Vías de extensión

El cáncer de endometrio se extiende por contigüidad, por vía linfática y por vía

hemática.

Por contigüidad: la primera tendencia del tumor sería a ocupar todo el endometrio,

para a continuación sobrepasarlo y llegar al miometrio, avanzando hasta la serosa

(peritoneo visceral), parta de ahí extenderse hacia la pelvis menor, invadiendo la vejiga

y el recto. Pero existe otro tipo de propagación por contigüidad muy peligrosa que

consiste en que desde el endometrio el tumor se extienda hacia el cuello uterino, los

cuales presentan más frecuentemente afectación ganglionar que el resto de tumores

que afectan al cuerpo uterino.

Vía linfática: la afectación ganglionar se produce fundamentalmente en los ganglios

paraaórticos y con menos frecuencia en los pélvicos (iliacos); ocasionalmente se

encuentra afectación inguinal siguiendo los linfáticos del ligamento redondo. En

general, la afectación ganglionar es más frecuentes cuando el tumor se localiza en el

istmo, conforme aumenta el estadío tumoral y según disminuye la diferenciación. Así un

tumor en Estadio I limitado al endometrio y bien diferenciado (G1), la incidencia de

adenopatías tanto pélvicas como paraaórticas es muy baja.

Vía hemática: tiene un papel menos importante que la linfática y suele ocurrir en

estadios avanzados de la enfermedad. El lugar más frecuente es el pulmón seguido del

hígado, SNC y hueso.

Mención especial merecen por su frecuencia las metástasis vaginales. Su incidencia

depende del tipo de tratamiento utilizado, de la extensión y localización tumoral y del

tipo histológico. Así, son más frecuentes cuando los tumores se tratan con cirugía sola

en lugar de cirugía más radioterapia, cuando los tumores se localizan en el istmo o se

extienden al cuello y en los tumores indiferenciados. Se han señalado dos mecanismos

para explicar la aparición de dichas metástasis; uno sería por implante directo de células

desprendidas bien espontáneamente o bien durante el acto quirúrgico. El otro

mecanismo sería su extensión por vía linfática o hemática.

Estadificación del Cáncer de Endometrio

Estadio I

1

Estadio II

Estadio III

2

Glandulas Estroma IIa IIb

Estadio Ia Estadio Ib Estadio Ic

Ia Tumor limitado al endometrio

Ib Invasión de < 50% del espesor del miometrio

Ic Invasión de > 50% del espesor del miometrio

IIa Invasión de las glándulas endocervicales

IIb invasión del estroma cervical

Estadio IV

Clínica

El profesor nos dijo que esto era algo que no deberíamos olvidar nunca: Toda

hemorragia en una mujer posmenopáusica debe de descartarse siempre un

Adenocarcinoma de endometrio!!!!!

El signo cardinal del Adenocarcinoma de endometrio es la metrorragia durante la

peri o postmenopausia. Estas pérdidas sanguíneas oscuras suelen ser escasas e

irregulares, en ocasiones fétidas, y aparecen tras un periodo más o menos prolongado de

amenorrea. Es preciso tener siempre como primer diagnóstico de presunción al cáncer

de endometrio cuando aparece un sangrado durante la postmenopausia aunque sólo un

20% de todos estos sangrados sean realmente de origen tumoral. Antes de la

menopausia la pérdida sanguínea suele ser en forma de spotting intermenstrual y más

raramente como menorragia.

El segundo signo en frecuencia es la presencia de una leucorrea sucia “en agua de

lavar carne” a veces de aspecto purulento. Esta leucorrea es una mezcla de material

necrótico con sangre.

3

vejiga

recto

IIIa

IIIc

serosa

Vagina IIIb

Gangliospélvicos

GangliosParaaorticosIIIc

IIIa Invasión de la serosa anejos o citología peritoneal positiva

IIIb Metástasis vaginales

IIIc Metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos

IVa Invasión de la mucosavesical o rectal

IVb Metástasis distantes, intraabdominales o en ganglios inguinales

Otros signos tardíos y que forman parte de la llamada caquexia tumoral son el dolor,

la pérdida de peso, la astenia o la anemia. Pero precisamente por su aparición tardía son

poco útiles para el diagnóstico

Diagnostico

Exploración física: La exploración fisica aporta pocos datos que contribuyan al

diagnóstico de Adenocarcinoma de endometrio, aunque es fundamental para filiar el

origen del sangrado y descartar así otras posibles causas del mismo, como pólipos

carvicales, neoplasias o procesos hemorrágicos vaginales.

No son pocas las pacientes (y los médicos) que atribuyen cualquier sangrado a la

esfera genital, por lo que es imprescindible realizar un tacto rectal (no olvidemos que en

estas edades los tumores colorrectales son muy prevalentes) así como un sondaje vesical

para descartar una hematuria.

Ecografía: Es la técnica de imagen más empleada para el estudio de las

metrorragias postmenopaúsicas. El endometrio normal de una paciente en la

postmenopausia es atrófico lo que se traduce ecográficamente en un grosor endometrial

adelgazado. La existencia de patología endometrial se asocia generalmente a un

endometrio engrosado, tomándose como límite de la normalidad un grosor inferior a 5

mm. Si la paciente está sometida a tratamiento hormonal sustitutivo el límite de la

normalidad es hasta 8mm.

Sin embargo el hallazgo de un endometrio grueso no es específico del

adenocarcinoma de endometrio; el mismo hallazgo puede encontrarse en los pólipos

endometriales o en los miomas submucosos. Por ello se han ideado métodos adyuvantes

de la ecografia para aumentar su sensibilidad, como la histerosonografia y la ecografia

Doplpler-color.

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La histerosonografia o sonografia con instilación de

salino (SIS) consite en la introducción a través deel cervix de suero

fisiológico con el fin de separar las paredes de la cavidad uterina y así

poder distinguir los verdaderos engrosamientos endometriales de otras

masas y procesos ocupantes de espacio. Con la ecografía Doppler-color

es posible identificar los vasos de mio y endometrio y realizar

mediciones de flujo. La neoformación vascular que acompaña a los

procesos tumorales se caracteriza por establecer una circulación de baja

resistencia que puede ser identificada mediante Doppler-color y

distinguida de una red vascular normal.

Además de estos signos directos sugestivos de malignidad, el hallazgo de un

hematometra o un piometra en una paciente postmenopaúsica deben hacer sospechar la

existencia de patología maligna endometrial.

En conjunto la especificidad de los hallazgos ecográficos en el adenocarcinoma de

endometrio se sitúa entre el 40 y el 90% por lo que, como a cualquier otro método de

diagnóstico por imagen, a la ecografía ha de ser considerada sólo como orientativa del

diagnóstico.

Histeroscopia: La introducción de una cámara de vídeo en la cavidad endometrial

permite la visión directa de ésta, permitiendo en ciertos casos llegar al diagnóstico “de

5

En esta imagen se observa el defecto de replección , producido por una masa ocupante de espacio en el interior de la cavidad uterina. En negro se ve el salino y en blanco la masa.

masa

Esta imagen corresponde a una histeroscopia, donde se observa la masa tumoral

visu”. Sin embargo la principal utilidad de la histeroscopia reside en la posibilidad de

hacer biopsias guiadas de las lesiones o zonas sospechosas. Junto con la ecografía y

legrado es uno de los pilares actuales para el manejo diagnóstico de la hiperplasia y del

adenocarcinoma de endometrio.

Citología Cervico-vaginal: La citología Cervico-vaginal no es un método válido

para el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio, sin embargo determinados

hallazgos en la citología pueden hacer sospechar la presencia de un proceso maligno de

la cavidad endometrial, y estos hallazgos son:

o Presencia de histiocitos. Este hallazgo indica proceso inflamatorio crónico que

acompaña al Adenocarcinoma de endometrio.

o Niveles estrogénicos elevados, apareciendo así células picnóticas.

o Presencia de células endometriales normales en postmenopáusicas. Si

aparecen en citología células endometriales malignas ya tenemos el diagnóstico de

Adenocarcinoma de endometrio, pero si a parecen células endometriales normales

podemos sospechar malignidad, porque una mujer menopaúsica no descama células

endometriales en la menstruación, porque no tiene menstruación, pero la existencia de

estas células endometriales podría hacernos sospechar un proceso maligno en el interior

del útero que rechaza y desprende a estas células endometriales a la vagina.

o Presencia de celulas endometriales en premenopausia mas allá del 8º día del

ciclo. Sospecharemos un proceso maligno en el interior del útero que rechaza a las

células endometriales.

Sin embargo solo el 50% de las pacientes con un adenocarcinoma de endometrio

tendrán células malignas en el frotis. La presencia de células endometriales normales en

la citología de una paciente postmenopaúsica se asocia en un 6% de los casos a un

proceso neoplásico endometrial, porcentaje que se eleva al 25% si la morfología de

estas células es atípica (núcleos voluminosos, hipercromasia, irregularidad…)

Biopsia endometrial: El diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio es

histológico por lo que la obtención de tejido (y no sólo células) endometrial es

imprescindible y para ello el método ideal es la biopsia guiada por histeroscopia, que

además puede hacerse de forma ambulatoria.

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Una alternativa a este método es la biopsia endometrial a ciegas mediante canulas

“ad hoc” como las de Pipel, Corner o similares. De esta forma se obtiene una

sensibilidad del 90%, aunque se encuentra con el inconveniente de no ser siempre

posible el acceso a la cavidad endometrial por atrofia y estenosis del canal endocervical

El último y más tradicional de los métodos para obtener muestras endometriales es

el legrado bajo anestia en quirófano, que en ocasiones, además de diagnóstico, tiene

carácter terapeutico.

Un asunto controvertido es la necesidad de realizar un legrado endocervical en toda

paciente con un adenocarcinoma de endometrio para descartar la invasión cervical o

hacer el diagnóstico diferencial con un adenocarcinoma de endocevix extendido

cranealmente con lo que ello implica terapéuticamente. Lo cierto es que el legrado

endocervical tiene una tasa de falsos positivos del 40-50% y que la extensión de un

cáncer de endometrio al estroma cervical que no afecta a la mucosa puede pasar sin

diagnosticar.

Resonancia magnetica nuclear y TAC: Ambas tienen escaso valor en el

diagnóstico de cáncer de endometrio. La resonancia puede ser útil para determinar

preoperatoriamente la profundidad de la invasión miometrial para lo que logra una

fiabilidad del 80% (similar al de la ecografia), en tanto que la TAC sólo tiene lugar en el

diagnóstico de extensión del proceso.

Cribado del cáncer de ENDOMETRIO

Al contrario de lo que ocurre con el cáncer de cervix, no existen métodos de cribado

eficaces para la detección precoz del cáncer de endometrio a nivel poblacional . La

realización de tomas endometriales sistemáticas no ha demostrado ser eficiente en

pacientes asintomáticas. Sin embargo si puede estar justificada en mujeres de riesgo

como son:

o Pacientes postmenopáusicas en tratamiento sustitutivo con estrógenos sin

gestágenos.

o Mujeres obesas postmenopáusicas con antecedentes familiares de cáncer de

endometrio, mama o colón.

o Menopausia despues de los 52 años

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o Premenopausia con ciclos anovuladores, como podría ser el caso de mujeres con

Ovario poliquístico.

o En tratamientos con Tamoxifeno (empleado en el Cáncer de mama), si se utiliza

más de 5 años produce proliferación del endometrio e hiperplasias.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la hiperplasia endometrial. Distinguiremos entre

tratamiento médico y quirúrgico. En el manejo de una hiperplasia endometrial habrá que

considerar la edad de la paciente, la histología de la lesión, los deseos de descendencia y

la existencia de patología asociada. En general se tiende a ser conservador en las

pacientes más jóvenes y quirúrgico en las peri y postmenopáusicas.

Tratamiento médico se basa sobre todo en la administración de gastágenos, como:

o Acetato de Medroxiprogesterona

o Acetato de megestrol

o DIUs liberadores de levonorgestrel, producen una gran atrofia del endometrio

Con el tratamiento médico se consigue la regresión de la lesión en un 60-100% de

los casos.

Tratamiento quirúrgico.

o Legrado uterino.

o Ablación endometrial. Esta es una técnica relativamente nueva que persigue

eliminar el endometrio conservando el resto del útero, elimiando así los problemas de

una cirugía mayor. No se tiene demasiada experiencia con la misma, aunque se

considera contraindicación absoluta para practicarla, la presencia de una hiperplasia

atípica ante el riesgo de dejar algún resto de endometrio hiperplásico que más tarde

degenere en un adenocarcinoma.

o Histerectomía. El mas agresivo de todos, consiste en la extirpación del útero.

Conducta terapéutica

En las pacientes premenopáusicas con una hiperplasia sin atipias se recomienda dar

gestágenos del día 14 al 26 del ciclo controlando periódicamente la respuesta con

histeroscopia y biopsia dirigida. Si la hiperplasia es con atipias y la paciente no desea

conservar la fertilidad se recomienda histerectomía. El problema surge cuando hay

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deseos de fertilidad y una hiperplasia atípica; en estos casos se puede intentar el

tratamiento con gestágenos tal cual se ha indicado y si no responde en 6 meses de

tratamiento indicar histerectomía.

En las pacientes postmenopáusicas el hallazgo de una hiperplasia endometrial del

tipo que sea ha de ser indicación de cirugía, aunque si el riesgo quirúrgico es muy alto

(obesas, diabéticas, hipertensas…) o se trata de una hiperplasia sin atipias y la paciente

rechaza el tratamiento quirúrgico, se puede intentar el tratamiento con gestágenos

diarios controlando el endometrio con histeroscopia y biopsia dirigida.

Tratamiento del Adenocarcinoma de endometrio

El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio es básicamente quirúrgico aunque

como sucede en otros tumores ginecológicos, la cirugía no solo pretende ser terapéutica

sino que también busca establecer el pronóstico. El procedimiento estándar incluye:

o Histerectomía mas doble anexectomía

o Linfadenectomía pélvica y para aórtica opcionales. En la Arrixaca este paso

no se realiza.

o Lavado peritoneal y citología. Esto se realiza para buscar que posibles células

endometriales malignas hayan invadido la cavidad abdominal. “Ya que aunque en

principio tengamos un estadio I la existencia de células malignas en peritoneo nos

cambiaría el estadio a un tipo III y con ello el pronóstico”.

o Exploración de todo el abdomen con biopsia de toda lesión sospechosa.

En caso de los tipos histológicos más agresivos se añade una omentectomía

inframesocólica (extirpación de la porción del epiplón por debajo del colón). En

general no es necesaria la cirugía radical tipo Wertheim*, aunque hay escuelas que la

recomienda en caso de afectación cervical (estadio II). Por último si no se encuentra

afectación de los ganglios pélvicos en pacientes con tumores endometrioides bien

diferenciados, la linfadenectomía paraaórtica puede obviarse.

Cuando el riesgo anestésico o quirúrgico es inaceptable el tratamiento alternativo es

la radioterapia, y cuando esta no es posible se puede intentar el tratamiento con

gestágenos a altas dosis haciendo seguimiento estrecho.

En caso de una paciente joven con deseos de mantener la fertilidad se puede intentar

antes de la cirugía el tratamiento con gestágenos a altas dosis siempre que el tumor sea

bien diferenciado y focal. Cuando esto no sea así debe tratarse de forma estándar.

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Tratamiento adyuvante. Cosite en la administración de radioterapia externa y

braquiterapia, la quimioterapia no ha demostrado mejores resultados.

En función de los hallazgos quirúrgicos las pacientes con adenocarcinoma de

endometrio se pueden reunir en tres grupos.

Grupo de bajo riesgo

Adenocarcinomas endometrioides G1-G2 Ia-Ib (poco o moderadamente

diferenciados, pero con una invasión miometrial inferior al 50%)

Adenocarcinomas endometrioides G3 Ia (indiferenciados pero limitados a

endometrio)

Este grupo no precisa tratmiento con radioterapia.

Grupo de riesgo intermedio

Adenocarcinoma endometrioide G1-G2 .Invasión < 50 %de miometrio pero

afectación endocervix (IIa)

A este grupo es preciso administrar braquiterapia vaginal postoperatoria.

Grupo de alto riesgo Los que quedan por nombrar

Adenocarcinomas endometrioides G1-G2. Ic

Adenocarcinomas endometrioides G3 Ib- Ic

Adenocarcinomas endometrioides con afectacióndelestroma endocervical (IIb)

Afectación anexial

Afectación linfática

Tumores no endometrioides

Precisan braquiterapia vaginal y radioterapia externa.

FACTORES PRONÓSTICOS

De entre todos los descritos, los más relevantes son:

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La cirugía radical consiste en la intervención de "Werthein-Meigs", basada en la realización de

Histerectomía radical ampliada (incluyendo parametrios y un tercio de vagina) mas linfadenectomía

pélvica y para-aórtica), siempre que no exista contraindicación médica, asociando radioterapia externa

posterior en los casos en que existan ganglios positivos y a continuación radioterapia interna

(mediante ovoides vaginales de cesio).

Edad: Las pacientes de menor edad suelen tener mejor pronóstico que las más

mayores, probablemente por presentar tumores más diferenciados y menos invasivos.

Estadio: A mayor estadio peor pronóstico.

Grado histológico e invasión miometrial: A mayor grado y mayor invasión,

mayor riesgo de afectación linfática, de recurrencias en la cúpula vaginal y de

metástasis a distancia.

Permeación vascular: La invasión del espacio vascular es un factor de mal

pronóstico independiente de cualquier tipo histológico.

Citología peritoneal positiva: Aunque es controvertido se considera que las

pacientes con citología peritoneal positiva presentan mayor tasa de recurrencias.

Receptores hormonales: En general se acepta que los niveles de receptores a

estrógenos y progesterona se correlacionan de manera inversa con el grado histológico,

de forma que las pacientes con tumores que expresan uno o los dos tipos de receptores

presentan una mejor supervivencia.

Tamaño tumoral: la supervivencia es menor en aquellos tumores con un

tamaño superior a 2cm.

Bueno ya sé que me ha quedado un poco larga, pero es que son 2 clases, así que

tampoco os quejéis, he completado con mis apuntes y con las diapos de clase pero

básicamente me he guiado con los apuntes del profesor, bueno más bien la clase es una

calcamonia de los apuntes del profe pero con imágenes, que siempre se agradecen…

Quería dedicar esta comisión al resto de comisionistas que como yo se esfuerzan

duramente por hacer buenas comisiones (el que luego se consiga es otra cosa), e

incluso por vivir en sus propias carnes la materia que explican; Juanjo no hacia falta

que te fisuraras la cabeza del radio, de todos modos confiamos en tu buen hacer y

vamos a comprar tu comisión de trauma, no tienes porque aportar también tu

experiencia. Otra advertencia al resto de chicos de la comisión de Cirugía (Francis,

Luis, Juli y Josema), en Uro, estudiamos las roturas peneanas, por favor no queraís ser

lo más realistas posibles…

También agradecer a la clase en general, que acudiéramos casi todos (faltaron

erasmus y mi salamanqueso) y creo que por primer año en nuestra promoción, a la

CENA DE BATAS. Estuvo genial. Muy bien chicos/as. Ah! Ver a Josema hacer de

Raquel Revuelta no tiene precio.

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CMGS

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