ADICCIONES Y HIVCONCEPTOS Y DEFINICIONES

Dr. César Octavio Reyes LópezSección de Psiquiatría

Departamento de Medicina InternaHospital General San Juan de Dios

Agosto 2012dcesar_reyes@yahoo.com

TRASTORNOS POR EL USO/ABUSO

DE SUBSTANCIAS PSICOACTIVAS

�Conceptos básicos en Drogodependencias. DROGA, sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que produce alteraciones de las funciones psíquicas básicas y del comportamiento.básicas y del comportamiento.

�Esta definición también incluye medicamentos y sustancias de uso legal como el tabaco y el alcohol; así como sustancias de uso domestico como volátiles (solventes).

�Casas. M. 2005.

SIGUE..

� Esto nos obliga a definir conceptos como TRASTORNO, ADICCION Y DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

� El TRASTORNO es la perdida de control, la compulsión para su utilización y el uso compulsión para su utilización y el uso continuado a pesar de consecuencias adversas.

DEPENDENCIA

�Definida como la perdida del control, la actitud compulsiva, la idea obsesiva, el uso continuado que pueden incluir o no la tolerancia fisiológica o la supresión, esfuerzos persistentes para disminuir o esfuerzos persistentes para disminuir o suspender el uso, de mas cantidad de sustancia, o tiempo prolongado de uso, restar tiempo a actividades personales, sociales y laborales por estar en contacto con la sustancia.

� Kennedy, Jane. 2002.

ADICCION

�En algún momento fue sinónimo de TOXICOMANIA, termino actualmente empleado solo en el ámbito medico-legal.

�Actualmente esta sustituido por DROGODEPENDENCIA, Estado psíquico DROGODEPENDENCIA, Estado psíquico y físico, resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, que da como resultado compulsión, a fin de tener placer; los cuales impactan cognitivamente, a veces tratando de interrumpir el consumo sin éxito.

�OMS / Ops. 1981.

CRITERIOS DSM IV-R

� “Patrón desadaptativo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 3 o mas de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:de un periodo continuado de 12 meses:

1. Tolerancia.2. Abstinencia.3. Frecuencia en cantidades mayores en

tiempo mayor.

SIGUE….

4. Deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o interrumpir el consumo.

5. Mas tiempo en esta actividad que otras.6. Reducción importante de actividades 6. Reducción importante de actividades

sociales, familiares y demás por el consumo.

7. Se persiste en el consumo a pesar de “conciencia” de problemas psicoconductuales que se puedan tener. DSM IV. 2000

….

� Solamente es necesario la presencia de 3 estos síntomas durante un periodo mínimo de 1 mes, o que se hayan presentado repetidamente durante

un periodo largo de tiempo, para poder efectuar el diagnostico.diagnostico.

� DSM IV-R. 2000.

COMO DEBE DE PREGUNTAR UN

TRABAJADOR DE SALUD, ACERCA DE

PROBLEMAS DE DROGAS Y ALCOHOL??� Los pacientes con problemas de alcohol y de drogas

temen las reacciones negativas de su medico.� El cuestionario CAGE, en atención primaria tiene 4

preguntas básicas y sencillas, de mucha utilidad en la preguntas básicas y sencillas, de mucha utilidad en la historia clínica

SIGUE…

1. ¿Ha intentado disminuir el uso de alcohol?

2. ¿Ha estado irritable cuando alguien lo criticó por la forma de beber?

3. ¿Se ha sentido culpable acerca de que usted bebe?

4. ¿Ha utilizado el alcohol como una forma de despertar, con una bebida en la mañana?con una bebida en la mañana?

Dos o mas respuestas POSITIVAS sugieren problemas con el alcohol, con alta SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. El trabajador de salud puede SUSTITUIR O AGREGAR, la palabra de una DROGA para alcanzar un estudio semejante al de problemas con drogas.

Kennedy, Jane. 2002.

¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LOS

TRASTORNOS POR USO DE SUBSTANCIAS Y

LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS?

� La comorbilidad en este punto clínico es muy compleja.

� El uso/abuso crónico de substancias psicoactivas puede inducir síntomas psiquiátricos.

� El 27% de la población general en algún momento � El 27% de la población general en algún momento de su vida ha cursado con Uso, Abuso o Dependencia a substancias .

…

� Hay un 24% de uso o abuso de substancias en las personas con Trastornos de Ansiedad.

� Y un 32% en los Trastornos Afectivos.

Kennedy, Jane. James Jacobson. Alan Jacobson. � Kennedy, Jane. James Jacobson. Alan Jacobson. 2002.

DSM IV-R Y GRAVEDAD DE LA

DEPENDENCIA.�Esta no se valora en función del TIPO DE

DROGA.�La cantidad de Droga consumida.�O la presentación del Síndrome de

Abstinencia.Abstinencia.�Sino a partir del DETERIORO

CONDUCTUAL Y DEL GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA, SOCIAL Y LABORAL.

�Excepto en el caso de la DEPENDENCIA DEL TABACO.

�Casas, M. P. Duro y C. Pinet. 2002.

DEPENDENCIA FÍSICA

� Se define por la presencia de un estado fisiológico alterado que se pone en evidencia cuando se suprime bruscamente el tóxico y aparecen intensos trastornos físicos; que desaparecen con la reanudación del consumo de la misma la reanudación del consumo de la misma sustancia o de otras de acción farmacológica parecida.

� Casas, M. Gutiérrez M. Neurociencias. 1999.

DEPENDENCIA PSÍQUICA

� El sujeto experimenta una necesidad incoercible (CRAVING) de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia objeto de dependencia, a pesar de los elevados costes personales que ello supone.supone.

� Casas, M. Gutiérrez M. y San L. Adicción a Psicofármacos. Neurociencias. 1999.

TRASTORNO POR USO DE

MÚLTIPLES SUBSTANCIAS

PSICOACTIVAS

� El DSM IV-R, lo define como el consumo repetido, durante un periodo de 6 meses, de un mínimo de 3 substancias psicoactivas; EXCLUYENDO NICOTINA Y CAFÉ. Sin que el consumo de ellas predomine sobre el de las demás.

� También se ha usado el termino de POLITOXICOMANÌA, al uso simultaneo de mas de 1 droga con el fin de aumentar o contrarrestar POLITOXICOMANÌA, al uso simultaneo de mas de 1 droga con el fin de aumentar o contrarrestar los efectos característicos de las demás o como forma caótica del consumo, indiscriminado y masivo.

� Galanter M. Kleber H.D. Textbook of Substance Abuse Treatment. American Psychiatric Press.

2000.

TOLERANCIA

� Proceso farmacocinètico y farmacodinàmico que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de substancia consumida con el fin de conseguir determinado efecto psicoactivo.

� Tolerancia Cruzada, cuando hay disminución del efecto en una determinada dosis de substancia efecto en una determinada dosis de substancia psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra distinta. Ejem. Alcohol y Barbitúricos.

� Johnson, B.A, y Roache, J.D. Drug Addiction and Its Treatment. Nexus of Neurocience and

Behavior. 1999.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de consumir una droga de la que un sujeto es dependiente. Están descritos 3 variantes:

� Síndrome de Abstinencia Agudo. Inmediato al suspender. De 4 a 12 días.suspender. De 4 a 12 días.

� Síndrome de Abstinencia Tardío. Desregulaciones del SNC y F.M. que persisten por largo tiempo.

� Síndrome de Abstinencia Condicionado. Aparición de síntomas clínicos en un individuo que ya no consume, al ser reexpuesto a los estímulos ambientales.

Goldstein, A. Addiction. Neurociencias. 1995.

SÍNDROME AMOTIVACIONAL

� Todas las substancias ilegales que crean dependencia pueden generar, con el uso continuado un cuadro caracterizado por astenia, apatía, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el toxico, reducción que no sea conseguir el toxico, reducción generalizada de cualquier actividad y déficit en las funciones psíquicas básicas.

ADICCIONES Y HIVCLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

drcesar_reyes@yahoo.com

CLASIFICACIÓN DE LAS

SUBSTANCIAS OBJETOS DE ABUSO

Y DEPENDENCIA

� GRUPO I: OPIACEOS. Substancias de origen natural, como el Opio y la Morfina que tienen la característica común de acoplarse a receptores característica común de acoplarse a receptores específicos del SNC o Receptores Opioides. Es poco común pero puede darse dependencia a Codeína (antitusivo, antidiarreico, analgésico), la Heroína, la Metadona, y la Buprenorfina.

….

� GRUPO II: DEPRESORES. Se usa el termino para describir un grupo de substancias que tienen en común el hecho de disminuir la actividad cerebral y por lo tanto inducir sedación y somnolencia. Paradójicamente en las primeras y somnolencia. Paradójicamente en las primeras fases pueden producir excitación y estimulación. Alcohol, Barbitúricos, hidrato de cloral, paraldehído.

….

� GRUPO III: TRANQUILIZANTES. Generan un tipo de dependencia que puede diferenciarse claramente del que producen las substancias anteriormente citadas. El mejor ejemplo son las Benzodiacepinas. Diazepam, alprazolam, Benzodiacepinas. Diazepam, alprazolam, bromazepam, clobazam, tenazepam, cloracepato, lorazepam, midazolam, clordiacepòxido.

….

�GRUPO IV: ESTIMULANTES. Conjunto de substancias que tienen en común elevar el estado de animo, aumentar el nivel de vigilia y atención, producir una sensación subjetiva de mejor rendimiento físico y mental. Fueron rendimiento físico y mental. Fueron prescritas médicamente en su época para tratar obesidad, descongestivos nasales. Las mas conocidas dextroanfetamina y metanfetamina. Cocaína con sus 3 fases de abstinencia; Crash (9 hrs.-4dias), Abstinencia (1-10 sema), Extinción (tiempo indeterminado).

….

� GRUPO V: ALUCINÒGENOS: Son substancias que se caracterizan por producir, a dosis subtòxicas, alteraciones de las funciones psíquicas, de la sensopercepciòn y de los procesos cognoscitivos. Algunos son extractos de plantas como la Mescalina=peyote, Psilosibina=psilocina, como la Mescalina=peyote, Psilosibina=psilocina, Fenciclidina=Polvo de Angel, LSD-25=cornezuelo del centeno.

EL PCTE. ABUSADOR DE SUBSTANCIAS O

POLITOXICÓMANO???

� El Politoxicómano, suele hacer referencia al pcte. dependiente o adicto a una o varias substancias o drogas y que utiliza de manera regular otras de las que no necesariamente es dependiente.

Araluze Iturbe 2010.Araluze Iturbe 2010.� También existe el Policonsumidor, la persona que

utiliza o abusa de diversas drogas pero que no es necesariamente dependiente o adicto a ninguna de ellas. Urresti. 2010.

�

…….

� En algún momento los términos se traslapan.

� POLICONSUMIDOR = POLITOXICOMANO cuando del uso concurrente de múltiples drogas o la combinación de las drogas impactan en todos la combinación de las drogas impactan en todos los niveles de su funcionamiento global.

� Hay diferentes definiciones basadas en los Policonsumos según distintos periodos de tiempo, cantidades consumidas o combinaciones de drogas.

� Abarcando desde las drogas legales a las ilegales pasando por cafeína y bebidas isotónicas.

EPIDEMIOLOGIA

� La mayoría de los registros de consumos se hacen agrupando a los sujetos según LA DROGA O SUBTANCIA PRINCIPAL CONSUMIDA.

� Las otras drogas son consideradas “SECUNDARIAS”.“SECUNDARIAS”.

� En el 2007 el Observatorio Español de Drogas definió:

1. Las personas incluidas en el informe habían consumido Cannabis en los últimos 12 meses, además de tabaco y alcohol.

…….

1. Habían consumido Cocaína 27%.2. Éxtasis 9%3. Anfetaminas 8%4. Alucinógenos 6%

Si definimos que la Droga Principal era 5. Si definimos que la Droga Principal era Cocaína el aumento en el % de consumo era considerablemente mas alto por ejemplo la población estudiada cuando la droga principal era la cocaína, tenían un 82% de consumo de cannabis, 27% de éxtasis, 30% de anfetaminas.

TIPOS Y RAZONES DEL POLICONSUMO

� Es un abanico de factores como Sociodemográfico, de Disponibilidad y Precio, del efecto deseado o buscado y de experiencias previas, como pudieran ser el haber estado institucionalizado (hospital, cárcel, etc.) o en el tratamiento médico.cárcel, etc.) o en el tratamiento médico.

� El uso puede ser deliberado, funcional y casual u oportunista entre las razones para el Policonsumo se incluyen:

…..

� Aumentar, potenciar o mejorar los efectos de otras drogas. Como combinar alcohol y BDZ.

� Para contrarrestar los efectos de otras drogas. Usar metanfetamina para contrarrestar OH.

� Como búsqueda de un sustituto de la droga � Como búsqueda de un sustituto de la droga preferida no disponible. OH, BDZ o Anfetamina cuando no hay Crack o Heroína.

� Por seguir normas sociales o estilo de consumo. � Para contrarrestar los efectos desagradables de

drogas diferentes. BDZ post.Anfetamina.� Para el manejo del síndrome de abstinencia.

CONSECUENCIAS AGUDAS DEL

POLICONSUMO

� Combinar BDZ y OH = riesgo de depresión respiratoria.

� Éxtasis + OH = Desregulación térmica y deshidratación.

� Cocaína + OH = Cocaetileno, aumenta el � Cocaína + OH = Cocaetileno, aumenta el ímpetu y descontrol por consumir.

� Bebidas Isotónicas + OH / Cocaína / Éxtasis y demás excitatorios, provoca hiperactividad simpática con desregulación térmica y shock cardiogénico.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

� Deterioro Neurocognitivo que provoca consumo y policonsumo de manera crónica

� Se puede comenzar desde lo más común como alcohol combinado con BDZ, Cannabis hasta opioides o derivados opioides, ocasionando opioides o derivados opioides, ocasionando deterioro de diferentes funciones cognitivas de tipo prefrontal como el control inhibitorio de la impulsividad y la toma de decisiones.

PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO O

DEPENDENCIA DE OH/OPIÁCEOS

� Recientemente se ha usado Memantina (n-metil-d-aspartato), teoricamente los antagonistas de dicho receptor podrían ser útiles en el abuso de alcohol, no solo atenúan los síntomas físicos sino los afectivos de la abstinencia. Al igual que la los afectivos de la abstinencia. Al igual que la Naltrexona reducen el craving o deseo en bebedores.

� Disulfiram.� Carbamazepina.� Inhibidores selectivos recaptura de serotonina.

PSICOFARMACOTERAPIA DEL

ABUSO/DEPENDENCIA OPIÁCEOS Y BDZ

� Cuando hay uso / abuso de opiáceos y heroína, es paradójico pero lo que mejor funciona es una BDZ, ya que evita la “subida” o High.

� Clonazepan a dosis que permitan ansiolisis y no sedación es lo que permite su optimo efecto.sedación es lo que permite su optimo efecto.

PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO DE

OPIÁCEOS/COCAÍNA.

� Metadona es viejo conocido en el manejo de este abuso, se maneja de la misma manera como cuando se requiere titulación de BDZ.

� Antidepresivos como fluoxetina, bupropion ya que disminuyen el impulso por regulación de disminuyen el impulso por regulación de neurotransmisores como Serotonina, Dopamina y Noerepinefrina.

� Baclofeno fármaco para los espasmos y rigideces musculares, es un agonista de los receptores GABA modula las neuronas dopaminergicas mesolimbicas.

PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO DE

ALCOHOL Y COCAÍNA.

� Entre el 60 – 90% de los abusadores/dependientes o policonsumistas de Cocaína también son al Alcohol.

� Uso de fluoxetina, bupropion, desimipramina� Uso de disulfiram, que es una inhibidor de la � Uso de disulfiram, que es una inhibidor de la

aldehidodeshidrogenasa que incrementa la concentración de acetaldehído tras el consumo de alcohol, provocando nauseas, vómitos, cefaleas.

� Neurolépticos o antipsicoticos solo si hay delirum o alucinosis.

…….

� Topiramato.� Gabapentina actúa sobre el GABA y Glutamato

disminuyendo excitabilidad producida por las abstinencia de alcohol

� Acido valproico, es una alternativa que debe ser � Acido valproico, es una alternativa que debe ser evaluada dependiendo de dosis-respuesta.

RESUMEN

�Los conceptos definidos son aplicables a personas que usan/abusan de substancias psicoactivas como drogodependientes o quienes buscan “alivio” por cualquier morbilidad psiquiátrica.Es aplicable a pacientes con HIV.�Es aplicable a pacientes con HIV.

�El manejo es de especial cuidado por el tratamiento con antirretrovirales.

�Tiene peores secuelas en pacientes con HIV, por el compromiso físico.

�Las cuales se presentan más tempranamente comparada con la población en general.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!!!!!!!!!

P R E G U N T A S!!!!!!!!!!P R E G U N T A S!!!!!!!!!!