Nombre:

Apellido:

Fecha denacimiento:

Sexo: Teléfono de la casa:

� ColumbiaDoctors

Nombre: Fecha de nacimiento:

Teléfono preferido: casa o celular (encierre uno en un circulo)

Teléfono celular:

Version 1.9

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Dirección de la farmacia preferida:

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Nombre del paciente o tutor legal (en letra de mo Ide): Firma del paciente o tutor legal:

Fecha: *Consulte nuestro sitio web, columbiadoctors.org para obtener una lista de los seguros que su proveedor acepta.

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Pagina 1 de 4 Formulario de admision de pacientes nuevos pediatricos

lnformacion del paciente

Correo electrónico:

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Pediatra de cabecera: Teléfono:

Dirección del pediatra:Proveedor que remite:

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Teléfono:

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Dirección del proveedor que remite:Farmacia preferida:

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Teléfono:

Nombre de uno de los padres (1): Fecha de nacimiento:

Teléfono:

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Ocupación:

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Teléfono:

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Ocupación:

Nombre de uno de los padres (2):

Correo electrónico:Estado civil: Cónyuge:

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Fecha de nacimiento:--------

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Correo electrónico:

Estado civil: Cónyuge:------------

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ldioma de preferencia:D

Acuerdo de responsabilidad financiera del paciente Entiendo que todos los copagos y deducibles aplicables se deben pagar al momento de recibir el servicio. Acepto ser financieramente responsable y hacer el pago completo de todos los cargos que no cubra mi aseguradora. Doy mi autorizaci6n para que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a Columbia Doctors por los servicios prestados. Autorizo a los representantes de Columbia Doctors para que proporcionen la informacion medica pertinente a mi aseguradora cuando esta la solicite o para facilitar el pago de un reclamo.

Aviso de practicas de privacidad: Acuse de recibo Reconozco que recibi una copia del Aviso de practicas de privacidad de Columbia Doctors (Notice of Privacy Practices, NOPP). o Recibido o N/C (solo si recibio previamente el aviso de ColumbiaDoctors)

Registro en el portal para pacientes myColumbiaDoctors Acceda al expediente personal de su hijo (o al suyo) de manera segura, las 24 horas del dia, por medio de una computadora, un telefono inteligente o una tablet. Vea el folleto para conocer los detalles.

Pacientes de 11 aiios y menores: o Envie una invitacion al correo electronico que se marc6 arriba con un circulo para que uno de los Padres 1 __J Padres 2 _ se una a myColumbiaDoctors o Exclusion voluntaria Pacientes de 12 aiios y mayores: o Envie una invitacion al correo electronico arriba indicado del paciente para que se una a myColumbiaDoctors o Exclusion voluntaria

Este pendiente de recibir una i nvitacion por correo electronico de noreply@followmyhealth.org y hag a cl ic en el vinculo Registro.

Divulgaci6n de informaci6n del plan medico y consentimiento Columbia Doctors le proporcionara informaci6n relacionada con las planes medicos que su proveedor acepta*. Si decide que lo trate un proveedor que no acepta su plan medico, se le solicitara que firme un formulario de consentimiento en el que acepta recibir tratamiento por parte de ese proveedor. He leido y estoy de acuerdo con todo lo que se indico anteriormente (Acuerdo Jinanciero, Aviso de practicas de privacidad, Registro en el portal, lnjormacion de seguros).

Origen etnico: o Prefiero no responder

o Hispano o latino

o Ni hispano ni latino

Raza: o Prefiero no responder

o Indio americano o nativo de Alaska

D Asiatico

D

D

D

Negro o afroamericano

Nativo de Hawai u otra isla del Pacifico

Blanco o Otro

Prefiero no responder

Las agencias de salud federales exhortan a que se recopile la siguiente informaci6n. Esta informaci6n se usa para controlar y mejorar la calidad del cuidado que se proporciona a todos los pacientes.

Updated: 2/2/2018

Please list all past surgeries and hospitalizations and the approximate date.

Fecha Complicaciones

Please indicate any major conditions/illnesses that your immediate family members have had:

oY oN

oY oN

oY oN

oY oN

Version 1.9

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lFuma actualmente? o Si o No Si la respuesta es No llo hizo antes? o Si o No lCuantos af os fum6? Paquetes/dia lUsa otros productos derivados del tabaco? o Si o No lConsume alcohol? o Sf o No Si la respuesta es Si, Bebidas/semana

Solo mujeres: lTuvo algun embarazo anteriormente? o Si o No lcuantos? lcuantos partos?

Padre Hermano(a)

Otro:

Afecci6n y descripci6n lVive? Si falleci6, la que edad?

Procedimiento/Hospitalizaci6n

Escriba cualquier otra enfermedad o problema medico y proporcione detalles sobre cualquiera de las afecciones anteriores:

Nombre: Fecha de nacimiento: � ColumbiaDoctors Pagina 2 de 4

Motivo de la visita de hoy:

Cuestionario medico general

lALGUNA VEZ ha tenido alguna de las siguientes afecciones? Asma/problemas para respirar ...................... o Si o No Trastorno/enfermedad del coraz6n ...................... .Artritis .......................................................... o Si o No Trastorno pulmonar ............................................. .Sangrado/trastorno de la coagulaci6n .......... o Si o No Enfermedad hepatica ........................................... .

Trastorno de la presi6n arterial. .................... o Si o No Trastorno neurol6gico/dolores de cabeza cr6nicos

Transfusion de sangre............. ..................... o Si o No Enfermedad/trastorno psiquiatrico ...................... .Problemas intestinales/estomacales ............. o Si o No Embolia pulmonar/Trombosis venosa profunda ... .Cancer .......................................................... o Si o No Accidente cerebrovascular ................................... .Trastorno relacionado con el colesterol. ....... o Si o No Convulsiones o epilepsia ...................................... .Diabetes ........................................................ o Si o No Trastorno de la tiroides ........................................ .Trastorno ocular (p. ej., glaucoma, cataratas) o Si o No Trastorno urinario/renal. ...................................... .Solo mujeres: Problemas ginecol6gicos o Si o No

D Si oNo D Si oNo o Si oNo

D Si oNo

D Si oNo o Si oNoD Si oNo D Si oNo D Si oNo D Si oNo

Madre Familiar

Updated: 2/2/2018

� ColumbiaDoctors Page 3 of 4

Escriba TODOS los medicamentos que tom a actualmente, incluyendo los medicamentos, suplementos y

hierbas de venta libre:

Dosis Dosis

Revisión de sistemas

Indique TODO lo que ha experimentado en los últimos 6 a 12 meses.

Nombre del medicamento Nombre del medicamento

¿Tiene alguna alergia a algún medicamiento o otras sustancias (mascotas, alimentos, etc.)? Sí No

Sila respuesta es Sí, escribe las alergias y reacciones (incluyendo sarpullido, urticaria, inflamación de la

garganta, anaflaxia):

D D

oSfoNo Fiebre oSfoNo Fatiga

oSfoNo Escalofrfos oSioNo Sentirse mal

oSfoNo Sudoraci6n

Cabeza, ojos, oidos, nariz y garganta

oSfoNo Aumento de peso (_lb)

oSfoNo Perdida de peso (_lb)

oSioNo Cambios inexplicables en el peso

oSfoNo Congestion

oSioNo Roncar

oSfoNo Sequedad de la boca

oSioNo Problemas para dormir

D Otro:

oSfoNo Ronquera oSioNo Zumbido en los

oidos oSfoNo Vertigo

oSioNo Ojos rojos

oSioNo Dolor de ojos

oSioNo Secrecion nasal

oSfoNo Rigidez del cuello

oSioNo Sangrado de la nariz

oSfoNo Problemas de la vista oSfoNo Disminucion auditiva oSfoNo Vision doble oSfoNo Sensibilidad a la luz oSioNo Picaz611 en los ojos

Cardiovascular

oSfoNo Dolor en el pecho

oSfoNo Palpitaciones oSioNo lnflamaci6n en las

piernas

Respiratorio

oSfoNo Dificultad para respirar

oSioNo Tos oSfoNo Respiracion rapida

Gastrointestinal

oSioNo Extremidades frfas

oSioNo Manos o pies frios oSioNo Dolor de piernas al

caminar

oSfoNo Ritmo cardfaco irregular

oSfoNo Otro:

oSioNo Sibilancias oSioNo Dificultad para respirar

oSfoNo Tos con sangre

oSioNo Tos con esputo oSioNo Congestion en el pecho D Otro:

oSioNo Diarrea oSioNo Heces oSioNo Disminucion del apetito oSioNo Piel arnarilla

oSioNo Cambio en las evacuaciones oSfoNo V6mitos con sangre oSioNo lncontinencia oSfoNo Dolor rectal

oSioNo Sintomas similares a los de la gripe oSfoNo Dolor de ofdo

oSfoNo Garganta irritada oSioNo Otro:

D

oSioNo Dolor al ragar D Otro:

oSfoNo Dolor abdominal oSfoNo Sangre en heces oSfoNo Vomitos

Constitucional

Updated: 2/2/2018

Version 1.9

Fecha de Nombre: nacimiento:

� ColumbiaDoctors oSioNo Problema para tragar oSioNo Acidez estomacal oSioNo Estreriimiento

Neurologico

oSioNo Dolor de cabeza

oSioNo Mareo:s

oSioNo Disminuci6n de la fuerza

osioNo Falta de coordinaci6n

M uscu loesq ueletico

DSioNo Dolor de articulaciones

oSioNo Dolor de cuello

osioNo Dolor de espalda

Genitourinario

oSioNo Micci6n frecuente

oSiDNo lncontinencia

oSioNo Urgencia urinaria

oSioNo Dolor al orinar

I ntegumentario

oSioNo Sarpullido

oSioNo Piel seca

Psiquiatrico

DSiDNo Depresi6n

Hematologico/linfatico

oSioNo Desequilibrio

oSioNo Desorientaci6n

oSioNo Confusion

oSioNo Sensaci6n de ardor

DSioNo Dolor en las oSioNo Hinchaz6n en

articulaciones

DSiDNo Calambres musculares

oSioNo Dolor pelvico

osioNo Nicturia

oSioNo Picaz6n genital

oSioNo Cambio en la libido

oSioNo Heridas en la piel

oSioNo Cambio de un lunar

DSiDNo Ansiedad

oSioNo Entumecimiento

oSioNo Hormigueo

oSioNo Convulsiones

oSioNo Desmayos (sincope)

osioNo Dolor muscular

oSioNo Debilidad muscular

OSiONo lnflamaci6n en las piernas

oSioNo Relaciones sexuales dolorosas

osfoNo Secreci6n vaginal

oSioNo Sangrado vaginal

oSioNo Ciclos menstruales irregulares

oSioNo Tumoraciorn inusual

oSioNo Picaz6n

DOtro:

Pagina 4 de 4

oSioNo Temblores

oSioNo Perdida/falta de memona

D Otro:

D 0tro:

oSioNo Sangrado mens­trual abundante

D Otro:

osioNo Cancer en la piel

D Otro:

DSiONo Facil formaci6n de moretones

OSiDNo Mas propenso a sangrar

oSfoNo N6dulos linfaticos inflamados o Otro:

Endocrino

oSioNo Sed excesiva

oSioNo lntolerancia al frfo

oSioNo lntolerancia al calor

oSioNo Cambios en el cabello

oSioNo Cambios en la piel

D Otro:

OFFICE USE ONLY: Provider Signature: _________________ Date: ________ _

Additional Ophthalmology Information

Chief Complaint: What is the main or primary problem with your eye(s), and when did you first notice

symptoms or were you told of diagnosis?

Past History: Do you have or have you had any of the following problems or conditions? Pleas.e answer ALL

questions-indicate YES or NO. If the answer is YES, please provide a brief explanation.

EXPLANATION

Glaucoma DYES oNO

Cataract DYES oNO

Droopy Eyelids o YES oNO

Double Vision o YES oNO

Dry Eye o YES oNO

Tearing DYES oNO

Lazy Eye (Amblyopia) o YES oNO

Crossed Eyes (Strabismus) o YES oNO

Macular Degeneration DYES oNO

Retinal Detachment o YES oNO

Eye Injury o YES oNO

Eye Inflammation o YES oNO

Thyroid eye disease/

Graves' disease o YES oNO

Laser Surgery o YES D NO

Other o YES o NO

o Previous eye surgery? What kind(s)

o Previous face, brow, eyelid, tear duct, or orbital surgery? What kind(s)

D Previous cosmetic facial procedures? (Botox, fillers, peels, LASER, etc.)

Sensitive to soaps? o YES oNO

Do you ever take Aspirin, Plavix, Coumadin, Lovenox?

Tapes?

o YES

o YES

oNO

oNO

History of slow or poor wound healing o YES

History of cold sores, herpes, shingles o YES

o NO History of Keloids

oNO

DYES D NO

History of skin cancer o YES o NO Type:History of other cancer(s) o YES oNO Type:

Hepatitis

Positive HIV Test

o YES o NO When?

0 YES o NO When?

Problems tolerating anesthesia:

To local anesthetic o YES o NO To general aesthetic o YES o NO

Family History:

Type: A B C

Glaucoma o YES o NO Macular Degeneration o YES o NO Thyroid Disease o YES o NO

Other eye conditions

Version 1.9

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AUTHORIZATION OF BENEFITS

Name of Beneficiary:

Health Insurance Claim#:

1 request that payment of authorized health insurance benefits, including Medicare and Medigap, be made

either to me or on my behalf to Dr. for services furnished to me by this provider.

I authorize any holder of medical information about me to release to the Health Care Financing Administration

and its agents, any information needed to determine these benefits payable for related services.

Signature of Responsible Party: Date:

Commercial Insurance

I hereby authorize direct payment of surgical/medical benefits to Dr. for services rendered

by him/her in person or under his/her supervision. I understand that I am financially responsible for any balance

not covered by my insurance, including co-pays, deductibles, refractions, and differences between surgeon's

charges and allowable. I hereby authorize Dr. to release any medical or incidental

information that may be necessary for either medical care or in processing applications for financial benefits.

Signature of Responsible Party: Date:

Advance notice regarding Insurance Reimbursement and Beneficiary Agreement

I have been informed that refraction (the measurement of one's eyeglass prescription and the determination of

the best visual sharpness) is usually not considered by insurance companies, health maintenance

organizations, and Medicare to be medically reasonable of necessary. Knowing this, I have instructed the

doctor to proceed with the services. If insurance decides to reduce or even deny the fee or services, I agree to

pay the doctor's fee in full.

Signature of Responsible Party: ______________ Date: _____ _

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Eye Glass and Contact Lens Prescription Policy

ColumbiaDoctors Ophthalmology does not accept vision insurance. You are responsible for fees of any services not covered by your medical insurance.

*A 25% fitting fee reduction if contact lens brand and prescription are not changed.

I. Refraction

A. What is a refraction?Refraction is a test done to determine the refractive error of your eyes, or the need for corrective glasses and/or contactlenses.

B. When do I have to pay for a refraction?Refraction (CPT code 92015) is a non-covered service by Medicare. As a result, your healthcare provider is required by CMS(the department to the federal government that controls Medicare) to charge for this service. Most insurance plans followMedicare's rules. All these plans consider refraction a "vision" service, and not a "medical" service.

C. How much do I have to pay?You will only be charged a refraction fee if you receive a prescription for glasses or contact lenses. Our office fee forrefraction is $80. This is collected at the time of service in addition to any co-payment your plan may require. Should yourplan pay us for the refraction, we will refund you accordingly.

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D. Suggestions When Filling Your PrescriptionSince refraction is an inexact art in which errors may arise at any step, including from the patient, the doctor,and the optician making the eyeglasses, we suggest the following:

1. Fill your prescription at an establishment that will give you a warranty. At the very least, choose anoptical that agrees to make at least one adjustment at no charge to you. if you are uncomfortable with thenew prescription for whatever reason, this will enable us to make changes as necessary at no cost to you.2. Start with purchasing only one pair of new glasses with the new prescription to ensure you are happywith your vision before purchasing new pairs.3. Please address any legibility issues regarding the written prescription with the prescribing doctor priorto filling the prescription.4. Change as few parameters like lens size and shape, lens company/brand (especially with progressiveadd spectacles), as possible, with your new glasses to minimize the risk of being uncomfortable with newlyprescribed glasses.

II. Non-Medically Necessary Contact Lens Fitting

Please be aware that most medical insurance do not cover the portion of the eye examination to evaluate you for elective contact lenses. This part of the examination requires a separate evaluation in addition to the medical examination.Contact lenses are medical or cosmetic devices placed on a vital organ in your body. An improper fit may cause a host of problems including infection, permanent scarring, new growth of blood vessels, contact lens rejection and ultimately decreased vision. Based on FDA regulation, contact lens prescriptions are only valid for 1 YEAR. An annual contact lens evaluation is required.

If you are also being seen for an ocular complaint that requires a medical examination, your insurance will be billed for the medical portion.

III. What if my glasses or contact lenses don't fit well?Our physician will re-evaluate you at no charge within 60 days of your initial refraction to change yourprescription if necessary. However, our office does not pay for revision of glasses in which good faith effortswere made in measuring and writing the prescription.

I understand that refraction and contact lens examination are not included in my eye exam and there will be an additional fee. Refraction and contact lens fitting fees are non-refundable. Any changes that need to be made to your prescription must be made within 60 days of your examination. I have been fully informed and accept full responsibility to pay.

______________________________ ______________________________ ________________Patient Name Patient Signature Date

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Pharmacy Information Update Form

As of Mairch 27, 2016, NYS Public Health Law requires your doctor t,o electronically prescribe (e­

prescribe) all your prescription medications directly to your pharmacy. Prescriptions will no longer be

handwritten or called in to your pharmacy, except in limited circumstances. Please use this form to tell

your doctor where you want your prescriptions filled.

Your Name Date of Birth -----------------

Cell Phone Home Phone ----------

1. Pharmacy Name

D Retail Pharmacy D Mail Order Pharmacy

Telephone

Address City State

D Please make this my default pharmacy

2. Pharmacy Name

D Retail Pharmacy D Mail Order Pharmacy

Telephone

Address City State

NABP # (if known)

D Please make this my default pharmacy

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