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Afecciones de las Uas producidas por Hongos, en pacientes que acuden al Servicio de Dermatologa del Hospital

Central Antonio Mara Pineda Barquisimeto Abril 1998 - 1999

Rosa Fortea Vallta

RESUMEN

Las afecciones de las uas producidas por hongos son conocidas con el nombre genrico de onicomicosis, donde se incluyen las infecciones por Candidas y los hongos oportunistas. Las tias de las uas son causadas por los dermatofitos. Las alteraciones ungueales, se caracterizan clnicamente por presentar: onicolisis, onicorrexis, perdida del brillo de la lmina ungueal y cambios de coloracin; en algunos casos perionixis (por Candida) y estras longitudinales (por dermatofitos). El estudio micolgico se llev a cabo mediante la obtencin de la muestra de uas de los pacientes seleccionados y referidos para su estudio al laboratorio de Micologa del Servicio de Dermatologa. Dicha muestra fue observada al microscopio y sembrada en medios de cultivo: casero de Borelli, Sabouraud y otros medios especiales como Agar bilis y la prueba de fermentacin de azcares, para la identificacin de las distintas especies del gnero Candida. Con dichos procedimientos se obtuvieron los siguientes resultados: de 117 pacientes estudiados con lesiones ungueales, 53.9% result positivo para hongos levaduriformes (Candidas, Rhodotorula y Trichosporum) y mohos mal llamados contaminantes. Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los dermatofitos con 46.1%.

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Affections of the fingernails taken place by mushrooms in patients that go to the service of Dermatology of the Central Hospital Antonio Mara Pineda

Barquisimeto, Abril 1998 1999

Rosa Fortea Vallta

SUMARY

The affections of the fingernails caused by mushrooms are known with the generic name of Onychomycosis, in which are included infections by Candida and the opportunists mushroms. The fenovis tinea caused by the dermatofhytes. The ungual, alterations me clinically characterized to present: onycholysis, onychorrexis, loss of the shine of the ungual cheet and; in some cases, changes of coloration; perionyxis (by Candida) and longitudinal grooves for dermatofhytes. The mycological study was carried out by means of the obtaining of the sample of the parients fingernails selected and referred for their study to the Mycology Lab of the Service of Dermatology. The sample were observed to the microscope and sowed in cultivation means: Landlord of Borelli, Sabouraud, and other special means as agar bilis and the test of fermentation of sugars. For the identification of the differrent species of the gender Candida. With this procedures the following results were obtained: of 117 patients studied with ungulum injures, 53,9% were positive with yeast-shaped mushrooms (Candida, Rhodotorula and Trichosporun) and molds not well called pollutants. This allows to ratify that Onychomycosis constitutes one of the main causes of ungulun dystrophia the dermatophytes were in second place with 46.1%.

3

NDICE

DEDICATORIA IV

AGRADECIMIENTO V

CURRICULUM VITAE VI

RESUMEN VII

SUMARY VIII

INTRODUCCIN 10

I MARCO TEORICO 16

II MARCO METODOLOGICO 28

A. Tipo de Estudio 28

B. Poblacin y Muestra 28

C. Procedimiento 29

III. RESULTADOS 31

IV. CONCLUSIONES 46

V. RECOMENDACIONES 48

BIBLIOGRAFA 49

ANEXOS

4

INTRODUCCIN

Los hongos conforman uno de los grupos de organismos con mayor

poder de adaptacin entre todos los que pueblan la superficie terrestre. La

rapidez de su crecimiento, su capacidad de multiplicacin y dispersin son

proverbiales. Si, en la constante lucha por la supervivencia que constituye el

proceso evolutivo, es cierto que el triunfo ha de corresponder a los mejor

adaptados, debemos empezar a pensar que puedan ser los hongos y no

nosotros quienes heredarn la tierra.

El papel de estos organismos en el contexto biolgico global es el de

reciclar los desechos orgnicos de los restantes seres vivos. La adaptabilidad

que antes comentbamos ha determinado la aparicin de grupos de hongos

especializados en aprovechar prcticamente cualquier tipo de substrato,

orgnico o no. Los hongos atacan, asimilan y destruyen los vegetales, la

madera, las plumas de las aves, el pelo de los mamferos, las uas, los aceites,

el caucho, el asfalto, la cera, el petrleo, etc.

5

Muchos de estos ahorrativos seres slo parecen necesitar una pizca de

substancia orgnica y un poco de humedad para asegurar su crecimiento,

soportan amplios cambios de temperatura, aunque a la mayora le gusta

desarrollarse dentro de lmites razonables, entre 25C y 31C. Tampoco son

exigentes con acidez; muchos de ellos pueden crecer en medios cuyo pH

oscile entre 3 y 10, caracterstica que permite a los miclogos preparar

medios selectivos que inhiben a las bacterias. Crecen mejor en la oscuridad.

Al carecer de clorofila, los hongos son incapaces de utilizar el Co2 como

fuente de carbono y requieren para ello, asimilar compuestos orgnicos

reformados, a partir de los cuales pueden sintetizar sus propias protenas.

Ello les obliga a vivir como saprfitos o como parsitos de otros organismos

vivos, o en simbiosis.

Para el hongo la infeccin propiamente dicha, el parasitismo del hombre y

los animales, constituye un callejn sin salida, ya que en el caso de que las

defensas del husped fracasen en su lucha contra l, la consecuencia final es

la muerte para ambos. En todo caso la capacidad de causar enfermedad

parece ser un fenmeno accidental, ya que los hongos no necesitan de ello

6

para vivir ni para diseminarse, con la nica excepcin de unas pocas especies

antropoflicas de agentes productores de tia, cuya propiedad de asimilar la

queratina los ha conducido, en una larga trayectoria de adaptacin, al

parasitismo.

La lmina ungueal est formada por una queratina especializada que

elaboran las clulas del lecho ungueal. Estos rganos productores de uas,

estn formados por una invaginacin en la epidermis y estn completamente

desarrollados hacia la mitad de la vida embrionaria. La ua consta de las

siguientes partes: lmina ungueal, lecho ungueal lnula y pliegues ungueales.

La lmina ungueal(13) es la capa de queratina de mayor tamao del cuerpo

y su importancia en medicina es crucial, debido a que refleja los procesos

patolgicos que han padecido o estn padeciendo los pacientes. La lmina

ungueal crece lentamente hacia adelante hasta separarse del lecho ungueal de

la llamada lnea amarilla; ms all de lnea amarilla, la lmina ungueal

constituye el borde libre de la ua, cuya longitud y espesor son variables;

dependiendo de la frecuencia con que cada persona se corte las uas y de su

ocupacin principal.

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El rea situada bajo el borde de la ua recibe el nombre de hiponiquio.

En los bordes de la ua, la piel se introduce en los pliegues ungueales, esta

rea de unin entre la piel y la ua se conoce con el nombre de surco

ungueal. En el extremo proximal de la ua se encuentra el eponiquio, con su

borde libre suelto o cutcula. El lecho ungueal est muy bien irrigado por

vasos sanguneos de pequeo calibre resultado de anastomosis

anteroposteriores; las dos arterias digitales discurren sobre la cara palmar o

anterior del dedo.

El polimorfismo patolgico de las uas y las consiguientes dificultades

que escollan el diagnstico, puramente clnico, junto con la necesidad de

tratamiento, la mayora de las veces sistmico y prolongado, hacen

indispensable el apoyo del laboratorio, para el adecuado manejo de las

micosis ungueales.

En no pocas ocasiones se han comentado y resaltado los problemas

diagnsticos que plantea la rica y variada enfermedad ungueal, las infecciones

8

por hongos solo representan un parte de sta, a la que en los ltimos aos se

est dedicando una atencin considerable a esta patologa.

El diagnstico de las onicomicosis es difcil, tanto en un plano puramente

clnico como de laboratorio; en este ltimo se dan circunstancias peculiares

como son las mltiples floras de microorganismos que hacen difcil aislar el

hongo, por su lento desarrollo, lo que favorece la aparicin de

microorganismos de rpido crecimiento que contaminan los cultivos, antes

de que se logre aislar el agente causal de las onicomicosis. La afeccin

ungueal por hongos puede ser debida a: dermatofitos, levaduras (casi siempre

del genero Candida) y los mohos oportunistas.

Estos ltimos tienen un papel modesto y no siempre claro.

Rutinariamente en el Servicio de Dermatologa del Hospital Central

Antonio Mara Pineda de la ciudad de Barquisimeto, a los pacientes que en

su examen fsico se le aprecien lesiones ungueales compatibles con

afecciones micticas, se les indica examen micolgico; sin embargo muy

pocos pacientes le atribuyen la importancia que dicha patologa merece, y se

9

puede pensar que esto es debido en parte a la cronicidad y a lo asintomtico

del proceso, generalmente.

Todo lo expuesto anteriormente y de acuerdo con la experiencia que se

tiene en pacientes de la consulta del Servicio de Dermatologa, se considera

necesario realizar un estudio ms profundo tomando en cuenta las

caractersticas macro y microscpicas de los agentes causales ms frecuentes

encontrados en estos pacientes, separando para tal fin los pacientes con

diagnstico de onicomicosis, por lo tanto el objetivo fundamental fue

determinar los tipos de infecciones micoticas ungueales en los pacientes que

consultan en el Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara

Pineda de Barquisimeto en el periodo Abril 98 99.

10

I. MARCO TERICO

Las infecciones de las uas producidas por hongos son conocidas con el

nombre genrico de onicomicosis y este concepto encierra un verdadero

cajn de sastre donde se incluyen los procesos producidos por levaduras

del genero Candida, hongos miceliares no dermatofticos, llamados

oportunistas porque, en general, afectan las uas previamente lesionadas por

traumatismos y distrofas de diferentes orgenes. Tambin se incluyen

procesos indiscutibles como las tias de las uas producidas por varias

especies de hongos queratinofilicos y queratinolticos, patgenos primarios

de las uas, los llamados dermatofitos.

Las uas afectadas aparecen deslustradas, engrosadas, decoloradas,

quebradizas, y con estras; por lo general la infeccin comienza en la porcin

distal de la ua progresando lentamente por debajo con acumulacin de

detritus epidermales que, examinados al microscopio, muestran las

estructuras del agente causal de la infeccin. El proceso puede continuar

hasta la raz de la (matriz) ua o puede permanecer estacionario por largo

tiempo. La placa ungueal puede llegar a fragmentarse en las reas ms

afectadas y en el borde libre se muestran completamente erosionadas.

11

Los integrantes del genero Candida parecen constituir los patgenos

ms importantes de las infecciones ungueales. 1 La lesin comienza en el

pliegue ungueal proximal y/o laterodistal; el borde se edematiza, enrojece y

en ocasiones se hace finamente escamoso. La invasin de la lmina ungueal

puede ser proximal y provocar surcos transversales irregulares o bien

laterales, y en este caso produce la retraccin de la lmina que aparece como

fruncida, sobre el borde cutneo invadido.

En ocasiones induce onicolisis distal. La coloracin de la lmina ungueal

va desde el blanco grisceo, pasando por el amarillo verdoso hasta el

marrn.

Los diferentes tipos evolutivos se pueden resumir en un proceso crnico,

con brotes agudos, en el que destaca la elevacin persistente del borde

cutneo periungueal.

Candida albicans2, 3 invade con predileccin la ua y el lecho ungueal. De

ordinario, surge en estos casos el cuadro de paroniquia crnica con

alteraciones ungueales, causante en algunos casos de inflamaciones

12

peringueales o alteraciones de relieve y color de las uas. Favorecen estas

candidiasis los trastornos circulatorios perifricos y el trabajo en ambientes

hmedos. Las mujeres son afectadas con ms frecuencia que los hombres. La

paroniquia por Candida albicans puede iniciarse en forma aguda como un

panadizo pigeno, con tumefaccin intensa, enrojecimiento y sensibilidad

dolorosa al costado del perioniquio dorsal. Revisten aspectos tpicos las

pigmentaciones verdoso parduscas de las partes laterales de las uas, que

son debidas a la difusin de pigmentos microbianos en la placa ungueal.

Candida albicans4 se ha dividido en varios biotipos, y por sus

caractersticas antignicas, en los grupos (serotipos) A y B; el primero est

relacionado con Candida tropicalis y el segundo con C. stellatoidea, que

algunos consideran similar a C. albicans. Torulopsis es una levadura que

no produce filamentos y que tambin se ha llegado a considerar dentro del

genero Candida.

Estos hongos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza,

pero C. albicans slo se encuentra como endosaprfito del tubo digestivo

de mamferos y aves.

13

En seres humanos son comensales de la cavidad bucal, tubo digestivo,

mucosa vaginal. La mayor parte de las levaduras se encuentran en piel sana

excepto C. albicans, C. tropicalis que se llegan aislar de regin perianal,

peribucal y dedos. Hay resistencia natural a la infeccin, pero no esta bien

definida, quiz depende de factores inhibidores, concentraciones sricas

elevadas de hierro, potenciales de xido reduccin y competencia entre

levaduras por nutrimentos.

La infeccin ocurre a partir de un foco endgeno y en pocas ocasiones

del medio externo. Los hongos actan como oportunistas y se convierten en

patgenos cuando hay alteraciones de la inmunidad celular, a consecuencia

de cambios fisiolgicos de la flora normal o por cambios en el metabolismo

de los carbohidratos.

Candida albicans5, eumiceto del grupo de los Fung imperfecti, tiene

una morfologa muy parecida a la de otros hongos de su grupo y al de las

levaduras en general. Se presenta formando grandes aglomeraciones de

blastoesporos ligeramente ovoides, 4 6 micras de dimetro, y de una

maraa no muy densa de hifas tabicadas.

14

Candida albicans, se identifica en primer lugar por el estudio

microscpico directo de las lesiones, en un preparado fresco, sin teir, se

pueden ver racimos de blastoesporos en medio de seudohifas. Estos

microorganismos toman intensamente la coloracin de Gram. Luego se

cultiva en medios, a base de harina de maz bajo aerobiosis y a temperatura

ambiente; a los 2 3 o ms das, aparecen colonias blancas, brillantes, de dos

a cuatro milmetros de dimetro, que vistas al microscopio revelarn los

mismos blastoesporos con sus hifas, ms la presencia de gruesas y cortas

seudohifas en cuyos extremos se hallan abundantes cuerpos redondos, de

doble pared y ms grandes que los blastoesporos, son las clamidoesporas (del

griego Clamys, clamydos = Capa, manto) que identifican perfectamente a

Candida albicans, ya que en esos medios de cultivo slo este hongo

produce estas formaciones tpicas.

Onicomicosis de mano6: De un conjunto de ms de doscientos casos de

onicomicosis de manos de mujeres estudiados se escogi un centenar de

aqullos que se presentaban al examen directo gran cantidad de hongos

blastosporados. Todas las pacientes presentaban lesiones bien visibles de

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onicorrexis, estriaciones y pigmentaciones; aproximadamente la mitad

mostraba perionixis ms o menos marcada.

Resultados del estudio segn Zapater y Rudich6:

1. Se estudiaron 100 casos de onicomicosis de manos de mujeres.

2. Todos estos casos mostraron al examen directo gran cantidad de formas

blastosporadas. En una sola observacin se hall un dermatfito.

3. Slo 52 onicomicosis se debieron a Candida albicans; las otras se

originaron por diferentes especies de Candida.

4. De la Candida sp predominan: tropicalis y parasilopsis.

5. El aspecto clnico de la lesin ungueal es aproximadamente el mismo, ya

sea que se trate de una u otra especie.

16

Onicomicosis por Hongos Oportunistas:

La micosis oportunistas, constituyen un grupo de enfermedades causadas

por hongos no patgenos o saprfitos que en determinadas ocasiones causan

enfermedades en el hombre, si ste se transforma en susceptible por la

accin que disminuye sus defensas orgnicas. Los avances de la medicina en

los ltimos aos especialmente en el campo teraputico (corticoides,

antibiticos, citostticos, inmunosupresores, radiaciones, ionizantes, etc.),

estn consiguiendo xitos importantes de supervivencia. Sin embargo la

consiguiente depresin de los mecanismos defensivos que provocan estas

teraputicas a la propia enfermedad (leucemia, linfoma, SIDA, etc.), han

convertido a las infecciones por hongos en un importante riesgo para los

pacientes.

Gran cantidad de factores, no todos ellos bien conocidos, parecen ser

responsables de estas situaciones de bajas defensas.

La disminucin en el nmero de granulocitos maduros, se asocia a una

especial tendencia para padecer infecciones bacterianas y micticas.

17

Los hongos capaces de producir enfermedades en estas circunstancias,

son conocidas con el nombre de oportunistas, son especies muy comunes

en el medio ambiente y presentan diferencias sustanciales con los hongos

patgenos primitivos.

Los hongos oportunistas son cosmopolitas y contaminantes atmosfricos,

e integran en muchos casos la flora saprfita del hombre. La incidencia real

de la infeccin patgena oportunista es muy difcil de establecer, por una

parte porque se incrementan da a da, por otra, porque carecemos de

publicaciones y estudios que traten el problema de forma global. Adems,

entre la abundante bibliografa existen publicaciones en las que se hace

referencia a infecciones poco caractersticas, que, en el ltimo extremo, se

podran considerar banales.

El agente mictico ms comnmente involucrado en las infecciones

oportunistas con significacin clnica es Aspergillus.

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Aspergillus, es un hongo saprfito de distribucin universal, que infecta

generalmente a los pacientes en los que las defensas estn alteradas como

consecuencia de una enfermedad de base, o por el tratamiento.

Existen ms de 150 especies de Aspergillus siendo A fumigatus, A.

terrus, A. niger las que con mayor frecuencia se aislan.

Estos hongos abundan en la naturaleza, especialmente en estircol, granos

y heno en proceso de fermentacin, en todas las latitudes; de aqu que su

poca frecuencia en la patologa ungueal nos hace suponer un estado de

resistencia natural.

Onicomicosis no dermatoftica8:

Es debida a la invasin de la lmina ungueal por hongos filamentosos de

la clase Dueteromycetes tipo: Fusarium, Scopulariopsis, Hendersonula

toruloidea (Scytalidium sp), etc. Estos hongos son saprfitos comunes e

invaden la lmina ungueal normal o previamente distrfica, por trauma o

insuficiencia circulatoria. El cuadro clnico es similar al de la onicomicosis

por dermatofitos, con una lmina opaca, blanquecina o pardusca con

19

acmulo de material friable en el lecho ungueal. En el material ungueal, las

hifas de estos hongos son frecuentemente irregulares, con signos de epictesis,

lo que permite diferenciarlos de los dermatofitos.

Onicomicosis por Mohos:

Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clnicamente

de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e

importancia del cultivo en medios especficos. Entre los agentes etiolgicos

destacan las especies del gnero Scopulariopsis, siendo la ms frecuente el

Scopulariopsis brevicaulis.

Estos mohos invaden con preferencia las uas de los dedos gordos de los

pies en personas de edad, menos veces las restantes uas pdicas y slo

excepcionalmente las uas de las manos.

Existen onicomicosis mixtas por moho y dermatofitos. En estos casos,

Meinhof2 cree que el dermatofito es el verdadero agente causal, actuando el

moho slo como germen oportunista que extrae provecho de la destruccin

ungueal.

20

Alteraciones Ungueales Dermatofticas:

Por lo general, los dermatofitos invaden las uas a partir del borde libre, a

atacan en primer lugar la queratina hiponiquial y desde ella penetran en las

capas celulares ms blandas de la regin intermedia de la ua; prcticamente

nunca se acompaan de perionixis. Las uas atacadas por hongos

dermatofticos se caracterizan por lminas enfermas que pierden brillo y

presentan tinte blanquecino, negruzco, grisceo o an verdoso; ste colorido

anormal afecta casi siempre uniformemente la ua enferma pero, a veces,

vara por sectores.

El lecho ungueal es hiperqueratsico ms o menos compacto. Cuando la

onicopata lleva muchos meses de instalada, las lminas se tornan frgiles y se

desgastan irregularmente a partir del borde libre; incluso pueden quedar

reducidas a muones. Mientras, dejan al descubierto lechos ungueales

hiperqueratsicos, blanquecinos, grisceos o francamente oscuros. Los

agentes etiolgicos ms frecuentes de la tia ungueal son el Trichophyton

rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton

floccosum, se acompaan a menudo de manifestaciones en pies y manos(1, 2,

10).

21

Se estima que del 15 20% de las onicopatas corresponden a tinea

unguium, siendo mayor la incidencia en varones jvenes y adultos, cuando se

trata de las uas de los pies, sin que existan grandes diferencias por edad y

sexo en las de las manos.

Ante la sospecha de una onicomicosis es obligado a realizar un estudio

micolgico minucioso, nica forma, con frecuencia, de confirmar el

diagnstico y excluir otras onicopatas de aspecto semejante: psoriasis, liquen

plano, onixis y perionixis por hongos dermatofticos y no dermatofiticos,

bacterias, distrofias ungueales, traumticas profesionales o de origen

circulatorio, etc.

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II. MARCO METODOLGICO

A. Tipo de Estudio.

La presente investigacin es de naturaleza descriptiva transversal,

limitndose a la identificacin de los agentes causales productores de

lesiones ungueales.

B. Poblacin y Muestra.

El universo estuvo constituido, por todos aquellos pacientes que

presentaron afecciones ungueales y que no haban tenido diagnstico

micolgico previo. Se estudiaron los primeros 117 pacientes que

acudieron al Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio

Mara Pineda, con lesiones ungueales compatibles con onicomicosis,

durante el perodo Abril 1998 Abril 1999. Se excluyeron de dicha

muestra, otras patologas que puedan afectar la lmina ungueal, as como

tambin aquellos pacientes con diagnstico micolgico previo, menor de

4 meses y que no presentan curacin bien sea por abandono del

tratamiento o por falta de recursos econmicos.

23

C. Procedimiento.

Los datos de esta investigacin fueron obtenidos mediante una ficha

(Anexo N 1) elaborada a cada paciente y el examen micolgico,

realizado en una de las uas afectadas.

Al paciente referido para el examen, se le coloc la lmpara de Wood,

para observar si haba o no fluorescencia; luego se procedi a la toma de

muestra previa limpieza y remojo de la ua; para el examen directo se

utiliz parte de la muestra a la cual se le adicion media gota de hidrxido

de potasio al 10%, ms una gota de tinta Parker con solvente x; el resto

de la muestra fue para sembrar en medios de cultivos casero de Borelli y

Sabouraud, ambos medios con antibitico (cloranfenicol) para inhibir el

crecimiento bacteriano.

En los tubos que crecieron colonias compatibles con Candida, se

procedi a realizar las pruebas de filamentacin en suero y agar bilis, se

observaron las 2 a 72 horas de incubacin, para detectar la presencia o no

de tubos germinales y clamidoconideas. Para la identificacin de las

24

diferentes especies del genero Candida, se utiliz el mtodo de

fermentacin de azcares.

Cuando en el medio de cultivo se desarrollaron dermatofitos, se procedi

a describir las colonias, tipo de pigmento en el anverso y en el reverso del

tubo del medio de cultivo e identificacin de la especie por medio del

dislacerado y observndolo con el microscopio ptico. Caso contrario,

cuando hubo crecimiento de mohos mal llamados contaminantes, se

procedi a una nueva toma y siembra de la muestra.

25

III. RESULTADOS

Cuadro N 1

Distribucin de pacientes con onicomicosis de acuerdo con edad y genero.

Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.

Barquisimeto Abril 1998 1999

Edad Masculino Femenino Total %

N % N %

10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79

10 8 9 6 4 2 2

24.3 19.5 21.9 15 9.7 4.8 4.8

6 6 20 24 10 7 3

7.9 7.9 26.3 31.6 13.2 9.2 3.9

16 14 29 30 14 9 5

14 12 24 26 12 8 4

TOTAL 41 100% 76 100% 117 100%

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7

Masculino

Femenino

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

26

Cuadro N 2

Distribucin de pacientes con onicomicosis segn ocupacin. Servicio de

Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda. Barquisimeto

Abril 1998 1999

Ocupacin N de casos %

Oficios del Hogar Estudiantes Comerciantes Secretarias Enfermeras Camareras Desempleados Mecnicos Vigilantes Privados Mdicos Docentes Albailes Bibliotecario Agricultor Mesonero Mensajero

34 19 16 15 8 5 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1

29 16.2 13.6 12.8

6 4.3 3

2.5 2.5 2.5 2.5 1.7 0.85 0.85 0.85 0.85

Total 117 100%

0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 %

1

M e n s a j e r o

M e s o n e r o

A g r i c u l t o r

B i b l i o t e c a r i o

A l b a i l e s

D o c e n t e s

M d i c o s

V i g i l a n t e s P .

M e c n i c o s

D e s e m p .

C a m a r e r a s

E n f e r m e r a s

S e c r e t a r i a s

C o m e r c .

E s t u d .

O f i c i o s H .

27

Cuadro N 3

Distribucin de pacientes con onicomicosis segn agente mictico. Servicio

de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda. Barquisimeto

Abril 1998 1999

Agente Causal N % Candida

Trichophyton rubrum

Trichophyton mentagrophytes

Trichosporum cutaneum

Epidermophytom floccosum

Aspergillus sp

Fusarium sp

57

45

6

4

3

1

1

48.7

38.5

5.1

3.4

2.5

0.9

0.9

Total 117 100%

Candida

Tricho-ru.

Tricho-ment.

Tricho-cutan

Epider flocco.

Aspergillus sp

Fusarium sp

28

Cuadro N 4

Distribucin de pacientes con onicomicosis de acuerdo a agentes causales. Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.

Barquisimeto Abril 1998 1999

Agente Causal N % Candida parapsilosis Cadida albicans Candida tropicalis Candida guillermondii Candida hurricola Candida lusitanae Candida faniata Candida kafja Candida citerri Rhodotorula glutinis Trichosporum cutaneum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Epidermophytom floccosum Aspergillus sp Fusarium sp

24 17 4 6 1 1 1 1 1 1 4 45 6 3 1 1

20.5 14.5 3.4 5.0 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 3.4 38.5

5 2.5 0.9 0.9

Total 117 100%

0 %

5 %

1 0 %

1 5 %

2 0 %

2 5 %

3 0 %

3 5 %

4 0 %

4 5 %

1

Can. Para.

Can . A lb i cans

Can. T rop ica .

Can.Gu i l le r .

Can.Hurr i .

Can. lus i ta.

Can. faniata

Can.Kaf ja

Can.Citerr i

Rhodo.g lu t in i s

T r i . cu taneum

Tr i . rub rum

Tr i .mentagro .

Ep id . F l occo

A spergi l lus

Fusar ium

29

Cuadro N 5

Distribucin de pacientes con onicomicosis segn el tipo de infeccin mictica.

Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.

Barquisimeto Abril 1998 1999

Tipo de Infeccin N % nicas

Mltiples

101

16

86.32

13.68

Total 117 100%

13 .68%

86 .32%

n icas

M ltip les

30

Las onicomicosis (cuadro N 1) ocurren en casi todas las edades y en

ambos sexos, siendo a menudo difcil conocer la real magnitud de su

morbilidad; debido a factores que van desde infecciones subclnicas, hasta la

existencia de cuadros clnicos que producen pocas o muchas molestias en el

paciente y por otra parte la escasa informacin del mdico general en esta

materia. En este estudio se pudo observar que el grupo de edad que ms

asiste a la consulta y que posee patologa ungueal es el comprendido entre 30

y 49 aos de edad (50%) y de ellos las que ms acuden son mujeres (57.9%).

Este tipo de onicomicosis(4) puede ser catalogado como una enfermedad

ocupacional (cuadro N2) en la cual los factores predisponentes son

mltiples y muchas veces pueden combinarse: humedad continua de las

manos (amas de casa (29%), lavanderas, cocineros, expendedores de hielo,

camareras (4.3%), etc.), contacto con alimentos que tienen alto contenido de

azcares (pasteleros, empacadores de frutas, nios con hbito de chuparse

los dedos, etc.), manipulacin de las uas (concepcin errada en el aseo de

las mismas, procedimientos de embellecimiento de las uas que impliquen el

corte de la cutcula favoreciendo la colonizacin del hongo, etc.).

31

Los hongos implicados en las afecciones ungueales en este estudio,

(cuadro N 3), predominan los hongos levaduriformes, (Candidas,

Rhodoturula, Trichosporum), que ocupan el primer lugar con 52,1%,

siendo catalogados como el grupo causal ms frecuente de onicomicosis,

como pudo ser comprobado en este trabajo; seguido de los dermatofitos,

hongos causales y productores de tia unguis con 46,1%; mientras que un

bajo porcentaje 1,8% correspondi a los mohos (Aspergillus sp y Furarium

sp) mal llamados contaminantes.

El Aspergillus(11) puede aislarse de vegetales, nueces, granos, material de

putrefaccin, suelos y aire. La Aspergilosis se caracteriza por una

colonizacin no invasiva de tejido expuesto (cavidad pulmonar, conducto

auditivo externo, cornea o uas). Se han reconocido ms de 150 especies de

Aspergillus. Crecen rpidamente en muchos sustratos naturales y medios de

laboratorio; al examen directo se observan hifas tabicadas, ramificadas con

un ancho uniforme. En medios de cultivo casero de Borelli y Sabouraud a las

72 horas se observa el crecimiento de colonias con abundante micelio areo

que se hace polvoriento y pigmentado a medida que se producen conidios

que son caractersticos de cada especie.

32

Dado que las especies de Aspergillus son contaminantes comunes, a

menudo el significado de un cultivo positivo es cuestionable. De all la

repeticin del mismo para tener valor y descartar la posibilidad que se trate,

de un contaminante.

Fusarium(4) es un hongo que vive en forma saprofitica en el suelo y

vegetales.

Origina colonias vellosas o algodonosas, de crecimiento rpido, de color

blanco con tinte rosado, sobre todo en la parte central; este pigmento puede

difundirse en el medio de cultivo. Al examen microscpico se observan

filamentos hialinos, tabicados con conidiforos a veces agrupados en

esporodoquios; hay macroaleuriosporas de 5 a 10 x 1 a 3 mm, solas o en

grupos, que son alargadas y fusiformes (media luna), con mltiples septos; y

2 a 7 clulas.

Al igual que el Aspergillus hay que repetir el cultivo y descartar la

posibilidad de que se trate, de un contaminante.

33

De los 117 pacientes diagnosticados (cuadro N 4) como onicomicosis

53.8% resultaron positivos para hongos (mohos y levaduras), de los cuales

20.5% correspondi a Candida parapsilosis, 14,5% a Candida albicans y

el resto a las dems especies de Candida; 1.8% correspondi a los mohos

mal llamados contaminantes, 46.2% de las muestras examinadas resultaron

ser hongos dermatofitos, de los cuales 38.5% correspondi a Trichophyton

rubrum.

El microorganismo causal ms frecuente en la oniquia es Candida

albicans (50%); y en la paronoquia, Candida parapsilosis; son menos

frecuentes el resto de las especies de Candida. En este estudio se pudo

observar una mayor prevalencia de Candida parapsilosis (20.5%) sobre

Candida albicans (14.5%); esto puede ser debido a que la mayora de los

laboratorios trabajan en base a pruebas de filamentacin en suero y agar bilis

dando como positivas la presencia de tubos germinales o clamidoconidias

para Candida albicans; y cuando no estn presentes es reportado como

Candida sp.

34

Cuando en el examen(12) directo se observan blastoconidias y filamentos o

hifas, casi invariablemente se asla Candida albicans en el cultivo, mientras

que si en el examen directo solo se ven blastoconidias, el cultivo puede dar

Candida albicans u otra especie del gnero Candida.

La siembra de este material, en medios de cultivo Sabourand y Casero de

Borelli con antibitico, a temperatura ambiente, muestra el crecimiento de la

colonia en un lapso de 24 72 horas; se obtienen colonias lisas, blandas,

brillantes, de color blanco o crema; que con el tiempo se hacen plegadas,

rugosas o membranosas.

Para distinguir Candida albicans de las otras especies se practicaron las

pruebas siguientes:

- Filamentacin en Suero.

- Agar bilis.

- Fermentacin de azcares.

En est ltima prueba obtuve la colaboracin del Dr. Hernn Vargas

Montiel en la Ciudad de Maracaibo y la Licenciada Inmaculada Castro en la

35

Ciudad de Barquisimeto. Con su realizacin se comprob que las siguientes

especies del genero Candida: C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis,

C.guillermondii y C.kursei, fermentan glucosa y producen cido y gas;

pero slo C.albicans y C.tropicalis lo hacen con la maltosa.

Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clnicamente

de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e

importancia del cultivo en medios especficos.

En este estudio slo 2 pacientes resultaron positivos con estos tipos de

agentes causales uno fue el Fusaruim sp y el otro un Aspergillus sp; estos

casos dieron positivos por 2 veces consecutivas y crecieron en los 6 tubos.

Trichosporum cutaneum: es un hongo levaduriforme asexuado que

vive como sapriofito en el suelo, agua, vegetales, tubo digestivo, piel y

excretas de los seres humanos; afecta el pelo (agente causal de piedra blanca)

y menos frecuentemente las uas.

36

Examen microscpico: filamentos tabicados con artrosporas rectangulares,

globosas.

Cultivo: a los 10 12 das se observan colonias de color blanco crema y

superficie cerebriforme y techo duro, es confundido la mayora de las veces

con el gnero Candida y slo la prueba de fermentacin de azcares corrige

esta denominacin. En este estudio 4 pacientes resultaron positivos para este

agente causal de onicomicosis.

Las tias de las uas(4) resultan las onicopatas ms frecuentes, 54%, y son

producidas por dermatofitos y constituyen un 10% de las dermatofitosis;

siendo factores predisponentes: humedad, calor, tratamientos con

glucocorticoides, el uso de calzado cerrado (Tenis) o de material sinttico;

se relacionan con mala higiene y la costumbre de no secarse adecuadamente.

El Trichophyton rubrum, es el ms difundido en todo el mundo,

seguido por el T.mentagrophytes y el Epidermophyton floccosum.

37

Esta secuencia en forma gradual fue la observada en este estudio (en

pacientes de Lara y Estados vecinos).

Los dermatofitos no son parsitos en sentido estricto pues no invaden

tejidos vivos. La colonizacin produce una reaccin del hospedero debida a

los productos metablicos del hongo; las queratinasas o proteasas digieren

queratina y liberan antgenos (glicoproteinas), fngicos, elastasas relacionadas

con enfermedad aguda y lipasas relacionadas con enfermedad crnica.

Examen microscpico: para el examen directo se prefiere la parte ms

blanda (detritus subungueal) o pequeos y abundantes fragmentos de la

lmina ungueal; se colocan sobre lminas porta objetos, cubriendo la

preparacin con laminilla previa adicin de 1-2 gotas de hidrxido de sodio o

de potasio al 10% y tinta Parker con solvente x, para su observacin

microscpica.

Al microscopio de luz se observan hifas hialinas, delgadas; medianas o

gruesas, ramificadas y tabicadas, regulares, continuas o transformadas en

artroconidias. El resto del material se siembra en medios de cultivos casero

38

de Borelli y Sabouraud con antibitico; los cultivos son incubados a

temperatura ambiente en Venezuela y se observan cada 8 das, hasta por un

mes, antes de ser reportados como negativos.

Este terreno (los medios de cultivo) favorece la esporulacin y la

produccin de pigmentos de los dermatofitos, permitiendo su

reconocimiento e identificacin, mediante la observacin macro y

microscpica de los cultivos en crecimiento.

Trichophyton rubrum en el cultivo: su apariencia macroscpica,

muestra en el anverso colonias blanco algodonosas y en el reverso un

pigmento de color pardo a rojo vivo. Su morfologa consiste en pequeas

microconidas piriformes o en forma de lminas ubicadas lateralmente y en

forma alterna en las hifas.

Trichophyton mentagrophytes crece en 4-6 das y la colonia adquiere

un color blanco algodonoso con periferia semejante a la de la levadura; al

cabo de 15 das tiene aspecto yesoso; en el reverso se observa pigmento

difuso color canela. Su morfologa produce abundantes microconidias,

39

redondas, que forman racimos, presencia de hifas dispuestas en forma de

espiral.

Epidermophyton floccosum: forma colonias blancas, que se cubren de

micelios areos cortos que le dan un aspecto velloso o pulverulento; en el

reverso se aprecia pigmento amarilloverdoso o pardo amarillento. En su

morfologa se observan macroconidias ovaladas que se renen en nmero de

3-4 formando un ramillete y ausencia de microconidias.

En este estudio tambin se pudo apreciar que las infecciones nicas son

ms frecuentes que las mltiples, (cuadro N5), esto puede ser interpretado

como una disminucin en la defensa inmunolgica del paciente. La

inmunidad celular desempea un papel primordial en la defensa frente a las

micosis superficiales.

40

IV. CONCLUSIONES

- El diagnstico de onicomicosis, no puede hacerse basado solamente en

las manifestaciones clnicas; requiere siempre de la demostracin del

agente causal en el material ungueal y confirmacin de la especie por

cultivos en medios apropiados.

- Del total de 117 de pacientes examinados por alteraciones ungueales, en

el laboratorio un 53.9% result positivo para hongos (mohos y levaduras).

Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las

principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los

dermatofitos productores de la tinea unguis con 46%.

- El grupo de edad que ms asiste a la consulta con patologa ungueal, es el

comprendido entre 30-49 aos de edad, de los cuales 57.9% son del sexo

femenino.

- Las Onicopatas producidas por hongos pueden o deben ser consideradas

como una enfermedad ocupacional, donde los factores predisponentes

son mltiples y pueden combinarse.

41

- Se recomienda el cultivo inmediato, de la muestra, en varios tubos, para

evitar el manipuleo y la contaminacin del material.

- La inspeccin de los tubos de cultivo debe hacerse a las 72hs, 5 y 7 das

para detectar las colonias en crecimiento.

- El mtodo de agar bilis y la prueba de filamentacin en suero no sirven

para la identificacin de las especies de Candida, para ello se requiere de

pruebas ms laboriosas, y que no son de rutina, como la de Fermentacin

de azcares.

- El diagnstico de la Onicomicosis requiere del juicio crtico del miclogo

y del dermatlogo, quienes basados, uno en el hallazgo del examen

directo y lo aislado en los cultivos y el otro en la clnica del paciente

debern darle la importancia patgena del agente aislado e indicar el

tratamiento adecuado por el tiempo necesario para evitar la cronicidad y

recadas de los pacientes. Slo se interrumpir el tratamiento cuando el

reporte del examen micolgico sea negativo.

42

V. RECOMENDACIONES

- Seria productivo y beneficioso para el paciente que as como se indica una

Hematologa de rutina, fuese indicado tambin el examen micolgico de

las lesiones ungueales de las que se sospeche sean ocasionadas por

hongos (levaduras, mohos, dermatofitos) antes de indicar tratamiento.

- Confirmado el diagnstico, la terapia especfica tiende a ser exitosa.

- Recomendar el uso de guantes como profilaxis a todas aquellas personas

que por su oficio, permanezcan con sus manos hmedas por largos

perodos de tiempo.

- Para obtener una curacin duradera hay que modificar el ambiente que

predispone a las onicomicosis en el paciente o evaluar y tratar los

problemas mdicos de base.

- Mantener las uas limpias y cortas.

- Evitar cortar las cutculas.

43

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Mosby/Doyma libros. Espaa 1990. Captulo 2. Pg. 3-6.

45

A N E X O S

46

GLOSARIO

Onicodistrofia: Enfermedad de la ua (equivalente a onicopata).

Onicolisis: Destruccin o aflojamiento de la lmina ungueal, la cual esta

distrfica o separada de su lecho, esta empieza desde la porcin distal.

Onicomicosis: Es la infeccin de las uas por hongos no dermatofitcos.

Onicorrexis: Ruptura. Son fisuras longitudinales generalmente que aparecen

espontneamente en las uas.

Onicosquisis: Deflecamiento distal en capas de la ua.

Oniquia: Estado morboso. Es una inflamacin de la matriz de la ua.

Onixis, se refiere sobre todo a la inflamacin de la piel alrededor de las uas.

Panadizo: Inflamacin aguda o crnica del tejido celular subcutneo de la

extremidad de la tercera falange.

47

Paroniquia: Inflamacin crnica de las partes blandas de que rodean la ua.

Perionixis: Inflamacin, estado. Es una inflamacin de las partes blandas

alrededor de las uas.

Queratina: Sustancia proteica dura y resistente que forma al pelo, ua y capa

cornea de la epidermis.

Queratinofilico: Hongos capaces de colonizar estructuras queratinaceas

como uas, capa cornea de la epidermis, pelo, pezuas y plumas.

48

FICHA

NOMBRE: EDAD:

SEXO: OCUPACIN:

PROCEDENCIA:

DATOS CLINICOS:

DATOS DEL LABORATORIO:

DIRECTO:

CULTIVO:

RESUMENSUMMARYINTRODUCCINI. MARCO TERICOII. MARCO METODOLGICOA.TIPO DE ESTUDIOB. POBLACIN Y MUESTRAC. PROCEDIMIENTO

III. RESULTADOSCuadro n1Cuadro n2Cuadro n3Cuadro n4Cuadro n5

VI.CONCLUSIONESV. RECOMENDACIONESBIBLIOGRFIAANEXOS