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Adhesivos Universales: Efectividad de técnicas adhesivas en dentina de baja

permeabilidad - Scoping Review

Araya N1, Costa E1, Báez A2, Bellolio D3

1. Licenciado en Odontología, Universidad Andrés Bello, Facultad de Odontología, Viña Del Mar.

2. Tutor principal, Cirujano Dentista. Especialista en rehabilitación oral. Director de la especialización en Rehabilitación Oral Universidad Andrés Bello, Coordinador clínica integral del adulto y odontogeriatría. Profesor auxiliar Odontología Restauradora y Prótesis Dentomaxilar.

3.Co-tutor, Cirujano Dentista. Especialista en Rehabilitación Oral. Profesor auxiliar Prótesis Dentomaxilar, Preclínico Integrado y Biomateriales.

RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Los adhesivos universales (AU) son materiales versátiles que pueden ser usados para unir diversos tipos de restauraciones al diente, siendo la dentina de baja permeabilidad (DBP) un tipo de sustrato de manejo particular. OBJETIVO: Precisar las técnicas de uso de los AU en DBP existentes en la literatura. MATERIALES Y MÉTODOS: Se obtuvo resultados de las siguientes fuentes biomédicas: PubMed, EBSCO, Cochrane Library, SciELO, Web of Science, LILACS, BVS y GERION. Se realizó una búsqueda entre los años 2010 y 2020 de revisiones bibliográficas, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas de estudios clínicos e in vitro realizados en dientes permanentes humanos, con período de seguimiento desde 6 años en el tratamiento de dientes con condiciones de DBP. RESULTADOS: La búsqueda resultó en artículos sobre lesiones cervicales no cariosas (LCNC) y cementación de postes de fibro-resina (CPFR). Los estudios sobre LCNC informaron efectos clínicos con y sin diferencias significativas entre las estrategias adhesivas empleadas. Las publicaciones sobre CPFR señalaron que el desempeño de los AU fue mejor en la modalidad autograbante bajo diferentes protocolos; sin embargo, la evidencia fue escasa. CONCLUSIONES: No existe consenso sobre si una técnica adhesiva es mejor que otra ante la limitada disponibilidad de publicaciones al respecto, debido a que estos materiales son relativamente nuevos y el sustrato de estudio es altamente específico y, además, debido a la alta variabilidad en la metodología y protocolos entre los estudios, revelando una necesidad de estandarización de estos y mayor exploración en la materia.

PALABRAS CLAVES: universal adhesive, dental bonding, non-carious cervical lesions, sclerotic dentin

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ABSTRACT: INTRODUCTION: Universal adhesives (UA) are versatile materials that can be used to bond various types of restorations to the tooth, with low permeability dentin (LPD) being a particular type of handling substrate. OBJECTIVE: To specify the techniques for the use of UA in LPD existing in the literature. MATERIALS AND METHODS: Results were obtained from the following biomedical sources: PubMed, EBSCO, Cochrane Library, SciELO, Web of Science, LILACS, BVS and GERION. A search was carried out between 2010 and 2020 for bibliographic reviews, randomized clinical trials and systematic reviews of clinical and in vitro studies carried out in human permanent teeth, with a minimum follow-up period of 6 years in the treatment of teeth with LPD conditions. RESULTS: The search resulted in articles on non-carious cervical lesions (NCCL) and fibroresin post cementation (FRPC). The studies on NCCL reported clinical effects with and without significant differences between the adhesive strategies used. Publications on FRPC indicated that UA performance was better in the self-etching modality under different protocols; however, the evidence was scant. CONCLUSIONS: There is no consensus on whether one adhesive technique is better than another given the limited availability of publications in this regard, because these materials are relatively new and the study substrate is highly specific and, in addition, due to the high variability in the methodology and protocols between studies, revealing a need for standardization of these and further exploration in the matter.

KEYWORDS: universal adhesive, dental bonding, non-carious cervical lesions, sclerotic dentin

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INTRODUCCIÓN

Los adhesivos universales (AU), o multi modo, son la última generación de adhesivos dentales y son parte de las tendencias actuales de la industria para simplificar la técnica adhesiva. Estos adhesivos pueden ser utilizados en modo grabado y lavado (G&L), autograbante (AG) o en modo selectivo de grabado de esmalte. (GSE) (1)

Comercialmente, se presentan como adhesivos de una sola botella, los cuales tienen la cualidad de ser usados en un solo paso y poseen, además, la capacidad de ser asociados a grabado ácido, con ácido fosfórico (3), incorporando la versatilidad de ser adaptables a cualquier situación clínica (4), lo que permite una variada selección de estrategias adhesivas, dependiendo del tipo de sustrato dentinario en el que se esté trabajando. (5)

Varios estudios hasta la fecha señalan que los AU no presentan grandes diferencias, independiente del modo de uso, cuando se utilizan sobre dentina sana, pero, en relación con otros sustratos dentinarios, estos presentan diferencias importantes, como, por ejemplo, dentina intertubular más o menos porosa, menor o mayor contenido mineral y alteraciones de la matriz orgánica por mencionar algunos. Estas características pueden afectar la difusión de los monómeros adhesivos causando irregularidades y defectos en la capa híbrida. (2)

Al referirnos a diferentes tipos de sustratos dentinarios, es posible encontrar, dentro de las situaciones clínicas: dentina sana, cariada y de baja permeabilidad (esclerótica). (3)

La dentina de baja permeabilidad, que se encuentra generalmente en lesiones cervicales no cariosas (LCNC), áreas de desgaste por atrición (3) y en dientes tratados endodónticamente, presenta cambios significativos en su morfología en comparación con una dentina sana, como, por ejemplo, túbulos dentinarios ocluidos por depósitos minerales, los cuales disminuirían, según Yoshiyama et al (4), entre un 25 a un 40% la fuerza de unión de los adhesivos a esta dentina. Esta disminución en la fuerza de unión estaría relacionada con una interferencia en la formación de “tags” de resina durante el proceso adhesivo. (4) Con respecto a la estrategia adhesiva (G&L o AG) en la literatura hay estudios contradictorios relacionados con la creencia común de que los adhesivos de G&L se unen de manera más efectiva a la dentina de baja permeabilidad en comparación con los adhesivos AG. (3)

Al tener presente una dentina de baja permeabilidad (hipermineralizada), que es menos susceptible a los pasos de acondicionamiento, y considerando los AU, que están presentes cada vez más en la práctica clínica; se decide realizar, por medio de este estudio, una recopilación de la información disponible en la literatura, en donde se evalúe el rendimiento que presentan las distintas modalidades de uso de AU al ser aplicados en dentina de baja permeabilidad.

Pregunta De Investigación

¿Son efectivas las técnicas de adhesión con adhesivos universales en dentina de baja permeabilidad, según la literatura documentada en los últimos 10 años?

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Objetivo general

Precisar la efectividad de las técnicas de uso de los adhesivos universales en dentina de baja permeabilidad existentes en la literatura documentada durante los últimos 10 años.

Objetivos específicos

• Informar sobre las características del sustrato dentinario de interés influyentes en la adhesión y señalar las particularidades de los adhesivos universales.

• Exponer las técnicas empleadas con los adhesivos universales en su aplicación en dentina de baja permeabilidad.

• Comparar el desempeño clínico e “in vitro” de los adhesivos universales en el sustrato dentinario de baja permeabilidad.

• Identificar las técnicas adhesivas con mejores resultados reportados para el sustrato dentinario de baja permeabilidad.

• Integrar los resultados, análisis y conclusiones de los artículos revisados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Esta revisión sistemática exploratoria fue realizada utilizando los elementos de informes preferidos para protocolos de revisiones sistemáticas exploratorias (scoping reviews) (PRISMA-ScR). Dicha guía se encuentra disponible en el sitio web http://www.prisma-statement.org/Extensions/ScopingReviews.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica fue realizada por dos revisores independientes dentro del período de 01 de enero del 2010 al 23

de mayo del 2020, en texto completo y a trabajos realizados en los idiomas inglés, español y portugués en ocho ocho bases de datos incluyendo PubMed, EBSCO, Cochrane Library, SciELO, LILACS, Web of Science, BVS y GERION. La fórmula de búsqueda empleada fue la siguiente: (universal adhesive) AND (dental bonding) AND (non carious cervical lesions) OR (sclerotic dentin). Se utilizó el operador booleano “OR” con “sclerotic dentin” para ampliar la cantidad de estudios relacionados que no traten necesariamente sobre LCNCs y para proveer de una mayor cuantía de trabajos disponibles ante la escasa literatura publicada en específico al tema de estudio de esta revisión. La estrategia de búsqueda fue adaptada en cada base de datos con la aplicación de los siguientes filtros con el fin de depurar resultados contundentes (TABLA 1). Los resultados obtenidos se exportaron al software Mendeley para la eliminación de los duplicados.

Selección de estudio

Los títulos y resúmenes de los estudios se seleccionaron de acuerdo con los criterios de inclusión/exclusión (TABLA 2).

Tabla 1 Filtros aplicados

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También fue necesario revisar el apartado de materiales y métodos de algunos artículos para clarificar que los estudios se basaron en la inclusión de dientes de especímenes humanos, dientes con lesiones cervicales no cariosas/dentina esclerótica y uso de AU. El criterio de elegibilidad consistió en escoger investigaciones relacionadas con sistemas adhesivos universales que

evaluaron la efectividad de unión a dentina de baja permeabilidad (LCNCs/dentina esclerótica) mediante las técnicas de autograbado y/o de grabado y lavado. Todos los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron seleccionados. Los documentos que no mostraron información lo suficientemente relevante en sus resúmenes y que no encajaron con el marco conceptual del estudio fueron excluidos. Se realizó una lectura completa de los artículos restantes por dos examinadores de manera independiente, removiendo todos los documentos que reunieron los aspectos citados en la TABLA 2 como criterios de exclusión, siendo sus resultados comparados y discutidos hasta un consenso final. En cuanto a la literatura gris, se incluyeron dos tesis encontradas en las bases de datos Cochrane y BVS.

Extracción de datos

Los datos se extrajeron mediante un formulario de extracción de datos desarrollado conjuntamente por dos revisores que siguió las recomendaciones descritas en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (versión 5.1.0). Se extrajo información sobre las características bibliométricas de los artículos, metodología (objetivo, diseño de estudio, criterios de evaluación, tipo de intervención, materiales usados, período de seguimiento y tratamiento de superficie), composición de los AU, principales resultados, modo de falla predominante y conclusiones. La

Tabla 2 Criterios de inclusión y exclusión

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información extraída fue resumida a través de tablas específicas (TABLA 1 y 2).

RESULTADOS

Selección de estudios

La búsqueda inicial en las distintas bases de datos arrojó un total de 755 títulos, con fecha entre los años 2010-2020, de los cuales 202 eran títulos duplicados, dejando 553 títulos únicos. (FIGURA 1)

Los estudios fueron elegidos en base a su título y resumen (Abstract), resultando en una selección de 47 estudios, con la posterior exclusión de aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión. Finalmente, 23 estudios fueron incluidos para una revisión exhaustiva de su contenido y metodología a texto completo.

Características de los estudios

Los estudios incluidos se publicaron entre 2013 y 2020, provenientes de distintos países, entre ellos: Brasil, Estados Unidos, Turquía, Alemania, Italia, Irán, España y Perú. De los 23 estudios incluidos, 11 corresponden a ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego, 1 revisión sistemática y metaanálisis, 6 ensayos clínicos controlados aleatorizados, 1 estudio aleatorizado paralelo y 4 estudios “in vitro”.

En la TABLA 3 “Análisis de los estudios incluidos”, se describen con detalle las características principales de los estudios incluidos en esta revisión con respecto a los objetivos, intervención, materiales empleados, resultados, fallas presentes en cada estudio y sus respectivas conclusiones.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA

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Tabla 3 Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Tabla 3 continuación. Análisis de estudios incluidos

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Estudios ensayos clínicos

De los 18 estudios que involucraron pacientes en sus ensayos clínicos, las estrategias adhesivas aplicadas en LCNC variaban entre técnica G&L en dentina húmeda o dentina seca (no desecada), y técnica AG con o sin GSE, con aplicación o no, de algunos tratamientos complementarios de superficie como, por ejemplo: asperización dentinaria con fresas de baja velocidad (grano rojo), aplicación de nanopartículas de Cu, o aplicación de resina hidrófoba.

Respecto a los dientes involucrados en cada estudio, el tamaño muestral es variable, estudios como el de Matos TP et al (11), presenta un total de 216 dientes, siendo el estudio con el tamaño muestral más grande, en contraste con Lawson NC et al (25), que posee el

menor número de dientes en estudio con 42 (38 al final del estudio)

El AU más utilizados fue Scothbond Universal (SU, 3M ESPE) empleado en múltiples estudios. Sin embargo, una gran variedad de AU fue analizado durante esta revisión. (En TABLA 4 se señala una lista de once adhesivos universales detallando su pH, grado de acidez y componentes principales de cada uno de ellos.)

Los dientes se distribuyeron en los distintos estudios, según la técnica adhesiva a emplear. En algunos estudios, como por ejemplo en el de Haak et al (10, 16), se generaron grupos de control utilizando adhesivos de otras generaciones (ej. Optibond FL, Kerr) para contrastar resultados.

En estudios clínicos aleatorizados a doble ciego, los pacientes y los

Tabla 4. Composición y clasificación de adhesivos universales revisados

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evaluadores desconocían que técnica adhesiva fue empleada en cada diente.

Respecto a los criterios de evaluación de las distintas restauraciones en los estudios, los criterios más utilizados fueron los de la Federación Dental International (FDI,) y los del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos de América (USPHS) (5).

Las restauraciones se evaluaron en base a: retención, adaptación marginal, tinción marginal, caries secundaria y sensibilidad postoperatoria. Estas variables se clasificaron clínicamente según los criterios de la FDI en: muy bien, bien, satisfactorio/suficiente, insatisfactorio, pero reparable y clínicamente pobre (reemplazar). Estas mismas variables fueron evaluadas también en otros estudios según el criterio del USPHS en alfa, bravo y charlie.

Los estudios de Haak et al (10, 16), involucraron otro criterio evaluador utilizando la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés). Por medio de esta lograron divisar, en una imagen en tres dimensiones, los “defectos adhesivos” como una “línea brillante” en la interfase diente - restauración (se calculó para cada B-scan (escaneo sagital del objeto) de la siguiente manera: señal de defecto de longitud / interfaz específica de longitud x 100%.)

Revisión sistemática y meta-análisis

El estudio de revisión sistemática, abarcó 8 ensayos clínicos, en la cual se desarrolló un análisis comparativo de las diferentes estrategias adhesivas de los AU en el tratamiento de LCNC evaluándose los siguientes criterios:

Adaptación marginal, ausencia de tinción marginal, ausencia de caries secundaria, ausencia de sensibilidad, retención y ausencia de fractura

Estudios in vitro

En relación con los estudios in vitro, 3 de ellos evalúan el desempeño de AU sobre la cementación de poste de fibro resina y 1 sobre la adhesión de restauraciones en LCNC.

DISCUSIÓN

Los estudios incluidos en esta revisión respecto a la adhesión de AU en LCNC in vivo determinan resultados controversiales sobre el rendimiento de estos materiales según técnica adhesiva utilizada, obteniéndose un total 8 resultados favorables para el modo de uso de G&L (GL > AG), 1 para AG (AG > G&L) y 3 para GS (GS > AG); junto con 6 resultados similares entre G&L y AG (GL = AG) y 5 entre GS y AG (GS = AG). Del total de publicaciones incluidas (sin considerar el estudio in vitro [36]), 11 reportaron que no hubo diferencias significativas en los parámetros medidos (retención, tinción marginal, adaptación marginal, sensibilidad postoperatoria y caries secundaria) entre los grupos comparados, mientras que los otros 8 restantes sí reportaron diferencias significativas en cuanto a modo de falla predominante, dentro de los cuales se informó para el parámetro de retención 3 resultados desfavorables para G&L, 5 para AG y 1 para GS; para tinción marginal 2 resultados desfavorables para G&L y 2 para AG; para adaptación marginal 3 resultados desfavorables para G&L, 3 para AG y 1 para GS; y sensibilidad postoperatoria 1 resultado desfavorable para G&L y 1 para AG. El parámetro de caries secundaria no fue

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modo de falla predominante en ningún estudio, obteniendo en la mayoría de estos cien por ciento de aceptación por el o los criterios de evaluación utilizados; sólo en pocos estudios (7, 9, 25) se observó un bajo porcentaje de fallas al respecto. La distribución de estrategias adhesivas comparadas en los artículos consistió en 6 sobre G&L/AG/GS, 9 sobre G&L/AG, 3 sobre AG/GS y 1 sobre GS.

Son diversos los factores que determinan una adecuada adhesión a dentina de baja permeabilidad. Las LCNC se consideran lesiones apropiadas para probar la eficacia clínica de los adhesivos, porque incluyen mayor esclerosis dentinaria, fuerzas oclusales que estresan el tercio cervical, proporcionan una retención de forma mínima y porque se puede evaluar la adhesión tanto al esmalte como a la dentina (13).

La estrategia G&L, es considerada el “gold standard” en el proceso de adhesión, debido a que en la estrategia AG sus monómeros acídicos no producen el mismo patrón grabador que al aplicar ácido fosfórico, representando posiblemente un factor responsable de fallas en la adhesión de restauraciones a la estructura dentaria (15). La disparidad en los resultados clínicos a menudo es el resultado de diferencias en la composición, el pH y solvente entre los AU, así como también de otros factores extrínsecos de los adhesivos.

Respecto a los resultados comparativos de rendimiento clínico acorde a los compuestos activos de los AU, esta revisión sólo se puede limitar a informar que todos los AU empleados en los estudios poseían 10-metacriloxidecilfosfato dihidrogenado (10-MDP) (junto con otros componentes

variables entre los diferentes AU), con excepción de iBond Universal (Haraeus Kulzer, Alemania), el cual contenía dimetacrilato de diuretano. El éxito de los AU en cuanto a adhesión se atribuye a la presencia del monómero 10-MDP. Este monómero se une químicamente a la hidroxiapatita (Hap), creando una interfase sólida incluso no existiendo retención micromecánica, mediante la formación de sales de calcio hidrolíticamente estables en forma de "nanocapas" (26). Para promover una unión química eficaz con la dentina, el monómero funcional MDP debe estar presente en altas concentraciones. El MDP también es una molécula hidrófoba y, por lo tanto, tiene la capacidad de disminuir la permeabilidad al agua protegiendo así la capa híbrida contra procesos hidrolíticos de degradación (12). Los adhesivos AG que contienen MDP tienen mayores tasas de retención que aquellos que no lo poseen (21). Estas tasas refuerzan la importancia de este monómero en la adhesión y el rendimiento clínico de los AU cuando se utilizan en la técnica AG. Además, en un estudio realizado por Zhang et al (29) se evaluó el efecto del MDP sobre la fuerza de unión del esmalte a corto y largo plazo. Determinaron que la unión química adicional del MDP a la Hap del esmalte grabado previamente con ácido fosfórico podría aumentar significativamente la fuerza de unión al esmalte. Esto está respaldado por los hallazgos de Atalay et al (9) que determinan un mejor desempeño obtenido en los grupos donde se grabaron las superficies de esmalte en comparación con las superficies no grabadas. El hidroxietil metacrilato (HEMA) es también un monómero frecuentemente presente en adhesivos dentales. La presencia de 10-MDP en el adhesivo y la unión química a la dentina

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es modulada por HEMA, el cual reduce significativamente las nanocapas, ya que disminuye la tasa de desmineralización de la HAp, un requisito previo para la formación de sales MDP-Ca. El compuesto HEMA interfiere, pero no inhibe por completo, que el MDP interactúe químicamente con la HAp, lo cual permite lograr la adherencia del adhesivo a tejido dental (20). El objetivo del HEMA es promover la humectabilidad e hidrofilia (21) mejorando la penetración del sistema adhesivo (24), sin embargo, la literatura ha informado que este monómero tiene una influencia negativa, en altas concentraciones, sobre la estabilidad hidrolítica y la durabilidad de la interfase adhesiva (21). Distintos autores han especulado que la adición de otros compuestos dentro de la formulación de los sistemas adhesivos, puede disminuir la formación de nanocapas y, como resultado, afectar la posible interacción química de los sistemas adhesivos AG con la dentina (19). Dentro de los AU analizados, una característica única de Scotchbond Universal (SU, 3M ESPE, USA) es que contiene 10-MDP y un copolímero de ácido polialquenoico (copolímero Vitrebond, (VCP)) en su composición, ambos capaces de unirse al calcio. Esta particularidad pudo haber contribuido al buen resultado de SU en la adhesión a las LCNC según Ruschel VC et al (17). Perdigão et al (27) y Mena-Serrano et al (28) también consideraron este potencial ventajoso, agregando el efecto protector de la sal Ca-MDP, que es una sal muy estable hidrolíticamente (nanocapas), aparte de la unión química lograda por MDP y VCP a la Hap y la adhesión micromecánica en la superficie de la dentina por SU. Actualmente, continúa pendiente el esfuerzo por desarrollar nuevos estudios que indaguen sobre la influencia de estas moléculas en esta

materia comparando AU con diferentes compuestos activos, a modo de evaluar aisladamente, bajo una metodología y protocolos estandarizados, los componentes que otorgan mejor desempeño clínico.

El índice de pH presente en cada adhesivo también cumple un rol importante en la adhesión. Resultados comparativos de rendimiento clínico por categoría de acidez de los AU fueron escasamente reportados en las publicaciones analizadas de esta revisión, debido a la limitante del esquema metodológico de los estudios donde se incluyó un solo AU en su mayoría. En aquellos donde se compararon entre 2 a 4 AU, estos tenían la misma acidez (15, 17), o bien, diferían en la acidez, pero los resultados de desempeño fueron similares (12, 13). En esta materia se logró identificar 2 resultados similares; uno entre AU de acidez suave y fuerza intermedia (13), y otro entre acidez ultra suave y fuerza intermedia (12). Oz et al (12) señalan que debido a la naturaleza ácido resistente de las superficies escleróticas hipermineralizadas, no resulta muy adecuado el empleo de adhesivos AG debido a su pH más débil. El principal problema relacionado con los adhesivos de AG parece ser la decoloración marginal del esmalte debido a la leve acidez de estos adhesivos en comparación con el ácido fosfórico utilizado en adhesivos de G&L, afectando, de esta forma, negativamente la estética de las restauraciones. Los adhesivos de AG ultra suaves (pH 2,5) tienen una interacción limitada con la dentina, los tags de resina apenas se forman, los smear plugs se desmineralizan e infiltran con resina ligeramente, y hay una menor probabilidad de que el esmalte se grabe

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obteniendo una menor fuerza de adhesión, por lo que se sugiere el GSE como solución (17). Carvalho (21) observó que el smear layer puede interferir en la interacción de adhesivos AG suaves y ultra suaves con la dentina. Por otro lado, Oz et al (13) reportan que en un estudio realizado por Söderholm et al. se determinó que los adhesivos con diferentes valores de pH no mostraron diferencias significativas al realizar estudios con 4 años de seguimiento. Esto último se pudo observar en los estudios de OZ et al (12, 13) en donde no se observaron diferencias significativas con el AU GLUMA universal (Kulzer, Japón) (acidez suave) y All Bond Universal (Bisco, USA) (acidez ultra suave) (12) ni entre Clearfill Universal (Kuraray, Japón) (acidez suave) y iBond Universal (Heraeus Kulzer, Alemania) (acidez ultra suave) (13). En definitiva, la influencia de este factor considera la necesidad de mayor investigación para conciliar la comprensión de su impacto en dentina de baja permeabilidad mediante la utilización de AU.

Otro punto para destacar es el tipo de solvente que presentan los AU. Estos tienen impactos importantes en la capacidad de los sistemas adhesivos para tolerar el agua (12). Los estudios no mostraron evidencia suficiente sobre resultados comparativos de rendimiento clínico de estos adhesivos acorde a sus diferentes tipos de solventes, hallándose sólo 1 resultado favorable para la acetona respecto al etanol (17) junto con otros 3 resultados similares entre ambos (12, 13, 15). Esto se debe primeramente a que en sólo 1 artículo (17) se observó una diferencia de desempeño clínico entre dos AU, en donde ambos fueron comparados con diferentes técnicas adhesivas por igual (PBE_G&L > SBU_AG). Además, la mayoría de los

estudios utilizaron entre 1 a 2 AU, en cuyo último caso se emplearon adhesivos con el mismo solvente y, en aquellos casos donde se comparó entre 3 a 4 AU con solventes diferentes (13, 15), los resultados fueron similares. La evaporación de los solventes puede afectar los resultados a largo plazo de los adhesivos utilizados, ya que la acetona y el etanol tienen diferentes temperaturas de ebullición y presiones de vapor (12, 13). El etanol juega un papel crucial en la infiltración de los monómeros de resina en la red de colágeno húmedo y facilita la evaporación del exceso de agua. Los sistemas a base de acetona son más sensibles al secado al aire, ya que no pueden volver a expandir las fibrillas de colágeno. Sin embargo, los sistemas a base de etanol son buenos para volver a expandir la matriz de colágeno y producir una mayor fuerza de unión en la dentina (12). En caso de que el solvente no logre ser evaporado correctamente, este actuará como plastificante, ya que no polimerizará, debilitando las propiedades físicas de la red de resina polimerizada (24). Este problema es más acentuado con agua que con otros solventes más volátiles (24). En el estudio de OZ et al (12) (Tabla 3), con un período de seguimiento de 18 meses, Clearfill Universal Bond (CU, Kuraray, Japón), AU a base de etanol/agua no mostró decoloración marginal, mientras que iBond Universal (IU, Heraeus Kulzer, Alemania) y G-Premio Bond (GP, GC, Japón) a base de acetona mostraron decoloraciones marginales en siete restauraciones (IU, tres; GP, cuatro) (13). No se detectaron diferencias significativas entre AU a base de etanol y acetona en ninguno de los criterios evaluados (retención, adaptación marginal, tinción marginal, sensibilidad posoperatoria y presencia de caries secundaria) con periodos de seguimiento

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de hasta 24 meses (12). Investigaciones futuras podrían contribuir a esclarecer el efecto del tipo de solvente sobre este tema.

La humedad dentinaria fue otro factor que no fue abarcado en los diferentes artículos incluidos en esta revisión, a partir del cual no se puede concluir sobre qué condición es más favorable en el éxito de las restauraciones adheridas por medio de AU empleados mediante las técnicas de G&L, AG y GSE. Trabajos futuros que consideren este punto son de especial necesidad para su correcto manejo en la práctica clínica. No obstante, algunas menciones merecen ser expuestas en esta revisión. La capacidad de difusión de la resina dentro de la capa híbrida con adhesión a dentina seca es significativamente menor que cuando la dentina se deja húmeda (28). Es necesario mantener húmeda la dentina grabada para lograr una infiltración adecuada del monómero de resina entre las fibras colágenas (5). Sin embargo, si hay mucha agua residual cuando se aplica el adhesivo, este es diluido y puede no polimerizar adecuadamente, lo que lleva a una adhesión deficiente (24). Por el contrario, el secado excesivo de la dentina provoca el colapso de la matriz de colágeno, que inhibe significativamente la penetración de resina en la matriz. Como resultado, hay una cierta ventana estrecha de humedad que favorece una adhesión óptima a la dentina (24). En el estudio de Mena-Serrano et al (28), cuando la dentina y el esmalte son grabados con ácido fosfórico, la cantidad de humedad superficial (dentina húmeda versus seca) no influye en el comportamiento clínico de SU (3M ESPE, USA). Este adhesivo tiene una base de etanol y agua. A pesar de la sequedad de la superficie dentinaria, el agua contenida en SU (3M

ESPE, USA) puede plastificar la red de colágeno colapsada, permitiendo la reexpansión y reapertura de los espacios interfibrilares para la infiltración de monómeros de resina. Además, una aplicación dinámica del adhesivo sobre la dentina seca pudo haber contribuido al comportamiento indistinguible entre dentina húmeda y seca, ya que la investigación clínica e in vitro ha demostrado que frotar el adhesivo continuamente sobre la dentina seca da como resultado un rendimiento similar a la adhesión sobre dentina ligeramente húmeda (28). Loguercio et al (5) mencionan en sus estudios que la capacidad de las soluciones agua/HEMA de reexpandir el colágeno colapsado en dentina seca, es de alrededor del 20% de reexpansión con un 10% de agua, aumentándose en proporción a su concentración de agua. En suma, una de las desventajas de los adhesivos G&L es su susceptibilidad a las variaciones en el grado de humedad de la dentina, mientras que los adhesivos AG son menos sensibles en este aspecto al eliminar el paso de grabado ácido previo (28). A pesar de esto, el consenso sobre esta materia con AU utilizados sobre dentina de baja permeabilidad permanece incierto.

La aplicación activa de sistemas AU, como se realiza en el estudio de Carvalho (21), aumenta la interacción química entre material con el sustrato y el grado de conversión del adhesivo en la interfase. Esta aplicación activa (frotar) del adhesivo puede producir una desmineralización más eficaz y promover una mejor interacción entre la capa híbrida y la dentina. Esto fue consistente con los ensayos clínicos realizados Loguercio et al (19, 26) quienes reportaron que la aplicación activa

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mejoraba las tasas de retención de las restauraciones (9).

Los AU presentan un desafío hídrico en la práctica clínica. La absorción de agua en el caso de las resinas compuestas es proporcional a sus características hidrofílicas. La capacidad de los “primers” autograbantes, de los adhesivos AG, se logra incorporando suficiente agua en la solución para la ionización adecuada de los monómeros ácidos, este aumento de la concentración de agua puede disminuir su eficacia de adhesión, disminuyendo sus propiedades mecánicas (10). Esto no solo provoca una decoloración marginal, sino que también afecta la adaptación marginal de las restauraciones (12) con el consiguiente riesgo de caries secundaria (30). Además, los adhesivos AG de un solo paso actúan como membranas permeables después de la fotopolimerización, lo que permite la difusión del agua a la superficie del adhesivo (12). Esto puede estar asociado con las tasas de supervivencia inferiores de los adhesivos AG clínicamente (12).

En cuanto a las intervenciones adicionales realizadas sobre este tipo de sustrato dental como la aplicación de diodo láser, capa de resina hidrofóbica, bisel de esmalte, fresado dentinario, pretratamiento con EDTA o clorhexidina, e incorporación de nanopartículas de cobre en la composición del AU, así como otras posibles intervenciones no introducidas en este trabajo, resultan ser aspectos relevantes por explorar, puesto que la evidencia disponible no es suficiente para determinar su efectividad o perjuicio en la adhesión debido a que los AU son materiales relativamente recientes y a que la inspección de su

rendimiento sobre el tipo de sustrato de esta revisión es altamente específico.

En relación con la asperización dentinaria, un punto a tener en cuenta es que aproximadamente el 90% del tejido dentario en las LCNC es dentina esclerótica, caracterizada por la obliteración parcial o completa de los túbulos dentinarios y por la presencia de túbulos escleróticos. Esta capa superficial hipermineralizada afecta el acondicionamiento y dificulta la penetración de los monómeros y el proceso de adhesión de la resina en la dentina subyacente (10). Según Oliveira et al (20) teniendo en cuenta que un sistema AU que contiene 10-MDP tiene afinidad química por la hidroxiapatita, parece innecesario eliminar la capa hipermineralizada con fresas o acondicionamiento ácido previo, ya que esto puede disminuir su potencial de unión química.

Referente a si el biselado es relevante en el proceso de adhesión, Atalay et al (9) señalan que el biselado puede reducir la microfiltración marginal, mejorar la adaptación marginal y dar como resultado una mejor adhesión. Sin embargo, el fracaso de la adaptación marginal en el modo AG se observó cada vez más en los períodos de seguimiento siguientes. Se podría concluir que la característica positiva del biselado, que aumenta la adaptación marginal, no fue igualmente eficaz en el grupo AG (9).

En cuanto al uso de irrigantes en el pretratamiento dentinario, Carvalho (21), consideró que el uso de ácido etilendiamino tetra-acético (EDTA), puede ser una alternativa para el pretratamiento de dentina de baja permeabilidad, ya que se considera un inhibidor de metaloproteinasas (MMP). El EDTA se une a los iones de zinc y calcio

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que son esenciales para la actividad de MMP. Un factor que puede influir en la alta retención con el pretratamiento con EDTA sería que esta solución permite una disolución selectiva de la hidroxiapatita, conduciendo a una mejor adhesión de los sistemas adhesivos AG. Luque-Martínez et al. (30) observaron que el acondicionamiento con EDTA es una alternativa que mejora la tasa de retención después de 18 meses de seguimiento en restauraciones en LCNC adheridas con un sistema adhesivo AG.

Dentro de las distintas propuestas de técnicas adhesivas, Matos et al (11) en su estudio, son los únicos que hasta el momento han evaluado el desempeño clínico de un AU con adición de partículas de cobre (CuNp). En este trabajo señalaron que la rápida degradación de la interfase adhesiva puede estar asociada con una alta acumulación de esterasas provenientes de bacterias cariogénicas y la saliva. Las MMPs permanecen atrapadas en la matriz dentinaria calcificada las que participan en la progresión de la caries debido a que degradan el colágeno. La activación de MMPs y del sistema cisteína-catepsina en la lesión de caries produce una autodegradación de la trama colágena, reduciendo la fuerza adhesiva con el tiempo. En este contexto se intenta mejorar las propiedades antimicrobianas y anti-MMP de los sistemas AU. Una manera de hacer esto es con la incorporación de nanopartículas de cobre, dada su efectividad contra bacterias GRAM (+) y (-). El mecanismo antibacterial del cobre aún no se conoce totalmente. Existe una teoría que explica que dentro del ambiente ácido lisosomal ocurre la degradación y corrosión de estas partículas, dando como producto iones y sustancias tóxicas. Dentro de la

mitocondria una alta concentración de oxígeno reactivo es liberado causando mal funcionamiento de otros organelos (11). Además, el cobre actúa como un entrecruzador de colágeno, ya que la enzima entrecruzadora de colágeno lisil oxidasa es dependiente del cobre, reduciéndose así la susceptibilidad del sustrato al efecto de enzimas proteolíticas (21). Su adición puede incluso incrementar la fuerza de la malla colágena (componente de la capa híbrida) por su participación en el entrecruce de las fibras colágenas (21). Los efectos anti enzimático y entrecruzador ayudan a prevenir la degradación del colágeno, lo que puede mejorar los resultados adhesivos de manera inmediata y a largo plazo, haciéndola menos susceptible a la solubilidad (21). Todos estos procesos pueden actuar juntos para una ligera mejora en la tasa de retención del grupo de AG y disminución de las discrepancias marginales. Sin embargo, este fenómeno no sucede con la estrategia de G&L, siendo su razón aún desconocida. Por lo que, aún se necesitan de estudios para esclarecer la razón de la ausencia del fenómeno en la estrategia de G&L lograda con el modo AG, sumado a la necesidad de evaluar el potencial de citotoxicidad de CuNp añadido en sistemas adhesivos (21).

Akarsu S et al (6) por su parte decidió utilizar un láser de potencia para evaluar si contribuía o no a mejorar el desempeño de los AU en dentina hipermineralizada. Los láseres interactúan con el tejido del diente, provocando diferentes reacciones según la longitud de onda, la densidad de potencia y las características ópticas del tejido objetivo. Se infiere que los láseres de baja potencia (como los láseres de diodo) median el efecto analgésico al

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deprimir la conducción neural. Este efecto es causado por el bloqueo de la despolarización aferente de la fibra C. Los láseres de potencia media derriten la capa superficial de dentina (ablación termoquímica e inducción de fusión del tejido dentinario), sellando los túbulos de dentina en una profundidad de 3 a 4 µm. La aplicación de láser de diodo antes de la restauración de los dientes con LCNC disminuye la hipersensibilidad y no reduce la tasa de retención de las restauraciones, pero puede afectar el éxito de la restauración (6). En su estudio (6), si bien, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos G&L y AG en relación con tinción marginal, integridad marginal y sensibilidad, el grupo diodo láser + técnica de G&L exhibió la tasa de retención más alta en comparación con una tasa de retención más baja observada en el grupo con técnica de AG sin aplicación de diodo láser (6).

Otro complemento a la técnica adhesiva pesquisado en esta revisión fue el uso de una capa de resina hidrófoba. Este es un método para prevenir la degradación de la adhesión resina-dentina y aumentar la fuerza adhesiva inmediata junto con ampliar el grado de conversión al evitar la inhibición de polimerización por oxígeno, disminuyendo así la permeabilidad y susceptibilidad a la degradación biológica y mecánica (7). Teniendo esto en cuenta, Perdigão et al (27) señalan que los próximos estudios deberían incluir el uso de AU en modalidad AG agregando una capa de resina hidrófoba como segundo paso en la secuencia de adhesión. Mena-Serrano et al (28), en su estudio, también recomiendan el mismo procedimiento con el objetivo de mejorar el rendimiento clínico de dichos adhesivos. No obstante, la adición de una capa hidrófoba a los

adhesivos AG de un solo paso puede no resultar en un mejor desempeño clínico para todos los adhesivos simplificados, dado que su adhesión se podría ver comprometida si sus monómeros no son capaces de ionizarse en presencia de agua, alterando la formación de iones hidronio capaces de grabar la Hap (27). La retención fue el único criterio que fue influenciado de forma estadísticamente significativa por esta estrategia de adhesión: las tasas de retención de las estrategias AG fueron menores que las correspondientes a las de G&L. En el estudio de Perdigão et al (7) se midieron tasas de retención idénticas para los dos grupos AG y dos grupos G&L (con y sin capa de resina hidrófoba). La aplicación de una capa adicional de resina hidrófoba no mejoró el rendimiento clínico del adhesivo aplicado en modo G&L o AG durante un periodo de seguimiento de 36 meses (7).

En relación al tipo de aislamiento necesario para llevar a cabo una técnica adhesiva adecuada, al restaurar principalmente LCNC, Rouse et al (24) señalan que el aislamiento relativo con tórulas de algodón, produce un importante deterioro tanto en la decoloración marginal como en la adaptación marginal en el grupo AG. Este resultado no se vio en ninguno de los estudios similares en los que la goma dique se utilizó como aislamiento, incluido su propio estudio (24). Loguercio et al. (19, 26) evaluaron la influencia del método de aislamiento en LCNC determinando que el uso de tórulas de algodón o de goma dique presentaban una efectividad similar en términos de retención de las restauraciones (9). Al parecer aún existe mucha controversia en relación a que método de aislamiento es el adecuado al restaurar LCNC, por lo que es necesario el desarrollo de más

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estudios para poder establecer un consenso que sirva como guía al enfrentarse a este tipo de restauraciones en la práctica clínica.

Analizando la relación entre el rendimiento clínico de las estrategias adhesivas en AU con respecto a las características de las lesiones, Oz et al (12) mencionan que no hubo correlación entre el tamaño de la lesión (no confundir con profundidad) y las tasas de falla, dado que es casi imposible encontrar LCNC exactamente de la misma profundidad en los estudios. Ninguna de las lesiones incluidas fue inferior a 1 mm o más profunda de 3 mm para eliminar la influencia de la profundidad de la lesión según los estudios previos. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo para demostrar la significancia del tamaño en las LCNC.

Respecto a si la ubicación de las restauraciones dentro de la arcada afecta los resultados de los ensayos clínicos con AU, Oz et al (12, 13) señalan que hasta el momento ningún estudio clínico ha evaluado este punto, pero al considerar el análisis de las fallas de restauraciones cervicales en los grupos AG, Oz et al (13), no lograron detectar una correlación estadísticamente significativa.

Durante el análisis de esta revisión, distintos criterios fueron utilizados para evaluar el desempeño de las estrategias adhesivas de los AU. Los criterios USPHS, que han demostrado ser eficaces para determinar el rendimiento clínico de los materiales de restauración a lo largo del tiempo, pueden no ser lo suficientemente específicos como para identificar diferencias menores entre los materiales de restauración modernos (24). Esta observación condujo al desarrollo de los criterios de la

Federación Dental Internacional (FDI) con el objetivo de organizar estos criterios, especialmente enfocado en los criterios de decoloración y la adaptación marginal, para los cuales los criterios de la FDI son más descriptivos que los de USPHS (7). Esto fue corroborado en el estudio de Perdigão et al (27), ya que las discrepancias marginales se midieron con mayor frecuencia en los criterios FDI en comparación con los criterios USPHS. En el estudio de Lawson et al (25), el AU utilizado tuvo una incidencia similar de caries secundaria y adaptación marginal en los modos de G&L y AG, sin embargo, la decoloración marginal se incrementó en el modo de AG. Perdigão et al (27) en su estudio no encontraron diferencias en la adaptación marginal o la decoloración de SU (3M ESPE, USA) en los modos de GSE, AG o G&L con los criterios de USPHS, pero sí informaron un aumento significativo en las discrepancias marginales para el modo de AG utilizando puntuaciones semicuantitativas (SQUACE). La evaluación SQUACE es un método de evaluación más sensible.

Un punto para destacar durante la presente revisión de estudios fue la utilización de OCT (tomografía coherencia óptica) por parte de Haak et al (10, 16) como complemento de la evaluación clínica de las restauraciones. La OCT permite la evaluación de la integridad de la interfase diente-restauración por medio de la pesquisa de espacios marginales y defectos adhesivos. Además, la OCT podría identificar las debilidades potenciales de las restauraciones de composite como microgrietas, abrasiones, porosidades y atrapamientos de aire de los composites, que actualmente no son detectables clínicamente (16). La formación de defectos comienza en su mayoría con la

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adhesión de la restauración al diente y aumenta a diferentes velocidades hasta los 12 meses (se considera hasta 12 meses, dado que no existen estudios con un seguimiento de tiempo mayor). Haak et al (10) en su estudio, evaluaron el desempeño clínico y mediante la utilización de OCT, de las distintas modalidades adhesivas de SBU en la adhesión de restauraciones en LCNC, observando un aumento de los defectos, especialmente en esmalte en el grupo AG y en el grupo de control (Optibond FL, OFL, Kerr). Este aumento de defectos adhesivos durante todo el período de seguimiento se contrastó con el aumento de problemas clínicos de adaptación y tinción marginal (10). Las diferencias significativas detectadas utilizando OCT, que no son verificables en la clínica, demuestra que la evaluación tomográfica de las restauraciones de composite es más sensible y válida que la evaluación clínica. Si bien, no es posible predecir la pérdida de una restauración, los defectos interfase podrían ser un predictor importante del éxito clínico de las restauraciones (10). Dentro de las limitaciones relatadas por Haak (16), el uso intraoral de la tecnología OCT actual está limitado a las regiones anteriores y por la profundidad de penetración de la fuente de luz, permite una visualización del sustrato dental y las restauraciones hasta una profundidad de 2,5 mm. Además, hay que señalar que es necesario realizar muchos más estudios respecto a la OCT, con mayores periodos de seguimiento con el fin de mejorar este tipo de tecnología para que en un futuro, pueda ser aplicada de manera más frecuente en la práctica clínica.

En cuanto al análisis de criterios evaluados, en relación a retención, los adhesivos GLUMA Universal (Kulzer, Japón) (acidez suave) y All-Bond

Universal (Bisco, USA) (acidez ultra suave) no presentaron diferencias significativas en modo AG. Sin embargo, lograron mejores resultados en el modo de G&L y GSE (12). Oz et al (13) señalan que iBOND Universal (Heraeus Kulzer, Alemania) logró un 97% de retención comparado con un 100% para Clearfill Universal (Kuraray, Japón) y G-Premio Bond (GC, Japón). Sin fallas clínicamente relevantes para el resto de los criterios evaluados. Estudios de Perdigão et al (27) y Mena-Serrano et al (28) señalan que no hay diferencias en la sensibilidad postoperatoria entre las estrategias de G&L y AG (27). Loguercio, et al. (26) compararon diferentes modos de aplicación de SBU e informaron que cuando el AU se aplicó en modo AG, evidenciaron signos significativos de degradación a los 36 meses con respecto a la adaptación y la decoloración marginales. Por otro lado, Lawson, et al. (25) informaron que SBU mostró resultados similares en los modos de G&L y AG en una evaluación de 24 meses. Las tasas de retención para el modo de autograbado a los 36 (89%) y 24 meses (94,9%) fueron muy altas. Oz et al (12) señalan que, aunque All-Bond Universal (Bisco, USA) es un adhesivo que contiene MDP a base de etanol similar a SBU, su estudio determinó una tasa de retención del 75% a los 24 meses en el modo AG. Sin embargo, la aplicación de la técnica G&L resultó en menos casos de decoloración marginal a los 24 meses. Ruschel (17) por su parte, encontró un aumento de la tinción marginal de SBU cuando se aplicó mediante la técnica AG en comparación con la técnica de G&L después de 36 meses en otro ensayo clínico controlado (17). Ruschel et al (17) recomiendan el GSE al usar AU. Esta técnica es efectiva tanto en dentina seca como en dentina húmeda. Existe consenso en que el

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grabado previo con ácido fosfórico en esmalte mejora la fuerza de adhesión de los AU, pero no existe un consenso para el grabado previo en dentina (25). Arbildo et al (15) concluye en su estudio que la estrategia G&L de los AU presenta una mejor retención y da como resultado una mayor ausencia de fracturas en comparación con la estrategia de AG en el tratamiento de LCNC (15).

Finalmente, respecto a la adhesión de postes de fibro-resina en dentina de baja permeabilidad, los estudios in vitro analizados en esta revisión señalan que el desempeño de los AU fue mejor en la modalidad AG utilizando distintos medios cementantes con un total de 4 resultados a favor (8, 18), y con sólo uno donde las estrategias de G&L y AG obtuvieron un resultado similar (23). Además, se observó que el uso de EDTA como irrigante en la preparación de los conductos influye en un mejor rendimiento adhesivo para la estrategia AG, en comparación con la modalidad de G&L que se vio perjudicada, siendo la utilización de NaOCl una alternativa que no afecta en el rendimiento de la técnica de G&L, pero sí menoscaba a la estrategia AG (23). En cuanto al método de curado del cemento y AU, el curado dual mostró ser más efectivo que el autocurado, lo que concuerda con estudios previos (8). Por otro lado, el modo de falla predominante en dos estudios fue la falla adhesiva entre dentina y cemento (8, 23), mientras que en uno (18) fue mixta, excepto en el grupo ABU-Se/H (modo AG + agua destilada) en el que las fallas de unión también fueron principalmente entre dentina y cemento sin signos de tags de resina. Del mismo modo, en dos estudios el tercio radicular más afectado fue el tercio apical (8, 18), mientras que en otro estudio (23) no hubo diferencias

significativas, habiéndose usado dos tipos de cementos resinosos diferentes (SAC y DCC) en el mismo experimento. Adicionalmente, los estudios no mostraron evidencia sobre resultados comparativos de rendimiento clínico entre los diferentes tipos de solventes, pues en dos artículos (18, 23) sólo se utilizó un AU, mientras que en otro trabajo (8) se emplearon y compararon dos AU, sin encontrarse diferencias significativas entre ellos. Resultados comparativos de rendimiento clínico por acidez de los AU tampoco fueron hallados en esta revisión debido a la limitante del esquema metodológico de los estudios donde se incluyó entre uno a dos AU, teniendo la misma categoría de acidez los únicos dos adhesivos comparados en el mismo trabajo (8). El éxito de la técnica adhesiva escogida está íntimamente ligado al correcto acondicionamiento dentinario radicular puesto que, se forma una gruesa capa de smear layer durante la preparación del conducto que perjudica el pronóstico del tratamiento al interferir con la eficacia de unión de los sistemas adhesivos a la dentina radicular, así como también resulta imprescindible eliminar cualquier producto resultante del tratamiento endodóntico antes de la cementación del poste (8). Por lo tanto, sea cual sea la técnica adhesiva elegida, la indicación y uso correcto de irrigantes adecuados para cada técnica adhesiva son de gran interés y deberían ser considerados para un óptimo tratamiento de la superficie dentinaria. El grabado con ácido fosfórico garantiza la eliminación del smear layer y los smear plugs y la impregnación de resina en la dentina desmineralizada, lo que facilita la formación de tags de resina más largos y una capa híbrida más gruesa (18). Este paso tiene el inconveniente de disolver todo el barro dentinario y la fase mineral de la

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superficie dentinaria, incluidos los cristales residuales de hidroxiapatita alrededor de la malla colágena útiles para ser aprovechados por la unión química que ofrece el MDP, por lo que resulta desventajoso acompañar el método de G&L con el uso previo de EDTA, ya que produce una excesiva desmineralización, comprometiendo la durabilidad de la unión, pues resulta difícil procurar la penetración del adhesivo en todo el espesor de malla colágena expuesta. En cambio, la irrigación con NaOCl seguida de agua destilada es más efectiva para la estrategia de G&L, ya que, si bien se desnaturaliza el colágeno expuesto, luego de hacer el grabado ácido, se expone un nuevo grosor de malla colágena inalterado disponible para ser infiltrado por el adhesivo. Otro fenómeno relativo al uso de NaOCl que puede contribuir a la reducción de la fuerza de unión expulsiva (PBS), es el efecto inhibidor de la polimerización por la liberación de oxígeno por parte del NaOCl, el cual puede ser neutralizado con el grabado ácido o la irrigación con agua para remover el NaOCl remanente y limitar este efecto inhibidor (18). Asimismo, el tiempo de aplicación relativamente corto de NaOCl (15 segundos) podría limitar su efecto oxidante, mientras que su concentración podría ser un factor importante para los efectos negativos (18). Por otro lado, el aumento de la fuerza de unión con el método AG puede deberse a la baja sensibilidad de la técnica, porque hay menor número de pasos. Este aumento también puede ser atribuido a la unión química entre el MDP con la hidroxiapatita residual alrededor de la malla colágena (23), el cual es capaz de formar una nanocapa protectora estable y una fase más fuerte en la interfaz adhesiva, aumentando la resistencia

mecánica y la durabilidad de la interfaz (18). Sin embargo, con el modo autograbante, existe una preocupación con respecto a la capacidad de estos adhesivos de interactuar con todo el espesor de la gruesa capa de barro dentinario originada por las intervenciones dentro del conducto, creando una capa de smear layer hibridada y una verdadera capa híbrida, en contraste con lo que sucede con el modo G&L, mediante el cual se origina sólo una capa híbrida y más gruesa (18). Esto supone una desventaja para los AU utilizados en modo AG, pues la permanencia de esta gruesa capa de barro dentinario influye en la formación de tags de resina, dado el mecanismo de acción que tienen estos adhesivos que modifica, pero no disuelve, el sustrato dentinario. Para este efecto, la irrigación con EDTA beneficia la estrategia AG, ya que remueve efectivamente tanto smear layer como smear plugs, pues, al contrario de lo que ocurre con el ácido fosfórico, el EDTA actúa como agente quelante suave permitiendo la eliminación selectiva de la hidroxiapatita y las proteínas no colágenas, al mismo tiempo que conserva la estructura natural del colágeno con mineral interfibrilar (18). En consecuencia, la mayor estabilidad y menor sensibilidad al contenido de agua de esta superficie junto con el mineral residual podrían proporcionar un sustrato de unión penetrable favorable para los AU en modo AG que contienen monómeros funcionales como el MDP (18). Por el contrario, la menor eficacia de NaOCl en el rendimiento de la técnica AG se debe a su menor eficiencia en la remoción del smear layer y smear plugs (18). El conocimiento disponible en la literatura acerca del aumento en la degradación del colágeno que puede generar el grabado con ácido fosfórico al activar las metaloproteinasas y

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catepsinas, podría explicar en parte el mejor rendimiento de los AU con técnica AG; por lo tanto, el uso de AU como AG podría disminuir este fenómeno de degradación (18). El rol de los tags de resina en la adhesión es controversial. Se reporta que contribuyen alrededor del 30% del total de la fuerza de unión. Algunos estudios demuestran que sí hay correlación entre su formación y morfología con la fuerza adhesiva (31, 32), mientras otros que no (33, 34, 35). Shafiei et al (18) reportan un dato que apoya este debate, el cual fue hallar una efectividad de fuerza adhesiva expulsiva (PBS) similar del grupo G&L + NaOCl con retención micromecánica prominente comparada con la del grupo AG + agua con una ligera traba micromecánica. Sin embargo, el rol de la capacidad de unión química del MDP en el enfoque G&L sin calcio residual no está claro (18). Tal vez la formación prominente de tags compensa esta “desventaja”. El compromiso del tercio radicular más afectado puede explicarse para ambas técnicas adhesivas entendiendo primeramente la histología de este sustrato. La dentina radicular cervical es morfológicamente similar a la dentina coronal profunda, pero, conforme se avanza hacia la dentina radicular apical, los túbulos dentinarios disminuyen gradualmente hacia el ápice radicular en densidad y diámetro; esto puede resultar en una menor infiltración adhesiva de la porción apical del canal (8, 23). Otros aspectos que pueden influir son la profundidad del conducto protésico que puede afectar la aplicación y volatilización del vehículo del adhesivo pudiendo comprometer su desempeño, y la profundidad de fotocurado, pues el alcance e intensidad de la luz se va atenuando a mayor profundidad (8, 23). Otra razón de la menor fuerza de unión en el tercio apical puede deberse a la

menor accesibilidad a los adhesivos (23). La menor fuerza adhesiva en el tercio apical mediante el modo G&L puede deberse a que el ácido no fluye completamente dentro del canal, causando una exposición inadecuada de la malla colágena (8). Además, el ácido podría no ser removido completamente, quedando residuos de este que bajan el pH de materiales resinosos inhibiendo su polimerización (8). Más aún, la inclusión de varios pasos aumenta la sensibilidad de la técnica (8). Los resultados sin diferencias significativas sobre el tercio radicular más afectado en el trabajo de Oskoee et al (23), podrían explicarse por otras razones que compensan las ya expuestas que influyen negativamente en esta región. Ejemplos de estas son; la estrechez del tercio apical, que permite que los irrigantes puedan limpiar mejor los remanentes del tratamiento endodóntico y tener una interacción más íntima con el barro dentinario y, además, el contacto entre el poste y el diente también es más íntimo con menor volumen de material cementante que disminuye la contracción de polimerización, resultando en una mayor fuerza adhesiva (23). La acidez del adhesivo también podría tener un rol en el rendimiento de unión de los tercios radiculares según la estrategia adhesiva empleada, similar a lo que ocurre en los estudios sobre LCNC. La evidencia descrita en esta materia reporta resultados favorables en el modo G&L, así como otros sin diferencias significativas entre las técnicas G&L y AG (18). Esta controversia puede deberse a limitaciones intrínsecas en la metodología de los estudios, como la inclusión de solo un AU o una escasa variedad de AU, carente de representatividad, en cuanto a las distintas categorías de acidez, así como una falta de estandarización en el

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protocolo de preparación los conductos endodónticos y protésicos, y en el protocolo adhesivo. En la presente revisión, los resultados desfavorables para el tercio apical pudieron ser posiblemente por la dificultad de ciertos adhesivos de actuar efectivamente como AG sobre el barro dentinario debido a su acidez ultra suave, e incluso, suave, ya que esta característica otorga un potencial de ataque reducido. Por otra parte, el frotado activo del adhesivo en dos capas es, probablemente, un factor responsable de conseguir resultados sin diferencias significativas entre ambas estrategias adhesivas (18). El efecto beneficioso de este modo de aplicación sobre la fuerza de unión de los AU como AG de un solo paso, produce un aumento de la penetración de monómeros y la evaporación del disolvente, y la posterior interacción química de los monómeros ácidos con la dentina y una mayor eficacia de polimerización. Estos factores pueden ser más relevantes con adhesivos universales que contiene más porcentaje en peso de solvente y el monómero funcional 10-MDP (18). Hasta el momento, no existe consenso para concluir que la fuerza de unión decrece de coronal a apical en ambas estrategias adhesivas y en donde la técnica de G&L sea la más perjudicada en el tercio apical. El método de curado fue otro factor influyente en la resistencia adhesiva como se mencionó anteriormente, siendo, además, la técnica de curado de inicio suave preferida por sobre la de una misma intensidad (8). Esta última estrategia de curado parece estar relacionada a una reducción en la formación de la capa híbrida y a un mayor riesgo de interrupción de la interfaz adhesiva por aumento del estrés de contracción de polimerización (8). El tiempo y potencia de curado fueron variables a considerar,

diferentes entre sí en los estudios de esta revisión. Todos estos aspectos sobre el método de curado tienen que ser reproducidos en estudios posteriores con estandarización en su metodología para disminuir la magnitud en la diferencia de los resultados entre publicaciones y para obtener resultados más plausibles que se puedan validar en la clínica. En cuanto al tipo de cemento usado, Oskoee et al (23) señalan que el aumento de la fuerza de unión con el método AG con SAC pudo deberse a la baja sensibilidad de la técnica, porque no hay pasos por separado de grabado, lavado y secado. Además, el espesor del cemento de resina influye significativamente en la resistencia a la extracción de los postes de fibra, ya que un menor espesor de cemento disminuye el estrés de contracción por polimerización, evitando la formación de brechas adhesivas. Los valores más altos de resistencia adhesiva se obtienen cuando se produce un espacio de poste de un tamaño apropiado (espesor del cemento: 0,1–0,3 mm). Cuando la capa de cemento es demasiado gruesa o delgada, la retención de los postes disminuye significativamente. Este parámetro fue aplicado en los criterios de inclusión y exclusión en la selección de los especímenes por Oskoee et al (23). A pesar de los esfuerzos de los fabricantes por desarrollar y traer nuevos materiales al mercado, la pregunta sigue siendo si los dentistas deberían considerar el uso de estos nuevos adhesivos con un grabado previo en lugar de utilizar una estrategia de autograbado (15).

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CONCLUSIONES

No existe consenso sobre si una técnica adhesiva es mejor que otra ante la limitada disponibilidad de publicaciones al respecto, debido a que estos materiales son relativamente nuevos y el sustrato de estudio es altamente específico y, además, debido a la alta variabilidad en la metodología y protocolos entre los estudios, revelando una necesidad de estandarización de estos y mayor exploración en la materia. Adicionalmente, no existe evidencia suficiente para demostrar la influencia de las maniobras acondicionantes sobre el sustrato de estudio.

Los resultados obtenidos de los limitados estudios in vitro sobre adhesión en conductos protésicos no pueden generalizarse a condiciones clínicas. Estudios a largo plazo son necesarios para evaluar el envejecimiento, los ciclos térmicos y de carga y la estabilidad en el tiempo de estos materiales para predecir mejor el comportamiento clínico.

Se debe establecer de preferencia el uso del criterio FDI para la evaluación de las restauraciones unidas con estos materiales, porque es más sensible a pequeñas variaciones en los resultados clínicos que los criterios del USPHS y USPHS modificado. De esta forma se pueden obtener de mejor forma resultados de distintos autores capacitando para un cotejo óptimo de estos mediante un metaanálisis.

Permanece pendiente para futuras investigaciones ahondar sobre la influencia del tipo de solvente, categoría de acidez y compuesto activo de los AU aplicados en rehabilitación sobre dentina de baja permeabilidad.

Una limitante de esta revisión fue el no efectuar una evaluación de calidad de los

estudios incluidos, requerimiento que deberá adoptarse al momento de hallarse mayor cantidad de artículos relacionados disponibles.

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