340 Medicina Infantil Vol. XXIV N° 4 Diciembre 2017

COLUMNA DE ENFERMERIA

ADMINISTRACION DE OXIGENO POR CANULA NASAL DE ALTO FLUJO (OAF)

Prof. Lic. Mónica Patricia Poncetta

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen un importante problema de sa-lud, que tiene como foco la población pediátrica. Durante los meses invernales se incrementa el nú-mero de padres que juntos con sus niños concurren a una institución de salud para realizar la consulta, constituyendo a veces el principal motivo de hospi-talización. Este incremento en la demanda asisten-cial requiere de profesionales de salud, entre ellos, de enfermería, con competencias para ofrecer una atención adecuada y oportuna.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del niño, a través de una cánula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34- 40 ºC). Es un método de soporte ventilatorio, no inva-sivo, sencillo de implementar, de rápida respuesta y de bajo costo, aspectos fundamentales para la implementación desde las áreas de emergencia.

Dependiendo de la edad, este tratamiento permi-

te otorgar flujos en rango de 7 a 70 L/min, calculán-dose habitualmente en lactantes, y considerándose su peso a 2 L/kg/min. En el tratamiento de lactantes con bronquiolitis, no puede superar flujos de 10-12 L/min, aunque el máximo de flujo que otorgan las cánulas utilizadas en sujetos de atención con pesos inferiores a 12 kg es de 25 L/min.

OBJETIVOS• Incrementarelreclutamientoalveolarapartirde

flujos no de presión.• Disminuir las atelectasias ymejorar la relación

ventilación/perfusión.• Reducirlaresistenciadelamucosa,mejorandola

tolerancia y el confort brindada por la oxigenotera-pia, mediante el acondicionamiento previo del gas.

• Disminuireltrabajorespiratorio.• Reducireltrabajometabólico.

Criterio de inclusión para OAF• Sujetosdeatención*,mayoresde1mesdeviday

menores de 2 años con el 1° episodio de Bronquioli-tismoderada-severay>7puntosdelScoredeTAL.

SupervisoraDocente,ResidenciadeEnfermeríayEducaciónContinua. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.DocenteUniversitaria.(USAL).DiplomaturaenConstructivis-moyEducación(FLACSO).Argentina.

*Noseutilizaladenominaciónpaciente,porqueelmismoremitealapasividad y espera.

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• SujetosdeatenciónconBronquiolitisrecurrenteen menores de a 2 años, moderada-severa y > 7puntosdelScoredeTAL.

Criterio de exclusión para OAF• Sujetos de atención con dificultad respiratoria

severa (CRIA).• Deteriorodelsensorio.• Inestabilidadhemodinámica.• Cardiopatíascongénitascianóticas.• Malformacionescráneo-facialesseveras.

Personal• Medico.• Kinesiólogo.• Personaldeenfermería.

EquipoPara la administración de OAF se debe tener en

cuenta los siguientes componentes:• Cánuladealtoflujo(consisteenunacánulana-

sal con dientes más cortos y rígidos de lo habi-tual, cuya conexión distal va unida a un circuito ventilatorio específico).

• Fuentedeoxigenoyairecomprimido.• MezcladorBlender,noexcluyente.Puedereali-

zarseconlaunióndedostubuladuras(T63)conun conector en “Y” de 1 1/4 mm.

• Flujimetro(0-25l/minenmenosde25kg).• Sistema humedificador-calentador, con sensor

detemperaturayhumedad(Fisher&Paykel).• Carcasauniversal.• Válvuladeseguridad.• Tubuladurasnocondensables(corrugada).• Apósitohidrocoloide.• Velcro(duro).• Oximetrodepulso(saturometro).• Sachetdeaguadestiladade500ml.• Conectoren“Y”.• Guíadesuero.

Dispositivo nasal de alto flujo

PROCEDIMIENTO• Lavadodemanos,segúnelServiciodeEpide-

miologíayControldeInfecciones(S.E.C.I).• Constatarlaidentificacióndelniño[pulsera],pre-

vio al procedimiento.• Prepararelequipoautilizardeacuerdoalsis-

tema de administración:- Conectar la carcasa al calentador, llenando

el reservorio con agua estéril.- En una salida del humedificador, se ubicara la

pieza de alivio de presión (conector en “Y”). En cada extremo de la misma, se conectarán lastubuladurasT63,cuyofinalserálatomadeaire comprimido y oxigeno, respectivamente.

- En la otra salida, se conecta la tubuladura que en su interior presenta la resistencia, identificada por su forma espiral.

- Conectar el cable sensor de temperatura, del calentador a la rama de alto flujo. El gas inspiratorio deber calentarse a la tempera-tura del cuerpo (37 ºC) y humidificarse con 100% de humedad relativa. Esto hará que el gas administrado esté saturado con vapor de agua y a la temperatura corporal, mejorando la eliminación de secreciones y evitando las lesiones en la mucosa nasal.

- Ajustar la concentración de oxigeno prescrito en el manómetro.

• Serecomiendaempezarconflujosbajos:enlaactualidad, no existen pautas establecidas y/o guías clínicas en niños para orientar el uso de tratamiento con OAF.- Lactantes: 5 -8 L/min.- Niños: 10-20 L/min.- Neonatos: Flujo (L/min)= 0,92 + (0,68 x peso,

kg).- E incrementar lentamente hasta conseguir

los efectos deseados. Algunos niños mejoran con flujos bajos y otros necesitan de un incre-mento de hasta 40-50 L/min. Flujos máximos orientativos son 12 L/min en menores de un año, 30 L/min en niños.

- Si no se disponedeunblender omediciónde FiO2, existe la posibilidad de realizar su cálculo a partir de la siguiente fórmula:FIO2= flujo de O2 +[flujo de aire x 0,21] / flujo total de gas

• DejarlaSNGabierta.• Seleccioneeltamañodelacánulaadecuada.• ColocaralniñoenposicióndeFowler [postura

más usada en la terapia respiratoria, elevando la cabecera de la cama a 45-60° aprox.

• Colocar lamano juntoa las cánulasnasales ycomprobar que hay un flujo de gas adecuado y que el sistema se ha calentado.

• Observar que la piel esté seca y preparada afindecolocarelapósitohidro-coloide[previeneel riesgo de irritación en la piel y úlceras por presión].

Fuente: https://www.fphcare.co.nz/files/images/hospital/opti-flow-junior/4-3/oj-850-system/

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• Comprobarlaintegridaddeltabiquenasal,previoa la colocación de la cánula.

• Lacánulanodebeabarcarlasnarinascomple-tas y debe poder observarse una distancia clara alrededor de cada cánula, se recomienda que las cánulas dejen al menos el 50% de la narina libre.

• Ubicarbienarribalaspuntasdelacánulaenlasnarinas, de tal modo que el puente de la cánula descanse bajo el tabique y no ejerciendo presión sobre este.

• Constatar que la cánula está bien fija, asegu-rándose que las tubuladuras no ejerzan presión excesiva sobre las orejas y la cara.

• Ubicarlastubuladurasenposicióndeclive,evi-tando de esta forma, que de existir condensación de gotas de agua las mismas no fluya hacia la cánula nasal.

• Colocarelsensordesaturometría.• Evaluarquenoexistansecrecionesquepuedan

causar la adhesión de las cánulas a las narinas.• Observar la respuesta del niño al tratamiento

valorando el estado clínico y priorizando los as-pectos respiratorios: coloración, FR, compromiso de músculos intercostales, etc).

• RealizarelPuntaje/ScoredeTAL,esunareglade predicción clínica que se utiliza ampliamente en nuestro medio (Argentina) como herramienta de valoración de la severidad del síndrome bron-quialobstructivo(SBO)ypredecirlahipoxemia].Tabla1.

• Evaluarelestadodeconciencia.• Registrar.

Curso esperableLos cambios esperables se han de producir en

los primeros 60-90 minutos de su inicio:• Aumentoenelvalordesaturación.• Disminuciónde lanecesidaddeaportedeoxí-

geno.• Estadohemodinámicocompensado[disminución

enlafrecuenciarespiratoriaycardíaca].• Mejora del trabajo respiratorio, de no suceder

esto, se recomienda tratamiento ventilatorio más agresivo.

DESTETE (WEANING)No existe evidencia acerca del período de tiempo

que debería usarse el tratamiento con OAF. Luego de que se normalice la frecuencia respiratoria y se compruebe una mejoría en la oxigenación, a través de un estado-acido-base/ medio interno, se puede comenzar con el destete.

Secomenzarádisminuyendolaconcentracióndeoxígeno hasta lograr una FIO2 < 50%, reduciendo

Puntaje FCFR

Sibilancias Retracción costal< 6m > 6m

0 Menos de 120 ≤ 40 ≤ 30 Ausencia de sibilancias No retracción costal

1 120 - 140 40 - 55 30 - 45 Fin espiración con estetoscopio Subcostal

2 140 - 160 55 - 70 45 - 60 Inspiración y espiración Subcostal e intercostal

3 Más de 160 > / 0 > 50 Audible sin estetoscopio Tiraje universal

TABLA 1: PUNTAJE DE TAL

Puntaje 0 - 4: Leve; Puntaje 5 - 8: Moderado; Puntaje 9 - 12: Grave.Fuente: http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/enf-resp-guia.pdf

Fuente: Fisher&Paykel.fi le:///E:/Documents%20and%20Settings/usuario/My%20Documents/Downloads/UI-185047115-f%20(1).pdf

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luego el flujo entre 5-10 L/min, cada 1 a 2 horas hasta alcanzar el nivel de inicio. En esta instancia es importante monitorizar la respuesta al procedi-miento (patrón respiratorio, saturometria, etc).

ALIMENTACIONLuego de que el sujeto de atención se haya esta-

bilizado se comenzará con la alimentación que pue-de ser por succión o vía oral, teniendo en cuenta el grado de dificultad respiratoria que puede presentar el niño. En esta instancia se puede disminuir el flujo de aire durante un periodo no superior a los 20 min, aumentando transitoriamente la FIO2 . Es importan-te realizar la evaluación, previo a la alimentación a travésde laSNG [gavajeogastroclísis],según:FR y esfuerzo respiratorio, adecuada tolerancia o presencia de signos de distención abdominal.

Comenzar la ingesta oral, empezando en ad-ministración continua a bajos volúmenes y aumen-tando hasta sus necesidades basales. Una vez que tolere y haya mejorado la dificultad respiratoria frac-cionar las tomas.

Sedebedejarlasondaabiertaocasionalmentepara evitar el meteorismo que produce la oxigeno-terapia.

RECOMENDACIONES

• Lacánulanuncadebenobstruirporcompletolasfosas nasales: riesgo de sobrepresión.

• Controlarenformafrecuenteelniveldeaguaenel reservorio.

• Comprobar el gradode condensacióndeaguaenlacánula/tubuladuras.Silacondensaciónesexcesiva, disminuir la temperatura.

• Constatarenformaperiódica,laefectividaddelsistema: cantidad de oxígeno suministrado en litros y horas.

• Valorarelestadoclínicoenformafrecuente,prio-rizando el control de la frecuencia respiratoria y la aparición de signos de dificultad respiratoria.

• Controlarlasaturacióndelniñoenformaperma-nente con límites de alarma según recomenda-ciones para el peso y edad.

• Comprobarperiódicamentequelacánulanoestédañada y que el paso del flujo sea el correcto.

LECTURA RECOMENDADA- Álvarez Fernández, B; Rico Pajares,M;AresMateos,G; Pérez

Grande,M.C yCol. (2014). Sistemas de ventilación no invasivade alto flujo en neonatología: revisión y aproximación a su uti-lización en hospitales de laComunidad deMadrid.ActaPediatrEsp.;72(4):XX . [Acceso el 21 de julio, 2017 de: file:///E:/Docu-ments%20and%20Settings/usuario/My%20Documents/Downloads/articulo%20alto%20flujo%20(2).pdf].

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