6/8/2015 Apuntes de Medicina Intensiva

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Pontificia Universidad Católica de ChileFacultad de MedicinaPrograma de Medicina IntensivaApuntes de Medicina Intensiva

Admisión y Alta a Unidades de Cuidados IntensivosDr. Vinko Tomicic

Introducción

Las demandas de servicios médicos tales como la medicina crítica son probablemente losque más a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadascondiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se venobligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente losrecursos disponibles.

La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidadosintensivos deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicasreversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable de recuperación".

El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que losaqueja existe desde hace por lo menos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta elnacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros de trauma en la década delos 40. El estímulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que elcuidado de los pacientes podía ser hecho más eficientemente agrupando al personalespecializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado.

Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicacionesy los resultados de los cuidados en estas unidades. Además, es difícil clasificar a lospacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueronsometidos a endarterectomía carotídea durante un periodo de dos años y no hallarondiferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCIy aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales.

En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al NationalInstitute of Health a señalar que la práctica clínica ha conducido a expandir las indicacionesde admisión a las unidades de pacientes críticos. Posteriormente la sociedad de medicinacrítica emite una guía de recomendaciones en relación a los criterios de admisión y altadesde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos ytecnologías han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo.Además, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas serestringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en loscuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importanciael definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades.

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Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de unidades decuidados intermedios, que no son más que unidades de menor complejidad o de descarga quesean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cadapaciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden reducir los costos, optimizarel uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa demortalidad hospitalaria.

Roger Bone, en un análisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desdeestas unidades, enfatizó la necesidad de contar con métodos objetivos para identificar aaquellos pacientes que podrían ser manejados en unidades menos complejas y sin ir endesmedro de los resultados. Además, poder identificar a los pacientes que se encuentran enriesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayorcomplejidad.

Metas y objetivos

El primer paso para desarrollar criterios de admisión a UCI, sería desarrollar un mecanismoconfiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de estasunidades de aquellos que no lo harán. Algunos opinan que el estado de salud de los pacienteses el criterio más importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otrasconsideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia,pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debería responder antes dediseñar los criterios de ingreso deberían ser :

1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a laUCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas?

2. Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en la escala de gravedad utilizada alingreso hace la diferencia?

3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antesdel ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientesterminales?

Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos ytécnicos, consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de las unidades decuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mínimo nivel de calidad,van más allá de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particularcon el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.

Criterios de Admisión

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidadoconvencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos delespectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte.

" Demasiado bien para beneficiarse"

" Demasiado enfermos para beneficiarse"

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Es difícil definir estas dos poblaciones basándose exclusivamente en el diagnóstico. Por ej:Brett y cols estudió a los pacientes con sobredosis de drogas que son comunmente admitidosen UCI y demostró que aquellos sin criterios clínicos de alto riesgo no requeríanintervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresadospara ser observados.

El "beneficio sustancial" está sujeto a interpretación. Paz y cols. examinó los ingresos a UCImédica de pacientes post­transplante de médula ósea y observó que aquellos pacientes querequieren soporte ventilatorio tienen un índice de alta que sólo alcanza un 3.7 % versus 81.3% de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similarespara aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica (2.5­7%). Ahora, si este índicede alta es sustancial o no, depende de cada institución. Estas interpretaciones están sujetas adiferencias en los criterios de admisión entre médicos e instituciones.

Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, loscuales sumados al juicio clínico representan la mejor manera disponible actualmente paradeterminar dichos parámetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sidoaplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados comoinstrumentos de tamizaje preadmisión.

Modelos de Priorización

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con laatención en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivoque no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no haylímites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientespost­operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están enshock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente puedennecesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplopacientes con estados co­mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médicao quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedadaguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como nointubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes conenfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco uobstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían seradmitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión deljefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías:

A. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basadosen un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en formasegura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse).

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Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinámicamenteestable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración deconciencia, etc.

2. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerteinminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severoirreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondidoa quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo específico),pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y loscuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que noson potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estadovegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnósticos

Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinanadmisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos.

Sistema Cardiovascular

1. Infarto agudo del miocardio complicado2. Shock cardiogénico3. Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención4. Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte

hemodinámico5. Emergencias hipertensivas6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico

persistente7. Paro cardíaco reanimado8. Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica9. Aneurisma disecante de la aorta10. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio

1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio2. Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica3. Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades

de menor complejidad5. Hemoptisis masiva6. Falla respiratoria con intubación inminente7. Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Desórdenes Neurológicos

1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico3. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación4. Hemorragia subaracnoídea aguda

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5. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la

función pulmonar7. Estatus epilepticus8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente

manejados mientras se determina su condición de donante9. Vasoespasmo10. Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas

1. Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica2. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia3. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar4. Convulsiones post­ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales

1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible ola presencia de condiciones co­mórbidas

2. Falla hepática fulminante o subfulminante3. Pancreatitis aguda severa4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Sistema Endocrino

1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia,insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

2. Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo

hemodinámico6. Hipo­ o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia7. Hipo­ o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia,

convulsiones y/o arritmias8. Hipo­ o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa9. Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporteventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)

Misceláneas

1. Shock séptico2. Monitoreo hemodinámico3. Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso

de ventilación mecánica no invasiva, etc)4. Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo­ o hipertermia)5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de

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infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)6. Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)7. Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelo por parámetros objetivos

Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos deacreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signosclínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a unidades decuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Esteproceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene laobligación de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo depacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales. Loscriterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, sonarbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que algún criterio o rangoespecífico haya demostrado mejoría en los resultados.

Signos vitales

1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto2. Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del

paciente.3. Presión arterial media < 60 mmHg4. Presión arterial diastólica > 120 mmHg5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

Valores de laboratorio

1. Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L2. Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L3. PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)4. pH <7.1 ó >7.75. Glicemia > 800 mg/dL6. Calcemia > 15 mg/dL7. Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido

neurológica o hemodinámicamente

Imagenología

1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración dela conciencia o focalidad neurológica

2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidadcirculatoria

3. Aneurisma disecante de la aorta

Electrocardiografía

1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica oinsuficiencia cardiaca congestiva

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2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular4. Bloqueo AV completo

Signos físicos de comienzo agudo

1. Anisocoria más alteración de conciencia2. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal3. Anuria4. Obstrucción de la vía aérea5. Coma6. Status convulsivo7. Cianosis8. Tamponamiento cardíaco

Criterios de alta o traslado

La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidadosintensivos debe ser revisada contínuamente, de manera de poder identificar cual de ellos nose está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser administrados enotras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede darprincipalmente en dos condiciones :

A. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidadosen UCI ya no son necesarios.

2. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervencionesespecíficas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. Eneste momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con laintención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento

Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estasdeberían por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Además,debe existir una adecuada revisión de los resultados obtenidos, respaldados por una base dedatos, para así conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y lamortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresansólo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión.Por otra parte, se deberían tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientesque fueron rechazados y así conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado yuna estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces quecrearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post­traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentemente del proceso de toma dedecisiones.

La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y elsignificado que reviste, debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la

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objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de la mortalidad ajustada porgravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar ydefinir apropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de atención.

Lecturas recomendadas

1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the triage of CriticalIll patients. JAMA 1994;271:1200­1203.

2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts andprinciples. Critical Care Clinics 1994; 10:1­18.

3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit admission ­Clinical Efficacy Projects­ American college of Chest Physicians. Chest 1993;104: 1806­1811.

4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short­stay carotid endarterectomy is safe and cost­effective. Am JSurgery 1995;169: 512­515.

5. NIH Concensus Conference ­ Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798­804.6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr intensive care

unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807­808.7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify candidates for

intermediate care units ­ Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490­499.

8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acutegastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23:1048­1054.

9. Brett AS, Rothschild N, Gray­Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose:Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133­137.

10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission followingbone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527­531.

11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patientswith respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4­6.

12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271: 1200­1203.13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine.

"Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care Med 1999;27: 633­638.

14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace,IL.Continuum of Care 1996;155­160.