AFILIACION AL SGSSS

RUTH STELLA RODRIGUEZ R

ENFERMERA ESPECIALIZAD

A

AFILIACION AL SGSSSREGIMEN CONTRIBUTIVO:

• Al régimen contributivo, se deben afiliar las personasque tienen una vinculación laboral, es decir, concapacidad de pago como los trabajadores formales eindependientes, los pensionados y sus familias.

AFILIACION AL SGSSS¿Cómo se debe cotizar al Régimen Contributivo?

• En el caso de un empleado, el valor de lacotización es de 12,5% del salario mensual, 8,5%le corresponde pagarlo al patrono y 4% alempleado; el trabajador independiente pagamensualmente 12,5% de sus ingresos como valorde la cotización y, el pensionado, paga 12,5% desu ingreso mensual.A quienes se les reconoció pensión de vejez ojubilación, invalidez o muerte antes de 1994 lesfue hecho un ajuste en sus pensiones, paracompensar el descuento por su cotización a unaEPS.

AFILIACION AL SGSSSAfiliación Colectiva

• Los Decretos 3615 del 10 de octubre de 2005 y 2313 del 12 de julio de 2006 regulan el proceso por el cual las asociaciones y agremiaciones interesadas solicitan autorización para la afiliación colectiva de sus miembros independientes al Sistema General de Seguridad Social Integral.

AFILIACION AL SGSSSRégimen de afiliación de las madres comunitarias

• Afiliación al régimen contributivo. La afiliaciónde las madres comunitarias del programa deHogares Comunitarios del Instituto Colombianode Bienestar Familiar, se efectuará en formaindividual al régimen contributivo del SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud y seregistrará como trabajador independiente. Laspersonas que hacen parte del grupo familiar dela madre o padre comunitario no serán afiliadosal régimen contributivo, serán tenidos en cuentacomo población prioritaria para la afiliación alrégimen subsidiado conforme lo establece elartículo 1° de la Ley 509 de 1999.

AFILIACION AL SGSSS• Cobertura familiar de las madres comunitarias. Las

madres comunitarias como trabajadoras independientes,

podrán optar por afiliar a su grupo familiar al régimen

contributivo, caso en el cual, deberá pagar por concepto

de cotización mensual el equivalente al 12% de dos

salarios mínimos mensuales legales vigentes.

AFILIACION AL SGSSS¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?

El empleado, escoge la EPS que prefiera y se locomunica al empleador junto con los datos de sufamilia. El pensionado, como viene de serempleado, seguramente se encontrará ya afiliado auna EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado;al pasar de empleado a pensionado su afiliación nose verá afectada. En ese caso lo que debe hacer esinformarle al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a laque éste deberá entregar su cotización, que podráser la misma a la que venía afiliado o bien en casode que haya decidido cambiarse.

AFILIACION AL SGSSS

Trabajadores Independientes:• Se entiende por trabajador independiente otrabajadores independientes aquellas personasque no están vinculadas a una empresa medianteun contrato de trabajo, sino mediante un contratode servicios y son remunerados bajo la figura dehonorarios o comisiones.

AFILIACION AL SGSSS¿A cuáles miembros de la familia puede afiliar?• Si usted es casado o vive en unión libre, puedeafiliar a su cónyuge o compañero(a) permanentey adicionalmente a sus hijos o los de su pareja(incluyendo a los adoptivos), que sean menoresde 18 años. No importa el número de hijosmenores que tenga. Puede afiliar también a loshijos (incluyendo a los adoptivos) menores de 25años, si se dedican exclusivamente al estudio ydependen económicamente de usted, o si tienenincapacidad permanente, en cuyo caso noimporta la edad que tengan.Si es soltero puede afiliar a sus padres sidependen económicamente de usted y NO sonpensionados.

AFILIACION AL SGSSS

UPC Adicional::Descripción:

• Son beneficiarios adicionales, aquellas personasdiferentes al grupo familiar básico que sean hasta detercer grado de consanguinidad (padres en concurrenciade hijos, abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), menoresde 12 años, que dependan económicamente delcotizante, hijos entre 18 y 25 años que no seanestudiantes de tiempo completo o que no tengandiscapacidad o hijos mayores de 25 años que no posean

discapacidad.

Mediante la expedición del Decreto 047 del año 2.000 yDecreto 1703, en los cuales se establecieron normaspara el manejo de los afiliados que deben pagar U.P.C.adicional:

AFILIACION AL SGSSS

• La inclusión de afiliados adicionales solo puede

realizarse si los aportes de los cotizantes se han

efectuado en forma oportuna y completa, mínimo

durante el trimestre anterior.

• Los afiliados cotizantes a quienes se les hubiera

cancelado su afiliación por falta de pago, solo

podrán afiliar personas adicionales, después de

doce meses de pago continuos, a partir de la nueva

afiliación.

• El afiliado cotizante al realizar nuevas afiliaciones

de beneficiarios adicionales, deberá suscribir una

carta de compromiso de pago ante la EPS, que

garantice el pago de los aportes por U.P.C.

adicional.

AFILIACION AL SGSSS

• Valores a Pagar

El valor del aporte total a pagar por los Afiliadosadicionales será la que corresponda al grupo etáreo, másel valor para promoción y prevención y sobre esta suma,un 10% adicional para la subcuenta de solidaridad delsistema.

Cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema General deSeguridad Social en Salud, deben estar afiliados a lamisma EPS y pueden afiliar los padres de uno de loscónyuges, siempre y cuando la sumatoria de lascotizaciones de los dos cónyuges sea igual o superior al150% de la sumatoria de las U.P.C. de todo el grupofamiliar, incluyendo los padres.

Año 2014

Grupo Rango de edad Zona normalZona especial

(1)Grandes ciudades (2)

Zonas

alejadas (3)

1 Menores de 1 año $ 163.600 $ 179.700 $ 179.500 $ 224.800

2 De 1 a 4 años $ 53.900 $ 59.100 $ 59.000 $ 73.500

3 De 5 a 14 años $ 20.100 $ 21.900 $ 21.900 $ 27.000

4 De 15 a 18 años Hombres $ 53.800 $ 59.000 $ 58.900 $ 73.400

5 De 15 a 18 años Mujeres $ 57.100 $ 62.600 $ 62.600 $ 78.000

6 De 19 a 44 años Hombres $ 94.200 $ 103.400 $ 103.300 $ 129.200

7 De 19 a 44 años Mujeres $ 117.200 $ 128.700 $ 128.500 $ 160.900

8 De 45 a 49 años $ 106.300 $ 116.800 $ 116.600 $ 145.900

9 De 50 a 54 años $ 135.100 $ 148.400 $ 148.200 $ 185.500

10 De 55 a 59 años $ 164.700 $ 181.000 $ 180.700 $ 226.400

11 De 60 a 64 años $ 115.200 $ 126.500 $ 126.300 $ 158.100

12 De 65 a 69 años $ 142.800 $ 156.900 $ 156.700 $ 196.200

13 De 70 a 74 años $ 170.900 $ 187.800 $ 187.600 $ 235.000

14 De 75 y más años $ 214.300 $ 235.500 $ 235.200 $ 294.800

AFILIACION AL SGSSSZonas Especiales: Departamentos de Amazonas, Arauca,Casanare, Caqueta, Chocó, Guajira, Guainia, Guaviare, Meta,Putumayo, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá, conexcepción de las ciudades de Arauca, Florencia y Yopal, con susrespectivas área de influencia.

Grandes Ciudades: Armenia, Barrancabermeja, Barranquilla,Bello, Bogotá D.C, Bucaramanga, Buenaventura, Cali,Cartagena, Cúcuta, Floridablanca, Ibagué, Itagüí, Manizales,Medellín, Montería, Neiva, Palmira, Pasto, Pereira, Popayán,Providencia, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Soacha,Soledad, Tuluá, Valledupar y Villavicencio.

Zonas Alejadas: San Andrés, Providencia, Santa Catalina

Importante: Para realizar el pago por su afiliado adicional, si esempleado, debe autorizar a su empleador para que le realice eldescuento ó debe contactarse con su operador SIMPLE, paraque le genere la respectiva liquidación.

• Para lograr la afiliación de lapoblación pobre y vulnerable del paísal SGSSS, el Estado colombiano hadefinido al Régimen Subsidiado enSalud como su vía de acceso efectivaal ejercicio del Derecho fundamentalde la Salud. Es responsabilidad delos Entes Territoriales la operaciónadecuada de sus procesos, en virtudde su competencia descentralizadafrente al bienestar de la población desu jurisdicción.

• De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentostienen funciones específicas frente a la identificación yafiliación de la población objeto, así como sobre lainversión, contratación y seguimiento de la ejecución delos recursos que financian el Régimen ( recursos deEsfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA). Asímismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimientoy vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratadospor las EPS-S, por parte de la población beneficiaria, esdecir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritoscon las EPS-S.

• Al régimen subsidiado se pueden

afiliar todas las personas que no

tienen una relación laboral o

capacidad de pago para pertenecer

al régimen contributivo y que han

sido identificadas mediante la

aplicación de una encuesta como

potenciales beneficiarios de

subsidios sociales (SISBEN). En la

actualidad se encuentran como

prioritarios los niveles 1 y 2

de SISBEN

• La afiliación otorga automáticamente el derecho

a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico

que está compuesto por el (o la) cónyuge o el

compañero o la compañera permanente del

afiliado; los hijos menores de 18 años de

cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del

núcleo familiar y que dependan económicamente

de éste; los hijos mayores de 18 años con

incapacidad permanente o aquellos que tengan

menos de 25 años, sean estudiantes con

dedicación exclusiva y dependan

económicamente del afiliado.

• FUNCIONES DE LA CRES:

De conformidad con el Artículo 7º, de la Ley 1122 de 2007,

la CRES ejercerá las siguientes funciones:

1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud

(POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS)

garantizarán a los afiliados según las normas de los

Regímenes Contributivo y Subsidiado.

2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado

de medicamentos esenciales y genéricos que harán

parte de los Planes de Beneficios.

3-Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitaciónde cada Régimen, de acuerdo con la presente ley. Si a31 de diciembre de cada año la Comisión no haaprobado un incremento en el valor de la UPC, dichovalor se incrementará automáticamente en la inflacióncausada.

4-Definir el valor por beneficiario de los subsidiosparciales en salud, sus beneficios y los mecanismospara hacer efectivo el subsidio.

5-Definir los criterios para establecer los pagosmoderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 ylos artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.

6-Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para elreconocimiento y pago de las incapacidades originadasen enfermedad general o en las licencias de maternidad,según las normas del Régimen Contributivo.

7-Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe

contener entre otros componentes, un manual de tarifas

mínimas que será revisado cada año, incluyendo los

honorarios profesionales. En caso de no revisarse el mismo,

será indexado con la inflación causada.

8-Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y

Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema

General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones

para mejorarlo.

9-Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios

cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.

10-Adoptar su propio reglamento.

11-Las demás que le sean asignadas por ley.

Traslados a otras EPS

Tenga en cuenta que:

•El cotizante debe Informar al empleador de dicha decisión.•El traslado de EPS ó EAPB producirá efectos sólo a partir del primer día calendario, del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud de traslado, efectuada por el cotizante ante la otra EPS ó EAPB.

•La EPS anterior (de la cual se retira el afiliado)

tendrá a su cargo la prestación de los servicios y

el reconocimiento de prestaciones, hasta el día

anterior a aquel en el que surjan las obligaciones

para la nueva Entidad.

•El primer pago de cotizaciones que se deba

efectuar, a partir del traslado efectivo de un

afiliado, se deberá realizar a la nueva EPS ó

EAPB escogida.

•Hacer traslado de un asegurador (EPS, EAPB) a

otro tiene varios requisitos:

Con el asegurador del que se traslada

•Un tiempo mínimo de permanencia, no

inferior a 24 meses, tanto del cotizante

como sus beneficiarios (excepto que haya

nacido estando el cotizante afiliado en dicho

asegurador).

•No tener pagos pendientes ni estar en

mora.

•No estar cubierto por licencia dematernidad o incapacidad médica almomento de la solicitud.•Si algún miembro del núcleo familiar seencuentra hospitalizado al momento de lasolicitud, solamente será vigente hasta elprimer día, del mes siguiente, a la fecha determinación de la misma.•Obtener el aval de traslado (esto lo solicitael “nuevo asegurador”).

• Con el asegurador al que se traslada

• Diligenciar el formato de solicitud de

traslado al nuevo asegurador.

Diligenciar el formato de estado de Salud

del cotizante y el núcleo familiar.

Adjuntar los documentos soporte.

Tener el aval de traslado del anterior

asegurador.

QUE ES ESTAR MULTIAFILIADO?

• Es cuando una persona se encuentra afiliadasimultáneamente en el régimen contributivo y subsidiadoo esta afilado a más de una entidad promotora de salud(EPS).

• COMO SEBER SI ESTA MULTIAFILIADO?

1. Mediante notificación enviada a su vivienda por elDepartamento Administrativo de Salud DADIS.

2. Cuando solicita una prestación de servicio de salud en laEPS y esta le informa.

3. Verificando en la pagina WEB del DepartamentoAdministrativo

4. Solicitando información en la dirección operativa deaseguramiento del Departamento Administrativo deSalud

• QUE PERJUICIOS TIENE EL ESTAR MULTIAFILIADO?

• El cese de toda prestación de servicio de salud por las EPS, encalidad de suspendido por 3 meses, si en este periodo no define suafiliación quedara retirado definitivamente del régimen subsidiado.

• COMO EVITAR ESTAR MULTIAFILIADO?

• Toda persona tiene derecho de tener solo una a filiación en salud,por tal motivo si usted es trabajador dependiente, independiente concapacidad de pago, pensionado o pertenece a un régimen especialabsténgase de pertenecer el régimen subsidiado de salud, ya quedebe pertenecer al régimen contributivo.

• Si usted tiene plan de beneficios en el régimen subsidiado y porcualquier razón tiene que pertenecer al régimen contributivotemporal o definitivamente deberá notificar al DepartamentoAdministrativo Distrital de Salud –este hecho, para que haga unasuspensión temporal por el periodo en que vaya a estar en elrégimen contributivo no mayor a un año; o retiro definitivo

• Suspensión de la afiliación y desafiliación

• Suspensión de la afiliación. La afiliación será

suspendida después de un mes de no pago de

la cotización que le corresponde al afiliado, al

empleador o a la administradora de pensiones,

según sea el caso o cuando el afiliado cotizante

que incluyó dentro de su grupo a un miembro

dependiente no cancele la unidad de pago por

capitación adicional en los términos

establecidos en el presente decreto.

• Cuando la suspensión sea por causa del

empleador o de la administradora de pensiones,

éste o ésta deberá garantizar la prestación de

servicios de salud a los trabajadores que así lo

requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar

los aportes atrasados y de las sanciones a que

haya lugar por este hecho, de conformidad con

lo establecido por el parágrafo del artículo 210 y

el artículo 271 de la ley 100 de 1993.

• El empleador, la administradora de pensiones o

el afiliado deberá para efectos de levantar la

suspensión, pagar por todos los periodos

atrasados a la Entidad Promotora de Salud, la

cual brindará atención inmediata.

• Parágrafo. La Entidad Promotora de Salud

compensará por cada uno de los periodos

cancelados.

Desafiliación

• - Desafiliación. La afiliación a una Entidad

Promotora de Salud quedará cancelada en los

siguientes casos:

• a. Transcurridos seis meses continuos de

suspensión de la afiliación. La EPS deberá

informar de manera previa al empleado

cotizante su posible desafiliación a través de

correo certificado dirigido al último domicilio

registrado en la EPS.

• Una vez desafiliado el usuario, el empleador o

afiliado independiente deberá para efectos de

afiliarse nuevamente, pagar a la Entidad

Promotora de Salud a la cual se encontraba

afiliado. La EPS compensará por los periodos

en los cuales la afiliación estuvo suspendida y

girará sin derecho a compensar las cotizaciones

correspondientes a los demás periodos

atrasados. En este caso el afiliado perderá el

derecho a la antigüedad. A partir del mes en que

se efectúen los pagos se empezará a

contabilizar el periodo mínimo de cotización y la

EPS tendrá nuevamente derecho a compensar.

• b. Cuando el trabajador dependiente pierde tal

calidad e informa oportunamente a la EPS a

través del reporte de novedades que no tiene

capacidad de pago para continuar afiliado al

Régimen Contributivo como independiente.

• c. Cuando el trabajador independiente pierde su

capacidad de pago e informa a la EPS tal

situación a través del reporte de novedades.

• Interrupción de la afiliación

• Interrupción de la afiliación. Habrá lugar a interrupciónde la afiliación sin pérdida de la antigüedad ni pago delos periodos por los cuales se interrumpe la cotización,cuando el afiliado cotizante o pensionado y susbeneficiarios residan temporalmente en el exterior yreanuden el pago de sus aportes dentro del messiguiente a su regreso al país, debiendo comunicar talcircunstancia a la EPS a la cual se encontraba afiliado.No obstante, deberá aportar el punto de solidaridad deque trata el artículo 221 de la Ley 100 de 1993 por todoel tiempo que estuvo fuera del país.