ABDOMEN AGUDO 1 Fernandez Gisela, Gomez Carlos

Abdomen Agudo

Se define Abdomen Agudo a aquella situación crítica que cursa con síntomas abdominales graves que requiere tratamiento médico o quirúrgico

urgente, las manifestaciones más frecuentes son:

Dolor abdominal Agudo

Alteración Gastro Intestinales

Repercusión sobre el estado general

Clasificación:

-Dolor Abdominal Agudo:

I. Clínicamente cursa con dolor subagudo no Urgente.

II. Poca sintomatología.

III. Tranquilidad en cuanto al diagnóstico y tratamiento.

-Dolor Abdominal Quirúrgico: Valoración precoz Urgente.

I. Aparicion rápida del dolor.

II. Dolor que procede al vomito.

III. Nauseas, Fiebre, Anorexia y distención abdominal.

IV. Ausencia de expulsión de heces y gases.

-Dolor Abdominal No Quirúrgico:

I. Evolución lenta > a 48 Hs.

II. Dolor a la palpación, localización o con defensa:

III. Historia de misma sintomatología a abdomen agudo quirúrgico.

Epidemiologia:

Factores de Riesgo:

I. Antecedentes de patología abdominal (litiasis biliar), hernia de hiato, estreñimiento crónico, etc.

II. Consumo de determinados fármacos que pueden alterar la percepción al dolor.

III. Pacientes que hayan tenido Apendicitis, Diverticulitis, Ulcera péptica.

IV. Pacientes con afecciones vasculares.

Fisiopatología:

Es importante tener conocimiento sobre algunas nociones básicas respecto a los mecanismos fisiopatológicos del dolor, para poder realizar

una aproximación diagnóstica más precisa en lo que respecta a la causa que lo provoca.

Aunque en la práctica resultan difíciles de diferenciar, se pueden distinguir tres tipos de dolor abdominal: dolor visceral, somatoparietal y

referido. En general aparecen solapados, coexistiendo más de un tipo en un mismo paciente.

Dolor visceral

Está mediado básicamente por el sistema nervioso autónomo. Se produce por estímulos mecánicos o químicos de las terminaciones nerviosas

amielínicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las vísceras huecas, en la serosa de los órganos sólidos, mesenterio y

peritoneo parietal posterior. Es insensible al tacto, calor o proceso que implique reacción inflamatoria, pero es desencadenado cuando se

produce un estiramiento rápido de estas fibras nerviosas (estímulo mecánico), como sucede cuando hay una distensión aguda de una víscera

hueca (p. ej., oclusión intestinal) o tracción de la serosa de un órgano (p. ej., distensión de la cápsula de Glisson en una hepatitis aguda).

Se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso. Esto es debido a que la inervación de la mayoría de las vísceras es multisegmentaria y

sus terminaciones nerviosas son menores que las de los órganos altamente sensitivos como la piel. Este tipo de dolor es referido como de tipo

cólico, retortijones, calambres o dolor urente y no se exacerba con el movimiento, a diferencia de lo que sucede con el dolor somático. A

menudo está acompañado por efectos autonómicos secundarios como sudoración, náuseas, vómitos, inquietud, palidez e hipotensión.

Dolor somatoparietal

Está producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. Es

inducido por el tacto, presión o los cambios de temperatura. En general es más intenso y está localizado de manera más precisa que el dolor

visceral de tal manera que se puede localizar con un dedo, correlacionándose con el sitio anatómico de origen (p. ej., dolor en el punto de

McBurney producido por inflamación parietal debida a una apendicitis aguda). A diferencia del dolor visceral, éste se exacerba con los

movimientos o con las maniobras que aumentan la presión intraabdominal, motivo por el cual el individuo tiende a permanecer inmóvil.

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Dolor referido

Es percibido en áreas alejadas al sitio anatómico de origen debido a la convergencia de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes

somáticas de diferentes regiones anatómicas en neuronas de segundo orden ubicadas en la médula espinal en el mismo segmento espinal.

Habitualmente es referido en la piel, aunque puede percibirse en tejidos más profundos y suele estar bien localizado, tendiendo a aparecer a

medida que el estímulo visceral se hace más intenso. Según sus características, evolución y los aportes de la exploración clínica repetida, con

frecuencia es posible identificar su causa. Un claro ejemplo es el dolor percibido en el hombro como consecuencia de la irritación diafragmática

secundaria a una colecistitis aguda.

Historia clínica

Signos y Síntomas:

I. Signos de deshidratación, mucosas secas, ojos hundidos, perdida de turgencia de la piel, avives por agua.

II. Escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, cuadro cinfucional, disnea tos, fiebre, fibrilación auricular,

síntomas miccionales, flujo vaginal.

III. La presencia de fiebre > a 39°c ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afección extra abdominal.

IV. Sangrado digestivo, hematemesis, melenas o hematoquecias.

Interrogatorio:

I. Motivo de consulta

II. Cuando comenzó el dolor?, donde siente el dolor?, Como es el dolor?, irradiación del dolor, si siente algún otro síntoma.

III. Antecedentes de enfermedades abdominales, toma alguna medicación?, es alérgico a alguna medicación?.

Exploración Física:

Debe ser sistemático para poner a prueba las hipótesis elaboradas en el interrogatorio sobre la causa probable del cuadro, y para descubrir

anomalías no sospechadas. Debe llevarse a cabo con el paciente en posición de decúbito supino, en un ambiente tranquilo, distendido y de

confianza hacia el médico que realiza la exploración, para que de esta manera aumente el rendimiento diagnóstico. Se realizará un examen

físico general, completo y metódico, haciendo énfasis en lo que respecta al sector abdominal, rectal, genitourinario y pelviano buscando signos

que confirmen o descarten posibles diagnósticos diferenciales.

Estado general:

Proporciona una idea de la gravedad de la situación clínica del paciente, basado en el nivel de incomodidad que presente. Es importante

prestar atención a la posición asumida por éste; una inmovilidad estricta es típica del paciente con dolor de tipo parietal secundario a proceso

inflamatorio o supurado como (peritonitis, apendicitis aguda), en contraste con la movilidad e inquietud presentes cuando el dolor es de tipo

visceral (cólico biliar o renal).

La flexión permanente de la cadera sobre el muslo, se suele presentar cuando existe un absceso retroperitoneal en contacto con el psoas. Se

puede constatar, especialmente en pacientes con trastornos graves (obstrucción intestinal, peritonitis, infarto intestinal, rotura de aneurisma de

aorta o de embarazo tubárico), la presencia de signos sistémicos, como taquicardia, hipotensión, sudación, palidez, debidos a la depleción del

volumen intravascular, en los tres primeros casos por formación de un tercer espacio, y a la hemorragia intraabdominal en los dos últimos. La

presencia de fiebre, especialmente si se acompaña de escalofríos puede orientar hacia ciertas patologías (colangitis aguda, peritonitis,

pielonefritis), sin embargo ésta puede faltar, fundamentalmente en enfermos de edad avanzada, debilitados o inmunodeprimidos.

Exploración Abdominal:

I. Inspección: Cicatrices, Distención, hematomas, etc.

II. Auscultación de ruidos abdominales: Aumentados en obstrucción intestinal y G.E.A. Disminuidos en peritonitis o íleo paralitico.

III. Palpación: Valoración de la defensa muscular como voluntaria o involuntaria, localizada o generalizada (vientre en tabla). El rebote

doloroso (Blumberg) es signo de irritación peritoneal, pero es fácil de simular, pudiendo ser falsamente positivo sino se distrae

convenientemente al paciente o se realiza de manera brusca y alterada. En los niños puede manifestarse también como dolor al

incorporarse del decúbito sin apoyo, al elevar extendido el miembro inferior derecho (Signo de Psoas) o al saltar a la “pata coja”. La

palpación profunda nos informará sobre la existencia de viceromegalias, masas o tumoraciones.

IV. Percusión: Timpanismo, matidez o órganomegalias.

V. Específicos: -Tacto rectal: presencia de heces en ampolla rectal, sangre, abombamiento del Douglas..

-Exploración genital, sobre todo testicular, para descartar torsión u otra patología escrotal.

-Puñopercusion renal: para valorar posible patología nefrourologica.

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Exámenes complementarios:

I. Hematología: Sistemático de sangre (valoración de leucocitos, hematocritos y hemoglobina en sospecha de hemorragia), estudio de

coagulación (en caso de sospecha de patología quirúrgica como preoperatorio).

II. Bioquímica: Glucosa, urea, iones, pcr, como peticiones básicas para valorar el estado de hidratación y balance hidroeléctrico. En

caso de sospecha de patología hepática: GOT Y GPT. Si se sospecha patología pancreática: Amilasa y lipasa.

III. Si se sospecha posible patología urinaria se realizara sistemático de orina y urocultivo.

IV. Estudios de imagen: Rx simple de abdomen (valorar fundamentalmente distribución de aire, existencia de retención fecal, presencia

de línea de psoas, presencia de cálculos, coprolitos, niveles hidroaereos, etc.) En caso de sospecha de invaginación, masa

abdominal, plastrón, etc. Pedir ecografía. Rx si se sospecha de patología pulmonar. TAC (tomografía axial computarizada).

V. En caso de sangrado puede estar indicada una endoscopia.

ALICIA: síntoma guía: dolor abdominal.

A: -Brusco, sugiere perforación.

-Gradual orienta a proceso inflamatorio

Tiempo de evolución:

-Horas en caso de dolor agudo.

-Días en el crónico.

L: -Periumbilical,

-Simétrico o Asimétrico,

-Localizado o difuso.

I: - El dolor intenso de más de 6hs de evolución sugiere patología quirúrgica.

C: -Continuo en procesos inflamatorios,

-Cólico en espasmos intestinales o urológicos.

I: - Al hombro: posible irritación diafragmática: neumonía, peritonitis, abscesos.

- Al testículo: patología renouretral.

-A la espalda: pancreatitis, enfermedad uterina.

A: -Si se conserva el apetito sugiere patología no quirúrgica.

-Antibioticoterapia de amplio espectro.

ABCDE:

A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

B: Asegurar una correcta ventilación/ oxigenación. Dificultad de respirar por dolor.

C: Control de circulación: detener la hemorragia externa, identificación y tratamiento del shock, identificación de hemorragia interna,

monitorización de ECG estable.

D: Breve valoración neurológica.

E: Quitar la ropa al paciente para detectar todas las lesiones con la precaución de volver a cubrir al paciente lo antes posible para evitar

hipotermia.

Diagnóstico diferencial:

Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un

diagnóstico de presunción al menos de una serie de cuadros clínicos que requieren actuación médico-quirúrgica inmediata. Pero el numero

variado de causas puede dificultar enormemente el diagnostico..

-Rotura de aneurisma abdominal, hemoperitoneo (rotura esplénica, etc.), IAM, embarazo ectópico, perforación de víscera hueca, obstrucción

intestinal, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, isquemia mesentérica, diverticulitis aguda, cólico renouretral,

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Actitud y Tratamiento:

Paciente Inestable: este tipo de enfermos habrá que tratar y valorarlos en una unidad de críticos, procurando estabilizar hemodinamicamente al

paciente, siguiendo el ABC (vía aérea, ventilación, y circulación). Una vez estabilizado el paciente realizar la Historia Clínica, al paciente o a los

familiares si este no pudiese o la situación no lo permite.

I. Canalizar dos vías venosas periféricas.

II. Monitorización, oxigenoterapia y realización de ECG completo.

III. Realización de exploración abdominal inicial.

IV. Extraer muestras de sangre y orina.

V. Colocación de sonda NSG+DIETA ABSOLUTA+SONDA VESICAL.

VI. ECO abdominal de urgencia.

VII. Analgesia.

*el paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicación quirúrgica*

Paciente Estable: Este tipo de pacientes podemos valorarlos de inicio en el área de policlínica si existe un buen estado general; si hay mal

estado general deberá ser valorado en el área de observación.

I. Historia Clínica

II. Solicitar ECG.(sobre todo en pacientes ancianos, diabéticos o con factores de riesgo cardiovascular).

III. Dieta absoluta.

IV. Colocación de SNG.

V. Muestra de sangre y orina (realizar de un teste de embarazo ante la sospecha de patología ginecológica).

VI. Si no es estrictamente necesario no se administra analgesia.

VII. Exploraciones complementarias en función de la sospecha diagnostica y resultados de exploraciones previas.

*Si a pesar de la valoración clínica y las exploraciones complementarias no se llega a un diagnóstico, se mantendrá al paciente en observación,

reevaluando al paciente de forma continua. Mientras tanto, el paciente estará a dieta absoluta con hidratación intravenosa y sin anelgesia.*