Agua y Electrolitos.Equilibrio AB e HE

Generalidades

• 60-70-80% del peso corporal• Intracelular 30-50%• Extracelular 20-28% (sanguíneo 4-5%,

intersticial 15%, transcelular 3%)• Aprovisionamiento Alimentos (CHOS 1gr =

0.55 mL, PROT 1 gr = 0.45 mL, LIP 1 gr = 1 mL) y agua de oxidación.

Generalidades

• 90% se absorbe por difusión pasiva en el tracto gastrointestinal

• El Intercambio intravascular se tiene por la presión oncótica e hidrostática (Ley de Starling)

• En el espacio intracelular por Osmosis (Equilibrio de Donnan)

• Mecanismos neurohumoral - Hormona Antidiurética y Aldosterona

Generalidades

• 50% del agua ingerida se elimina como orina (0.5 a 2 mL/kg/hr ó 15 mL/m2SC/hr)

• A través de la piel 31%, por ventilación pulmonar 10% y heces 6% (Pérdidas Insensibles 400-600 mL/m2SC/día)

• Los Espacios IC y ExC contienen sustancias electrolíticas disueltas (Gamblegrama)

REQUERIMIENTOS DE LIQUIDOS EN EL NIÑO SANO

PESO en Kg mL/kg

3 a 10 100

11 a 20 1000 mL + 50 mL/ kg. Por cada Kg. > 10 kg.

> 20 1000 mL + 20 mL/ kg. Por cada Kg. > 20 kg.

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS EN EL NIÑO SANO

Sodio 3 - 5 mEq / kg. / día

Potasio 1 - 3 mEq / kg / día

Siguiendo los parámetros anteriores presentamos un caso:Ejemplo. Paciente de 25 kg requiere:Para los primero 10 kg. 10 kg. X 100 mL = 1000 mLPara los segundos 10 kg. 10 kg. X 50 mL = 500 mLPor cada kg. Superior a 20 kg. 5 kg. X 20 mL = 100 Ml

Este paciente requiere en total 1600 ml de líquidos para 24 h.K: 2 x 25 = 50 mEq de K para cada 24 hEl ámpula de KCL trae 4 mEq / mL lo que daría 12.5 ml al díaNa: 4 x 25 = 100 mEq de Na al díaLa Sol. Fisiológica al 0.9 % trae 154 mEq / L por lo que requiere del total de líquidos 649 ml que restamos de los 1600 quedarían 950 de Sol. Glucosada al 5% y que si lo dividimos entre 3 por que se va a aplicar cada 8h. la indicación quedaría:

Sol. Fisiológica 216 mLSol. Glucosada 5% 316 mLKCL 4 mLA pasar en 8 h.

Hallazgos Leve Moderada Severa

Perdida de peso 3 – 5% 6 – 10% 11 – 15 %

Turgencia de la piel

normal disminuida Signo del lienzo húmedo positivo

Color normal palido moteado

Mucosas orales humedas humedas Secas

Lagrimas presentes disminuidas ausentes

Pulso normal incrementado Taquicardia

Llenado capilar 2 a 3 segundos 3 – 4 segundos > 4 segundos

Presión arterial normal normal Baja

Uresis 0.5 – 1 mL/kg./hr

< 1 mL/k./h < 0.5 mL/ kg./h

Manejo sugerido

Requerimientos de líquidos en 24 h. para su corrección (mL/kg./día)

100 - 120 120 - 150 150 – 200

Ejemplo

Paciente de 2 años de edad con peso de 12 kg. S:C 0.55 m2 con gastroenteritis y deshidratación severa que a su ingreso recibe una carga de líquidos a 30 mL/kg en una hora, su vigilancia a las 8 h. muestra balance de líquidos – 300 ml (uresis y heces) y reportan un Na sérico de 135 mEq/L, K de 3 mEq/L en plasma, la uresis es de 0.8 mL/kg./h y su estado clínico de deshidratación es moderado y requiere calculo de soluciones, lo cual hacemos de la siguiente forma:Corrección inicial con requerimientos básicosPara los primero 10 kg. 10 kg. X 100 mL = 1000 mLPara los segundos 10 kg. 2 kg. X 50 mL = 100 mLTotal 1,100 mL Mas pérdidas actuales 300 mLMas pérdidas insensibles (400-600 mL /2 SC/día) 600 X 0.55 / 3 =110 mL

Gran total 1,510 mLEsto equivale a 125 mL /kg/ día y para las siguientes 8h requiere 503 mL de soluciones,

Ahora bien la calidad de la solución se basa en sus requerimientos de electrolitos.En este caso sus requerimientos de sodio son 5 mEq/k/día que dan = 60 mEq / día o 20 mEq para 8h que de acuerdo a la solución fisiológica al 0.9% serán 130 ml .Y de potasio requiere 3 x 12 = 36 mEq/ día o 12 mEq para las siguientes 8 h. lo que da la siguiente solución:

Solución Glucosada al 5% 373 mLSol. Fisiológica 0.9% 129 mLKCL 3 mL para 8 h

En los casos de deshidratación leve a moderada debemos evaluarla posibilidad de dar Hidratación Oral con base al esquema de la OMS.Plan A1.Aumentarlos líquidos y ofrecer vida suero oral2.Continuar la alimentación habitual3.Reconocer signos de alarma y deshidratación progresivaPlan B4.Hidratar con vida suero oral 100 mL /k en 4 hFraccionada cada 30 minutos con taza y cuchara

La preparación del vida suero oral es previo lavado de manos, vaciar el contenido de un sobre en un litro de agua hervida a temperatura ambiente, mezclándolo hasta disolverse perfectamente. Una vez preparada se usará dentro de las siguientes 24 hEl plan C y D es la corrección de la deshidratación vía intravenosa por la severidad de la deshidratación y la presencia de complicaciones.

TrastornoElectrolítico

Clínica Manejo

IsonatremiaNa 135-145 mEq/L285-295 mOsm/L

Contracción del volumen extracelular o edo. hipovolémico

HiponatremiaNa < 135 mEq/L< 285 mOsm/L

Anorexia, nauseas, vómitos leves, cefalea, confusión mental, delirio

ER – EI x 0.6 x Kg

HipernatremiaNa > 145 mEq/L> 295 mOsm(L

Piel pastosa, sin elasticidad, sed, inquietud, irritabilidad, fiebre, oliguria, hiporreflexia

4 ml X exceso de Na en mEq / L X kg de peso = Vol. de líquido a restituir en 24 a 48 hs.

HipokalemiaK < 3.5 mEq/L

Debilidad muscular, fatiga, pulso débil, distensión abdominal, arritmias

ER – EI x 0.6 x Kg

HiperkalemiaK > 5 mEq/L

Parestesias, disminución sensibilidad profunda, arritmias

Gluconato de Ca 50-100 mg/kg/dosisBicarbonato de sodio 1 a 2 mEq /kg/dosis Furosemide 0.5 a 1 mg/kg/dosis Diálisis peritoneal

Equilibrio Acido-Base

• FormaciónA) Alimentos ingeridosB) Metabolismo Celular• AmortiguadoresA) Captura H+ Sistema

Bicarbonato – Acido Carbónico.

B) HemoglobinaC) ProteínasD) Fosfatos

• Mecanismos Fisiológicos

A) Pulmón – excreción C02

B) Riñón – Regulación concentración de bicarbonato en el plasma

Equilibrio Acido- BaseGasometría normal

arterial Venosa

pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42

PaCO2 adulto 35 - 45 41 – 51

PaCO2 recien nacido

30 – 35

PaO2 adulto 80 – 90 25 – 40

PaO2 recien nacido

60 – 70

HCO3 22 – 26

CO2T 23 – 27

EB 0 ± 2

EBR-EBI X 0.3 X Kg = mEq de Bicarbonato para su corrección

• Ejem. Paciente de 15 Kg. de peso con gastroenteritis, vómitos y fiebre con gases arteriales pH 7.30 PaC02 19 mmHg C02T 9.5 mmol/L HC03 8.7 mEq/L y EB – 16 sería:

• • 16 – 2 x 0.3 x 15 = 63 mEq bicarbonato para su corrección• • En nuestro medio contamos con dos presentaciones de bicarbonato• Bicarsol ® donde 1 ml equivale aprox. a 1 mEq/ml• Bicarnat ® donde 1 ml equivale aprox. a 0.5 mEq/ml• • De este resultado la corrección se realiza

– Infundir 1/3 del total diluyéndola con 2/3 de agua inyectable para producir una solución isotónica y evitar la lesión del vaso sanguíneo

– El resto se infunde en las próximas 8 a 16 h. De acuerdo al estado del paciente