Adherencia a la guía y calidad del diligenciamiento de la historia clínica

de planificación familiar

Auditoria de Calidad

Marzo 31 de 2015

Objetivo general Medir el grado de Adherencia a la guía y calidad del

diligenciamiento de la historia clínica de Planificación familiar, de parte de las enfermeras de todos los Centros Asistenciales (CAMI Altamira, UPA s Los Alpes, Bello Horizonte, La Victoria 1º de Mayo y UBA Móvil), de la ESE San Cristóbal, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de estos servicios.

MesPoblaciónUniverso

Porcentaje Muestra

Julio 1252 19% 13Agosto 1018 16% 10Septiembre 1207 19% 12Octubre 1159 18% 12Noviembre 960 15% 10Diciembre 913 14% 9Total 6509 100% 67

RIPSTabla

muestra

PLANIFICACIÓN FAMILIAR AÑO 2014

ESE SAN CRISTÓBAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONESNombre del pacienteHistoria clinicaEstado civilIdentificaciónApertura folioFolioDirecciónTelefonoProcedenciaFecha de nacimiento

Edad

Ocupación PlanEntidadNivel/estrato

Tipo de regimen

Sexo

IngresoNombre del responsableDirección del responsableFecha de ingresoDirección del responsableCausa externaTelefono responsableFinalidad de consultaIPS

Religión

Pareja estableRaza EscolaridadDemanda espontaneaOcupación Remitido porN° remisiónMicroterritorio SASCCracterizadoMotivo de consulta

Enfermedad actual

Tos con espectoración mayor de 15 diasSi la respuesta es SI ,diligenciar proceso para manejo de TBC

ADHERENCIA A LA GUIA Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 DE JULIO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2014 ESE SAN CRISTÓBAL

ANTECEDENTES FAMILIARES CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Hipertensión arterialDiabetesCardiopatiaTrastornos mentalesAntecedente cerebro vascularCancer de senoCancer de uteroDislipidemiasTuberculosisHepatopatiasOtros

ANTECEDENTES PERSONALES CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONESHipertensión arterialCefalea recurrenteEnf tromboblasticaDiabetes mellitusAccidente cerebro vascularDistorsión uterinaDislipidemiasHepatopatiasCardiopatiaEnfermedad vesicularTromboembolismoTrastorno mentalTromboflebitisCancer de mamaPara hombres: Infección uretral Tumor testiculoNefropatiasTumores - tipoQuirurgicosTraumaticosViolencia intrafamiliar (abuso sexual,violación sexual,hacinamiento)NutricionalesInmunologicosDosisToxicoalergicosAINESTabaquismo Numero de cigarrillos al diaAlcoholCantidadPsicoactivasCuales

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONESMenarquiaCiclosRegularFecha ultimo partoFecha ultima menstruaciónTrastorno menstrual Tipo Edad inicio vida sexualNumero de compañeros sexualesParidadG: P: A: C: E: O: V:Embarazo actualNumero de hijosFecha ultimo citologiaEsquemaResultado de la citologiaFecha ultima mamografiaResultadoFecha ultimo examen de senoResultadoDolor de senoSecreciones masas o bultosHinchazón senosGanglios inflamadosSangrado anormalInfección pelvicaInfección vaginalEPIInfección pos parto o posaborto? Cual?Procedimiento anterior en cuello? Cual?ITS Cual?Cirugia pelvica Cual?

CONSULTAS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES# de consultasFechaMetodo utilizadoTiempo de usoSatisfacción con el métodoCambio comportamientoMareosManchas en la pielCiclo menstrualCafaleaMolestias mamasFecha ultima menstruaciónTranstorno mestrualDolor bajo vientre

ITS ActivaSintomas urinariosEPI reciente

EXAMEN FISICO CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES# ConsultaPeso KgIMCTAFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaCabezaPielORLCuelloSenosCardio pulmonarAbdomenGenitourinarioEspeculoscopiaExpulsión de dispositivoTacto vaginalUtero y anexosExtremidadesVaricesEdemaTacto rectalExamen testiculos

PRIMERA CONSULTA CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONESDX 1 :DX 2:DX 3:Riesgo reproductivo1.ADOPCIÓN LIBRE E INFORMADA DE METODO ANTICONCEPTIVOUsuaria/ o decide NO OPTAR por ningún método anticonceptivoUsuaria/ o decide CONTINUAR CON MÉTODO CONTROLADOUsuaria/ o decide INICIAR ó CAMBIAR de método anticonceptivoMotivoCuál?Requiere prueba de embarazo para inicio de método escogidoFecha de SOLICITUD PRUEBA DE EMBARAZOResualtado de prueba de embarazo

Fecha de RESULTADO de prueba de embarazo2. ADOPCIÓN DE METODO ANTICONCEPTIVOFecha de INICIO DEL METODO ESCOGIDO

PuntajeCualNingunoMetodos NaturalesAnticonceptivos oralesInyectablesDispositivoImplantes subdermicosFirma consentimiento informadoDe barreraEmergenciaQuirurgicoOtro3.REMISIÓN N°CausaDX RemisiónServicio Destino 4. INFORMACIÓN , ORIENTACIÓN Y EDUCACIÓNSe indica procedimiento para toma de prueba de embarazo y solicitud de nueva cita con resultado para inicio del método adoptado.Se refuerza indicaciones y signos de alarma de uso del método adoptado y proximo controlSe entrega el folleto explicativo del método adoptadoSe inscribe en programa de planificación familiar y diligencia el formato de seguimientoSe indica procedimiento a seguir para método quirurgico elegidoSe indica procedimiento a seguir para método inserción de implanteSe indica procedimiento a seguir para método inserción de DIUSe indican signos de alteración y el proceso a seguir para consulta antes de abandonar el métodoSe indica importancia sobre autoexamen 5. REMISIÓN INTERCONSULTASSi es programa PIC cual?6. CIERRE CONTROLFecha proximo controlMédico que realiza primera consultaCodigo Apellidos y NombresMédico que realiza la primera consulta

DATOS DE IDENTIFICACIÓN 98%

ANTECEDENTES FAMILIARES 99%

ANTECEDENTES PERSONALES 99%

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS 99%

ANTECEDENTES ANTICONCEPCION 98%

CONSULTAS 98%

EXAMEN FISICO 96%

PRIMERA CONSULTA 97%

TOTAL 98%

ADHERENCIA A LA GUIA Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 DE JULIO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2014 ESE SAN CRISTÓBAL

ENFERMERA NUMERO DE HISTORIAS AUDITADAS PORCENTAJE DE CALIFICACIONClara Barbosa 7 98%Diana Briceño 7 99%Cindy Callejas 5 91%Martha Casteblanco 8 98%

Jeimy Colmenares 6 96%Dary Jaime 3 99%Claudia Jimenez 6 99%Maria Emma Pirajan 6 99%Maria de los Angeles Acevedo 1 100%Eliana Borda 1 100%Jeimy Fuentes 2 99%Yasminth Ubaque 6 99%Maribel Penagos 3 100%

Paula Romero 5 100%Cristina Ramos 1 100%

TOTAL 67 98%

100%99% 99% 99%

98%

96%

94%95%96%97%98%99%

100%101%

UPA BELLO HORIZONTE

UPA 1 DE MAYO

UP ALPES CAMI ALTAMIRA

UPA VICTORIA

P y D CRÓNICOS

ADHERENCIA A LA GUIA Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICADE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 DE JULIO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2014 POR CENTROS DE ATENCIÓN

ESE SAN CRISTÓBAL

98%

PORCENTAJE TOTAL DE ADHERENCIA A LA GUIA Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA DE

PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 DE JULIO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2014

ESE SAN CRISTÓBAL

Conclusiones• El porcentaje total de adherencia a la guía y calidad del diligenciamiento de la historia clínica de planificación familiar, fue de 98%

correspondiente a una calificación SATISFACTORIA. • El centro de atención con el mayor porcentaje de calificación es UPA Alpes con 100% y el centro de atención con menor porcentaje de

calificación es P Y D crónicos con 96% que dentro del rango de calificación es SATISFACTORIO.• De las 15 enfermeras evaluadas obtuvieron un porcentaje de calificación entre 91% y 100%, dentro del rango de calificación es

SATISFACTORIO. • En Identificación: Estado Civil se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 100%, pero todas las historias clínicas auditadas registran

soltero. Se evidencia que son datos fijos. Nombre, dirección y teléfono responsable. Se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 0%. Estos datos son alimentados por el facturador cuando realiza la apertura de la historia clínica.

• En datos de identificación: IPS y raza cumple en un 95,5 %, correspondiente a una calificación SATISFACTORIO. Enfermedad actual cumple en un 89,6%, corresponde a una calificación ACEPTABLE.

• En examen físico: IMC cumple en un 94%, FC, FR y varices cumple en un 95,5%, correspondiente a una calificación SATISFACTORIO. Temperatura cumple en un 88,1 %, correspondiente a una calificación ACEPTABLE. Tacto vaginal cumple en un 62,6%, correspondiente a INSATISFACTORIO.

• En primera consulta: Riesgo reproductivo y puntaje cual? Cumple en un 94%, correspondiente a SATISFACTORIO. Motivo cual? Adopción libre e informado de método anticonceptivo e información, orientación y educación cumple en un 95,5 %, correspondiente en el a una calificación SATISFACTORIO. Cierre control fecha del próximo control cumple en un 85,1 %, correspondiente en una calificación ACEPTABLE. Médico que realiza la primera consulta 88,1 %, correspondiente a una calificación ACEPTABLE.

• Se evidencia 80% en el cumplimiento de pertinencia en enfermeria.• Se evidencia que se diligencia casi la totalidad de los ítems de la historia clínica, pero las respuestas no son coherentes con las preguntas.• En examen físico Se evidencia que hay muchos ítems que las enfermeras no realizan en la asesoría de planificación familiar, sin embargo son

diligenciados y hacen ver como si se realizara ( ejemplo tacto vaginal, útero y anexos)• En el ítem adopción de método anticonceptivo, no se evidencia los criterios de elegibilidad, se observa puntaje cual?• En el ítem cierre de control se observa médico que realiza la primera consulta, pero aparece el código y nombres y apellidos de la enfermera.• En el procedimiento inserción de dispositivo intrauterino DIU, se explica, se lee y se diligencia consentimiento informado respecto al

procedimiento. Retiro del DIU. Firma consentimiento informado para retiro de DIU.• Se evidencia que el 60% de las enfermeras que realizaron asesoría en regulación de la fecundidad y consulta control de planificación familiar

no hacen demanda inducida.•  •  •  •  • • • • •

Recomendaciones• Socializar los resultados a la Subgerencia de Servicios de Salud, Referente de

Promoción de la salud y Detección de la enfermedad, Coordinadoras de centros de atención y enfermeras.

• Conciensar a las enfermeras sobre la importancia de contestar solo lo que se pregunta en cada uno de los ítems.

• Socializar la resolución 1995 de 1999 (Historia clínica).

• Solicitar al área de sistemas que posibilidad hay de colocar un link con los criterios de elegibilidad

• Ajustar la historia clínica de planificación familiar de acuerdo a los hallazgos de la auditoria previa revisión con la referente de P y D.

• Colocar cada consulta en una pestaña.

• Tener los folletos para entregar a las usuarias.

• Continuar haciendo el seguimiento a las usuarias de forma continua y periódica.

• Continuar con la trazabilidad de manera periódica del diligenciamiento completo y correcto de las historia clínicas de planificación familiar.