(09000835) JUAN ABASCAL

ADMISIÓN DE ALUMNOS A CENTROS DOCENTES

SOLICITUDES PROVISIONALES DEL PROCESO DE ADMISIÓN

CRITERIOS DEL LISTADO

Año:

Centro:

2019

Fecha:

Usuario: mjllanos

15-MAR-19 11:26:29

TodasProvincia:

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14569

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 ALVAREZPARAMOBEATRIZNombre

Apellido 2ALONSOSOTOJESUS ANGEL

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71266206Q

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

ALONSOALVAREZANDREA

606644898Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SAN ROQUE 21 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13153922S

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

23/04/2007

71705283T

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

BEATRIZ ALVAREZ PARAMO JESUS ANGEL ALONSO SOTO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14569Alumno: DNI / NIE: 71705283T

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ANDREA ALONSO ALVAREZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14568

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 BERNALJIMENEZTRINIDADNombre

Apellido 2ALONSOPLAZAJUAN

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 31253229R

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

ALONSOBERNALELENA DEL CARMEN

660059564947591670Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE PLAZ DEL HERMANAMIENTO 2 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13296350G

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

25/12/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

TRINIDAD BERNAL JIMENEZ JUAN ALONSO PLAZA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14568Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ELENA DEL CARMEN ALONSO BERNAL

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14570

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 PLEGUEZUELOSMURIELMARIA JOSENombre

Apellido 2ALONSORODRIGUEZANGEL FAUSTINO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13142422S

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

ALONSOPLEGUEZUELOSMARIA ANGEL

600338573947591840Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL FERIAL 11 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

07877581N

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

10/12/2007

20584050Q

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA JOSE PLEGUEZUELOS MURIEL ANGEL FAUSTINO ALONSO RODRIGUE

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14570Alumno: DNI / NIE: 20584050Q

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

MARIA ANGEL ALONSO PLEGUEZUELOS

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14578

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 ANGULOBARRIOCECILIANombre

Apellido 2ARCEPUENTEANGEL JAVIER

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13170213E

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

ARCEANGULOLUCAS

659855257947592566Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE DUQUE DE FRIAS 20 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13158241X

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

27/09/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

CECILIA ANGULO BARRIO ANGEL JAVIER ARCE PUENTE

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14578Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

LUCAS ARCE ANGULO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14551

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MORENOCASTILLOMARIA DEL CARMENombre

Apellido 2BARRIOGARCIAALVARO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71265686W

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

BARRIOMORENOMARCOS

616559163Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 D

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

AVENIDA JUAN DE AYOLAS 21 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13170708B

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

05/06/2007

71351313T

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA DEL CARMEN MORENO CASTILLO ALVARO BARRIO GARCIA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14551Alumno: DNI / NIE: 71351313T

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

MARCOS BARRIO MORENO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14550

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 BOULBEN

ABDLAZIZNombreApellido 2

EL HASNAOUI

FATIMA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE X1785132X

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

BOULBENHASNOUINIZAR

632784866Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE HORNOS 3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X5861788P

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

17/01/2007

71829872K

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ABDLAZIZ BOULBEN FATIMA EL HASNAOUI

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14550Alumno: DNI / NIE: 71829872K

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

NIZAR BOULBEN HASNOUI

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14554

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 CHILLONCOBOSANA MARIANombre

Apellido 2CARRANZASAEZPEDRO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 11962211A

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

CARRANZACHILLONSANDRA

686000545947591208Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SAN HECTOR VALDIVIELSO 11 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13136640Y

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

19/01/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ANA MARIA CHILLON COBOS PEDRO CARRANZA SAEZ

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14554Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

SANDRA CARRANZA CHILLON

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14552

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 YE

JIAONombreApellido 2

CHEN

JUNYI

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE X6636468W

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

CHEN

LEI

608170300Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS 09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SALAMANCA 15 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X2362836T

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

23/08/2007

X9679957Q

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

JIAO YE JUNYI CHEN

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14552Alumno: DNI / NIE: X9679957Q

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

LEI CHEN

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14553

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 PRIETOLAMARCHAMARIA DEL AMORNombre

Apellido 2COLMENEROCAMPOJORGE

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 72732279T

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

COLMENEROPRIETOZAHIRA

659444820Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

SOLDUENGO BURGOS 09249

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

TRAVESIA SAN IÑIGO 49 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

44683140M

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

07/12/2006

72842812H

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA DEL AMOR PRIETO LAMARCHA JORGE COLMENERO CAMPO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14553Alumno: DNI / NIE: 72842812H

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ZAHIRA COLMENERO PRIETO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14556

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 CIGHER

VIOLETA CODRUTANombreApellido 2

Madre TutorPadre

Solicitante 1NIF / NIE X8508416A

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

CRISTE

RICARDO JULIO

643035145Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE PEDRO RUIZ 21 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

17/12/2006

Y2354967B

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

VIOLETA CODRUTA CIGHER

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14556Alumno: DNI / NIE: Y2354967B

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

RICARDO JULIO CRISTE

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14555

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 CUARTANGOSANTAMARIARUBENNombre

Apellido 2CELISCALLEJAAMELIA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71339616X

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

CUARTANGOCELISRUBEN

606414818Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

REVILLALCON BURGOS 09247

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CARRETE REVILLALCON 17 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

20190009B

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

23/01/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

RUBEN CUARTANGO SANTAMARIA AMELIA CELIS CALLEJA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14555Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

RUBEN CUARTANGO CELIS

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14557

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 DIAZPADRONESJOSE ANTONIONombre

Apellido 2

Madre TutorPadre

Solicitante 1NIF / NIE 71339939B

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

DIAZCABRERAJUDITH JIAN

669693764Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS 09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE QUINTANA 34 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

23/04/2007

20584293Y

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

JOSE ANTONIO DIAZ PADRONES

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14557Alumno: DNI / NIE: 20584293Y

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

JUDITH JIAN DIAZ CABRERA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14566

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 EL MACHACHHARDOUZRACHIDANombre

Apellido 2EL HADDAD KADDOUZIYANAHMED

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71829467F

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

EL HADDAD KADDOUREL MACHACHBRAHIM

634636897Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SANTA INES 19 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

58009434F

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

26/04/2007

58012622K

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

RACHIDA EL MACHACH HARDOUZ AHMED EL HADDAD KADDOUR ZIYAN

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14566Alumno: DNI / NIE: 58012622K

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

BRAHIM EL HADDAD KADDOUR EL MACHACH

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14559

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 SEBASTIANYELAMARIANombre

Apellido 2FERNANDESVIEIRAJOSE ANDRE

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71297711B

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

FERNANDESSEBASTIANAFRICA

619936235Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE LAS HUERTAS 8 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X6545777T

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

10/06/2007

20584187S

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA SEBASTIAN YELA JOSE ANDRE FERNANDES VIEIRA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14559Alumno: DNI / NIE: 20584187S

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

AFRICA FERNANDES SEBASTIAN

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14558

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 CUEVASRUIZSARANombre

Apellido 2FUENTEORTEGARAFAEL

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71340354N

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

FUENTECUEVASJIMENA

660604703947591832Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 H

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE VERGEL 7 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

71339639X

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

06/08/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

SARA CUEVAS RUIZ RAFAEL FUENTE ORTEGA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14558Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

JIMENA FUENTE CUEVAS

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14564

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 POLVOROSARUIZMARIA ISABELNombre

Apellido 2GARCIAARPONANDRES

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13148190X

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

GARCIAPOLVOROSASILVIA

605116820947591163Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE LA CERAMICA 3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13134380T

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

03/11/2007

13174660F

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA ISABEL POLVOROSA RUIZ ANDRES GARCIA ARPON

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14564Alumno: DNI / NIE: 13174660F

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

SILVIA GARCIA POLVOROSA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14565

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 TUDANCAFERNANDEZMARIA DEL CARMENombre

Apellido 2GAYANGOSCABALLEROJESUS

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13169296W

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

GAYANGOSTUDANCACARLA

630481482947592446Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SAN ROQUE 23 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

71340408C

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

07/02/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA DEL CARMEN TUDANCA FERNAN JESUS GAYANGOS CABALLERO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14565Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

CARLA GAYANGOS TUDANCA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14560

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 VILLALBALOPEZMARGARITANombre

Apellido 2GILARROYOJOSE LUIS

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13152639C

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

GILVILLALBADANIEL

630775000Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE MAYOR 10 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13154711E

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

22/12/2007

20584237L

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARGARITA VILLALBA LOPEZ JOSE LUIS GIL ARROYO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14560Alumno: DNI / NIE: 20584237L

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

DANIEL GIL VILLALBA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14561

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 BENIFOZILLANEASISANombre

Apellido 2GONZALEZGONZALEZFELIX BIENVENIDO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71297240T

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

GONZALEZBENIFONADIA

607418325947590494Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE ALCAIDIA 4 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

40559453B

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

27/06/2007

20584181D

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ASISA BENIFO ZILLANE FELIX BIENVENIDO GONZALEZ GONZA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14561Alumno: DNI / NIE: 20584181D

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

NADIA GONZALEZ BENIFO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14567

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 PEIXOTOSAINZSUSANANombre

Apellido 2LLORENTEOTEGUISANTIAGO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71340252W

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

LLORENTEPEIXOTOYAGO

636204422947593098Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE GENERAL YAGÜE 12 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

14607284F

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

04/05/2007

13174402W

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

SUSANA PEIXOTO SAINZ SANTIAGO LLORENTE OTEGUI

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14567Alumno: DNI / NIE: 13174402W

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

YAGO LLORENTE PEIXOTO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14572

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 SALAZARLOZANOLAURANombre

Apellido 2MATAAGÜEROFERNANDO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71341031E

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

MATASALAZARNAROA

687871876947591076Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SANTA MARIA ENCIMERA 4 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13152032B

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

29/01/2007

71351688F

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

LAURA SALAZAR LOZANO FERNANDO MATA AGÜERO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14572Alumno: DNI / NIE: 71351688F

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

NAROA MATA SALAZAR

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14571

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MORALBRAZOFRANCISCONombre

Apellido 2JIMENEZGABARRIROSA EVA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 20221833A

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

MORALJIMÉNEZYAIZA

635369211947590187Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL ALAMO 3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13170741K

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

12/11/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

FRANCISCO MORAL BRAZO ROSA EVA JIMENEZ GABARRI

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14571Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

YAIZA MORAL JIMÉNEZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14573

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MOVILLAGOMEZSORAYANombre

Apellido 2

Madre TutorPadre

Solicitante 1NIF / NIE 13158818N

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

MOVILLAORDUNAGUILLERMO

651193193947593080Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 E

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL VERGEL 9 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

24/02/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

SORAYA MOVILLA GOMEZ

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14573Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

GUILLERMO MOVILLA ORDUNA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14574

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 BOSHNAKOVA

NEDRET ANDREEVNombreApellido 2

SLAVOV

EMIL MARINOV

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE Y0986411R

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

NEDRETANDREEVDZHANER

675993680Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE PEDRO RUIZ 6 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Y0986200C

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

31/10/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

NEDRET ANDREEVA BOSHNAKOVA EMIL MARINOV SLAVOV

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14574Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

DZHANER NEDRET ANDREEV

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14575

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 LAHRACHLAMSYAHMILOUDANombre

Apellido 2NGADI

EL MOKHTAR

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 71796202T

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

NGADI

MOHAMED

645553262Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 I

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE FRAY JUSTO DE URBEL 10 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X2062740P

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

08/04/2006

71797407D

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MILOUDA LAHRACH LAMSYAH EL MOKHTAR NGADI

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14575Alumno: DNI / NIE: 71797407D

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

MOHAMED NGADI

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14577

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 JIMENEZBERRIOSARANombre

Apellido 2

Madre TutorPadre

Solicitante 1NIF / NIE 12424199J

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

PARGARAYJIMENEZSHAKIRA

610005675Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE VENTORRO 15 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

19/04/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

SARA JIMENEZ BERRIO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14577Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

SHAKIRA PARGARAY JIMENEZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14576

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 DAVILANUÑEZFRANCISCANombre

Apellido 2PARRONURANGAALEJANDRO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13162783K

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

PARRONDAVILAALEJANDRA

947593861Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS4 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE SAN ROQUE 19 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13170126G

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

20/01/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

FRANCISCA DAVILA NUÑEZ ALEJANDRO PARRON URANGA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14576Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ALEJANDRA PARRON DAVILA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14563

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 PAUN

ALEXANDRUNombreApellido 2

GONZÁLEZALFONSOELVIRA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE X4581088V

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

PAUNGONZALEZAMÉLIE

629409693Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

AVENIDA PRÍNCIPE DE ASTURIAS 17 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13135662V

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

11/08/2006

46495451P

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ALEXANDRU PAUN ELVIRA GONZÁLEZ ALFONSO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14563Alumno: DNI / NIE: 46495451P

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

AMÉLIE PAUN GONZALEZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14579

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 ALBASTROIU

MIOARA BIANCANombreApellido 2

RADU

MARIAN

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE X8654555T

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

RADU

ALEJANDRO ANTONIO

642729995Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS5 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

AVENIDA VENTORRO 3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X8654585F

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

07/08/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MIOARA BIANCA ALBASTROIU MARIAN RADU

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14579Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ALEJANDRO ANTONIO RADU

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14580

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 GARCÍASALINEROROSARIONombre

Apellido 2RUIZPOLOIGOR

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13170844D

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

RUIZGARCÍAAIZEA

657092309Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 I

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE DUQUE DE FRÍAS 3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

45675603H

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

12/08/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ROSARIO GARCÍA SALINERO IGOR RUIZ POLO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14580Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

AIZEA RUIZ GARCÍA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14581

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 GUTIERREZGONZALEZROCIONombre

Apellido 2RUIZARNAIZCARLOS PEDRO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13149504J

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

RUIZGUTIERREZLIDIA

669755224947590147Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS 09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE PEDRO RUIZ Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13121199K

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

04/05/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ROCIO GUTIERREZ GONZALEZ CARLOS PEDRO RUIZ ARNAIZ

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14581Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

LIDIA RUIZ GUTIERREZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14583

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 SANZBARRIORAULNombre

Apellido 2PEÑAFERNANDEZCRISTINA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13162722Y

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

SANZPEÑALUCIA

653108682947590237Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE DUQUE DE FRIAS 20 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13307405L

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

11/07/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

RAUL SANZ BARRIO CRISTINA PEÑA FERNANDEZ

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14583Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

LUCIA SANZ PEÑA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14582

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MENAINDARTEANA ISABELNombre

Apellido 2

Madre TutorPadre

Solicitante 1NIF / NIE 71266898H

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

SOLANAMENAVANESA

663439492947591251Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE RAFAEL CALLEJA 5 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

24/09/2004

71352837Y

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ANA ISABEL MENA INDARTE

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14582Alumno: DNI / NIE: 71352837Y

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

VANESA SOLANA MENA

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14584

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 IZQUIERDOPABLONOELIANombre

Apellido 2TORRESSABANDOHENRRY CESAR

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13171530M

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

TORRESIZQUIERDODARÍO CÉSAR

695172834947590874Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS4 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL FERIAL 11 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X5795569Y

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

28/08/2006

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

NOELIA IZQUIERDO PABLO HENRRY CESAR TORRES SABANDO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14584Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

DARÍO CÉSAR TORRES IZQUIERDO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14562

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 UGENASANCHEZACACIONombre

Apellido 2MUÑOZOCAMPOLEIDY DIANA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 00537756Q

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

UGENAMUÑOZJENNIFER

633876670Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

AGUILAR DE BUREBA BURGOS2

09249

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE DE ENMEDIO N3 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

50495435Q

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

16/12/2006

53846799G

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ACACIO UGENA SANCHEZ LEIDY DIANA MUÑOZ OCAMPO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14562Alumno: DNI / NIE: 53846799G

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

JENNIFER UGENA MUÑOZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14589

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MARTINEZGARCIASILVIANombre

Apellido 2UYARRAFERNANDEZAGUSTIN

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13302587P

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

UYARRAMARTINEZAIMAR

653813894947592872Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS 09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

AVENIDA FELIX RODRIGUEZ DE LA FUENTE 15 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13128277S

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

06/10/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

SILVIA MARTINEZ GARCIA AGUSTIN UYARRA FERNANDEZ

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14589Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

AIMAR UYARRA MARTINEZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14590

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 ALONSOCEREZOADELANombre

Apellido 2UZQUIZACALLEJASANTIAGO

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13137453Z

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

UZQUIZAALONSOMANUEL

605121636947590547Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS2 C

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL MONTE 1 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

71339633G

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

11/10/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

ADELA ALONSO CEREZO SANTIAGO UZQUIZA CALLEJA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14590Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

MANUEL UZQUIZA ALONSO

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14586

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 RUIZMONEOMARIA LOURDESNombre

Apellido 2VALDIVIELSOSERRANOJOSE MANUEL

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13165715D

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

VALDIVIELSORUIZMARIA

685366817Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS1 B

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE PEDRO RUIZ 37 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13117778G

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

17/03/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARIA LOURDES RUIZ MONEO JOSE MANUEL VALDIVIELSO SERRANO

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14586Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

MARIA VALDIVIELSO RUIZ

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14585

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 VELEZMARTINEZMARINONombre

Apellido 2BUSE

DUMITRA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 13108884B

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

VELEZBUSEALDARA

607193141947591551Teléfono fijo

Teléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS3 A

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

AVENIDA REYES CATOLICOS 9 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X5850255K

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

17/04/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

MARINO VELEZ MARTINEZ DUMITRA BUSE

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14585Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ALDARA VELEZ BUSE

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14587

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 FUENTEMIRANDARUTHNombre

Apellido 2VIANACOLINASALVADOR

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE 30638455V

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

VIANAFUENTEGUILLERMO

696129598Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

REVILLAGODOS BURGOS 09292

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE ORIENTE 24 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

13148409E

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

25/10/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

RUTH FUENTE MIRANDA SALVADOR VIANA COLINA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14587Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

GUILLERMO VIANA FUENTE

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

SOLICITUD DE ADMISIÓNEN CENTROS DOCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

para cursar enseñanzas sostenidas con fondos públicosde 2º ciclo de educación infantil, educación primaria, ESO o bachilleratoConsejería de Educación

Página 1 de 2

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed. Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

Ed. Secundaria Obligatoria (E.S.O.)1º 2º 3º 4º

En caso de solicitar enseñanzas de Bachillerato, indicar su modalidad Modalidad de Artes Modalidad de Ciencias

Incluir hasta 7 centros adicionales a los que corresponda incluir por adscripción (en caso de alumnado que deba cambiar de centro para proseguir enseñanzas obligatorias) e indicar orden de preferencia para todos ellos sin diferenciación.Centros para los que se solicita la admisión:

Orden Denominación del centro Nº hermanosen cada centro

Trabajadores del centroSolicit 1º Solicit. 2º

Criteriocompl.

Solicita grupobilingüe

09007933:LA BUREBA. BRIVIESCA

CURSO 2019/2020

14588

X

Código de solicitudN

º IA

PA

M

OD

ELO

Madre Tutor Institución de tutela o

X

Padre

Apellido 1 MIROSLAVOVKAPTIEVYURIYNombre

Apellido 2ATANASOVA

VASILKA PESHOVA

Madre TutorPadreX

Solicitante 1NIF / NIE X6818872Q

AlumnoNIF / NIE

Hombre X

YURIEVKAPTIEVALEKS

645061142Teléfono fijoTeléfono móvilCorreo electr.

Al indicar mi teléfono móvil AUTORIZO a la Consejería de Educación a informarme delestado de esta solicitud a través de SMS.

BRIVIESCA BURGOS4 D

09240

Domicilio alegado para valorar el criterio de proximidad (referido al solicitante 1)

CALLE EL FERIAL 13 Laboral:

Dirección y portal Piso y letraProvinciaLocalidad Cód. Postal

X9131461R

Solicitante 2NIF / NIE

Medios de contacto (con el solicitante 1)

Fecha nacim.

Tipo de domicilio: (marcar "X") Familiar:

Centro en que está actualmente matriculado el alumno/aNombre del centro JUAN ABASCAL ProvinciaLocalidad Dirección JUSTO CANTÓN DE SALAZAR 33

Ed.Infantil1º 2º 3º

Ed.Primaria1º 2º 3º 4º 5º 6º

E.S.O.1º 2º 3º 4º

Bachillerato1º 2º

¿Está cursando enseñanza bilingüe?Idioma X

Curso en que está actualmente matriculado el alumno:

Elección de Centros

1º 2ºBachillerato

Modalidad de Humanidades y CC.SS.

Curso para el que se solicita la admisión:

Indicar horarioMañana / Tarde

(marcar "X")

(marcar "X")

(marcar "X") Mujer

21/06/2007

Sello del centro

Sellar una vez comprobado quela persona que entrega la solicitudposee o porta el NIF o NIE de unode los solicitantes indicados en ella.Comprobar que los solicitantesindicados son las personas que figuran en la copia del libro defamilia del alumno.Indicar fecha, hora y minuto deentrega de la solicitud.

BRIVIESCABURGOS

(marcar "X")

Apellido 1

NombreApellido 2

Apellido 1

NombreApellido 2

acogidaAcogimiento

familiar

SR./SRA DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO:

Página 2 de 2

Hermanos que el curso próximo continúen escolarizados en centros solicitados Apellido 1 Apellido 2 Nombre Centro en que está matriculadoCurso y etapa actual1

2

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012

circunstancia puntuable alegada.

AUTORIZAN a la Consejería de Educación a almacenar y codificar la información aportada en esteprocedimiento, con finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueranrequeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999

AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en su caso la puntuación obtenida por cada

En .................................., a .................... de ................................. de 2019

El solicitante 1º El solicitante 2º

Fdo.:

DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, así como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información básica de los centros docentes solicitados, alrespecto de lo enunciado en el artículo - de la Orden EDU/70/2019.

Rentas anuales per cápita de la unidad familiar (marcar "X" según el caso que corresponda)

Nº I

AP

A

MO

DE

LO

YURIY MIROSLAVOV KAPTIEV VASILKA PESHOVA ATANASOVA

Indicar número de MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR

Progenitores o tutores legales trabajadores del centro (marcar "X" según el caso que corresponda) Personal de la Consejería de Educación o en pago delegado Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...

Personal ajeno a la Consejería de Educación Aporta certificado de prestación de servicios.

Alegan renta per cápita inferior al IPREM Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica de la última declaración del IRPF disponible, o...

Proximidad entre el domicilio indicado en el anverso y los centros solicitados Domicilio familiar, en su caso Autoriza a la Consejería de Educación a la consulta al servicio de verificación de datos de residencia (empadronamiento) o...Domicilio laboral, en su caso: (marcar con una "X" según el caso que corresponda)

Personal en centros directivos de la Junta de Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educacióno en pago delegado de Consejería de Educación

Aporta certificado de empresa en el que conste el domicilio en que se desarrolla el trabajo.Aporta certificado de alta en la matrícula del impuesto de actividades económicas, alta en la Seguridad Social y en su caso

Aporta fotocopia de licencia de apertura expedida por el Ayuntamiento, o comunicación previa de actividades, y en ambos casos

Personal ajeno a dichas entidades: (marcar "X" según la documentación aportada)

Fdo.:de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incluidos en un fichero dedatos de carácter personal, pudiendo ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación yoposición dirigiéndose a la Dirección General de Política Educativa Escolar

Familia numerosa (marcar "X" según el caso que corresponda)

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación

Aporta copia del título vigente.

título nº válido hasta

No reconocida en Castilla y León

Discapacidad del alumno/a (marcar "X" según tipo de discapacidad y su ámbito de reconocimiento)OtraMotora Auditiva

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Consejería de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...No reconocida en Castilla y León Aporta certificado de reconocimiento de discapacidad

Discapacidad de hermanos/as, progenitores o tutores del alumno/a (marcar "X" según su ámbito de reconocimiento)

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Apellido 1 Apellido 2 Nombre

NIF / NIE Fecha de nacimiento Parentesco

3

4

Expediente académico 3º ESO Aporta certificado académico de 3º ESO, expedido por el centro actual.

Criterio complementario de algún centro/s solicitado Aporta certificado/s del centro/s de cumplir su criterio complementario.

Enfermedad crónica del alumno/a Aporta certificado médico.

Cursar actualmente enseñanzas regladas de música o danza, o programas deportivos de alto nivel o alto rendimiento

Programas deportivosMúsica Danza Aporta certificado/s de la entidad/es en que se cursen.

Aporta certificados de escolarización de cada hermano/a:Hermanos nacidos/as de parto múltiple que soliciten la admisión inicial al mismo centro y con misma puntuación por proximidad (marcar "X" en su caso)

fotocopia del pago de la cuota correspondiente al año en curso.

una declaración responsable del interesado sobre su vigencia.

(marcar "X" según el caso

1º

2º

NO AUTORIZA(marcar "X")

a la Consejería de Educacióna la verificación electrónica

de los requisitos y circunstanciasreferidas, y aporta impresas

las correspondientescertificaciones o

documentos acreditativos.

Código de solicitud14588Alumno: DNI / NIE:

Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

ALEKS YURIEV KAPTIEV

No reconocida en Castilla y León Aportacertificado de reconocimiento de discapacidad

Declaraciones, autorizaciones y firmas

que corresponda)

(según el art.- de la Orden EDU/70/2019 )

verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

Reconocida en Castilla y León Autoriza a la Cons.de Educación a la verificación electrónica del reconocimiento del grado de discapacidad, o...

a la verificación electrónica del título vigente, o...

a la verificación electrónica de la prestación de servicios, o...