3 14 das

Diferida

Ms 35 das

Endoftalmitis

CEIO txico

Desprendimiento de retina sin compromiso macular

Desprendimiento de retina.

Cristalino roto vtreo en CA

Hemorragia vtrea

severa

CEIO

Membrana pupilar

Cristalino luxado roto

Glaucoma de clulas fantasma

DR con PVR

Pucker macular

Opacidad vtrea severa

Herida ocular penetrante

Laceracin corneana

Reparacin en las primeras 24 horas

Sin compromiso de cristalino o vtreo

Observacin

Laceracin escleral

Con compromiso de cristalino o vtreo sin endoftalmitis y/o

CEIO cobre y/o

CEIO orgnico

Endoftalmitis y/o

CEIO cobre y/o

CEIO orgnico

Inmediata

Lensectoma

Vitrectoma

Extraccin de CEIO

Diferir 3 a 10 das

- Lensectoma

- Vitrectoma

- Extraccin de CEIO

- Bucle escleral.

- Bucle escleral

Con compromiso de cristalino o vtreo con endoftalmitis y/o CEIO cobre y/o

CEIO orgnico

Inmediata

Lensectoma

Vitrectoma

Extraccin de CEIO