Adiós Bacteriemias: Aumentando el impacto

3ª Sesión de aprendizaje Aspectos técnicos de la Inserción de Catéter Venoso Central

Catéter venoso central

Dispositivo intravascular cuyo extremo distal se ubica a nivel de la desembocadura de la vena cava superior y la aurícula izquierda.

Dr. Juan Gutiérrez Mejía Dra. Alethse de la Torre Rosas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” de México, a través de los doctores Gutiérrez y De la Torre, participaron con nuestra campaña en esta sesión para abarcar en los aspectos técnicos para la inserción de CVC así como de la experiencia en el Instituto a través de un Programa que ha ayudado a alcanzar Bacteriemias 0 en los últimos años.

ASPECTOS TÉCNICOS

Para comenzar es importante determinar cual es la necesidad o bien determinar si el paciente requiere un CVC, por ello definiremos como INDICACIONES de CVC:

• Terapia farmacológica endovenosa, como ejemplo terapia a largo plazo o medicamentos especiales como pudiera ser el caso de la quimioterapia.

• Nutrición parenteral total

• Monitoreo hemodinámico

• Hemodiálisis / Plasmaféresis

• Reanimación / marcapasos

Te recordamos que todo el material para cada una de las fases está disponible en www.clicss.org

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3a Sesión de aprendizaje: Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC

Campaña Adiós Bacteriemias: Aumentando el Impacto

Por otro lado como CONTRAINDICACIONES podemos

mencionar:

• Trombosis del vaso

• Infección del sitio de punción

• Coagulopatía severa

• Trauma

• Falta de experiencia del operador

El British Journal of Anesthesia en el artículo Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for training menciona 16 recomendaciones necesarioas para la colocación de CVC, dentro de estas dos que nos interesa recalcar son el uso de la lista de cotejo, los simuladores y la reevaluación continua por parte de un supervisor.

Selección del sitio de abordaje

•Subclavia •Yugular interna •Yugular externa •Femoral •Basílica •Axilar

• IMPORTANTE: La selección

del sitio de abordaje es dependiendo de la experiencia del profesional, aun así lo ideal siempre será la yugular interna aunque por seguridad y comodidad optamos por la subclavia.

Material requerido para colocación de un CVC

• Solución estéril • Guantes estériles • Gorro, cubre bocas, bata estéril, campos estériles • Solución antiséptica • Anestesia local • Gasas • Sutura, porta agujas • Hoja de bisturí • Guía metálica • Jeringas

Modo de abordaje Puede ser guiado por ultrasonido, sobre todo cuando el abordaje será por yugular o femoral y

también lo podemos hacer en base a las referencias anatómicas por ejemplo en caso de que el

abordaje sea subclavio.

En caso de apoyarnos del ultrasonido es importante mencionar que no nos servirá para el abordaje

subclavio pero además tener el entrenamiento con que se debe contar para considerar que ya se esta

preparado para este apoyo.

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3a Sesión de aprendizaje: Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC

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Preparación del personal

PROGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES RELACIONADAS A TERAPIA

INTRAVENOSA En la región de América latina los hospitales aun constituyen un riesgo para el paciente, presentándose eventos adversos tanto infecciosos como no infecciosos. Dentro de los riesgos más frecuentes se encuentra la terapia intravenosa que en muchas ocasiones se ha considerado un riesgo innecesario.

Sin embargo la mayoría de las BACVC reflejan fallas importantes en la atención que son susceptibles de prevención y control.

La NOM (Norma Oficial Mexicana 045 de México) define a la Bacteriemia o Fungemia en pacientes con manifestaciones clínicas de infección, sin otra fuente a excepción de catéter, y donde el cultivo de punta de catéter tenga el mismo microorganismo:

• Cultivo semicuantitativo de la punta de catéter (15UFC) • Cultivo cuantitativo (102 UFC)

• Cultivos cuantitativos simultáneos UFC 5:1 (CVC vs periférico)

• Tiempo diferencial de positividad: 2 hrs (CVC vs periférico)

Si bien en muchos lugares solo determinan una BACVC en base a que se cuenta con una punta de cultivo positivo, consideramos que existen otros métodos de diagnóstico más que sólo cultivos. Además sabemos que puede existir colonización, es decir pacientes con crecimiento de microorganismos en el cultivo de la punta de catéter sin crecimiento en hemocultivos periféricos y sin síntomas lo que no significa que estos pacientes aumenten su riesgo de presentar bacteriemias.

Cuando nos referimos a la preparación del personal corroboramos diferentes puntos:

1. Utilizar una lista de verificación 2. Verificar que todo el material necesario este cercano a la cama del paciente 3. Lavado de manos, aunque se vaya a hacer uso de guantos estériles 4. Quien va a realizar la inserción debe contar con una cobertura completa con ropa estéril,

cubrebocas, protección de ojos y gorro que cubra todo el cabello.

Para que exista una importante disminución de las BACVC es importante también tener una preparación del paciente para ello consideramos:

1. Posición de Trendelemburg 15´ 2. Tracción del brazo 3. Evitar la hiperextensión 4. Asegurar la vía aérea 5. Anestesia local

La tracción del brazo con 5 cm hacia la porción inferior del cuerpo facilita el acceso a la subclavia. A pesar de que el paciente tenga sedación es importante considerar la analgesia.

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3a Sesión de aprendizaje: Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC

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PUNTOS ESENCIALES PARA EL PROGRAMA DE TERAPIA INTRAVENOSA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

1.- CALIDAD DEL AGUA ¿Con qué nos hacemos higiene de manos?

Cloración del agua que suministra el hospital, debemos ser capaces de tomar agua de nuestros hospitales sin riesgo, esto asegurará una higiene de manos adecuada.

Para ello sugerimos verificar diariamente la concentración de cloro en el agua de las cisternas que abaste a los distintos servicios.

Clorar el agua en caso necesario y muestrear el agua en servicios diferentes para asegurar la calidad del agua en todo el hospital.

Sugerimos también realizar limpieza de las cisternas cada 6 meses y contar con la documentación de este programa que incluya bitácoras de registros.

2.- USO DE ANTISÉPTICOS Cuando la concentración de yodo es por debajo del 10% se pueden presentar brotes por microorganismos capaces de crecer en este medio. Por ello sugerimos que existan políticas institucionales de antisépticos que se encarguen de verificar la concentración adecuada, en México las recomendaciones las podemos encontrar en al NOM-045.

Antes de la inserción del CVC y/o para el mantenimiento del mismo sugerimos la utilización de:

• Alcohol al 70% • Yodopovidona al 10%

• Clorhexidina al 2%, la más ampliamente sugerida hasta el 2012.

Sin embargo, antes de aplicar cualquiera de estos antisépticos tenemos que asegurarnos de que la piel este limpia, y tomar las siguientes precauciones:

• Dejar secar el antiséptico al aire libre

• No retirar el antiséptico de la piel • Preferir envases desechables para estos productos.

3.- CAPACITACIÓN AL EQUIPO DE ENFERMERÍA QUE MANEJARA LOS CATÉTERES

Sugerimos el que se cuente con un equipo de enfermeras especialistas en el cuidado de CVC, para ello proponemos una capacitación inicial incluida la vigilancia y control de infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), acompañada de cursos anuales de actualización y por supuesto juntas mensuales con un programa de educación continua y retroalimentación al equipo.

El contar con un equipo de enfermeras especialistas ha representado un punto cardinal para la disminución de BACVC ya que disminuye la manipulación del catéter, disminuye la contaminación por preparación de infusiones, este equipo será el capacitado para realizar la limpieza del dispositivo y de retirar el mismo o bien capacitar al paciente ambulatorio con CVC.

PROGRAMA DE TERAPIA

INTRAVENOSA

1. Vigilar reacciones secundarias

2. Utilizar soluciones de mayor volumen

3. Conectar el equipo de volumen medido al equipo de la solución de horario

4. Después de la aplicación de cada medicamento lavar el equipo con 10-20 ml de solución

5. Higiene de manos 6. Previa desinfección del

puerto de inyección 7. Inocular las soluciones,

con una gota sobre medio de cultivo.

IMPORTANTE: Todos los puntos anteriores apoyan la presencia de la Clínica de catéteres basada en: la vigilancia epidemiológica activa, contar con políticas de inserción y fijación así como en las políticas de cuidado de catéter.

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3a Sesión de aprendizaje: Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC

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4.- CAPACITACIÓN AL PERSONAL MÉDICO

Nos referimos a una capacitación al momento del

ingreso que incluye un curso teórico – práctico donde

hacemos especial énfasis en el lavado de manos, uso

de barrera máxima y listas de verificación.

5.- CONTAMINACIÓN DE SOLUCIONES

Quisimos plantear este punto ya que nuestro hospital

presentó en el 2005 un brote secundario a

contaminación de soluciones y después de analizar

este hecho nos encontramos con que se rompió la

parte de instalación de soluciones intravenosas y esto

dado a que no existía capacitación del personal para

el uso del equipo. Por otro lado se ha registrado que

cerca del 8% de las soluciones que se aplican a niños

(multidósis) están contaminadas por Gram negativos

lo que se manifiesta con un deterioro clínico y fiebre

sin causa aparente en pacientes hospitalizados.

Material de apoyo • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/

NEJMvcm055053 • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/

NEJMvcm074357

PARA LOGRAR UN PROGRAMA EXITOSO

No olvidemos los siguientes puntos esenciales

para que nuestro programa en la reducción de

BACVC alcance sus objetivos:

• Liderazgo

• Formar equipos interdisciplinarios

• Trabajo estandarizado y simplificado

• Acciones diarias

• Transparencia y Cultura de NO culpa

• Auditoria continua y retroalimentación

No dejes de participar en nuestras siguientes

sesiones de aprendizaje… juntos lograremos el

cambio.

3a Sesión de aprendizaje: Aspectos técnicos en la inserción de un CVC

Campaña Adiós Bacteriemias: Aumentando el impacto

FORO DE PREGUNTAS Y COMENTARIOS

¿Que definición tomaremos en cuenta para efectos de la Campaña?

En el material disponible en la pagina www.clicss.org manejamos una definición el cual nos ayudará a homogeneizar los criterios para el reporte durante la campaña.

¿Es recomendable el agua oxigenada e hiperoxigenada como antisépticos?

Hay reportes de aproximadamente 10 años donde se demuestra que estos pueden causar infecciones asociadas a pseudomonas por lo que no es recomendable su utilización como antisépticos

¿Se puede obtener la credencialización para la colocación de un CVC?

Depende de cada institución, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán se da un curso estandarizado que nos ayuda a capacitar al personal en formación

¿Es recomendable la toma de hemocultivos de forma rutinaria a todos los pacientes?

Los hemocultivos se toman cuando el paciente tiene datos clínicos de infección no de rutina, si no tengo otro foco se toman hemocultivos periféricos o transcateter de preferencia en el mismo momento porque esto nos va

a permitir tener el tiempo diferencia de positividad que nos habla de la carga bacteriana.

¿Hay un tiempo definido para el cambio de un catéter?

Los catéteres no se cambian por antigüedad si nosotros descartamos algún proceso infeccioso el riesgo de complicaciones no justifica dejar un CVC sin necesidad.

¿Qué tipo de apósito es el que debemos usar y cada cuanto tiempo se deben hacer las curaciones?

Principalmente que sea estéril, hay dos variantes algunos sugieren poner apósitos transparentes para poder ver el sitio de inserción sin embargo por anatomía algunas ocasiones existen zonas muy húmedas por lo que se decide cubrirlo con gasas que sean estériles. En general se sugiere que sean transparentes para permitirnos

la vigilancia del sitio de inserción. Las curaciones se hacen cada vez que sea conveniente, va a depender de que tan fortalecida se encuentre la clínica de catéteres además de la vigilancia. Un punto importante es que

los catéteres no se tienen que mantener para la toma de muestras, únicamente, recordemos que mientras menos los manipulemos habrá también menor riesgo de una BACVC.

¿Existe evidencia a favor del uso de clorhexidina en neonatos?

Existe la experiencia en algunos hospitales públicos y privados donde usan este tipo de antisépticos en base alcoholada y han tenido buena respuesta y una disminución aparente de las tasas de infección.

CONTACTO

www.clicss.org

adiosbacteriemias@clicss.org

adiosbacteriemias@gmail.com

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¿Qué podemos considerar en la incidencia de infecciones en población pediátrica cuando el abordaje para CVC se hace vía femoral?

En la revisión de la literatura la incidencia de infecciones a nivel de catéter femoral en población pediátrica a diferencia de la población adulta NO es mayor que en comparación con el abordaje en tórax, igualmente con respecto a

complicaciones mecánicas por lo que se puede usar como una alternativa de primera intención.

Existen puntos relevantes que incluyen: como sugerencia el abordaje guiado por USG, el trayecto de el agua por mayor distancia de forma perpendicular al vaso para semitunelizar el catéter y que la punta del catéter quede por debajo de la

bifurcación de las renales.