Agentes Comunitarias de Saude e Policia Amiga de Maes Pobres - FAYA ROBLES

7/24/2019 Agentes Comunitarias de Saude e Policia Amiga de Maes Pobres - FAYA ROBLES

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Sexualidad, Salud y Sociedad - Revista

Latinoamericana

E-ISSN: 1984-6487

[email protected]

Centro Latino-Americano em Sexualidade e

Direitos Humanos

Brasil

Faya Robles, Alfonsina

Las agentes comunitarias de salud en el Brasil contemporneo: la "polica amiga" de las madres

pobres

Sexualidad, Salud y Sociedad - Revista Latinoamericana, nm. 12, diciembre, 2012, pp. 92-126

Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos

Ro de Janeiro, Brasil

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=293324656005

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98#(.")(: This article shows how the public health system finds a means health regulationin horizontal relations among poor women in the city of Recife, Pernambuco State, in theNortheast of Brazil. Community Health Workers (ACS, for its Portuguese initials) monitorthe health of poor families, especially mother-child relations, usually within female supportnetworks. ACSs act as a sort of motherhood police, aiming at results such as the reduc-

tion of infant mortality. ACSs are also working-class women, performing their duties in thesame neighborhood where they live, and are involved in the same child care networks. Theirrole is constructed as a friendly police whose control is based on horizontal relationshipsamong poor women. This also facilitates a reverse phenomenon, as ACSs become the objectof monitoring by neighbors.

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Hoy, las ACS (Agentes Comunitarios de Salud) son las principales interme-diarias entre la gente de los barrios y el sistema de salud pblica. Actan dentro

del Programa de Salud en la FamiliaT(Programa Sade da Familia PSF) donde

son asignadas a una Unidad de Salud y a un rea particular, que es obligato-

riamente tambin donde la ACS reside. Esta caracterstica de la residencia en el

rea de accin presupone, como recurso profesional de las ACS, valores e intere-

ses compartidos as como una pertenencia comn a barrios populares. El trabajo

de las ACS consiste en informar y monitorear la salud de los habitantes dentro

I Este articulo forma parte de un captulo de mi tesis de doctorado, defendida en la Univer-sidad de Toulouse (Francia) en julio 2011 y para la cual tuve una beca del Ministre delnsegnement Suprieur et de la Recherche (Fr.).

> Fuente: GAB (Cuidado Gerencia General Primaria) / Departamento de Salud de Recife.

T El PSF funciona por medio de unidades sanitarias o dispensarios, en una zona delimitadapor las fronteras administrativas y sanitarias del territorio brasileo (municipio, distritos sa-nitarios, sub-distritos y Unidades PSF). Estos dispensarios, que se encuentran en los barrios,funcionan como unidades bsicas de salud, donde el trabajo de equipos multiprofesionales(un equipo debe tener al menos un mdico generalista, una enfermera, un auxiliar de enfer-

mera y agentes comunitarios de Salud) se basa en la promocin, prevencin y solucin de losproblemas de salud y de las enfermedades ms comunes. Estas unidades de PSF se ocupan mso menos de mil familias.


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Ocho ACS trabajaban en el barrio de PantanalIT. La edad media de estas mu-jeres se situaba en torno de los 30 aos (la mayor era de 41 aos y la menor de 26

I> Su pequeo nmero (cinco de ocho ACS respondieron) no permite realizar un anlisis cuanti-tativo; no obstante este cuestionario proporcion informacin adicional sobre estas mujeres.

IT Pantanal forma parte de las veinte comunidades que forman el barrio Ibura, ubicado en el su-doeste de Recife y considerado como uno de los ms violentos de la ciudad. Pantanal se formprincipalmente por la ocupacin espontnea de tierras en los aos 90. Actualmente, hay cerca


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ACS. stas iban desde el contrato legal, a tiempo indeterminado o temporneo,

al contrato como autnomo (CO) y al de prestacin de servicios. Los procesos dedescentralizacin y de regionalizacin, paralelos a la ampliacin del sistema desalud pblica de Brasil, no han resuelto la cuestin de la estabilidad de los empleospblicos; en cambio, han producido ms inseguridad y precariedad de los empleos.

El Estado nacional ha tratado de normalizar el trabajo de Agente Comunitariode Salud con la legalizacin del trabajo, organizacin de la capacitacin, recono-cimiento legal de la profesin en 2002 y de los sindicatos, etc. Pero se ha flexibi-lizado la contratacin. Un estudio realizado en 2005 muestra que el 100% de losmunicipios del rea metropolitana de Recife, estaban utilizando la modalidad de

los contratos temporales para contratar a ACS (Nascimento, 2005). En 2006, lasACS de Pantanal ganaban entre uno y dos salarios mnimos, que en ese momentoascenda a R$ 350. A medida que el trabajo de las ACS se formalizaba, el salariofue aumentando tambin. En 2009, el Ministerio de Salud promovi una medidapara definir a R$ 930 el lmite mnimo del salario de ACS para 40 horas de trabajoy para quien ha completado la capacitacin certificada.

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El contrato de ACS requiere 40 horas de trabajo por semana como mximo,

de las cuales 2 horas se cumplen en el espacio de la unidad de salud, la guardia

(o planto), y 38 horas en el rea del barrio, durante las visitas domiciliarias. En

la unidad de salud de Pantanal, de acuerdo con una decisin interna, cada ACS

llevaba a cabo dos das completos de guardia, por un sistema de rotacin, as

que siempre haba por lo menos una ACS en el lugar para hacer el trabajo de re-

cepcin del usuario. La mayora de ACS vea con malos ojos esta obligacin de

realizar un trabajo para el cual ellas no haban sido capacitadas. Una ACS deca

al respecto No tiene nada que ver con nuestro trabajo, y no estamos capacitadas

para eso, no se nos paga para eso, estamos obligadas a hacerlo, y el resultado, es

esto. Otra ACS agregaba:

Ah, en la guardia se debe hacer todo el trabajo de una recepcionista dehospital, tomar las fichas, llenarlas, enviar a la gente a la sala (de espera),imprimir (documentos), todo lo que no es nuestro trabajo. Pesar [a los ni-os] tampoco es nuestro trabajo. Muchas veces uno tiene que llenar losformularios de la enfermera, ese es su trabajo, estamos obligadas a hacerlo.

Las ACS se sentan frustradas por el carcter burocrtico de estas tareas que


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En este sentido, llaman la atencin las observaciones de una enfermera dePantanal, que sugieren no slo el propsito de rpida captacin de cualquier mujer

con signos de embarazo por parte de los servicios de salud, sino tambin la resis-tencia de las mujeres a entrar rpidamente bajo los dispositivos de regulacin, paraextender de este modo el tiempo para un posible aborto:

A veces vienen temprano, es decir, que tienen un retraso en sus reglas de

IK Benot Bastard (2006) habla de la polica de la parentalidad para describir las regulacionesy controles de la parentalidad en la Francia contempornea con la aparicin de una serie deprofesionales de la mediacin y la pedo-psicologa. Sin embargo, nosotros preferimos hablarde polica de madres para significar no slo la determinacin del gnero en parentalidaden el contexto brasileo de medios populares, pero tambin para poner de relieve el hecho deque la polica conduce a una cierta biologizacin del lazo de filiacin asignando los cuerposfemeninos como cuerpos maternos.

IJ La asignacin a la maternidad supone una interpelacin en el sentido de Althusser, segn lainterpretacin de Judith Butler: Al recibir un nombre, estamos, por as decirlo, socialmentesituados en el tiempo y en el espacio. Y dependemos unos de otros a partir de nuestro nombre,de la designacin que se supone nos individualiza (Butler, 2004:51). La nocin de asignacintoma para nosotros el sentido de interpelacin de Althusser y de designacin, ya que si elprimero se refiere ms bien al acto discursivo y el segundo al acto de ocupar un lugar social, setrata para nosotros de un mismo proceso enunciativo y corporal donde hay una invitacina ocupar un papel y un lugar social especfico.

>P Fuente: Manual Assistncia ao pre-natal. Manual Tcnico, Ministerio da Sade, Brasilia,2000, p 11.


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7!!8 9:;Iy el ejerciciode la maternidad por fuera del vnculo biolgico de filiacin.

Las observaciones etnogrficas durante las visitas que las ACS efectuaban encasas de gestantes o de post-parturientas permiten comprender las diversas lgicasen juego. No slo podemos apreciar los contenidos y procesos de la regulacindurante las interacciones, sino tambin las negociaciones y los frenos al controlejercido por las ACS, as como el reposicionamiento de cada actor en la red demujeres que la intervencin estatal produce, a travs las ACS. He aqu un extracto

del diario de campo:

Estamos haciendo visitas con una ACS, cuando nos encontramos en unacallecita con un nio de 5 aos de edad. La ACS le pregunta por su madrey el responde que est durmiendo. La ACS exclama: ah, no! Este es exac-tamente el momento en que debera estar dando baos de sol al beb. Elchico nos acompaa hasta su casa. Entramos en una pequea habitacindonde hay un sof frente a la puerta y un televisor encendido sobre cajasde madera. En el sof, dos mujeres jvenes sentadas, una [Celia, 26 aos]

amamantando a su recin nacido. La ACS le hace varias preguntas sobre elproceso del parto. La chica le dice que todo estuvo muy bien, mejor queen sus dos primeros partos. En la maternidad fueron muy buenos con ella yque como su parto fue normal fue todo muy rpido. La ACS le pregunta sise ocupa bien del ombligo del beb, la mujer dice que s, que lo limpia conun algodn. Nos muestra el ombligo del pequeo. La ACS exclama: Cuida-do con la ua, no se puede tocar el ombligo con la ua. La joven responde,

>I Claudia Fonseca (2000) muestra cmo la circulacin de los nios se realiza generalmente en

el mismo barrio y no necesariamente entre personas de la misma familia. Fonseca asimila lacirculacin de nios en los barrios pobres con la nocin anglfona de fosterage, que designalos casos de circulacin en donde no hay una ruptura radical entre los genitores y los nios.


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gulacin pasan por esos dispositivos minsculos donde una mujer escucha a otras

mujeres (Memmi, 2003:134). En el contexto estudiado, este intercambio se volvams fcil debido a que estas mujeres formaban parte del mismo universo social y,a menudo, de las mismas redes de apoyo y conocimiento mutuo.

Cuando pequeas diferencias sociales se hacan evidentes, el mimetismo ola estrategia del espejo era una de las tcticas adoptadas por las ACS para volvera horizontalizar el intercambio y hacer circular normas. El tono auto-referencialdominaba las interacciones entre ACS y comunitrios.>>Ellas usaban sus propiasexperiencias para demostrar la igualdad (de condiciones, limitaciones, etc.) con suinterlocutora y para demostrar tambin su ejemplaridad y el modo de superacin

de esas condiciones:

Despus de un largo paseo por el barrio, entramos en un almacn parabeber una coca-cola. La ACS dice que le recuerda su cumpleaos, cuandosu madre llenaba las botellas vacas de gaseosa con jugo de acerola [fru-ta local]. La duea de la tienda, pensativa, comienza a recordar: cuandopequea, nunca celebraba su cumpleaos. Cuando viva en el interior [dePernambuco], ella ni siquiera saba que exista ese festejo. Ella no sabe suedad exacta y no tiene registro de nacimiento. La ACS siente la necesidadde seguir con su historia y de ponerse en el nivel de la duea de la tienda,adoptando un tono humorstico para aliviar lo que se est diciendo. Ellatambin era pobre, y si le celebraban su cumpleaos, eran muy humildesy objeto de burlas por los otros nios. Ella responda: Bah! Es cierto, soypobre, y ustedes? Ustedes, qu me ofrecen? Slo jabones? Creen quesomos sucios? No es porque somos pobres, que somos sucios! Nos remoscon la duea del almacn.

La conflictividad latente en los intercambios entre las ACS y las residentes eradisminuida a menudo por esa estrategia del espejo, donde no slo se adoptaba el

tono y los gestos del interlocutor, sino que tambin se enfatizaba el origen comny la posicin social compartida. El tono autobiogrfico adoptado por las ACSdurante las interacciones con los usuarios era otra herramienta de la regulacin,as como una forma de resolucin del conflicto por su posicin dual de vecina ypolica. Si bien estas interacciones pueden ser semejantes a los intercambios en lascamadas populares del contexto estudiado, siempre estaban compensadas por laestrategia opuesta de diferenciacin, tornndose ms evidentes cuando existandiferencias sociales, como vimos, entre la ACS y la vendedora de refrescos.

>> Comunitrioses la manera como las ACS llaman a los usuarios de sus reas de trabajo.


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7!!8 9:;Ta quien ella podra llamar, porque lo que los padresestn haciendo con sus hijos se considera abandono emocional (Diario decampo, Pantanal, 31/05/06)

Vemos el desvo de un consejo de amiga a la amenaza empleando el vocabu-lario de una experta. En ese momento, los rostros de la pareja se ensombrecieron,pero pronto la conversacin se desvi nuevamente, ya que la ACS comenz a ha-blar de otro tema. La frase en referencia al Consejo Tutelar produjo, sin embargo,el efecto deseado: una llamada al orden que operaba tambin como una fuente de

legitimacin de lo que acababa de decir sobre el bienestar de los nios.Este episodio pone de relieve la naturaleza intervencionista de la labor de la

ACS en la privacidad de los habitantes de Pantanal. No obstante, lo ms visible eneste tipo de interacciones, bastante frecuentes durante nuestra estada en el barrio,era precisamente el carcter negociable de la regulacin, que nunca ras unilateralo total. Esta negociacin de los limites de la privacidad se realizaba a menudo porun clculo entre los beneficios que implicaba una mayor intimidad con la ACS(que poda facilitar la obtencin de los medicamentos distribuidos por la unidadde salud o una cita para las consultas) y las desventajas (la ACS tambin poda ha-

cer que el acceso a las consultas y los medicamentos fuerams difcil). El hecho deque la ACS viviera en la misma zona tambin era una prerrogativa de los propiosusuarios, ya que se beneficiaban al saber, por ejemplo, dnde viva la ACS. En estesentido, la ACS tambin poda ser controlada.

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La cuestin de los lmites de la esfera ntima se planteaba no slo a los usua-

rios que eran visitados sino tambin a las mismas ACS. Este es el reverso de unaregulacin que toma como recurso principal la horizontalidad de las relaciones y elconocimiento mutuo. Varias ACS decan sentirse molestas frente a la solicituddelos usuarios fuera de las horas de trabajo y, de modo ms general, frente a la per-

>T El Conselho tutelarnaci el 13 de julio 1990 junto con el Estatuto del Nio y del Adolescente(ECRIAD), establecido por la Ley n 8.069. En Brasil, son municipales y tienen por objeto laproteccin y garantizar el cumplimiento de los derechos de los nios, nias y adolescentes,

segn lo determinado por el Estatuto del Nio y del Adolescente (artculos 131 a 140). Se tratade rganos vitalicios, autnomos y de asesoramiento y pueden funcionar como representantesdel Ministerio Pblico para aplicar diversas resoluciones.


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Adems de participar en la asignacin como madre de mujeres de clasepopular y solicitar que ellas desarrollen una relacin de care con sus hijos, lasACS son ellas mismas asignadas y solicitadas por las madres. Nos inclinamos, enconsecuencia, a ver en el papel de las ACS la extensin del de la madre.>LLo quelas ACS critican por considerar una relacin asistencialista con los usuarios, nose parece demasiado a la representacin de la relacin de dependencia y de cuida-do del nio con su madre? Se podra comparar con el lado femenino del Estadobrasileo; la mano izquierda, en palabras de Pierre Bourdieu, que el grupo de

ACS, grupo ocupacional muy feminizado, llevan al paroxismo: En la divisinarquetpica entre lo masculino y lo femenino, las mujeres estn relacionadas conel estado de bienestar como responsables al mismo tiempo que como beneficiariasprivilegiadas de su atencin y los servicios(1998:121).

Si su papel en la comunidad no va acompaado de la designacin con una no-

minacin de parentalidad, al contrario de lo que hemos visto en otra oportunidad,>U

el papel de la atencin hacia la comunidad no es muy diferente. Las ACS se con-

vierten en madres cuidadoras y cuidadosas de las personas de su rea de trabajo,

sus comunitrios >M. Esta es la peculiaridad de las ACS como actores institu-

cionales: formar parte de las redes sociales donde se construyen las experienciasmaternas individuales que ellas regulan, normalizan y corrigen. Son, de alguna

manera, el supery, ese gendarme interior, en una experiencia de la maternidad

que se vive, entre las clases bajas en Brasil, en el seno de una red de apoyo femeni-

na. Si ellas son las agentes de una poltica sanitaria de gnero que busca construir

un papel materno particular en las mujeres pobres, ellas son tambin asignadas

por esa misma poltica de gnero. Tambin lo son por el hecho de pertenecer a

las mismas redes de femeninas pero sobretodo por deber cumplir con un papel

de carepara con sus comunitrios a partir de una disposicin social femenina

vista como calificacin.

La red de apoyo femenino y el dispositivo de salud se entrelazan a travs de

>L Parry Scott las ha llamado tambin de madres comunitarias (2005:86).

>U El grupo de mujeres que trabajan en un comedor municipal de un barrio perifrico de la ciu-dad de Santa Fe, en Argentina eran llamadas las madres por los habitantes de esta zona.Vase Faya Robles (2005).

>M Aqu, la referencia a los comunitrios -como ellas llaman a los usuarios no es trivial- remite

a una relacin diferente entre el profesional y el beneficiario del programa que no es reductibleni a la relacin con un paciente, un usuario y menos an con un cliente, subrayando el inter-conocimiento de las personas.


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una poltica pblica de gnero. Estamos frente a complejas configuraciones socia-

les en las que los actores institucionales y los usuarios de estas instituciones partici-pan juntos en la construccin de la experiencia de la maternidad en las clases bajas,unos y otros movindose en las mismas redes de apoyo, y cada uno controlando oregulando las acciones del otro. Estas configuraciones operan una mudanza de unapolica de las familias a una polica de las madres donde el adjetivo amigamuestra las tcnicas de especficas de estos modelos de regulacin y las relacionessociales sobre las cuales se basan.

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