Aga dr. roberto avilés

ANÁLISIS DE GASES

ARTERIALESDr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Correo institucional

Medicina I – Neumología

16/03/17

Índice o tabla de contenidos

• Introducción.

• Trastornos del equilibrio ácido-base.

• Diagnóstico.

• Interpretación del AGA.

• ¿Cómo leo un AGA?

• Acidosis/Alcalosis respiratoria.

• Hipoxemia.

• Fuentes de información.

21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Equilibrio ácido base


• En 1908, Sorensen decidió expresar la concentración de H+

como el logaritmo negativo de su valor en moles por litro.

• pH: Potencial de iones H+:

0.0000000398 → 7.4

pH = - log 0.0000000398

Trastornos del equilibrio ácido-base


Trastornos del equilibro A-B

• La concentración de iones hidrógeno [H] es la

determinante del estado ácido base en la sangre y en

todo el organismo. El balance se produce entre los

factores:


Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3

/ H2CO

3)

de estabilizarlo Fosfatos

Ion proteinato

Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/día

PULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día

( regulado por el SNC )

Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO

4, ac. Orgánicos

METABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2

LISMO

Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3

/ H2CO

3)

de estabilizarlo Fosfatos

Ion proteinato

Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/día

PULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día

( regulado por el SNC )

Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO

4, ac. Orgánicos

METABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2

LISMO


Pulmón Riñón

CO2 HCO3

7.40

7.20 7.60

pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

H 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 16

Definiciones ácido-base


> 7.44 : Alcalemia

< 7.36 : AcademiapH = 7.40 + 0.04

> 26 : Alcalosis metabólica

< 22 : Acidosis metabólicaHCO3 = 24 + 2 mEq/L

> 44 : Acidosis respiratoria

< 36 : Alcalosis respiratoria pCO2 = 40 + 4 mmHg

> 7.44 : Alcalemia

< 7.36 : AcademiapH = 7.40 + 0.04

> 26 : Alcalosis metabólica

< 22 : Acidosis metabólicaHCO3 = 24 + 2 mEq/L

> 44 : Acidosis respiratoria

< 36 : Alcalosis respiratoria pCO2 = 40 + 4 mmHg

Diagnóstico


Diagnóstico

• La clínica y el proceso fisiopatologico, orientan para

sospechar el tipo de disturbio presente, pero para hacer

un diagnóstico de CERTEZA necesitamos exámenes de

laboratorio: AGA, electrolitos y otros dosajes.


Diagnóstico


PRIMARIO COMPENSATORIO

ACIDOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3

AGUDA, descompensada ↓ ↑ N

SUBAGUDA, compensada en parte ↓ ↑ ↑

CRÓNICA, compensada N ↑ ↑

ALCALOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3

AGUDA, descompensada ↑ ↓ N

SUBAGUDA, compensada en parte ↑ ↓ ↓

CRÓNICA, compensada N ↓ ↓

En todo disturbio ácido base, debemos

considerar que existe una alteración PRIMARIA

y otra COMPENSATORIA, el cual trata de

mantener el pH dentro de límites normales.

Interpretación del AGA



• En los resultados el AGA, si existen alteraciones ácido

base habrá un DISTURBIO PRIMARIO y otro

COMPENSATORIO. Para tipificarlos basta definir la

alteración de CO2 y del HCO3 y el que tenga el mismo

disturbio que el pH, será el disturbio PRIMARIO.



• Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido

– base: ACIDEMIA y ALCALEMIA.

• Hay ACIDEMIA:

• Cuando BAJA el HCO3-

• Cuando SUBE el pCO2

• Hay ALCALEMIA:

• Cuando SUBE el HCO3-

• Cuando BAJA el pCO2


Trastornos primarios

• Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:

• Metabólicos.

• Respiratorios.

•Metabólicos: Relacionados con el HCO3-

•Respiratorios: Relacionados con el pCO2


Trastornos primarios


<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIApH

↓ HCO3- ↑ PCO2

> 7.44

ALCALEMIA

ACIDOSIS

RESPIRATORIA

↓ PCO2↑ HCO3-

ACIDOSIS

METABÓLICA

ALCALOSIS

RESPIRATORIA

ALCALOSIS

METABÓLICA

Reglas de interpretación


REGLA I ( Determinación del pH calculado)

pCO2pH

AGUDO ↑ 10 mmHg

↓ 10 mmHg

↓ 0.08

↑ 0.08

CRÓNICO

( mayor de

72 h

↑ 10 mmHg

↓ 10 mmHg

↓ 0.03

↑ 0.03

Cambios importantes en el pCO2, con cambios importantes en el pH,

indican disturbio respiratorio AGUDO; en cambio, grandes cambios en el

pCO2, con poca repercusión en el pH , indican un disturbio CRÓNICO.

Esta regla también no es de mucha ayuda para hacer el cálculo del

déficit de HCO3 en la acidosis metabólica.


• Ejemplo:

Si un paciente tiene pCO2 = 70 mmHg (Agudo), el pCO2

ha aumentado en 30. Si por cada 10 mmHg de aumento el

pH disminuye 0.08, el pH será igual a:

AGUDO pCO2 pH

10 mmHg.............. 0.08

30 mmHg............. 0.24

pH calculado: 7.40 – 0.24 = 7.16



• Ejemplo:

Si la retención de CO2 fuera crónica y pCO2 = 70, el pCO2

ha aumentado en 30 y por cada 10 que aumenta, el pH

disminuye 0.03.

CRÓNICO pCO2 pH

10 mmHg................. 0.03

30 mmHg................. 0.09

pH calculado: 7.40 – 0.09 = 7.31

Cambios importantes del pCO2, con poca

repercusión en el pH, es indicativo de disturbio respiratorio

CRÓNICO



REGLA II ( Cálculo del HCO3 compensatorio, en disturbios respiratorios)

pCO2 HCO3

AGUDO Cada incremento de 10 mmHg...............incrementa 1-2 mEq/L.

Cada disminución de 10 mmHg........... disminuye 2-3 mEq/L

CRÓNICO

( mayor de 72 h )

Cada incremento de 10 mmHg............ incrementa 3-4 mEq/L

Cada disminución de 10 mmHg........ disminuye 5-6 mEq/L.

Esta regla debe de emplearse en todos

los casos de trastornos respiratorios

primarios, para descubrir disturbios

metabólicos añadidos o mixtos.


¿Cómo leo un AGA?


¿Como leo un AGA?

1er Paso:

¿Cómo está el pH?

pH

<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIA

> 7.44

ALCALEMIA

7.4


¿Como leo un AGA?

2do Paso:

¿Qué trastorno primario me explica este pH?

<7.36

ACIDEMIA

↓ HCO3- Acidosis Metabólica

↑ pCO2 Acidosis Respiratoria

>7.44

ALCALEMIA

↑ HCO3- Alcalosis Metabólica

↓ pCO2 Alcalosis Respiratoria


¿Como leo un AGA?3er Paso

¿Hay una compensación secundaria adecuada?

Trastorno Por cada… Compensa con…

Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3- ↓ 1.2 mmHg pCO2

Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3- ↑ 0.7 mmHg pCO2

Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3-

Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3-

Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3-

Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3-


¿Como leo un AGA?

4to Paso: En acidosis metabólica…

¿Cómo esta el Anion Gap?

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

VN = 10 ± 2 mEq/l

Corregir en HIPOALBUMINEMIA:

AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la

albúmina por debajo de 4 g/dl.


¿Cómo leo un AGA?5to Paso: En acidosis metabólica AG alto…

¿Hay otro trastorno metabólico asociado?

Hallamos el BICARBONATO CORREGIDO…

HCO3-

corregido = HCO3- + (AG - 12)

HCO3-

c < 22 mEq/l

HCO3-

c > 26 mEq/l

Acidosis Metabólica

AG Normal

Alcalosis Metabólica


Acidosis/Alcalosis respiratoria


Acidosis respiratoria


Causas de acidosis respiratoria

Se producen fundamentalmente secundarias a HIPOVENTILACIÓN

Obstrucción de las vías aéreas- Aspi ración de cuerpo extraño o

vómito

- Laringoespasmo

- Broncoespasmo generali zado

- Sl eep Apnea obstruct ivo

Defectos restrictivos- Neumotórax

- Hemotórax

- Tórax inestable

- Neumoni tis severa

- S.D.R.A.

Depresión del centro

respiratorio- Anestesia general

- Sobredosi s de sedantes

- Trauma cerebral o infarto

- Sl eep Apnea central

Defectos neuro-musculares- Sección medular

- Botuli smo, tetanos

- Guill ian Barré

- Paráli sis peri ódica hipokalémica

- Mi opatía hipokalémica

- Drogas o agentes tóxi cos: Curare,

succini lcolina, aminoglucósi dos, órganos

fosforados

Catástrofe circulatoria- Paro cardio-pul monar

- Edema pulmonar severo

Venti lación mecánica

... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:

EPOC

DESCOMPENSADO

ASMA

SEVERA

EDEMA

PULMONAR

S.D.R.A.

NEUMONIA OTRAS

CAUSAS

CONSIDERE

ENFERMEDADES

PARENQUIMALES

AGUDAS

SI

GUILLAIN

BARRE

MIASTENIA

GRAVIS

OTRAS

ENFERMEDAD

NEUROMUSCULAR

SOBREDOSIS

DE DROGAS

LESION TRONCO

CEREBRAL

OBSTRUCCION

VIA AEREA

OTRAS

CAUSAS

CONSIDERE

CUADRO DE

HIPOVENTILACION

AGUDA

NO

¿GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL > 15 mmHg?

AGUDA

EPOC APNEA DEL SUEÑO

HIPOVENTILACION

OBESIDAD

ENFERMEDAD PULMONAR

INTERSTICIAL CRONICA

SEVERA

ESCLEROSIS

LATERAL

AMIOTROFICA

DISTROFIAS

MUSCULARES

OTRAS

ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

ENFERMEDAD

NEUROMUSCULAR

CONSIDERE DESORDENES CRONICOS DEL AP.RESPIRATORIO

CRONICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - [(PaCO2/0,8) + PaO2]

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CONCEPTO

• Aumento del pH.

• Disminución del pCO2.

• Disminución compensatoria del HCO3.

Alcalosis respiratoria

• Es el disturbio iniciado por una reducción del pCO2, con

disminución secundaria del HCO3 plasmático. La

disminución pCO2 significa HIPERVENTILACIÓN.


Causas de alcalosis respiratoria

Se producen fundamentalmente secundarias a HIPERVENTILACIÓN

Hipoxia- Disminución del Fi O2

- Grandes alturas

- Disbal ance ventil ación/perfusión

- Hi potensión

- Anemia severa

S.N.C. mediado por:- Acto volunatario, ansi edad

- ACV, infecci ones, traumas, tumores

- Estimulación farmacológica u hormonal:

sali cil atos, di nitrofenol, nicoti na, xantinas,

hormonas presoras, progesterona,

medroprogesterona.

Enfermedades pulmonares- Enfermedad intersticial

- Neumonía

- Embol ia pul monar

- Edema pul monar

Otras:- Embarazo

- Insuf i cienci a hepática

- Septicemi a a gram negativos

- Ventilación mecánica

- Exposición al calor

- Recuperación de una acidosis metabóli ca.

Alcalosis respiratoria

• Manifestaciones clínicas• Parestesias en extremidades

• Adormecimiento perioral

• Cefalea, confusión

• SNC: Disminuye el flujo sanguíneo cerebral, vasoconstricción cerebral, disminuye la presión intracerebral, convulsiones.

• Cardiovascular: Taquicardia, disminuye el volumen de eyección, aumenta el flujo sanguíneo muscular, disminuye el flujo sanguíneo en piel, aumenta la resistencia vascular periférica, disminuye la función cardiaca.


ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS RESPIRATORIA:

DESORDEN DEL SNC

ENDOTOXEMIA/SEPSIS TEMPRANA

PSICOGENO

VENTILACION MECANICA (Iatrog.)

ANEMIA SEVERA

EMBARAZO

Salicilatos Catecolaminas

Progesterona Hormona tiroidea

MEDICAMENTOS

NORMAL (< 15 mmHg)

SEPSIS

S.D.R.A.

NEUMONIA

INSUFICIENCIA HEPATICA

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

EMBOLISMO PULMONAR

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ELEVADO (> 40 mmHg)

CALCULE EL GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE OXIGENO

ALCALOSIS RESPIRATORIA

G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - (PaCO2/0,8 + PaO2)

Hipoxemia


GASOMETRIA ARTERIAL (AGA)

•VALORES NORMALES

-pH = 7.40 +/- 0.04

-PCO2 = 40 +/- 4 mmHg

-HCO3 =24 +/- 2 mEq/l

-PaO2 =80 - 97 mmHg

-SatHb = >98 %


HIPOXEMIA

• DEFINICION: Traduce una disminución de los niveles de oxígeno en la sangre.

• SEVERIDAD DE LA HIPOXEMIA:• Normal: 80 – 100 Torr.

• Hipoxemia Leve: 60 – 79 Torr

• Hipoxemia Moderada: 40 – 59 Torr

• Hipoxemia Severa: Menor de 40 Torr.


¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOXEMIA?

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA): PaO2 < 60mmHg con FiO2= 0.21

• QUE TIPO DE IRA?

PCO2 NORMAL o < 50 mmHg = TIPO I

PCO2 > 50 mmHg= TIPO II


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CLASIF. FISIOPATOLOGICA

1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:

PaO2 < 60 mmHg

PCO2 NORMAL O DISMINUIDA

2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II

PaO2 < 60 mmHg

PCO2 > 50 mmHg


GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL

G(A-a) O2 = PAO2 - PaO2 = 8 a 15

PAO2= FiO2 x (760 - 47) - PCO2 /0.8

• NORMAL ----------HIPOVENTILACION

• AUMENTADA---- COMPROMISO BARRERA ALVEOLO - ARTERIAL


PaO2/ FiO2

• PaO2 /FIO2: < 300 ……. IPA

• PaO2 /FIO2: < 200 ……. SDRA o ARDS

PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450


pCO2HCO3

Determinar Transtorno Primario

pH

T. Metabólico

T.Respiratorio

T. Mixto

ANION Gap

RespiratorioCompensa?

Agudo o crónico

MetabólicoCompensa?

Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10, HCO3=5,Na=123,Cl=99

pH

< 7.36 ACIDEMIA

7.36-7.44 EUFEMIA

>7.44 ALCALEMIA

pH = 7.31

ALCALEMIA

ACIDEMIA

EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis MetabólicaPCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

HCO3 <22 Acidosis MetabólicaPCO2 >44 Acidosis Respiratoria

BEBase Excess

Dentro[-2,+2]

Fuera[-2,+2]

RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

METABOLICO

pCO2=10 y HCO3=5

ANION GAP

ANION GAP

Anion Gap > 12

Na+ - ( Cl- + HCO3- )

123-99+5=19

HCO3- Corr = HCO3

- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 5 + (19 –12)HCO3 Corr = 12

ANION Gap

HCO3-

Corregido

< 22 mEq/L Ac. MetabólicaNo Anión Gap

> 26 mEq/L Alc. Metabólica

HCO3=5,Na=123,Cl=99

Acidosis Metabólica

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] ± 2

pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] ± 2pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg

Respiratorio Compensa?

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado

pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria

pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

HCO3=5,pCO2=10

ACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO)

ANION GAP Y NO ANION GAP

CON

ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

pCO2HCO3


pH

T. Metabólico

T.Respiratorio

T. Mixto

ANION Gap


Agudo o crónico


Ejemplo 3: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30, Na=135,Cl=93

pH

< 7.36 ACIDEMIA

7.36-7.44 EUFEMIA

>7.44 ALCALEMIA

pH = 7.18

ALCALEMIA

ACIDEMIA

EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis MetabólicaPCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

HCO3 <22 Acidosis MetabólicaPCO2 >44 Acidosis Respiratoria

BEBase Excess

Dentro[-2,+2]

Fuera[-2,+2]

RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

METABOLICO

pCO2=80 y HCO3=30

Acidosis Respiratoria

AGUDO O CRONICO

pH calculado = 7.4 –0.008*[pCO2 medido–40]pH calculado = 7.4 –0.008*[80-40]pH calculado = 7.08

AGUDA

CRONICA pH calculado = 7.4 –0.003*[pCO2 medido–40]pH calculado = 7.4-0.003*[80-40]pH calculado = 7.28

pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30

pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crónico = 7.28

Acidosis Respiratoria

Metabólico Compensa?

HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensadoHCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis MetabólicaHCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metabólica

HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40]

HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40]HCO3 = 28.1

AGUDA

CRONICA HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40]

HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40]HCO3 = 40

pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)

CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO

SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

pCO2HCO3


pH

T. Metabólico

T.Respiratorio

T. Mixto

ANION Gap


Agudo o crónico


Ejemplo 4: pH 7.51, pCO2=47,HCO3=38, Na=135,Cl=86

Fuentes de información

• Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica.

• Shapiro, Peruzzi, et al. Manejo clínico de los gases

sanguíneos.

• Harrison. Principios de Medicina Interna.

• Juan Carlos Ayus, Carlos Caramelo. Agua, electrolitos y

equilibrio ácido-base.

• Orellana M. Taller de análisis de gases arteriales.

Congreso de Residentes 2012.


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Health & Medicine

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