Adop adap 2015

DR. ARTURO RAMÍREZ RIVERA

Guías de Práctica Clínica

Revisiones Sistemáticas

Ensayos Clínicos Aleatorizados

Estudios de Cohorte

Casos-Controles

Serie de Casos

alta

baja

Calid

ad

de l

a E

vid

en

cia

baja

alta

S E

S G

O

Douglas K. Owens. Medical Decision Making 2002;112:S3-S10

ADOPCIÓN Y ADAPTACIÓN DE GPC


ADAPTE

Herramienta

Grupo colaboradores internacionales:

• Investigadores

• Desarrolladores de GPC

• Implementadores de GPC


• OBJETIVO:

• Promover el desarrollo y uso de GPC por

medio de la adaptación de guías

existentes de calidad

www.g-i-n.net

http://www.g-i-n.net/


• Es una estrategia sistemática para

considerar el uso o modificación de una

GPC producida en un contexto cultural y

organizacional diferente para aplicarlo en

otro contexto.


El proceso de adaptación ha sido diseñado

para asegurar que las recomendaciones

finales respondan a determinados

problemas de salud y a las necesidades,

prioridades, legislación y políticas sin poner

en riesgo la validez de las

recomendaciones resultantes.


• ADOPCIÓN: es la aceptación de una

guía en su totalidad después de evaluar

su calidad, vigencia y contenido.

• ADAPTACIÓN: es la aceptación de una

guía, realizando modificaciones en las

recomendaciones para implementarla en

un contexto diferente.


La Adopción y Adaptación de GPC se ha

propuesto como alternativa para evitar la

duplicidad de esfuerzos


Las diferencias culturales y de organización

de los países puede dar lugar a variaciones

en las recomendaciones, incluso cuando el

sustento es el mismo


La Adaptación puede ser usada como una

alternativa al desarrollo de guías de novo

cuando el documento existe o para la

personalización de la guía para adaptarse al

contexto local.


FASE DE

ORGANIZACIÓN

FASE DE ADAPTACIÓN FASE FINAL

Módulo de preparación

6 pasos

Alcance y propósito

Búsqueda y filtro

Valoración

Decisión y selección

Personalización

12 pasos

Revisión externa y

agradecimientos

Planificación posterior

Producción Final

6 pasos


Paso 1

CHEQUE SI LA ADAPTACIÓN ES FACTIBLE

Hay guías para el tópico especifico:

• Cuales se han desarrollado

• Si están en proceso de desarrollo


¿DÓNDE BÚSCARLAS?

Sitios que concentren guías

Sitios que produzcan guías

www.nice.org.uk

www.sign.ac.uk

www. g-i-n.net

http://www.nice.org.uk/

http://www.sign.ac.uk/


• Decidir adaptar una guía

• Adaptar varias

• Si no hay guías realizar una de novo


Paso 2

ESTABLEZCA UN COMITÉ ORGANIZADOR

• Determina el proyecto

• Convoca a los grupos desarrolladores

• Supervisa el proceso de adaptación

CENETEC


Paso 3

Seleccione el tópico (tema) de la GPC

• Definido

• Identifíquelo


Paso 3

CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y PRIORIZAR

EL TEMA

-Prevalencia de la condición (patología)

-Existencia de subutilización,

sobreutilización, uso incorrecto de las

intervenciones


Paso 3


EL TEMA

-Carga económica asociada a la patología

(financiamiento, carga para el paciente)

-Preocupación con respecto a la variabilidad en la

práctica clínica


Paso 3


EL TEMA

-Costos asociados con diferentes opciones de

diagnóstico, tratamiento

-Probabilidad de que la GPC influya efectivamente

(positivamente) en la práctica clínica


Paso 3

CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y PRIORIZAR EL

TEMA

-El potencial de mejorar la calidad de los cuidados y

los resultados del paciente (sobrevida, calidad de

vida)

-Existencia de GPC con evidencias de buena calidad


PASO 4

IDENTIFIQUE LOS RECURSOS NECESARIOS Y LAS

HABILIDADES

-Apoyo económico durante el desarrollo de la GPC

-Compromiso por el grupo desarrollador para reunirse y

para revisar los documentos

-Habilidad para el manejo de personal y administración

(coordinar, colectar, almacenar, documentar)


Habilidades de los integrantes:

-Conocimiento clínico del tema

-Conocer los problemas en la practica localen la aplicación de la GPC

-Conocer los estudios más recientes deltema


PASO 4

Experiencia personal en el tema:

• Ganada porque ha vivido la enfermedad

• Ha realizado intervenciones

• Ha estado al cuidado de enfermos


PASO 4

Expertos en política/administración:

• Ayuda a identificar el impacto de la GPC en

una organización

• Y los recursos para la implementación


PASO 4

Expertos en metodología (investigadores en

servicios de salud)

• Conozcan de lectura crítica

• Conozcan de evaluación de GPC

• Enseñen al resto del equipo el proceso riguroso

y sistemático


PASO 4

Expertos en recuperación de la

información:

• Conozca las bases de datos

• Domine la búsqueda de literatura


PASO 4

Habilidades Gerenciales:

• Manejo de los tiempos del proyecto

• Organice reuniones

• Organice conferencias por internet

• Distribuya todos los documentos en el

grupo


PASO 4

Facilitador de habilidades

• Ayuda a que el panel funcione adecuadamente

• Asegura que todo participen y contribuyan

• Ayuda al logro de los objetivos


PASO 5

COMPLETE LAS TAREAS DE ESTA FASE

• Escriba el alcance del trabajo

• Cuando será completado

• Como esta constituido el grupo de trabajo

• Tiempo requerido y frecuencia de las reuniones


PASO 5

-Declaración de conflicto de interés

-Proceso de Consenso:

-Como se manejaran las decisiones en puntos

críticos de controversia (formal e informal)

-Potencial participación de grupos de respaldo

(hospitales, grupos profesionales), como

desarrolladores o para la validación externa


PASO 5

Autoría de la guía

- Quien la escribirá

- Coordinador

- Orden de los autores


PASO 5

-Estrategias de diseminación e

implementación:

Publicación en medios impresos y

electrónicos

por organizaciones (web, revistas)


PASO 6

ESCRIBA EL PLAN DE ADAPTACIÓN

-Introducción

-Tema

-Integrantes del Grupo desarrollador


PASO 6

Seguimiento

Cronograma para completar el proceso deadaptación, incluyendo calendario dereuniones

Fuentes de financiamiento


FASE DE ADAPTACIÓN

Paso 7DETERMINE (ESTABLEZCA) LAS PREGUNTAS

CLÍNICAS

Tema

Alcance

Propósito


Paso 7Población de interés y las características de la

enfermedad

Intervenciones de interés (pruebas diagnósticas)

Profesionales blanco de la guía

Resultados esperados en el paciente (sobrevida

libre de enfermedad, mejoría en la calidad de vida)


Paso 7

Resultados esperados en el sistema de

salud (disminución de la variabilidad en la

práctica médica)

Resultados esperados en salud pública

(disminución de la incidencia del cáncer)


Paso 8

BÚSQUEDA DE GUÍAS Y OTROS

DOCUMENTOS RELEVANTES

Estrategia de búsqueda:

-Definir los criterios de inclusión y exclusión

-Año de desarrollo

-Idioma

-Grupo desarrollador de la guía


La búsqueda de guías con una buena

estrategia ayuda a identificar las que son

útiles para el proceso de adaptación

Inclusive ayuda a decidir si la adaptación se

realiza con una sola guía


Paso 8

Toda búsqueda de guías debe ser clara y bien

documentada (protocolo de búsqueda)


Paso 8

Cuando las guías no son publicada en revistas o

indexadas en base de datos debe realizarse la

búsqueda en compiladores de guías


Paso 8

US National Guideline Clearinghouse

www.guideline.gov

Guidelines International Netword

www.g-i-n.net

http://www.guideline.gov/

http://www.g-i-n.net/


Paso 8

Se puede realizar también la búsqueda en

páginas de organizaciones desarrolladoras

de guías

NICE

SIGN


Medline

www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi


Paso 8

En resumen se recomiendan los siguientescriterios para la recuperación de guías:

-Organización desarrolladora/autores

-Fecha de publicación

-País/idioma de publicación

-Fecha de la búsqueda utilizada por losdesarrolladores de la guía


Una guía antigua puede ser una buena base

para desarrollar una nueva guía, sobre todo

en aquellas áreas o padecimientos donde

los datos nuevos son raros o se dan con

lentitud.


La búsqueda adicional de documentos

recientes como revisiones sistemáticas o

reportes de tecnologías de la salud puede

ser usada para confirmar si una evidencia

debe ser actualizada o si llena huecos no

cubiertos por las guías recuperadas.


Paso 9

ESCRUTINIO DE LAS GUÍAS RECUPERADAS

• Seleccione las guías recuperadas para su

evaluación.

• Realice una evaluación preliminar con la

preguntas clínicas

• Elimine aquellas que no definen claramente las

preguntas clave


Paso 10

El coordinador y el grupo desarrollador

deben decidir si reducen el número de guías

para su evaluación.

Tomar en cuenta que evaluar una guía lleva

de 60 a 90 minutos


Paso 10

Si se decide disminuir el número de guías

para valorar debe documentarse claramente

porque no se usaron (criterio de exclusión)


Paso 10

Un camino para disminuir el número de

guías es utilizando el instrumento AGREE

(Appraisal of Guidelines Research &

Evaluation)


Paso 10

AGREE facilita la evaluación posterior del

contenido de las guías


Paso 10

AGREE con los score no dice si una guía

se:

• Recomienda

• No recomienda


Paso 10

Se recomienda no desechar las guías

Guardarlas por si en un futuro se

reintroducen

Por ejemplo porque el alcance, la población

blanco cambiaron


Paso 11

VALORE LA CALIDAD DE LA GUÍA

AGREE es el instrumento para valorar la

calidad metodológica de la GPC.


AGREE valora:

• Métodos utilizados para el desarrollo de la

GPC

• Calidad del reporte


Paso 11


AGREE consta de

• 6 dominios

• 23 ítems


Paso 11


AGREE

Dominio 1: Alcance y objetivos

Dominio 2: Participación de los implicados

Dominio 3: Rigor de la elaboración

Dominio 4: Claridad de la presentación

Dominio 5: Aplicabilidad

Dominio 6: Independencia Editorial


Paso 12

VALORE LA ACTUALIDAD DE LA GUÍA

Estudios demuestran que las evidencias

que apoyan las guías son obsoletas en poco

mas de 3 años.


Por lo que es importante evaluar si las guías

utilizadas para la adaptación están

actualizadas

Debe revisarse:

• La fecha de publicación

• El periodo que abarca la literatura empleada

• Para definir si se incluyo la evidencia mas

reciente


• Realice una búsqueda en sitios web que

informen de actualizaciones, sobre todo

de revisiones sistemáticas

• Contacte con expertos en el campos de

un área especifica de la guía


Verifique alertas de agencias de monitoreocomo:

Federal Drug Agency (USA)

www.fda.gov

Europan Monitoring Center for Drugs and DrugAddiction

www.emcdda.eu.int

http://www.fda.gov/

http://www.emcdda.eu.int/


El grupo desarrollador debe decidir si utiliza

la guía para la adaptación

Si son pocas las evidencias y

recomendaciones por actualizar puede

utilizar la guía


Si son muchas la evidencias que se deben

de actualizar y por lo tanto modificar las

recomendaciones puede no utilizarla y crear

una de novo, o esperar la actualización si

esta disponible en breve.


Paso 13

VALORE EL CONTENIDO DE LA GUÍA

Cree tablas de recomendaciones de las

guías revisadas

Agrupe las recomendaciones para

compararlas y ver si son similares o

diferentes y en que difieren


Las tablas ayudan a:

• Identificar las recomendaciones con

evidencias fuertes

• Comparar la redacción de las

recomendaciones

• Discutir la relevancia clínica de cada

recomendación

|Referencia bibliográfica Grupo Estudio

realizado

Niveles de pH, HC03,

cloro

Observaciones

Hsin-Yun Tasi, Why is hipercalciuria absent at diagnosis in some children with ATP6V1B1 mutation? Pediatric

Nephrol, 2011 (26): 1903-1907

Se analizan

los estudios

realizados

por los

grupos de F.

Karet, Hahn,

Gil, Tasic,

Vargas-

Poussou,

Feldeman,

Andreucci.

Gasometría Tabla. pH en rangos

de7.10-7.39, HC03

6.3-16, Potasio 2.2 a

4.3 ( 4 con potasio

normal, 16 con

hipokalemia), todos

con nefrocalcinosis,

9 con hipercalciuria,

11 con

normocalciuria, no

mencionan brecha

urinaria

Los pacientes con

normocalciuria,

tienen

mutaciones de la

ATP6V1B1,

asociados a la

baja ingesta de

sal

Karet F. Localization of gene for autosomal recessive distal renal tubular acidosis with normal hearin (rdRTA2) to

7q33-34, Am J Hum Genet, 1999; (65): 1656-1665

Casos de

Pakistan,

Turkia,Arabia

Saudita

Gasometría

arterial

Se reportan 13

casos, con pH de

7.10-7.25, con HC03

de 5.5-16, potasios

de 1.6-3.5, pH

urinarios de 6.5-8,

no mencionan

brecha urinaria

7 pacientes

cursan con

raquitismo, 6 no


Paso 14

EVALUÉ LA CONSISTENCIA DE LA GUÍA

Incluye los siguientes 3 puntos:

1. Estrategia de búsqueda y selección de laevidencia

2. Consistencia entre la selección de laevidencia y como se resume e interpretaesta evidencia


3. Consistencia entre la interpretación de

la evidencia y la recomendación


EVALUÉ LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y LA

SELECCIÓN DE LA EVIDENCIA

• Cuando y como se realizó la búsqueda

• Si la búsqueda fue sistemática y exhaustiva

• Criterios de inclusión y exclusión

• Palabras clave utilizadas, fechas, idioma

• Como la referencias se incluyeron y

excluyeron


Paso 15EVALUÉ LA ACEPTABILIDAD Y APLICABILIDAD DE

LAS RECOMENDACIONES

• Si la recomendación puede ponerse en práctica

(aceptabilidad)

• Si una organización o grupo es hábil para poner en

práctica la recomendación (aplicabilidad)


La aplicabilidad de las recomendaciones

dependen de:

• Diferencias culturales y organizacionales

• Disponibilidad de los servicios de salud

• Expertis

• Recursos

• Características de la población


• Creencias

• Juicios de valor


Paso 16

REVISIÓN DE LA EVALUACIÓN

El grupo desarrollador presentara las tablas donde

se resumen los resultados de las evidencias y

recomendaciones de las guías para seleccionar

las que se utilizarán y la que se modificarán.


Paso 17

SELECCIONE GUÍAS Y RECOMENDACIONES

PARA CREAR UN GUÍA ADAPTADA


• Rechace la guía completamente si, el

AGREE es bajo, la guía no esta

actualizada, no aplican las

recomendaciones al contexto del grupo.

• Acepte la guía y todas sus

recomendaciones si cumple con todos los

pasos.


• Acepte el resumen de la evidencias y

rechace las recomendaciones

• Acepte las recomendaciones especificas

• Modifique las recomendaciones


Paso 18

REALICE EL BORRRADOR DE LA GUÍA

1. Resuma las guías con la fecha de edición

2. Introducción

3. Objetivos y propósito de la guía

4. Población blanco

5. Preguntas clínicas


6. Desarrolle la evidencias

7. Realice las recomendaciones

8. Describa el proceso de revisión externa

9. Realice algoritmos

10. Consideraciones para la implementación

11.Glosario

12. Anote las referencias utilizadas

13. Describa los anexos.


FASE FINAL

Paso 19 Revisión externa

Paso 20 Revisión con otros grupos deinterés:

Organizaciones médicas, instituciones desalud

Paso 21 Consulte con los desarrolladoresde guías


Paso 22 Solicite los permisos para utilizar

parte de la guías que tienen derecho de autor

Paso 23 Planee cuando se actualizará la guía

adaptada

Paso 24 Presente la versión final de la guía


FASE DE ORGANIZACIÓN

• Delinea las tareas previas al inicio de la

adaptación:

• Identifica las habilidades y recursos


• FASE DE ADAPTACIÓN

• Ayuda al proceso de selección de un tópico

• Identificando las preguntas especificas

• Búsqueda y recuperación de las GPC

• Valora la consistencia de la evidencia y la calidad dela GPC

• Actualidad


FASE DE ADAPTACIÓN

• Contenido

• Aplicabilidad

• Decisión de realización de la Adaptación

• Preparación del borrador de la GPC

adaptada


FASE FINAL

• Implica el proceso de retroalimentación

del documento por parte de las partes

implicadas donde impacta la GPC.

• Consulta con los desarrolladores de otras

GPC usadas en el proceso de adaptación.

• Revisión y actualización de la GPC

• Documento final


PREPARE EL PROCESO DE ADAPTACIÓN

DEFINA LAS PREGUNTAS CLINICAS

BUSQUEDA DE GUIAS

EVALUE LAS GUIAS

DECIDA Y SELECCIONE

REALICE EL BORRADOR DE LA GUÍA

REALICE LA REVISION EXTERNA

PLANEE LA ACTUALIZACIÓN

PRODUZCA LA GUÍA FINAL

Escala de Oxford (evidencias y

recomendaciones)Tipo de Estudio Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o

sea que incluya estudios con resultados comparables

y en la misma dirección A

1 a

ECA individual ( con intervalos de confianza

estrechos)

1 b

Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la

experimentación

1 c

Revisión sistemática de estudios de cohortes, con

homogeneidad, o sea que incluya estudios con

resultados comparables y en la misma dirección

2 a

Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos

aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)

B

2 b

Investigación de resultados en salud 2 c

Revisión sistemática de estudios de casos y

controles, con homogeneidad, o sea que incluya

estudios con resultados comparables y en la misma

dirección

3 a

Estudio de casos y controles individuales 3 b

Serie de casos y estudios de cohortes y casos y

controles de baja calidad

C 4

Nota:

*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con

heterogeneidad estadísticamente significativamente significativa, se indica añadiendo

el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendación que se deriva es

Escala NICE (Evidencias)NICE: Instituto Nacional para la Excelencia Clínica.

Tabla 6. Niveles de evidencia para estudios de diagnostico

Ia Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o

Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados

Evidencia a partir de la apreciación de NICE

Ib Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o

Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+

II Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestre consistencia de los resultados, o

Extrapolación de estudios calificados como 2++

III Evidencia nivel 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como 2+ o Consenso formal

IV Un buen punto de practica (BPP) es una recomendación para la mejor practica basada en la experiencia del grupo que elabora la guía

*homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeñas en la direccion y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluya

la revisión sistematica.

†estudios nivel 1:- Aquellos que utilizan una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia validado (gold estándar)- En una muestra de pacientes que refleja a la población a quien se aplicaría la prueba.

‡ Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de estas caractaristicas:

- Población reducida (la muestra no refleja las características de la población a la que se le va a aplicar la prueba)- Utilizan un estándar de referencia pobre (definirlo como aquel donde la “prueba” es incluida en la “referencia”; o aquel en que las “pruebas” afectan a la “referencia” )- La comparación entre la prueba y la referencia no esta cegada- Estudios de casos y controles

€ Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las características señaladas anteriormente.

Escala de Gradación Scottish Intercollegiate Guideline

Network (SIGN) Tabla 1. Niveles de evidencia

1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinión de expertos

Tabla 2. Grados de Recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++

y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos

aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como

1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de

los resultados.

B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la

población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación

de estudios calificados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la

población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación

de estudios calificados como 2++.

D Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Escala de Gradación Scottish Intercollegiate Guideline

Network (SIGN) Tabla 2. Grados de Recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados.

B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++.

D Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Escala modificada de Shekelle y colaboradores

Niveles de evidencia

• Ia Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios

• Ib Evidencia por lo menos un ensayo controlado aleatorio

• IIa Evidencia de por lo menos un ensayo controlado sin asignación al azar

• IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

• III Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, como estudios comparativos, estudios de correlación,

• casos y controles y revisiones clínicas

• IV Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencias clínicas

Fuerza de recomendación

• A Directamente basada en evidencia categoría I

• B Directamente basada en evidencia categoría II p recomendaciones extrapoladas de evidencia I

• C Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías

• I o II.

• D Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones de evidencias categorías II, III.

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Gracias

Arturo Ramírez Rivera

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