AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

La agitación psicomotriz supone un estado de exaltación motora(inquietud, gesticulación, deambulación, etc.) compuesto de movimientosautomáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivoestable común; va acompañado, además, de un estado afectivo alterado,ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haberdesinhibición verbal y asociaciones laxas.

Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el enfermerocomo para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede serimpulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.

La agitación es un síndrome que puede ser debido a distintas causas:

Etiología OrgánicaTóxicasAlcohol, fármacos con actividad anticolinérgica (p.ej: atropina,antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos), digitálicos,corticoides, lidocaina, ansiolíticos, etc.MetabólicasEncefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo ehipermagnesemias, hipo e hipercalcemias, acidosis, hipoxia,hipercapnia, fiebre, deshidratación, enfermedades endocrinas (hipo ehipertiroidismo, Cushing, Addison), etc.NeurológicasConvulsión postconvulsiva en epilépticos, traumatismo craneal(vigilar hematoma subdural), anoxia cerebral (por ejem. tras parocardíaco), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), ACVy encefalopatía hipertensiva.

Etiología PsiquiátricaEn este caso el paciente estará alerta y orientado, sin alteración de laconciencia.Se pueden distinguir dos tipos de agitación psiquiátrica:a) Agitación psicóticaSe produce una pérdida del juicio de realidad, una desconexión de supropia realidad para con los demás (por ejemplo con ideas delirantesparanoides).b) Agitación no psicóticaNo se produce una pérdida grave del contacto con la realidad. Entreellas, destaca la crisis de angustia (ataques de pánico).Etiología Situacional-ReactivaResulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que confrecuencia hay factores predisponentes psicopatológicos u orgánicos.Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitación ante situacionescatastróficas que suponen una amenaza grave para el individuo o susallegados (accidentes, muerte súbita de familiares –por ejemplo, hijosmenores-, o también ante situaciones de relativa desconexión sensorial,como ocurre tras las intervenciones oftalmológicas o en las UCI.La determinación de la causa de la agitación es básica para su

tratamiento. Por ejemplo, ante un paciente que sufre alucinaciones visuales,se buscará en primer lugar consumo de tóxicos o alteraciones somáticas, yno esquizofrenia paranoide.Por ello, la valoración continua de enfermería es esencial en esteproceso, constituyendo una de las principales contribuciones a la labor delequipo terapéutico

 

4.1. Plan de actuación

Primer paso

Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible lospeligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la saladonde se encuentra.

Segundo pasoa) Valorar la presencia de signos somáticos de riesgo vital querequerirían intervención más o menos inmediata (p. ej. cianosis, arritmias,anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc.).b) Debe hacerse una exploración neurológica y psiquiátrica queinforme sobre orientación y atención, presencia de delirios y alucinaciones ydel estado afectivo.c) Es de gran importancia contar con la información de personasallegadas al paciente.d) Durante la valoración, en la entrevista debemos considerar doscomponentes:- Actitud tranquilizadora.Encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p. ej.informarle de lo que le ocurre y lo que se está haciendo o de dóndeestá, si ello procede, etc.)- Actitud firme y segura.Válida tanto para marcar límites a la conducta del enfermo comopara darle una referencia externa de seguridad y de orden en unmomento en el que él solo no puede conseguirla.

 

4.2. Tratamiento

Los antipsicóticos son el tratamiento farmacológico de elección y estánindicados cuando aparece sintomatología que implica trastorno de lapercepción (alucinaciones) o del contenido del pensamiento (delirios).Puede ser prescrito por el médico, el haloperidol, que tiene unacardiotoxicidad ínfima; las dosis recomendadas son de 1,5 a 2 mg (15-20gotas) cada 6 u 8 horas, pudiendo llegar a 30-40 mg/día en agitaciones

graves (6 u 8 ampollas-cada una contiene 5 mg-al día).Las benzodiacepinas estarán indicadas como primera elección en loscasos en los que no hay sintomatología psicótica, predominando por otrolado manifestaciones ansiosas como las crisis de pánico.Por vía parenteral, en agitaciones graves, se usa el cloracepato a dosisde 25-50 mg (1/2 ó 1 inyectable) IM o bien flunitracepam a dosis de 2-4 mg(1 ó 2 ampollas) IM.

ValoraciónEscuchar y mostrar interés.No emitir juicios.Evitar la mirada fija.Tratar de no distanciarse del paciente.Silencios terapéuticos.Algoritmo 1. Actuación ante un individuo agitado.

 

4.3. Criterios de derivación para ingreso hospitalario

a) Presencia de trastorno crítico somático que está actuando comoagente causal del cuadro y no se puede controlar ambulatoriamente.b) Agitaciones psicóticas en forma, más frecuentemente, de brotesesquizofrénicos o en fases maníacas. Ocasionalmente puedeintentarse un control ambulatorio si la familia acepta la responsabilidaddel control de la medicación y de la conducta del enfermo.

 

4.4. Agitación psicótica

La agitación psicomotriz de causa psiquiátrica con componente psicóticopuede ser tremendamente brusca; se va a producir en pocas horas o, máshabitualmente, a lo largo de algunos días.Las conductas inapropiadas o extravagantes provocadas poralteraciones de la percepción o por contenidos delirantes del pensamientoson manifestaciones clínicas inmediatas.El juicio de la realidad del sujeto se va a perder, disociándose en unasituación de nula conciencia de enfermedad, un nuevo “estar en el mundo”.Si no disminuye la agitaciónAdministración de medicación (Contención química)Si no disminuye la agitaciónContención mecánica

Los episodios agudos o “brotes” pueden aparecer en cualquier momentode la vida del sujeto, sin que pueda predecirse. La mayor o menor apariciónde brotes es un factor indicativo de pronóstico de la enfermedad.

4.4.1. Valoración de la agitación psicóticaEs posible recibir a un sujeto con agitación psicótica que pierde laorientación tempero-espacial (a veces aparecen en un hospital a cientos dekilómetros de su casa y no saben cómo han llegado) e incluso de suorientación personal. No saben quién son, no recuerdan su nombre, edad,no recuerdan a su familia más cercana, etc.Las alucinaciones son percepciones sin objeto real. El sujeto tendrá laconvicción absoluta de la realidad de su percepción, sin un controlvoluntario sobre ellas, lo que le lleva a variar su conducta de modo que éstase convierte en una consecuencia de la experiencia alucinatoria.Existen distintos tipos de alucinaciones, según el órgano sensorial através del que se perciba erróneamente: alucinaciones auditivas(generalmente voces), visuales, olfatorias, gustativas, táctiles, e inclusosomáticas (sensación falsa de que algo le sucede al organismo,normalmente en vísceras).

Las alucinaciones (alteración de la percepción) pueden evidenciarseobservando en el sujeto:• Hablar solo.• Actitud de escucha.• Se tapan los oídos con las manos.• Ponen música con volumen alto.• Actitud de oler algo.• Risas o enfados por un motivo inexistente para el resto.• Intentan quitarse algo del cuerpo.El papel de la enfermería es esta situación es destacado, ya que unmanejo adecuado de los problemas consecuentes a la alucinación puedesuponer una gran diferencia en el abordaje del equipo sanitario, tantomédico especializado como psiquiátrico en particular.En cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento, los deliriosson la sintomatología más frecuente y adoptará distintas temáticas queconllevan a diferentes comportamientos (delirio de perjuicio, depersecución, celotípico, megalomaníaco, místico, etc.).También se verá afectada la alteración del curso del pensamiento dandolugar a incoherencia y disgregación en el lenguaje. Además, puedeaparecer taquipsiquia con fuga de ideas, o por el contrario, bradipsiquia eincluso inhibición y mutismo.

4.4.2. Tratamiento de la agitación psicóticaFarmacológico:1. Neurolépticos orales e inyectables.2. Ansiolíticos.3. Hipnóticos.

 

4. Antidepresivos.

Actúan produciendo un bloqueo de los receptores dopaminérgicos

apareciendo una sedación con disminución de la ansiedad y de laagitación psicomotriz. Fundamentalmente reducen los delirios y lasalucinaciones (síntomas positivos).Los antipsicóticos están clasificados en:• Típicos o clásicosSon los primeros fármacos que aparecieron para el tratamiento deestos sujetos con esquizofrenia. Actúan sobre los síntomas positivospero poco sobre los negativos (apatía, anhedonia, abulia, alogia).Producen una sedación excesiva entre otros múltiples efectossecundarios.Destacan:Haloperidol.Zuclopentixol (Cisordinol ® ó Clopixol®).Clorprozamina (Largactil®).Clotiapina (Etumina®).Levopromacina (Sinogan®).Tioridacina (Meleril®).• AtípicosSon más recientes y tienen mayor eficacia y menos efectossecundarios.Destacan:Clozapina (Leponex®).Risperidona (Risperdal®).Olanzapina (Zyprexa ®).Quetiapina (Seroquel®).Ziprasidona (Zeldox®).Técnicas terapéuticasQue van encaminadas a trabajar entre otros aspectos la conciencia deenfermedad, el manejo de la sintomatología, la adherencia altratamiento, evitación de recaídas y la mejoría en las relacionesfamiliares y sociales:1. Psicoterapia individual de apoyo.2. Psicoterapia de grupo.3. Psicoeducación.4. Terapia familiar.5. Planificación de rehabilitación y reinserción social tras recaídas.4.4.3. Diagnósticos de enfermería en la agitación psicótica• Trastorno de la percepción sensorial• Trastorno de los procesos del pensamiento

4.4.4. Plan de cuidados en la agitación psicótico

a) Objetivos de EnfermeríaEl sujeto:• Manifestará una reducción de los síntomas positivos.• Mantendrá su estado físico óptimo, en función de sus característicasarticulares; se lograrán unos niveles de hidratación y nutriciónadecuados.• Experimentará los fenómenos psicóticos sin aumento de la ansiedad,agresividad o emociones negativas.• Se mantendrá libre de lesiones por negligencia o confusión.• Se favorecerá el bienestar físico y psicológico del sujeto.b) Actividades de Enfermería• Favorecer un ambiente tranquilo y relajado e identificar qué

agentes externos favorecen la aparición de alteracionessensoperceptivas para disminuirlos en la medida de loposible.• Orientar en la medida de lo posible al sujeto en persona,espacio y tiempo, llamándolo por su nombre.• Ayudarle a identificar personas de referencia, familia opersonal sanitario.• Adecuar el entorno a la seguridad del sujeto.• Si hay ideas delirantes, expresar la propia percepción de larealidad, sin entrar en discusión ni crítica con sus ideas.• Valorar y respetar los límites de su espacio físico.• Dar instrucciones sencillas, cortas y concretas para realizaractividades.• Favorecer, si procede, la expresión de emociones ysentimientos.c) Intervenciones enfermeras según la taxonomía NICManejo de las alucinaciones (6510).Manejo de las ideas delirantes (6450).Apoyo emocional (5270).