Adenocarcinoma de utero

Dr. Roberto Morales Murillo

Epidemiología

• Cancer Ginecológico más frecuentre en U.S.A.

• 34 a 36000 mil casos al año.

• Cuarta causa de cancer.

• 18% de mortalidad general.

Epidemiología

• Edad de presentación promedio (61 años).

• 20 a 25% previo a menopausia.

• Factores protectores:– Géstagenos Orales.– Cigarrillo.– Multiparidad.

Epidemiología

• Factores de riesgo:– Obesidad.– Nuliparidad.– Menopausia tardía.– Diabetes Mellitus.– Uso de terapia de reemplazo hormonal.– Raza.– Tamoxifeno.

Tamoxifeno

• Relación de Cancer y su uso.

• Relación de dosis.

• Relación de duración de tratamiento.

• Pronóstico de enfermedad.

• Relación de su uso y otras lesiones.

Diagnóstico

• Seleccionar pacientes de riesgo.

• Pacientes con sangrado Postmenopáusico.

• Pacientes con sangrado uterino anormal.

• Pacientes con Historia de anovulación.

Diagnóstico

• Citología Cervical.– 30% dan citologías positivas.

• Biopsia endometrial.– 90% de posibilidad diagnóstica.

• Curetaje uterino.

• Histeroscopia.

• Ultrasonido.

Diagnóstico (Ultrasonido)

• Permite evaluar endometrio.– grosor, posición, ecogenicidad e invasión.

• No confirma o descarta la presencia de cancer.

• El grosor puede variar a otras condiciones.

• Descarta otras patologías.

• Sensibilidad de 80%.

Factores pronósticos• Histología• Diferenciación Histológica• Estadiaje• Invasión Miometrial• Citología Peritoneal• Metastásis nodulares• Metastásis Anexiales• Invasión Linfo-vascular

Grupos Histológicos

• Adenocarcinoma 59.6%

• Adenocantoma 21.7%

• Adenoescamoso 6.9%

• Carcinoma Cél. Claras 5.7%

• Adenocar. Papilar 4.7%

• Carcinoma Secretor 1.5%

Carcinoma Papilar

• Corresponde al 1-10% de carcinomas.

• Altamente agresivo.

• Corresponde al carcinoma:– Pacientes mayores.– No obesas.– Estadios avanzados.– Fallas terapeúticas.

Diferenciación Histológica

• Correlación entre el grado de diferenciación y sobrevida.

• Relación de diferenciación y porcentaje de recurrencias.

• Relación de diferenciación y invasión miometrial.

Estadiaje

• Consistencia en Estadiaje con respecto a sobrevida:– Estadio I 86%– Estadio II 66%– Estadio III 44%– Estadio IV 16%

Invasión Miometrial

• Correlación entre invasión miometrial, sobrevida y recurrencias.

– Miometrio Recurrencia Sobrevida• Invasión Superficial 13 % 82%

• Invasión Media 12% 78%

• Invasión Profunda 46% 67%

Citología Peritoneal

• Relación entre cilología peritoneal y indice de recurrencias.– Acerca del 15% de pacientes tienen citologías

positivas en Estadio I.

• Si hay citología positiva, neutraliza factores de buen pronóstico.

Metástasis

• Relación entre recurrencia y ganglios positivos:– Ganglios Recurrencia– Positivos: 56 %– Negativos: 10 %

• Correlación entre metástasis a ovarios y ganglios.

Invasión de Espacio Linfo-vascular

• Relación de espacio linfo-vascular y recurrencias.– Se presenta en un 10% en Estadio I.– Si está presente, aumenta riesgo de metástasis a

ganglios. (27%)– Factor predictor importante en pacientes con

Carcinomas en estadio II. (Collen)

Otros Factores

• Indice Moleculares.– Análisis de contenido de DNA nuclear– Fracción proliferativa (fase-s)– Indice proliferativo– Expresiones de genes p53 y Her-2-neu

• Tamaño Tumoral.

• Receptores Hormonales.

Estadiaje

• Historia Clínica.• Examen Físico.• Laboratorio

– Hb. Plaquetas– Función Renal y

Hepática– CA-125

• 70% presentan enfermedad sistémica.

• Estudios Radiológicos.– PA Torax

– Pielograma

– Colon por enema

– Ultrasonido vaginal

– TAC

– Resonancia Magnética

• Métodos endoscópicos

Estadiaje

• Estadiaje es quirúrgico• El estadiaje debe ser

completo.• Existe un 30% de

pacientes en el cual no se realiza completo.

• El estadiaje completo no demuestra aumento de morbilidad, ni mortalidad.

• Tiempo promedio de procedimiento, entre 78 ha 145 minutos.

• No debe limitarse estadiaje por patrón histológico.

Estadiaje

• Disminuye costos.• Disminuye la terapia

adicional en 30 a 70% de pacientes.

• Aumenta en un 20% el estadio, si se realiza estadiaje completo.

• La radioterapia disminuye recurrencia local, pero no sobrevida total.

Tratamiento

• Estadio I– A:Limitado a

endometrio

– B:Invade menos del 50% de miometrio

– C:Invade más del 50% del miometrio

– Tomar en cuenta grado de diferenciación (G1,G2,G3)

• Histerectomía Abdominal + Salpingo-oforectomía Bilateral, más toma de biopsia ganglionar

• Radioterapia externa en casos con factores pronósticos adversos, y en los casos G3.

Tratamiento del Estadio II

• Estadio II– A: Tumor que llega a

cuello (componente endocervical).

– B: Tumor que llega a cuello (toma estroma).

• II A: Igual tratamiento que Estadio I + Rxtx.

• IIB– HTA+SOB+Biopsia de

ganglios, + radiación externa e intracavitaria.

– Cirugía radical en algunos casos selectos.

Tratamiento Estadio III

• III-Fuera del utero, confinado a pelvis– A Invade serosa,

ovario, o citología positiva.

– B Lesiones vaginales

– C Ganglios pélvicos o paraórticos.

• Combinación de cirugía y radioterapia.

• Casos inoperables, uso de radioterapia externa e intracavitaria.

• Uso de agentes progestacionales.

Estadio IV

• IV-Enfermedad en mucosa rectal o vejiga, o a distancia.– A Mucosa vesical o

intestinal.

– B Lesiones a distancia, incluye:

• Nódulos inguinales

• Nódulos intraabdominales

• Depende del lugar predominante de lesión.

• Lesiones locales tratadas con radioterapia.

• Lesiones a distancia, respuesta de un 15 a 30% con progestágenos.

Recurrencias

• Locales– Irradiación terapia

standard.

– Algunas pacientes con recurrencias en lugares específicos.

• Uso de Progestágenos– Receptores positivos,

75% responden contra un 7% que no tienen receptores.

– Tamoxifeno.

– Doxorrubimicina.

– Taxol.

Puntos ha tomar en cuenta• 22% de pacientes con Estadio I , tienen

enfermedad extrauterina (Creasman, 1997).• El estadiaje adecuado no ha demostrado aumento

sustancial de morbilidad.• (Girardi, 1993) 37% de metástasis aórticas y

pélvicas son menores ha 2 mm.• El uso de biopsias de congelación para determinar

invasión miometrial tiene gran variabilidad. Falsos negativos 5-45% (1992-1993) (Shim, Zurlu).

Quimioterapia

• Utilizada sólo en recurrencias

• Las drogas utilizadas muestran tasas de respuesta entre 20 a 40%

• La duración de respuesta generalmente es de 4 a 8 meses

• Doxorrubimicina, carbo-platino, y plaquitaxel presenta respuestas del 37%

• Doxorrubimicina + cis-platino terapia estándar para recurrencias