Agua
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Myriam Del Río Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina Unidad Torreón
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AGUA: Fisiología> Distribución y homeostasis, sed, hormona antidiurética, regulación renal, concentración y dilución de la orina, depuración osmolar, requerimientos, características de las pérdidas hídricas en estado de salud, balance hídrico. Clínica> Causas de alteración del balance hídrico.
Transcript of Agua
Myriam Del
Río
Universidad Autónoma de CoahuilaFacultad de Medicina
Unidad Torreón
Distribución y Homeostasis
E55.0%
B20.0%
C7.5%
F2.5%
D7.5%
A7.5%
A. Agua del plasma = 7.5% del agua totalB. Agua intersticial = 20.0%C. Agua del tejido conectivo y cartílago = 7.5%D. Agua ósea = 7.5%E. Agua intracelular = 55.0%F. Agua transcelular = 2.5%
Diagrama de distribución del agua orgánica:
Distribución y HomeostasisCon el fin de mantener el equilibrio en el volumen y la distribución del agua corporal:
Cantidad de agua ingerida
Agua producida por la oxidación de
carbohidratos, grasas y proteínas
Pérdidas a través de pulmones, piel,
aparato gastrointestinal y
riñones
SedEn circunstancias normales, la sed, regulada por el centro ubicado en el hipotálamo medio, determina en gran parte el ingreso diario de agua.
Elevación de la osmolaridad del líquido extracelular
Reducción de volumen del mismo
SedSed
Sequedad de la boca y de vías respiratorias superiores
Se alivia humedeciendo las mucosas, aun sin
modificar el contenido de agua del cuerpo
Sed
Sensación de sed
Después de hemorragias
Infusión de solución
salina
Restricción de líquidos
Todas estas condiciones inhiben la secreción de las
glándulas salivales y de las vías respiratorias superiores.
Sed
Otros mecanismos que intervienen en la regulación del agua corporal se originan por
cambios en el volumen extracelular.
Modificaciones en la presión o en la distención de reservorios intersticiales, venosos o arteriales, o en el
flujo sanguíneo.
SedDe esta manera, se induce diuresis acuosa sin relación con cambios en la osmolaridad de líquidos corporales por medio de:
Posición supina
Respiración con presión
negativa
Distensión mecánica de
aurícula izquierda
Infusión de grandes
volúmenes de solución
salina isotónica o
de albúmina isooncótica
SedLa antidiuresis sin cambios en la osmolaridad de los líquidos se establece:
Posición erecta
Respiración con presión
positivaHemorragia
Secuestro de sangre en las extremidades por medio de torniquetes
SedAdemás de los líquidos ingeridos por el estímulo de
la sed, se deben tomar en cuenta los proporcionados por los alimentos sólidos, cuyo
contenido acuoso es variable.
En una dieta normal del adulto es alrededor de
1100 ml, más el agua de oxidación de los alimentos.
0.55 ml de agua1 g de carbohidratos
1 g de proteína 0.41 ml de agua
1 g de grasa 1.07 ml de agua
Sed
La absorción de agua en el aparato
gastrointestinal tiene lugar por difusión
pasiva, relacionada con el transporte activo de
solutos de la luz intestinal y el plasma.
El transporte activo de sodio es el
principal proceso que origina la
generación del gradiente osmótico
que induce el movimiento del
agua.
Sed
Capacidad para elaborar orina de concentración variable
Permite el mantenimiento del equilibrio hídrico a pesar de
amplias variaciones en la ingestión de agua
Hormona antidiurética y mecanismos renales de
concentración y dilución de la orina
Hormona Antidiurética
Hormona Antidiurética
Hormona AntidiuréticaSe produce la secuencia opuesta de acontecimientos cuando el líquido extracelular se diluye demasiado.
Ingestión excesiva de agua
Reducción en la osmolaridad del líquido extracelular
Se forma < ADH Túbulos renales reducen
su permeabilidad al agua
Se reabsorbe menos agua
Se forma un gran volumen de orina diluida
Esto a su vez concentra los
líquidos corporales y normaliza la osmolaridad plasmática.
Regulación RenalEl primer paso en la formación de la orina es la filtración glomerular.
El líquido filtrado es isosmótico con el plasma (280 y 300 mosm/L).
En condiciones de salud se filtran por los glomérulos alrededor de 100 litros/día/m2 de superficie corporal
Reabsorbiéndose en los túbulos 99% de este volumen; el restante 1% constituye el volumen urinario.
Regulación Renal
Esta reabsorción isosmótica continúa en la porción gruesa de la rama descendente del asa de Henle, al final de la cual se ha reabsorbido
aproximadamente 80% del líquido filtrado.
Durante el paso del líquido filtrado por los túbulos proximales se
realiza la reabsorción de aproximadamente 66%
del total filtrado en forma obligatoria.
Regulación RenalEn la porción delgada y en la porción
de la rama ascendente del asa de Henle funciona el mecanismo de
multiplicación de contracorriente el cual produce un medio hipertónico
en el intersticio medular.
Existe transporte activo de Cl- de la luz de la porción gruesa de la rama
ascendente del asa de Henle hacia el intersticio, acompañado pasivamente por Na+ que sale debido al gradiente de potencial generado por la bomba
de Cl-.
Regulación Renal
El líquido tubular fluye sin modificaciones importantes por el túbulo contorneado
distal, el cual es impermeable al agua y a la urea.
Pero en el segmento cortical y medular externo del túbulo
colector ocurre mayor sustracción de agua por efecto osmótico del
intersticio, sin sustracción de urea, pues estos segmentos
continúan presentando impermeabilidad a este elemento.
Regulación Renal
En contraste, el segmento medular interno del túbulo colector es altamente permeable a la urea, por lo cual a medida que el líquido
ingresa a este segmento, se disipa parcialmente el gradiente de urea por difusión de ésta al intersticio medular interno.
Regulación Renal
El aumento de la osmolaridad
intersticial medular, por
efecto osmótico de la
urea
Condiciona la salida de agua de la porción delgada de la
rama descendente
del asa de Henle
Aumenta notablemente la osmolaridad
del líquido tubular
Que alcanza su máxima
concentración, 1200 a 1400
mosm/L en la horquilla del asa
a nivel de la papila
Regulación RenalMecanismo intercambiador de
contracorriente
Vasa recta Este mecanismo permite el mantenimiento del gradiente de
concentración creado por el mecanismo multiplicador de contracorriente.
Disminuyendo la velocidad de disipación de dicho gradiente merced al flujo sanguíneo lento de los vasa
recta y al intercambio pasivo de H2O y Na+.
Concentración y Dilución de la Orina
La hipertonicidad medular creada por el mecanismo multiplicador de contracorriente
permite la concentración o dilución de la orina por efecto del estímulo o de la inhibición de la
secreción de ADH.
Concentración y Dilución de la Orina
Hidropenia
Se estimula la secreción de ADH
«Permeabiliza» el epitelio del túbulo colector, ocurriendo difusión pasiva de agua hacia el intersticio merced a la hipertonicidad medular
Disminución del volumen urinario con excreción de orina concentrada
Concentración y Dilución de la Orina
• Máxima osmolaridad urinaria que puede alcanzar el ser humano
1 400 mosm/L
• Osmolaridad máxima en recién nacido
• Debido a falta de disponibilidad de urea para formar mayor gradiente osmótico en el intersticio medular
650 mosm/L
Concentración y Dilución de la Orina
Sobrehidratación
Ocurre inhibición de la secreción de ADH
El túbulo colector permanece «impermeable» al agua
La orina sufre escasas modificaciones en su volumen, y se excreta en forma hipotónica
Concentración y Dilución de la Orina
• Mínima osmolaridad que puede alcanzar el riñón humano
40 a 50 mosm/L
• Máximo de orina por día
15 a 20 Litros
Depuración osmolar
Hipertónica
Isotónica
HipotónicaO
r
i
n
a
Depuración osmolar
Depuración renal
Volumen de plasma (ml) que deben filtrarse para ser liberados de una sustancia en la unidad de tiempo (min)
Fórmula general:
U . V
P
U = Concentración urinaria de la sustancia en estudio (ml)
V = Volumen urinario (ml/min)
P = Concentración plasmática de esa misma sustancia (ml)
Depuración osmolar
El hombre requiere cierta cantidad de agua para excretar los materiales de desecho
provenientes de la alimentación y del metabolismo orgánico, ya que éstos no pueden eliminarse en forma semisólida como lo hacen
otros animales.
Depuración osmolar
Mililitros de plasma filtrados por minuto completamente liberados de solutos
osmóticamente activos.
Depuración osmolar
Depuración osmolar
C osm = U osm x VP osm
C osm = Depuración osmolar (ml/min)U osm = Concentración osmolar urinaria (mosm/ml)P osm = Concentración osmolar plasmática (mosm/ml)
V = Volumen urinario (ml/min)
Depuración osmolar
Na+
Cl- Urea
Constituyentes osmóticamente activos
de la orina:
Un individuo con una dieta normal y balanceada excreta
los solutos en cantidades que varían de 0.5 a 1.0
mosm por minuto.
Requerimientos
Uno de los problemas en el cálculo de líquidos tanto de mantenimiento como de
reemplazo de pérdidas previas y actuales lo constituye el patrón de referencia utilizado.
Peso
Superficie corporal
Gasto calórico
Requerimientos
-Valor directo
-Rápidamente obtenible
-Cálculo de dosis de medicamentos
-Calcular admón. de líquidos y electrólitos en la lactancia
No puede utilizarse la misma proporción a diferentes edades (Después de la lactancia, la proporción de agua por kg de peso corporal disminuye progresivamente)
Ve
nta
jasD
esve
ntajas
Peso Corporal (kg)
Requerimientos
Al anular las diferencias por edad y peso suministra un valor de referencia proporcionalmente constante durante la vida del individuo
Por ser un valor derivado de la relación peso-talla del paciente, se requiere contar con un nomograma para calcular la superficie corporal en cada caso
Ve
nta
jasD
esve
ntajas
Superficie Corporal (m2)
RequerimientosGasto Calórico
Induce con frecuencia al error de utilizar el metabolismo basal en vez del gasto calórico total.
Gasto calórico por acción dinámica específica Actividad muscular Crecimiento Pérdidas por heces
Agua que ingresa al organismo
La ingerida como tal o contenida
en los alimentos
Regulada por el mecanismo de la
sed
La derivada de la oxidación de
proteínas, carbohidratos y grasas en el organismo
«Agua de oxidación o metabólica»
Requerimientos
Requerimientos
Orina
Heces
Sudor
Pérdidas insensibles
Eliminación de agua:
Requerimientos
Volumen mínimo de agua con la cual el riñón excreta los
solutos resultantes del proceso catabólico
corporal.
Agua Obligatoria Renal
Requerimiento mínimo de agua
• Volumen de agua suficiente para cubrir las pérdidas insensibles
• Agua obligatoria renal
• Agua contenida en las heces
• Agua utilizada para el crecimiento corporal
Requerimientos
EdadPeso (kg)
Superficiecorporal
(m2)
Requerimientos mínimos
Requerimientos usuales
(ml/kg) (ml/m2) (ml/kg) (ml/m2) (ml/m2)
RN 2.5-4 0.20-0.23 50 750 75-80 1000-1200 1000
1 sem 3-4 0.20-0.23 60-65 1000 80-100 1200-1800 1500
1-6 meses 4-8 0.25-0.35 65-75 1000-1150 100-130 1200-2000 1600
7-12 meses 8-12 0.35-0.45 50-60 1000-1100 100-120 1200-2000 1600
13-24meses
10-15 0.45-0.60 45-55 1000-1100 90-110 1200-2000 1600
2-4 años 14-18 0.55-0.70 45-55 1000-1100 80-100 1200-2000 1600
5-10 años 20-25 0.75-1.10 35-45 1000-1100 75-90 1200-2000 1600
11-15 años 35-60 1.10-1.65 30-35 850-1000 45-50 1200-1600 1400
Requerimientos diarios de agua en el niño:
Requerimientos
El volumen de agua obligatoria renal depende de la proporción de solutos de desecho que se
van a eliminar.
Esta última varía en relación con la ingestión calórica.
RequerimientosPaciente en
condiciones de ayuno
Producirá > cantidad de
solutos catabólicos
Requerirá más agua para
excretarlos
Paciente con aporte calórico
adecuado
Tendrá < solutos catabólicos para
excretar
Requerirá menor volumen de agua obligatoria renal
Requerimientos
Los pacientes en estado hipercatabólico, requieren volúmenes mayores de agua renal obligatoria para excretar los productos de desecho, incluso con el riñón en capacidad de
concentrar la orina al máximo.
Cetoacidosisdiabética
Quemaduras extensas
Características de las pérdidas hídricas en estado de salud
Las pérdidas insensibles de agua a través de piel y pulmones cumplen la función de regulación de la temperatura corporal.
En condiciones basales en el lactante
A través de aire espirado
15 ml/kg/24 h
Piel
30 ml/kg/24 h
Pérdida de agua45 ml/kg/24 h (600 ml/m2/24 h)
Características de las pérdidas hídricas en estado de salud
La fiebre incrementa las pérdidas insensibles de agua, 10 a 12% por cada
grado centígrado de aumento de temperatura corporal, por arriba de la
temperatura normal.
Características de las pérdidas hídricas en estado de salud
Sudor
Constituye una pérdida hídrica adicional sensible producida por las glándulas sudoríparas
Contribuye a mantener la constancia de la temperatura corporal
Se presenta en determinadas condiciones ambientales de temperatura y humedad
Características de las pérdidas hídricas en estado de salud
Por cada grado centígrado de temperatura por arriba de 30.5 C, el lactante pierde
aproximadamente 30 ml/kg/24 horas de líquidos por esta vía.
Sudor
Características de las pérdidas hídricas en estado de salud
Distribución del balance hídrico en el lactante y en el niño mayor
ExcreciónLactante
(ml/kg/24 h)Lactante y niños mayores
(ml/m2/24 h)
Pérdidas insensibles 45 600
Orina 50-85 600-1200
Heces 5-10 100-200
Total de excreción 110-140 1400-2200
Ingresos
Agua metabólica 12 200
Requerimiento usual 100-130 1200-2000
Balance Hídrico
Se basa en la relación entre los ingresos y las pérdidas hídricas que ocurren por todas las vías.
Ingestión
ExcresiónCero
Excreción IngresoBalance hídrico
negativo
Ingreso ExcreciónBalance positivo
Balance HídricoIngresos Excreción
Balance HídricoBalance hídrico de seis horas en un niño
con diarrea aguda
Ingresos ml Excreción ml
IV 250 Vómitos 30
Agua metabólica 12 Evacuaciones 45
Pérdida insensible 37
Orina 60
Total 262 172
Balance hídrico de seis horas en lactante de dos meses de edad, 5 kg de peso y talla de 57 cm (superficie corporal: 0.25 m2)
Balance positivo = +90
Balance Hídrico
Pérdidas insensibles
(Peso inicial + peso de los ingresos)
(Peso final + peso de los
egresos)
• Obtenido en la hora cero del periodo de balancePeso inicial
• Peso de todos los líquidos administrados en el periodo de balance por cualquier víaIngresos
• Obtenido al concluir el periodo de balancePeso final
• Peso de todas las pérdidas hídricasExcreción
Balance Hídrico
Al final del periodo de 24 horas se realizará un cómputo total de ingestión y excreción de
los cuatro balances previos de seis horas cada uno.
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Alteraciones de la capacidad de concentración urinaria
Alteraciones de la capacidad de dilución urinaria
Pérdida extrarrenal de agua
Ganancia extrarrenal de agua
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Procesos patológicos que se caracterizan por incapacidad para lograr concentración máxima normal de la orina
Poliuria
Emisión de volúmenes urinarios superiores a 2500 ml/m2/24 horas u 80 ml/m2/hora
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Alteraciones de la capacidad de concentración urinaria
• Deficiencia en la producción y secreción de hormona antidiurética
Diabetes insípida central o neurógena• Falta de respuesta tubular renal a la hormona
antidiuréticaDiabetes insípida nefrógena
• Diuresis osmótica• Polidipsia primaria
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Diversas situaciones patológicas pueden alterar la capacidad del riñón para diluir la orina, acompañándose de grados variables
de hiponatremia.
Alteraciones de la capacidad de dilución urinaria
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Alteraciones en la capacidad de
dilución
Afectación de la secreción de ADH
Secreción inadecuada o exagerada de
hormona antidiurética con
retención anormal de agua por el riñón
Disfunción renal que conduzca a retención
de la carga acuosa
Se presentan diversas alteraciones renales o
extrarrenales que condicionan
incapacidad para diluir apropiadamente la
orina
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Alteraciones de la capacidad de dilución urinaria
Incremento en la secreción de hormona antidiuréticaSíndrome de secreción inadecuada antidiurética
Alteraciones renales y extrarrenalesReducción de la velocidad de filtración glomerular
Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal crónica
Incremento de la reabsorción tubular proximal de sodioInsuficiencia cardiaca congestivaCirrosis hepáticaSíndrome nefrótico
Efecto antidiurético de fármacosCloropropamida, oxitocina, morfina, barbitúricos, agentes anestésicos
Insuficiencia suprarrenal
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Pérdida extrarrenal de agua
A.Vómitos: Hipertrofia congénita del píloroB.Diarrea: Deshidratación por diarrea agudaC.Sudoración profusa
Causas de Alteración del Balance Hídrico
Ganancia extrarrenal de agua
A. Administración exagerada de líquidos por vía intravenosa, bucal o rectal
Intoxicación acuosa
