AFTAS La palabra afta significa “quemadura” y procede del griego Aphtay (Aphta, en latín). La lesión elemental es una úlcera primaria, dolorosa que viene precedida por un pequeño eritema. Se define como “una pérdida de sustancia de la mucosa, aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante”. La Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR), conocida vulgarmente como “aftas”, son lesiones ulcerosas de etiología desconocida, constituidas por erosiones de histología inespecífica y tratamiento sintomático.(1)

Hipócrates (377a. C.) denominó afta a toda lesión erosiva/ulcerosa ubicada en la mucosa y de etiología diversa y Heberden (1802) realizo la primera descripción detallada. Se diferenciaran tres conceptos básicos: (1,6) Aftas verdaderas o vulgares: pérdidas de sustancia de las mucosas, muy dolorosas, agudas y recidivantes, de etiología multifactorial y desconocida Es la lesión elemental. Aftoides: son úlceras producidas generalmente por virus. Se inician como vesículas y evolucionan a úlceras. Su etiología es conocida luego no son auténticas aftas. Aftosis: Es como se conoce a procesos sistémicos que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener localización en la mucosa bucal y genital. EPIDEMIOLOGÍA La estomatitis aftosa se considera como la más frecuente de las lesiones de la mucosa bucal y afecta alrededor del 20 % de la población, aunque en algunos estudios se han reportado cifras de hasta el 60 %. Se ha encontrado una prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar socioeconómico y en mujeres. (6,9) Preferencia por el sexo femenino, nivel socioeconómico alto y parece ser que afectan de menor manera a sujetos de raza negra y a árabes. Aparecen en cualquier época del año aunque con ligero predominio en primavera y otoño. (6) Las úlceras orales recurrentes (UOR) comienzan en la niñez pero afectan, principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes, deteriorando de manera importante la calidad de vida. (5)

ETIOLOGÍA (Ver Tabla 1 y 2)

La etiología es, desconocida. Multifactorial y controvertida. Se asocia a Factores Genéticos: Alrededor del 50 % de los familiares en primer grado de los pacientes con EAR también la padecen, Factores inmunológicos, Factores microbiológicos, Alteraciones hormonales (con frecuencia se han relacionado las aftas con el ciclo menstrual) estarían producidas por el aumento de progesterona y la disminución de estrógenos, Estrés, Traumatismos (al masticar o el uso de cepillos dentales muy duros), algunos pacientes presentan alergia con la ingesta de determinados alimentos y la aparición de aftas. Se han encontrado

anticuerpos contra la leche de vaca y la alfa-gliadina del trigo, aunque no desarrollaban aftas al ingerir alimentos de los comúnmente considerados alergénicos (tomates, fresas, nueces), Enfermedades hematológicas; se ha asociado con deficiencia hemática de ácido fólico, hierro y vitaminas del complejo B (B1, B6, B12). Se ha observado una menor incidencia de aftas en fumadores, debido posiblemente a la mayor queratinización de la mucosa a causa del tabaquismo. (1,2,5,7) SINDROMES AFTOSOS: (1,2,5)

Enfermedades inflamatorias intestinales, Crohn o Colitis Ulcerosa: Estas enfermedades pueden ir acompañadas de aftas, fiebre, diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Es posible que haya una malabsorción. El tratamiento de la enfermedad intestinal generalmente no basta para curar el afta, se deberá tratar ésta especialmente. Enfermedad celiaca: Se asocia a veces con aftas. Puede ser debido a una malabsorción por intolerancia al gluten. El tratamiento de la malabsorción no basta para curar las aftas y se debe instaurar un tratamiento específico. Enfermedad de Behcet: Esta es una enfermedad multisistémica de posible etiología inmunológica. Suele comenzar con aftas recurrentes de tamaño y profundidad variables. También aparecen úlceras genitales y lesiones oculares, uveítis y/o vasculitis retiniana. Su prevalencia en Europa es muy escasa (1/500.000). El tratamiento de esta enfermedad es muy difícil, por ello se tratarán las aftas de forma independiente. Enfermedad de Reiter o artritis reactiva: Enfermedad inflamatoria de alguna articulación como consecuencia de una infección extraarticular. Suele cursar con conjuntivitis y uretritis y alguna vez produce aftas. Enfermedad de Sutton: Cursa con un afta gigante junto a una glándula salival menor, produciendo su necrosis. Se inicia como un nódulo o pápula rojiza que crece hasta tener unos 3-4 cm, posteriormente se ulcera para resolverse al cabo de 30 o más días dejando una cicatriz. SIDA: Los pacientes VIH positivos están más predispuestos a padecer episodios de aftas, que serán más severos conforme progrese la enfermedad, se asocia son otros síntomas como son pérdida de peso, adenopatías, trastornos menores en la piel, infecciones oportunistas, diarrea crónica. Neutropenia: Va a causar aftas que, mas que recurrentes, serán crónicas. En algunos casos de neutropenia cíclica, con caídas en el recuento de neutrófilos cada 2-4 semanas, las aftas también aparecerán de forma cíclica. Otros síntomas que pueden aparecer son infecciones

recurrentes respiratorias, de garganta o piel. En muchos casos la neutropenia es iatrogénica y podrá determinarse la causa mediante una cuidadosa historia farmacológica. CLASIFICACIÓN Por las manifestaciones clínicas, se establecen tres tipos de aftas, menores o leves, mayores o graves y ulceraciones herpetiformes recidivantes o estomatitis aftosa recidivante Aftas menores (Afta minor o menor de Mickulicz- 1898) Es la forma más frecuente, aproximadamente el 80 % de todas las estomatitis aftosas, son pequeñas úlceras de morfología oval o redondeada, de entre 2 y 5 mm. de diámetro, pérdida de sustancia superficial, fondo amarillento, necrótico, poco profundas. Los bordes son poco elevados, turgentes, ligeramente indurados, con un halo eritematoso rodeando a la lesión. Se inician como una mancha rosada que en pocas horas se ulcera. Dolor urente, intenso, espontáneo, irradiado, que aumenta con los alimentos ácidos, picantes, al masticar y al hablar. Se localizan, por orden de frecuencia en: mucosa labial, surco vestibular, mucosa yugal, borde lingual, suelo de boca, encía y paladar. Hay afectación ganglionar en el 50% de los casos. Curan espontáneamente en una semana, sin dejar cicatriz. Suelen recidivar dejando períodos mas o menos largos sin sintomatología. Aftas mayores (Afta major o mayor de Sutton- 1911) También conocida históricamente como enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recurrente (Katz), representa aproximadamente el 10 % de todas las estomatitis aftosas y la forma más severa de todas ellas. Se caracteriza por la aparición de entre 1 y 10 úlceras de gran tamaño, Son erosiones de la mucosa de diámetro superior a 0’5-1 cm., profundas y destructivas pueden alcanzar el tejido conectivo y presentar un fondo hemorrágico por lesión de los vasos. El fondo es más profundo que en las aftas menores. Pueden aparecer en los mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero tienen una especial predilección por la mucosa labial, el paladar blando y el istmo de las fauces. El dolor que produce es intenso y pueden acompañarse de otros síntomas secundarios como disfagia o disfonía. Las úlceras pueden persistir durante un período de hasta 4 ó 6 semanas, y en ocasiones al resolverse, dejan cicatrices. Estomatitis aftosa herpetiforme (Forma herpetiforme de Cooke- 1960) Constituye el otro 10 % de todas las formas de estomatitis aftosa. Clínicamente se reconoce por la presencia de numerosas úlceras (desde 10 hasta 100 o incluso más), se caracteriza por la presencia de múltiples aftas menores de tamaño entre 1 y 3 mm., muy dolorosas, localizadas en cualquier parte de la mucosa, con tendencia a unirse formando lesiones irregulares de aspecto similar a las herpéticas.

Otras clasificaciones de ulceras orales las dividen en úlceras agudas (hasta seis semanas de duración) y crónicas (más de 6 semanas) y según su número, en solitarias y múltiples. TRATAMIENTO (1-9)

Antes de plantear el tratamiento de las aftas conviene valorar primero la conveniencia o no de tratarlas, ponderando los beneficios y los riesgos. Deben considerarse cuatro parámetros para la indicación terapéutica: a) Periodicidad de la recurrencia de las lesiones. b) Número de lesiones ulceradas por brote. c) Tamaño de las lesiones. d) Duración de las lesiones. Así, en pacientes con brotes separados por períodos de más de tres meses, y con sólo una o dos lesiones de un tamaño inferior a los 3 mm de diámetro, probablemente lo mejor es que no sean tratados. Hay que tener en cuenta que en muchos casos, el paciente queda asintomático de 4 a 7 días desde la aparición de las lesiones, con una remisión completa en 10 días. El tratamiento de la estomatitis aftosa recidivante (EAR) tiene como objetivo primordial disminuir la sintomatología, espaciar los brotes y evitar las recidivas. MEDIDAS GENERALES: Mantener una higiene oral adecuada, evite los productos dentales que contengan laurilsulfato sódico, no beber líquidos excesivamente calientes, evite los alimentos duros, crujientes, picantes, salados o cocidos, reducir el nivel de estrés, mantenga un diario de alimentación para comprobar si la causa de las úlceras es algún alimento concreto. Trate de eliminar los que le parezcan sospechosos. TRATAMIENTO LOCAL Antisépticos: Las soluciones de superoxidación con pH neutro (Estericide Gel o Estericide Bucofaríngeo) (10) han demostrado su eficacia al disminuir al disminuir el proceso inflamatorio y reduce el tiempo de cicatrización se usará para realizar enjuagues tres veces al día tras las comidas y el gel se aplicará tres veces al día sobre las lesiones. Así como la Clorhexidina, como colutorio o en forma de gel al 1%. Antibióticos: Tetraciclinas, 250 mg de tetraciclinas disueltos en 10 ml de agua. La solución se mantiene en la boca como enjuague. Es muy útil en la forma herpetiforme. Corticoides tópicos: En la actualidad son la mejor ayuda en el tratamiento de la estomatitis aftosa. Se usan en forma de colutorios, pomadas, geles, aerosoles, infiltraciones perilesionales o comprimidos que se disuelven en la boca (acetónido de Triamcinolona al 0.05-0.1%, propionato de Clobetasol al 0.025%, fluocinolona al 0.05-0.1%). Las infiltraciones perilesionales están indicadas en las aftas mayores, muy dolorosas y con lenta cicatrización. Se usa un preparado de Triamcinolona (0.5mg x 2.5 cm2 de lesión = 25

mg/ml). TRATAMIENTO GENERAL Corticoides: cuando los medicamentos locales hayan fracasado: Prednisona en tabletas de 20 mg, 2 diarias durante 5 días y luego 1 diaria durante una semana más. Acetónido de Triamcinolona en comprimidos de 8 mg, 3 veces al día, alidomida: posiblemente por su efecto inmunomodulador. La dosis es 100 mg/ día durante 2-3 meses. Es teratógeno por lo que debe ser muy controlada su administración en mujeres en edad fértil; Se usa en aftas que no responden a otros tratamientos y en pacientes VIH- positivos. Colchicina: en dosis de 0.6 mg, tres veces al día. Aunque puede usarse una dosis mayor asociada a talidomida. Las dosis sería 100-200 mg de Talidomida y 1-3 mg de Colchicina. Lisozima: a dosis de 500 mg cada 12 horas. Gammaglobulinas y factor de transferencia: todavía están en fase de estudio. Levamisol: 150 mg repartidos en tres tomas al día, 2 días a la semana, durante dos meses, conseguía una mejoría significativa en el 64 % de los pacientes. Su uso está muy controvertido por los efectos secundarios que produce. Inmunosupresores: Azatioprina 50 mg dos veces al día. Sulfato de zinc: algunos autores han demostrado su utilidad con dosis de 660 mg al día, o bien combinando 300 mg orales con pomada de sulfato de zinc al 1%. Interferón: a dosis de 1.200 UI / día controlaron las aftas en dos semanas. Será la última alternativa de tratamiento ya que produce muchos efectos secundarios. Láser terapia: tanto con el láser HeNe como el de CO2 se ha observado efecto beneficioso sobre los signos y síntomas de las aftas.

ANEXO

Tabla 1. Etiología de úlceras orales.

ETIOLOGIA Y ESTUDIO INICIAL DE LAS ÚLERAS ORALES (5) PATOLOGIA ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y

ESTUDIO Déficit nutricionales Déficit de fierro, ácido fólico, complejo B12, B6 y zinc

Nutrición desbalanceada Hemograma Determinación de niveles séricos de complejo B y zinc

Efermedades autoinmunes Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Behcet

Sintomas articulares, cutáneos, oculares, neurológicos ANA, ENA, C3 y C4. Test de Patergia

Trauma Evaluación oclusión dental Enfermedades cutáneas Penfigo Penfigoide Liquen plano Carcinoma escamoso

Lesiones bulosas en piel (no siempre presentes) Biopsia e inmunoflorescencia

Medicamentos Ácido niflumico Cptopril Piroxicam Fenobarbital, entre otros

Antecedente de ingestión de fármacos Eventual realización de pruebas de parche.

Enfermedades hematológicas Neutropenia cíclica S. anémicos S. mielodisplásicos S. de Sweet S. de PFAPA

Clínica: fiebre recurrente, adenopatías, alteraciones muco cutáneas Hemograma

Enfermedades gastrointestinales Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn

Dolor abdominal, diarrea, anemia, talla baja. Anticuerpos anti endomisio, anti giadina, anti transglutaminasa. Estudio endoscopico y biopsia

Alergia Alimentaria Sospecha de relación con

determinados alimentos. Prueba del parche para alimentos Pruebas de parche para pastas y materiales dentales.

PFAPA: fiebre periódica, aftas, faringitis y adenitis.

Tabla 2. Caracteristicas de las úlceras orales recurrentes de origen infeccioso. CARACTERISTICAS DE LAS ÚLCERAS ORALES RECURRENTES DE ORIGEN INFECCIOSO (5)

ETIOLOGIA CARACTERISTICAS

CLÍNICAS Virus herpes simplex tipo I Ulceras múltiples recurrentes

muco cutáneas en la mucosa queratinizada. Primoinfección: fiebre, adenopatías.

Herpangina Virus coxsackie A 2-8, A10

Úlceras múltiples en amígdalas y lengua Fiebre, faringitis

Virus varicela zoster Pacientes inmuno comprometidos Úlceras múltiples con dolor urente. Lesión cutánea facial (frecuente)

Sindrome de mano pie boca Virus coxsakie por VIH

Úlceras múltiples y mayores Diarrea, s. gripal leve, vesículas en manos y pies

ÚLCERAS AGUDAS

Infección por VIH Úlceras múltiples y mayores Citomegalovirus Úlcera única, dolorosa Tuberculosis Úlcera única o múltiple

ÚLCERAS CRÓNICAS

Sifilis Úlcera única, indolora

REFERENCIAS. 1.-Puyal CM. Aftas: etipatogenia y tratamiento. España 2.-Salinas MY, et al. Estomatitis aftosa recidivante conducta odontológica. Univ de Zullia Venezuela. 2008; 46 (2). 3.-Bellón LS, et al. Efectividad del uso del propóleo en el tratamiento de la estomatitis aftosa. Instituto de Ciencias Médicas de La Habana. 2007. 4.-Bor NM, et al. Treatmen of recurrent aphthous stomatitis with systemic zinc sulfate. Journal of Islamic Academy of Sciences 3:4, 343-347, 1990. 5.- Toche PP, et al. úlceras orales recurrentes: características clínicas y diagnóstico diferencial. Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 215-219 6.- Pia MM, Estomatología Pediátrica. Argentina. 7.-Crispian S. Aphthous Ulceration. N Engl J Med 2006; 355:165-72. 8.-Porter L. Tratamiento de los efectos secundarios: úlceras bucales. HCSP .2008 (10). 9.-Jurge S, et al. Recurent aphthous stomatitis. Oral Diseases. 2006; 12: 1–21. 10.-Flores MM. Solución electrolizada iónica de pH neutro en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Revista de odontología Clínica. 2009. 2(12):16-22.