Administración de fármacos por vía subcutánea:

una alternativa segura en cuidados paliativos pediátricos,

en manos de un equipo interdisciplinar.

Isabel García López Beatriz Garcia Palop

Lourdes Chocarro González

ÍNDICE DEL TALLER

A ver que sabes…

Introducción a la vía subcutánea

- Lourdes Chocarro González. Enfermera de la Cuidados Paliativos Pediátricos

- Beatriz García Palop. Farmacéutica. Hospital Vall D´Hebron

Fármacos y mezclas frecuentemente utilizadas

- Isabel García López. Farmacéutica. Hospital Infantil Niño Jesús

- Beatriz García Palop

Casos clínicos

- Lourdes Chocarro González

- Isabel García López

A ver que has aprendido

Perfil del paciente con necesidades paliativas y portador de vía subcutánea

Tratamiento activo Todas las esferas de la vida

Enfermedad incurable Supone atender al paciente (niño) como persona aceptar la

irreversibilidad y la posibilidad de muerte sin privarle de lo que necesita para estar bien.

Iniciarse con el diagnóstico de la enfermedad y continúan durante toda la vida del niño (independientemente de que reciban

tratamiento específico para su enfermedad) y se mantienen durante el proceso de duelo (apoyo a la familia)

Equipo interdisciplinar

El CUIDADO

cobra su

máxima expresión

Tratamiento activo para control de síntomas.

No alargamos ni acortamos…

EPIDEMIOLOGÍA

Number of deaths 33455

< 1 year 16864 (50%)

2-19 years 16591 (50%)

< 1 month 11022 (65%)

2-12 months 5842 (35%)

Predictable cause of death

9549 (87%)

Acute cause of death

1473 (13%)

Predictable cause of death

3811 (65%)

Acute cause of death

2031 (35%)

Predictable cause of death

6902 (41%)

Acute cause of death

9689 (59%)

Mortalidad en España en menores de 20 años 2002-2011

Tavera A., Martino R.

Fallecidos por

causa predecible

60%

Obtenido de “Cuidados Paliativos

Pediátricos en el Sistema Nacional de

Salud. Criterios de Atención. 2014”

Número de defunciones

< 1 año

16864 (50%)

2-19 años

< 1 mes

11022 (65%)

2-12 meses

5842 (35%)

Fallecidos por

causa predecible

Fallecidos por

causa predecible

Fallecidos sin

causa predecible

Fallecidos sin

causa predecible

Fallecidos sin

causa predecible

Fallecidos por

causa predecible

Cada año en España entre 5000 y 7000 niños padecen enfermedades que limitan

y/o amenazan sus vidas. De ellos entre 930 y 1500 fallecen por este tipo de condiciones.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Enfermedades

limitantes en las

que la muerte

prematura es

inevitable pero

precedidas de

periodos de

tratamiento

intensivo para

prolongar la vida

(Fibrosis

quística).

Indicaciones de Cuidados Paliativos en Pediatría

Situaciones de

riesgo para la

vida para las

cuales el tto.

curativo puede

ser viable,

pero también

puede fracasar.

(Cáncer- 35%)

Enfermedades

progresivas sin

curación que pueden

prolongarse durante

años (Enfermedades

neurodegenerativas)

Enfermedades

irreversibles pero

no progresivas

que requieren

cuidados complejos

y tienen

complicaciones que

pueden llevar a la

muerte prematura

(Parálisis

cerebral).

Fuente: Categorías EAPC (Grupo IMPaCCT)

75% niños con patologías neurológicas 25%niños con cáncer (UICPP- Marid)

Estar en casa

Ofrecer seguridad y

confort

Educación sanitaria

Padres largo recorrido

Cuando la persona

no sabe , no quiere, no puede…

Escuela cuidadores niños con

necesidades paliativas

Que quieren y que necesitan…..

¿Cómo atendemos?: Esquema de actuación

Identificar de

problemas

1ª fase

Identificar de

necesidades

2ª fase 3ª fase

Establecer los

objetivos

terapéuticos

4ª fase

Definir el

plan

terapéutico

Anamnesis

Exploración física

¿Qué es lo que más te preocupa?

¿En qué te puedo ayudar?

Tratamiento de síntomas

Prevención de complicaciones

Favorecer la vida familiar y

escolar

1º Medicación + otras

terapias

2º Capacitación del

cuidador

3º Anticipación

Ortiz San Román, L

CUIDADOS

• De piel y mucosas,

• Valoración del dolor

• autocuidados de actividades de la vida diaria, etc..

• Cuidados derivados del tratamiento médico

• Manejo de dispositivos específicos ( respiratorios, nutricionales, administración medicación parenteral ( sc, port-a-cath, IV) y bombas de infusion (elastómeros, PCA…), sondas NG y vesicales…

VÍA SUBCUTÁNEA

• No siempre es posible mantener la vía oral.

• Se usa para control de síntomas, para hidratación.

• No solo en situación de últimos días o de agonía…

SÍNTOMAS • Dolor

• Agitación

• Nauseas

• Vómitos

• Secreciones excesivas

• Convulsiones

• Disnea

• Tos

• Diarrea

• Hipertensión intracraneal

• Fiebre

• Sudoración (Fuente: SECPAL Uso de la vía subcutánea en CP. 2013)

MATERIAL

• Palomilla metálica 23 G ó 25G

• Catéter de infusión de poliuretano o teflon (Saf-T-Intima, de Vialon) 22ó 24G --- Flujo < 50ml/h

• Jeringas de 2ml

• Antiséptico

• Material de fijación: apósito transp.

• (Tegaderm®) y tiras adhesivas

• Bombas de infusión, infusor…

ZONAS Y MÉTODOS DE PUNCIÓN

Infraclavicular Tercio medio cara externa del brazo.(Deltoides brazo no dominante). Cara anterior abdomen (Hidratación)

Tercio medio cara externa muslo Escapular

MAXIMO CONFORT

□ Bolo. Hasta 2-3 ml

□ Infusión continua: Hipodermoclisis: 30 ml /h.

□ Infusión fármacos: Ritmos 2 ml/h

□ Volumen máximo en perfusión para hidratación SC: 1000-1500ml/24 h por cada vía

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Explicar procedimiento.

Preparar material

Purgar palomilla e infusor. Tener cargada Bomba PCA.

Desinfección zona y pellizca un pliegue de tejido subcutáneo (si es posible)

Insertar la palomilla: No Metálicas NO Angulo de 45º ( según cantidad tejido celular subcutánea) Bisel hacia arriba palomillas vialón Bisel hacia abajo si palomilla metálica, para hipodermoclisis y en enfermos

caquécticos

Fijar palomilla apósito transparente (Tegaderm®)

Poner medicación

Vigilar palomilla diariamente.

EPS familia y cuidadores.

DURACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN

• La duración varía entre un día y tres/cuatro semanas.

Algunos autores aconsejan un cambio de sitio semanal, otros

aconsejan cada dos-tres días.

• En los Hospices ingleses dejan la aguja periodos más largos.

• En el Hospital Niño Jesus de Madrid, no se cambia hasta que no

existen signos o síntomas de intolerancia local.

COMPLICACIONES

Los signos más frecuentes de toxicidad local son: • eritema • inflamación • dolor • fugas • salida por distonías graves • celulitis • no se ha observado ningún episodio de toxicidad local grave.

DISPOSITIVOS: SISTEMAS DE INFUSIÓN

Los sistemas de infusión son dispositivos utilizados para administrar la medicación de forma constante y continua.

ELASTOMÉRICOS ↓

mecanismo de balón

MECÁNICOS ↓

mecanismo de resorte o jeringa

ELECTRÓNICOS ↓

mecanismo peristáltico

* En cada imagen se muestra un ejemplo de sistema de infusión, existen más marcas y modelos disponibles.

BOMBAS PCA (Patient Controlled Analgesia)

• Bombas electrónicas con baterías (9v) • Expulsan la medicación con mov peristálticos • Permiten programar dosis y frecuencias de bolos.

• Varios modos de perfusion – Perfusion continua – Perfusión intermitente – Dosis activada por paciente(PDA) – Ritmo circadiano

• Débito continuo : 0-20 ml/h – - Dosis PCA : 0-6 ml a intervalos det. – - Bolus programados: max 20 ml

• Alarmas • Tiene clave de seguridad (impide modif. Datos) • Registra los bolos

– que el paciente se ha suministrado – Y los que ha intentado suministrarse no programados

1- PARAR/INICIAR 2- MOVERSE POR LA PANTALLA 3-4 SUBIR Y BAJAR EN LAS OPCIONES 5- SELECCIONAR

¿CÓMO FUNCIONA?

Colocar la medicación en el casset

SE PURGA EL SISTEMA

4. Limpiar con la toallita desinfectante la conexión.

5. Abrir la pinza del catéter e infundir el suero.

6. Conectar la alargadera a la vía.

7. Encender la bomba e iniciar perfusión

• Descripción:

- funcionamiento: sistema que ejerce una presión constante sobre un reservorio que contiene el líquido a infundir y cuya velocidad de flujo está controlada por un capilar calibrado que existe en el tubo de infusión

- uso: administración de medicamentos de forma autónoma (ambulatorio)

- principio físico: ley de Pouseuille

SISTEMAS ELASTOMÉRICOS O INFUSORES

Q: Velocidad de flujo ΔP: Diferencia de presión en ambos lados del restrictor de flujo (P1-P2) D: Diámetro interno del restrictor de flujo L: Longitud del restrictor de flujo V: Viscosidad de la solución (tipo de solución y temperatura)

Rodilla Calvelo, F. Panorama Actual Med 2013; 37 (365): 696 - 701

• Características: Válvula unidireccional de llenado del infusor

Reservorio elástico (poliisopreno,

caucho o silicona)

Tubo no acodable de PVC para conexión con el catéter del paciente

Restrictor de flujo

Carcasa externa transparente (acetato de

celulosa o polietileno)

Indicadores

Conexión luer-lock

Pinza Filtro

Bomba elastomérica IN Fusor® (Baxter Elastomeric. /35/17-0007.)

• Precisión: ± 15% - diluyente - temperatura - lugar de colocación - variaciones en el llenado - condiciones almacenaje

- compresión externa - rotura espontánea - sistemas de acceso

Skryabina E, Dunn T. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63: 1260-8

LIAprim Infusion pumps® (Mediprim GmbH).

• Configuración:

AUTOFUSER® (Cardiva)

MYFUSER®/ VESSEL FUSER® (Palex Medical)

INFUSOR® (Baxter)

SUREFUSER® (Vygon/ Nipro)

ACCUFUSER® (Grifols/ Woo Young)

DOSI FUSER® (Leventon)

• Ejemplos. Algunos proveedores:

Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH. Sistemas de infusión elastoméricos: administración continua de 5-fluorouracilo.

Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH.

https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/Fungibles__infusores2006_FORMA

TO_GPS.pdf

Elastoméricos Mecánicos y electrónicos

Reservorio Poliisopreno (o silicona) Bolsa de plástico cloruro de polivinilo Protector de plástico de polipropileno

Capacidad 48 – 500 ml 50 ml, 100 ml, 250 ml

Ventajas

• Sencillos, ligeros, silenciosos • Rápido check de infusión correcta • Desechables • Mínimo tiempo de entrenamiento • Higiene corporal

• Abanico de posibilidades clínicas: cambios dosis, bolo predeterminado • Precisión • Control histórico

Inconvenientes

• Muchas posibilidades implican gestionar muchas referencias • Superficie de etiquetado • Dificultad llenado

• Disponibilidad • Fuente de energía externa • Revisiones periódicas • Tiempo de entrenamiento • Errores de programación

SISTEMAS DE INFUSIÓN: comparativa

George Carro, MS, et al. http://www.omnimedicalsupply.com/Northshore_Dosi-Fuser_Study.pdf

Bolo

Puntual

Pautado

Continua

Bombas jeringa y peristálticas

(Hospitalario)

Elastómeros (1,5,7 días. Colaboración)

PCA Programar rimo y rescates

autoadministrados

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

BOLO SUBCUTÁNEO • De forma puntual (control síntomas)

• De forma periódica

– Volumen recomendado del bolo subcutáneo: 1-2 -3ml

– No es necesario diluir la medicación en suero

– Si administramos varias fármacos: lavar con SF 0,9% entre ellos.

– Puede aparecer episodios de toxicidad aguda de corta duración

– Adiestramiento de la familia

– Debe realizarse con técnica aséptica.

– No es necesario heparinizar.

TIPO FÁRMACO

VOLUMEN

PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA

Fármaco(s): permitido administrar por vía subcutánea

Combinación/mezcla: compatibilidad entre los componentes

Tipo de diluyente

Cálculo de la concentración

Estabilidad físico-química del principio activo

Necesidades del paciente (dosis)

Volumen a infundir que me permite la vía subcutánea (2 ml/h)

Estabilidad de la perfusión (importancia en domicilio)

Condiciones de almacenamiento (fotoprotección etc.)

PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA

Felipe: pesa 30 kg DM: estatus epiléptico Vía: SC Perfusión continua: 0,2 mg/kg/h 6 mg/h XX ml/h (ritmo de infusión) Bolos: 0,3 mg/kg/dosis (9 mg/dosis) MDZ ampollas: 5 mg/ml

ELABORAR LA PERFUSIÓN: Tipo de diluyente: SSF 0,9% Concentración MDZ en perfusión Estabilidad a Tª ambiente

1mg/ml 100 mg MDZ hasta VF= 100 ml SSF

Ritmo a infundir: 6 ml/h Bolo: 9 ml/dosis

3 mg/ml 300 mg MDZ hasta VF= 100 ml SSF

Ritmo a infundir: 2 ml/h Bolo infundir: 3ml/dosis

PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA

Felipe: pesa 30 kg DM: estatus epiléptico Vía: SC Perfusión continua: 0,2 mg/kg/h 6 mg/h 2 ml/h (ritmo de infusión) Bolos: 0,3 mg/kg/dosis (9 mg/dosis) MDZ ampollas: 5 mg/ml

300 mg MDZ hasta un VF= 100 ml SSF (Conc: 3 mg/ml) Dura: ≈ 2 días

750 mg MDZ hasta un VF= 250 ml SSF (Conc: 3 mg/ml) Dura: ≈ 5 días

X 2,5

↑ 0,5 mg/kg/h 15 mg/h 5 ml/h

MDZ PURO SUBCUTÁNEO (Conc: 5 mg/ml) Ritmo 3 ml/h

Fármacos apropiados para uso SC: CARACTERÍSTICAS

• Hidrosolubles.

• Baja viscosidad

• pH neutro . Soluciones isotónicas. Evitar pH extremos

• Poco irritantes

FÁRMACOS INDICADOS FÁRMACOS CONTRAINDICADOS

Morfina (FT) Metadona (FT)

Butilescopolamina (FT) Midazolam Ketamina

Haloperidol Fenobarbital Furosemida

Levetiracetam Fentanilo

Petidina (FT) Oxicodona (FT) Tramadol (FT)

Metoclopramida Levomepromazina

Clonazepam Dexametasona

Ketorolaco Calcitonina (FT)

Diazepam Clorazepato dipotasico

Baclofeno Clorpromazina

Metamizol Paracetamol

Valproico Dopamina Lidocaína

Cloruro potásico

ANTIBIÓTICOS

Ampicilina Cefepime

Ceftriaxona Ertapenen

Teicoplanina Tobramcina

Fuente: Matoses et al. Administración medicamentos vía sc en CP. Farm Hosp. 2015;39(2):71-79 Uso de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). 2013

Evidencia disponible: fuentes bibliográficas

Bases de datos de fármacos

Guías específicas de la vía Subcutánea / CPP

Artículos

EXISTE MUY POCO EVIDENCIA PUBLICADA

SOBRE EL USO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

EN PEDIATRÍA

39

Evidencia disponible: guías específicas

40

Evidencia disponible: bases de datos

41

BASES DE DATOS: Micromedex® Lexicomp® Stabilis®

Evidencia disponible: libros (estabilidades)

42

Evidencia disponible: artículos

43

MEZCLAS DE FÁRMACOS

• Recomendaciones:

‒ Diluyente: SF (más fisiológico) vs. API (menor riesgo precipitación)

‒ Número de medicamentos: 3

‒ Compatibilidad y estabilidad de la mezcla: pH similar ≈ compatibles medicamentos básicos ≠ soluciones ácidas

consultar evidencia disponible: datos cuali- y cuantitativos

inspeccionar mezcla: turbidez, cambios en el color, aparición de cristales, etc..

SECPAL. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. 2013

• Más sobre compatibilidad:

Stabforum®. Baxter https://www.stabforum.com/ Pharmaceutical report on chemical and physical stability of

drugs commonly used with CADD® infusion pumps. Smiths Medical

Dickman et al. BMC Palliative Care (2017) 16:22

• Uso frecuente:

• Uso frecuente:

MONO FÁRMACO MEZCLA BINARIA MEZCLA TERNARIA

Morfina Haloperidol Midazolam

Morfina Butilescopolamina

Morfina Midazolam

Ketamina Midazolam

Midazolam

Haloperidol

Butilescopolamina

Experiencia en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

The Association of Paediatric Palliative Medicine Master Formulary (4th ed.). 2017

• Uso frecuente:

ESTANDARIZACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES

• Aproximadamente el 60% de los pacientes en fase final de vida será candidato al uso de la vía parenteral.

National Institute for Health and Care Excellence. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. 2016

• Riesgo potencial de problemas relacionados con la medicación: destacan incompatibilidades físico-químicas, contaminación bacteriana o errores de medicación prescripción (errores en la dosis) y en la preparación/ administración de medicamentos

American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2017 Apr 1;74(7):458-459. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Boletín de recomendaciones para la prevención de errores de medicación: prevención de errores de medicación en pacientes pediátricos.

• Creación de un entorno menos complejo, más consistente y más seguro tanto para el paciente para el profesional sanitario.

Direcció General de Planificació en Salut del Departament de Salut. Model organitzatiu d’atenció integral a la població infantil i juvenil amb necessitats pal·liatives i en situació de final de la vida.

Rashed et al. BMC Anesthesiology (2019) 19:26

• Experiencia King’s College London

MEDICAMENTO < 6 Kg ≥ 6 < 11 Kg ≥ 11 < 20 Kg ≥ 20 < 30 Kg ≥ 30 Kg

Morfina diluida (MO dil) / SF 100 µg/ml 200 µg/ml 400 µg/ml 800 µg/ml 1200 µg/ml

Morfina (MO)/ SF 400 µg/ml 800 µg/ml 1600 µg/ml 2400 µg/ml 4000 µg/ml

Fentanilo/ SF 20 µg/ml 40 µg/ml 50 µg/ml 50 µg/ml 50 µg/ml

Midazolam (MI)/ SF 1000 µg/ml 2500 µg/ml 5000 µg/ml 5000 µg/ml 5000 µg/ml

Morfina + Haloperidol

(MO +HA)/ SG5%

MO 400 µg/ml

HA 20 µg/ml

MO 800 µg/ml

HA 40 µg/ml

MO 1600 µg/ml

HA 80 µg/ml

MO 2400 µg/ml

HA 120 µg/ml

MO 4000 µg/ml

HA 200 µg/ml

Circuito de trabajo Servicio de Farmacia – Unidad de Atención al Paciente Paliativo Pediátrico (UAPP)

Vías de administración, velocidad de infusión: 0,1* – 500 ml/h**

* Reservorio subcutáneo: 0,5 ml/h; ** Vía subcutánea: 5 ml/h

Biblioteca de medicamentos

Garcia-Palop et al. 63 Congreso SEFH (2018)

Prescripción Validación

farmacéutica Elaboración

Dispensación por adelantado

• Experiencia Hospital Infantil Vall d’Hebron

Nuestra experiencia practica con la vía subcutánea: peculiaridades

Paciente DM Motivo de SC Observaciones

Varón 13 años (Otto)

Glioma alto grado Control del dolor Varias vías , de 1 en 1. Dolor neuropático que no permite tolerar la entrada de medicación SC.

Varón 5 años (Youseff)

Niemann-Pick Disnea y dolor visceral

Induración en muy poco tiempo (en 24-48 horas). Celulitis + infección. Hubo que canalizar un Meadline.

Varón 13 años (Soufian)

Ceroidolipofuscinosis Irritabilidad + crisis Induración en poco tiempo. Hubo que canalizar un Meadline.

Mujer 15 años (Manal)

PCI- Kernicterus

Irritabilidad y dolor La espasticidad doblaba la aguja y la expulsaba. PICC

Varón 9 años (Diego Isamel)

PCI Hipodermoclisis 25 ml/h. Dos muslos

Paciente DM Motivo de SC Observaciones

Varón 12años (Jorge)

PCI- Hipoxia Dolor La espasticidad doblaba la aguja. PICC

Varón 9 años (Mario)

PCI- Hipoxia

Distonía Vía SC en abdomen al otro lado de GT. Ojo con la información.

Varón 9 años (Kilian)

Encefalopatía epiléptica

Dolor Le duro mas de un mes. Administración solo en bolos

Varón 11 años (Hugo)

Mucopolisacaridosis Dolor + irritabilidad Le duro mas de un mes. Administración solo en bolos

Nuestra experiencia practica con la vía subcutánea: peculiaridades

BIBLIOGRAFIA

ARTÍCULOS:

• Dickman et al. Identification of drug combinations administered by continuous subcutaneous infusion that require analysis for compatibility and stabilityBMC Palliative Care (2017) 16:22.

• Thomas T, Barclay S. Continuous subcutaneous infusion in palliative care: a review of current practice. Int J Palliat Nurs. 2015 Feb;21(2):60, 62-4

• Bartz L, Klein C, Seifert A, Herget I, Ostgathe C(1), Stiel S. Subcutaneous administration of drugs in palliative care: results of a systematic observational study. J Pain Symptom Manage. 2014 Oct;48(4):540-7.

• Sutherland AE, Curtin J, Bradley V, Bush O, Presswood M, Hedges V, Naessens K.Subcutaneous levetiracetam for the management of seizures at the end of life. BMJ Support Palliat Care. 2018 Jun;8(2):129-135

• Dominguez Álvarez R, Calderón Carrasco J, García Colchero F, Postigo Mota S, Alburquerque Medina E. Pharmacological treatment in palliative care. drug administration route, continuous subcutaneous infusion, adverse side effects,

symptom management. Rev Enferm. 2015 Jan;38(1):54-8, 61-5.

• Carmen Matoses Chirivella, Francisco José Rodríguez Lucena, Gregorio Sanz Tamargo, Ana Cristina Murcia López, María

Morante Hernández y Andrés Navarro Ruiz. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015;39(2):71-79

• Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer (2002) 10:65-70.

BIBLIOGRAFIA

GUÍAS:

• SECPAL. Uso de la vía subcutánea en Cuidados paliativos. 2013.

• Ministerio de sanidad y consumo. Guía de practica clínica en el SNS. Guía de practica clínica sobre cuidados palaitivos.2008.

• Ruiz Márquez MP. Guía clínica. Uso y recomendaciones de la vía subcutánea en CP. Observatorio regional de cuidados paliativos de Extremadura. 2010

• Paliex. Seguridad del paciente en CP. Uso seguro de los medicamentos en domicilio. Junta de Extremadura. 2019 https://www.pallcare.info/

• Guía de uso del Catéter Subcutáneo en Cuidados Paliativos. Escuela de Medicina. Universidad José Matías Delgado. 2016

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Lourdes Chocarro González (lourdes.chocarro@salud.madrid.org)

Beatriz García Palop (b.garcia.palop@gmail.com)

Isabel García López (iglopez@salud.madrid.org)